Paciente de 3 años que consultó por fiebre, decaimiento y depresión del sensorio.

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2 Paciente de 3 años que consultó por fiebre, decaimiento y depresión del sensorio. Enfermedad actual Comenzó 15 días antes con febrícula, rechazo del alimento y decaimiento que se incrementó 24 horas antes de la consulta agregándose obnubilación. Examen físico: niño deprimido, con tendencia al sueño, ligera rigidez de nuca y febril, hiperreflexia patelar bilateral

3 HMG: GB /mm³ (58% linfocitos) Eritrosedimentación : 50 mm en 1era h LCR claro células 340/mm³ predominio linfocitario proteínas 250 mg% glucorraquia 39 mg% Glucemia 80 mg%. TAC: hidrocefalia Inicia tratamiento antibiótico?

4 La tercera muestra enviada de LCR mostró bacilos ácido alcohol resistentes en el directo. La niña cumple actualmente tratamiento con I-R- PZD, con mejoría marcada de su cuadro clínico.

5 o Meningitis tuberculosa es la infección más grave causada por Mycobacterium tuberculosis, siendo causa de muerte o daño neurológico grave en más de la mitad de los pacientes afectados, tanto en países en desarrollo como desarrollados; esto a pesar de contar actualmente con tratamiento antituberculoso. o Las infecciones causadas por micobacterias atípicas son muy raras, aunque hay algunos reportes en donde Mycobacterium kansasii, Mycobacterium avium y Mycobacterium scrofulaceum fueron aislados del LCR

6 Es una forma de TB poco frecuente (5-10%) Alta morbimortalidad, es la forma extrapulmonar mas grave Difícil diagnóstico por su amplio espectro clínico. El retraso en el diagnóstico se realaciona directamente con la alta mortalidad Incidencia 0.11 casos / habitantes en países desarrollados La edad media de presentación: 4 años 1/3 tienen antecedentes de TB familiar 30-60% han recibido BCG

7 Estadio Signos o síntomas clínicos Estadio I o temprano Estadio II o intermedio Estadio III o avanzado Signos o síntomas inespecíficos Letargo o alteración del comportamiento Déficit neurológicos menores (parálisis nervios craneales) Estupor o coma Movimientos anormales Convulsiones Severo déficit neurológico

8 Signos o síntomas Porcentaje Cefaleas Nauseas o vómitos Apatía, cambios de comportamiento Convulsiones Historia previa de tuberculosis Fiebre Meningismo Parálisis craneal Coma 30-45

9 o El foco inicial de la infección tuberculosa se localiza en el pulmón, y la bacteria alcanza el SNC por vía hematógena y con menor frecuencia por extensión local. o Estudios retrospectivos sugieren que al menos 75% de los individuos con tuberculosis meníngea tenían ya la infección pulmonar al menos de 6 a 12 meses antes de presentarse el cuadro en el SNC.

10 Clínica Laboratorio general LCR: características del citoquimico examen directo: 8 y 37% + (ZN) cultivo 25-90% + (con 4 muestras) PPD? Imágenes TAC o RMN Fondo de ojo

11 o El diagnóstico de tuberculosis meníngea es difícil ya que la radiografía de tórax, PPD y el cultivo de micobacterias son habitualmente negativos, debido a la baja cantidad de micobacterias en el LCR, por lo que el diagnóstico constituye un reto para el clínico y el microbiólogo. o El diagnóstico definitivo de tuberculosis meníngea se realiza mediante la observación de micobacterias en una tinción de LCR o mediante un cultivo positivo del mismo.

12 Aspecto N Cel Tipo Cel Glucosa Proteinas Ex. Microbiol. Bacteriana Purulento Turbio 55 o mas de 1000 Neutrofilos Baja Altas +++ Meningo Neumo HiB Virales (aséptica) Claro 10 a 500 Linfocitos Normal Altas + Enterovirus Paperas TBC Hongos Claro u opalescente 10 a 500 Linfocitos Ligeramente baja Altas ++++ TBC Criptococo Candida

13 o Sensibilidad Ziehl Neelsen varía entre 8-37% en las distintas series o El resultado depende del volumen del LCR que se examine, la velocidad y duración de la centrifugación, y del tiempo que se toma el observador en el microscopio Volumen % cultivo positivo ml 40% 2-3,9 ml 57% 4-5,9 ml 62 % 6 7,9 ml 80%

14 Tiempo de observación % identificación BAAR 5 min 36 % 10 min 56 % 15 min 64 % 20 min 75 % 25 min 85 % 30 min 88 % 35 min 95 %

15 Velo de novia Proteínas normal al momento en la primera muestra, se incrementa rápidamente hasta concentraciones altas, en ese punto se puede formar una película en la superficie del líquido, bacilos tuberculosos se pueden encontrar en esta película. Velo de novia

16

17 Medios Líquidos o Reducen a la mitad el tiempo requerido para detectar M. tuberculosis en muestras clínicas y la prueba de sensibilidad está disponible 3-14 días después

18 Métodos rápidos identificación de M. tuberculosis (molecular o inmuno- cromatográfico)

19 MALDI-TOF: Matrix Assisted Laser desorption/ionization- Time Of Flight Intens. [a.u.] x m/z MALDI-TOF es una tecnología que ofrece un patrón de proteínas de un organismo desconocido y compara este patrón con una librería para finalmente presentar un score del matcheo.

20 La afección meníngea es la forma más grave de tuberculosis y está asociada con secuelas severas, por lo que un diagnóstico rápido e inicio temprano de tratamiento sigue siendo una prioridad. La evolución de la tuberculosis meníngea está fuertemente asociado con el estadio de la enfermedad al ingreso IMPORTANTE Actualmente, el inicio del tratamiento apropiado durante la primera fase permite una supervivencia de prácticamente 100% de los pacientes, aunque es posible que quede algún daño cerebral. La mortalidad reportada en tuberculosis meníngea varía de 15 a 60%. olos factores que se asocian a mayor mortalidad son un retardo en el diagnóstico y el inicio de tratamiento.

21 Tratamiento Puede comenzarse con 3 drogas si: Niños sanos, sin inmunocompromiso Sin antecedecentes de TB o de tratamiento para TB en forma previa Sin contacto con TB multirresistente Sin contacto con personas con TB que abandonaron el tratamiento o que son tratadas por un segundo episodio

22 2 meses de INH + RIF + PZ una vez al dia Seguido de 7 a 10 meses de INH + RIF todos los días 2 meses de INH + RIF + PZ una vez por dia Seguido de 7 a 10 meses de INH + RIF dos veces por semana Debe utilizarse Etambutol en zonas donde exista un 4% de resistencia o mas a INH

23 Debido a la alta mortalidad y morbilidad que tiene la tuberculosis del SNC, es importante descartar esta enfermedad en cualquier infección del SNC que se presente en forma atípica, así mismo recalcar la importancia de un diagnóstico y tratamiento tempranos, teniendo en consideración que no en todos los casos se tendrá la certeza diagnóstica microbiológica.

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