Aplicación de Vivienda Publica para Ingreso Bajo

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1 PINELLAS COUNTY HOUSING AUTHORITY The Dean S. Robinson Administration Building Ulmerton Rd., Largo, Florida Fax (727) Rainbow Village Fax (727) Lakeside Terrace Fax (727) French Villas 1 Aplicación de Vivienda Publica para Ingreso Bajo INSTRUCCIONES FAVOR DE LEER CUIDADOSAMENTE LAS APLICACIONES INCOMPLETAS NO SERAN PROCESADAS 1. Para ser elegible, el solicitante tiene que cumplir con lo siguiente: A. Satisfacer la definición de familia como esta definido en la Póliza de Admisión de La Autoridad de Pinellas County Housing. B. Tiene que tener ingreso anual dentro de los límites establecidos y determinados por HUD. C. Tiene que ser Ciudadano de Los Estados Unidos o poseer estatus de inmigración elegible como es determinado por el Servicio de Inmigración y Naturalización. D. No puede deber dinero a ninguna Autoridad de Vivienda o programa federal de renta subsidiada. E. No puede haber participado en cualquier actividad criminal de drogas ilícitas o actividades relacionadas con drogas ilícitas o actividad criminal violenta. 2. Las aplicaciones serán entradas en una lista de espera computarizada en la orden en que son recibidas y revisadas para asegurar que están completadas de acuerdo con las preferencias locales. 3. Asegúrese de proveer un numero de Seguro Social y fecha de nacimiento para usted y cada miembro familiar. Si a un miembro familiar no se le ha emitido un número de Seguro Social, escriba NINGUNO en el espacio para número de Seguro Social. Tienes que escribir su dirección completa y numero de teléfono. Cualquier cambio en composición o ingreso familiar o dirección postal tiene que ser sometida por escrito a la propiedad(es) de su elección. 4. Tienes que reportar todo ingreso de todos los miembros familiares incluyendo bienes o cuentas bancarias. 5. Esta aplicación se puede devolver por el Correo de Los EE.UU. a la propiedad(es) de su elección, o a Pinellas County Housing Authority, The Dean S. Robinson Administration Building, Ulmerton Rd., Largo, Florida para ser procesada. Si eres una persona incapacitada o deshabilitada, puedes pedir asistencia en completar esta aplicación en la propiedad que has escogido. Las aplicaciones serán estampadas con la fecha y hora en el orden recibido. Favor de indicar con un (X) su elección. Rainbow Village en th Avenue N., Largo (727) French Villas en th Avenue N. St. Petersburg (727)

2 2 This is an important document. Please have it translated. Este es un documento importante. Por favor, tradúzcalo. INFORMACION DEL CABEZA DE FAMILIA Apellido Nombre Iníciales Número de Seguro Social Masculino/Femenino MARQUE UNO: Hispano o Latino No -Hispano o Latino Esta usted incapacitado? Si No PARA PROPOSITOS ESTATISTICOS DE HUD UNICAMENTE- (Marque uno) MARQUE UNO: Blanco Negro/Afro Americano Indio Americano/ Nativo de Alaska Asiático Nativo de Hawaii /Otras Islas del Pacífico Fecha de Nacimiento / / (mes/día/ año) Lugar de Nacimiento Es usted Ciudadano U.S.? Si No Ocupación Estudiante Si No Cuantas personas vivirán en esta unidad? Por favor de incluirse Usted. INFORMACION SOBRE OTROS MIEMBROS DE FAMILIA: Nombre Legal Masculino / Femenino Numero de Seguro Social Estatus Familiar (Esposa, Hijo) Estudiante Incapacitado Raza Fecha de Nacimiento

3 3

4 4 FUENTE(S)DE INGRESO DE LA FAMILIA: MARQUE TODOS LOS QUE APLIQUEN INDICANDO LA CANTIDAD MIEMBRO DE FAMILIA INGRESO DE EMPLEO (MENSUAL) TANF /DCF MANUTENCION AL MENOR (MENSUAL) BENEFICIO DEL SEGURO SOCIAL BENEFICIO DE DESEMPLEO CUALQUIER OTRO TIPO DE INGRESOS INFORMACION PARA CONTACTARLO: Dirección: (Ciudad) (Estado) (Código Postal) Número de Teléfono Número alternativo PREFERENCIAS LOCALES Hay tres posibles clasificaciones de las que usted puede cualificar. Documentaciones por escrito tienen que ser entregadas el día de la entrevista y antes de cualquier ofrecimiento de vivienda. Favor de contestar las preguntas de acuerdo a como apliquen a usted y los miembros de su familia. 1) Familias con Empleo Hay algún miembro de la familia solicitante de 18 años o más, trabajando ó atendiendo una institución educacional o de entrenamiento? Si No 2) Mayor de Edad, Discapacitado, Deshabilitado Es la cabeza del hogar, o el cónyuge, de 62 años o más? Si No Esta la cabeza del hogar, o el cónyuge, discapacitado, recibiendo seguro social o SSI por incapacidad, u otro beneficio basado en la inhabilidad de la persona para trabajar? Si No Tiene la cabeza del hogar, o el cónyuge, algún impedimento? Si No 3) Desastre Natural/Desplazamiento Ha sido la familia solicitante desplazada por algún desastre natural ya sea por inundación, huracán, terremoto, etc.? Si No 4) Sin Preferencia Ninguna de las preferencias mencionadas arriba aplican a mi o a ningunos de los miembros de mi familia.

5 5 INFORMACION GENERAL: 1. Ha sido arrestado algún miembro de su familia o ha sido declarado convicto por algún caso relacionado con posesión de drogas o algún acto de violencia criminal? Si No 2. Ha sido usted alguna vez desalojado de alguna vivienda pública? Si No 3. Ha recibido usted alguna vez ayuda de una autoridad de vivienda federal? Si /No Si su respuesta es afirmativa, a cometido usted(s) alguna vez fraude o ha tenido que pagar dinero de vuelta por males cometidos? Si /No Si No Si No YO CERTIFICO QUE LA INFORMACION ANTERIOR ES VERDADERA Y COMPLETA. Comprendo perfectamente que si omito información, o que si presento información falsa o incorrecta esto puede resultar en la perdida de mi elegibilidad para participar en el programa de ayuda de asistencia para pagar la renta. Fecha Firma del Cabeza de familia Fecha Fecha Fecha Firma de la Esposa Firma de otro adulto Firma de otro adulto Advertencia: 18. U.S.C prevé, entre otras cosas, que cualquier persona que a sabiendas y voluntariamente haga o utilice uso inapropiado en un documento o escrito conteniendo información falsa, ficticia o declaración fraudulenta o entrada, en cualquier asunto dentro de la jurisdicción de cualquier departamento o agencia de los Estados Unidos, debe ser multado no mas de $10,000 o encarcelado por no mas de cinco años o ambos. Capítulo del Estatuto de la Florida hace un delito, castigado por una multa de $50.00 a $5,000.00, o encarcelamiento hasta cinco (5) años, o ambos, si el solicitante de vivienda o el inquilino(a) hace deliberadamente declaraciones falsas de su ingreso, o falla en revelar hechos materiales que afectan el ingreso y la renta.

6 Supplemental and Optional Contact Information for HUD-Assisted Housing Applicants SUPPLEMENT TO APPLICATION FOR FEDERALLY ASSISTED HOUSING This form is to be provided to each applicant for federally assisted housing OMB Control # Exp. (07/31/2012) Instructions: Optional Contact Person or Organization: You have the right by law to include as part of your application for housing, the name, address, telephone number, and other relevant information of a family member, friend, or social, health, advocacy, or other organization. This contact information is for the purpose of identifying a person or organization that may be able to help in resolving any issues that may arise during your tenancy or to assist in providing any special care or services you may require. You may update, remove, or change the information you provide on this form at any time. You are not required to provide this contact information, but if you choose to do so, please include the relevant information on this form. Applicant Name: Mailing Address: Telephone No: Cell Phone No: Name of Additional Contact Person or Organization: Address: Telephone No: Address (if applicable): Cell Phone No: Relationship to Applicant: Reason for Contact: (Check all that apply) Emergency Unable to contact you Termination of rental assistance Eviction from unit Late payment of rent Assist with Recertification Process Change in lease terms Change in house rules Other: Commitment of Housing Authority or Owner: If you are approved for housing, this information will be kept as part of your tenant file. If issues arise during your tenancy or if you require any services or special care, we may contact the person or organization you listed to assist in resolving the issues or in providing any services or special care to you. Confidentiality Statement: The information provided on this form is confidential and will not be disclosed to anyone except as permitted by the applicant or applicable law. Legal Notification: Section 644 of the Housing and Community Development Act of 1992 (Public Law , approved October 28, 1992) requires each applicant for federally assisted housing to be offered the option of providing information regarding an additional contact person or organization. By accepting the applicant s application, the housing provider agrees to comply with the non-discrimination and equal opportunity requirements of 24 CFR section 5.105, including the prohibitions on discrimination in admission to or participation in federally assisted housing programs on the basis of race, color, religion, national origin, sex, disability, and familial status under the Fair Housing Act, and the prohibition on age discrimination under the Age Discrimination Act of Check this box if you choose not to provide the contact information. Signature of Applicant Date The information collection requirements contained in this form were submitted to the Office of Management and Budget (OMB) under the Paperwork Reduction Act of 1995 (44 U.S.C ). The public reporting burden is estimated at 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. Section 644 of the Housing and Community Development Act of 1992 (42 U.S.C ) imposed on HUD the obligation to require housing providers participating in HUD s assisted housing programs to provide any individual or family applying for occupancy in HUD-assisted housing with the option to include in the application for occupancy the name, address, telephone number, and other relevant information of a family member, friend, or person associated with a social, health, advocacy, or similar organization. The objective of providing such information is to facilitate contact by the housing provider with the person or organization identified by the tenant to assist in providing any delivery of services or special care to the tenant and assist with resolving any tenancy issues arising during the tenancy of such tenant. This supplemental application information is to be maintained by the housing provider and maintained as confidential information. Providing the information is basic to the operations of the HUD Assisted-Housing Program and is voluntary. It supports statutory requirements and program and management controls that prevent fraud, waste and mismanagement. In accordance with the Paperwork Reduction Act, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information, unless the collection displays a currently valid OMB control number. Privacy Statement: Public Law , authorizes the Department of Housing and Urban Development (HUD) to collect all the information (except the Social Security Number (SSN)) which will be used by HUD to protect disbursement data from fraudulent actions. Form HUD (05/09)

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