LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) Dra. Irene Castro Esparza. Facultad de Medicina Universidad de Concepción. Definición del LES

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1 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) 2010 Facultad de Medicina Universidad de Concepción Definición del LES Enfermedad autoinmune Crónica Etiología desconocida Sistémica Formación de múltiples autoanticuerpos Inflamatoria; mediada por mecanismos inmunes

2 Multifactorial Etiología LES Genética Factores hormonales Factores ambientales Anormalidades inmunológicas Déficit algunos factores de Complemento Asociada a alelos del receptor Fc Polimorfismo del gen de IL-10 LES: patogénesis No tiene especificidad relativa de órgano Gran producción de anticuerpos reactivos, con epítopes de varios antígenos nucleares, citoplasmáticos y de membrana. PERDIDA DE LA TOLERANCIA Y GRAN PRODUCCION DE AUTOANTICUERPOS

3 LES: patogénesis Factores genéticos: - aumentan inmunidad humoral, asociado a HLA, déficit de genes del complemento, polimorfismo del gen IL-10, asociada a alelos del receptor Fc Factores inmunes: - deterioro en la eliminación de complejos inmunitarios - regulación inmunitaria defectuosa Factores ambientales: agentes exógenos que estimulan la inmunidad humoral tales como luz ultravioleta (daña el DNA, aumenta unión a-ro, A-La, A-RNP a Keratinocitos, aumenta liberación IL-2 en la piel), medicamentos como; Procainamida, Hidralazina,Isoniazida, Hidantoína,Fenotiazinas LES: patogénesis Aumento y activación policlonal de linfocitos B Aumento de producción de inmunoglobulinas Disminución linfocitos T citotóxicos y supresores Aumento de linfocitos CD4 (helper) Disminución de tolerancia de linfocitos B por falla de la apoptosis y deficiencia de complemento Aumento de citokinas Th2 Apoptosis anormal, células apoptóticas expresan Ags nucleares, son fagocitadas y se producen autoanticuerpos.

4 Mecanismo de alteración inmunólogica Degradación celular anormal Con expresión de Ags. nucleares superficie Células presentadoras de Ag Ag/MHC-péptido Activación y expansión clonal detcd4 autoreactivos Liberación de IL-4,IL-6, IL-10 Activación linfos B autoreactivos Autoanticuerpos LES: Epidemiología Causa no definida Frecuencia mayor en mujeres/hombres 10:1 Inicio: 2/3 en edad fértil Incidencia aumenta en la raza negra y en los hispánicos

5 Cutáneo y fanéreos Articular Muscular Poliserositis SNC y periférico Cardíaco Pulmonar Gastrointestinal Hígado Renal Vascular Otros: ocular.. Clínica del LES: Criterios diagnósticos de LES según ACR 1.- Exantema malar 2.- exantema discoide 3.- fotosensibilidad 4.- úlceras orales 5.- artritis 6.- serositis 7.- alteración renal: proteinuria, cilindruria 8.- alteración neurológica: convulsiones, psicosis 9.- alteración hematólogica 10.- alteración inmunológica 11.- anticuerpos antinucleares 4 o más de los criterios en etapas evolutivas o simultáneas

6 Lupus discoide Lupus subagudo Manos Alopecía úlceras orales Fotosensibilidad LES cutáneo LES cutáneo Exantema malar: agudo por fotosensibilidad Exantema discoide: máculas solevantadas, eritematosas, descamativas c/ queratosis y taponamiento folicular, después cicatriz atrófica. Puede no ser sistémica Lupus subagudo:eritematosas, no fijas, anulares, descamación central, no dejan cicatriz Úlceras orales: oral o nasofaríngea, indolora Alopecía

7 Lupus discoide Lupus subagudo

8 Manos lúpicas: Lesiones eritematosas dorso mano y dedos Eritema palmar similar mano hepática Eritema periungueal Alteraciones de la microcirculación LES articular y muscular Artralgias Artritis artritis de Jaccoud: (desviación cubital reductible) Tenosinovitis miositis

9 Poliserositis Pleura: pleuritis c/s derrame Dolor pleurítico o frotes pleurales Derrame pleural Pericardio: la más frecuente complicación Documentado por ECG Frotes pericárdicos Derrame pericárdico Peritoneo: dolor difuso, abdomen agudo LES: compromiso cardíaco Pericarditis; dolor o derrame pericárdico Miocarditis; taquicardia, ICC, alteraciones de la conducción, arritmias Endocarditis; vegetaciones de válvula mitral y cuerdas tendíneas (Endocarditis de Libman Sacks) Vasculitis coronaria (isquemia, IAM)

10 LES: compromiso pulmonar 75% de pacientes lo presentará Pleuritis (45-60%) Neumonitis lúpica (1-4%) Enfermedad pulmonar intersticial (<3%) Hemorragia pulmonar (alveolar) BOOP Disfunción diafragmática - disnea sine materia - Sd. Pulmón encogido Hipertensión pulmonar LES: compromiso gastrointestinal Hepatitis lúpica Pancreatitis lúpica Vasculitis mesenterica Son manifestaciones poco frecuentes pero potencialmente muy graves

LES: compromiso renal Frecuencia 99% lesiones renales en microscopía electrónica 50% Glomerulonefritis clínica Síntomas y signos Asintomáticas al inicio o según severidad Edema, Sindrome nefrótico

11 LES: compromiso renal Frecuencia 99% lesiones renales en microscopía electrónica 50% Glomerulonefritis clínica Síntomas y signos Asintomáticas al inicio o según severidad Edema, Sindrome nefrótico Proteinuria, microhematuria, cilindruria Insuficiencia renal Hipertensión Arterial secundaria LES: compromiso renal Biopsia renal; sirve para pronóstico y tratamiento, indica la actividad y la cronicidad

12 LES: compromiso renal Clase I: nefritis lúpica mesangial mínima Clase II: Nefritis lúpica mesangial proliferativa Clase III: nefritis lúpica focal y segmentaria Clase IV: nefritis lúpica difusa Clase V: nefritis membranosa lúpica Clase VI: nefritis lúpica esclerosante avanzada Clasificación de nefritis lúpica según Sociedad Internacional de Nefrología y Sociedad de Patología Renal 2003 Weening, JJ, D Agati VD, Schwartz MM et cols. On behalf of the International Society of Nephrology and Renal Pathology Society working group on the Classification of lupus nephritis. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int 2004; 65: LES neuro-psiquiátrico Cefalea (común) Disfunción cognitiva orgánica (20%) Psicosis (10%) Alteraciones afectivas mayores (<1%) Convulsiones (10%) AVC (5%) Mielitis transversa (1%) Migraña atípica, 2 a SAFL Alteraciones memoria, apatía, desorientación, estupor y coma

13 LES neuro-psiquiátrico Alteraciones del movimiento Corea(3%) Atetosis, ataxia cerebelosa, símil Parkinson (raro) Neuropatía periférica Sensitivo-motora simétrica (10%) Mononeuritis múltiple (raro) Guillain Barre (muy raro) LES: compromiso hematológico Anemia hemolítica con reticulocitosis Leucocitopenia, < 4000/mm 3 más de 2 veces Linfopenia, < 1500/mm 3 más de 2 veces Trombocitopenia, < mm/ 3 ausencia de drogas

14 Estudio del LES Exámenes de laboratorio Reactantes de fase aguda: VHS, PCR, ferritina Hemograma: anemia(s), leucopenia, trombocitopenia Examen de orina completo Otros; creatininemia, estudio de función hepática, etc Estudio del LES Exámenes de laboratorio Complemento: C3, C4 Anticuerpos antinucleares (AAN); título y patrón adna nativo aenas acardiolipinas IgG, IgM, IgA

PATRONES DE AAN HOMOGÉNEO: LES, lupus por drogas PERIFÉRICO continuo o difuso: LES, hepatitis activa crónica GRANULAR GRUESO o FINO: LES, EMTC, Sjögren, etc NUCLEOLAR: esclerosis sistémica,

15 PATRONES DE AAN HOMOGÉNEO: LES, lupus por drogas PERIFÉRICO continuo o difuso: LES, hepatitis activa crónica GRANULAR GRUESO o FINO: LES, EMTC, Sjögren, etc NUCLEOLAR: esclerosis sistémica, polimiositis CENTRÓMERO: esclerosis sistémica limitada, cirrosis biliar 1 Autoanticuerpo adna nativo (cadena doble) adna Ac tipo IgG Formas de detección: RIA (test de Farr)-IgG e IgM IFI, Ac contra el kinetoplasto de Chrithidia lucilae (protozoo) - IgG Sirve para evaluar sello y actividad del LES Nefritis lúpica, rol patogénico adna cadena única o denaturado: lupus por drogas

16 Tratamiento de LES MANEJO POR ESPECIALISTA: REUMATOLOGO Controlar la inflamación de enfermedad Anti-inflamatorios no esteroidales Antimaláricos(cloroquina e hidroxicloroquina) Anti-inflamatorios esteroidales (prednisona) --- < 0,5 mg/kg./d ---- formas leves mg/kg./d ---- formas más severas Inmunosupresores: ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato mofetil, metotrexato Plasmaféresis Inmunoglobulina hiperinmune (IVIG) Tratamiento de LES Prevención de osteoporosis: calcio, vitamina D y bifosfonatos Protección solar: pantallas solares, sombreros Educación: naturaleza, evolución, signos de actividad, riesgos de embarazo, terapia y complicaciones

17 Evolución del LES Enfermedad recurrente Progresión del LES es generalmente dada en los tres primeros años de enfermedad. Peor pronóstico: BAJO NIVEL SOCIOECONÓMICO INICIO > 50 AÑOS DAÑO RENAL O PULMONAR, TROMBOCITOPENIA ACTIVOS PERSISTENTES Deben ser controlados por especialista Inicialmente control mensual y luego según evolución Sobrevida a 10 años: 80-90% Causas de muerte: infecciones y LES activo, a largo plazo; complicaciones cardiovasculares (AVC, coronariopatía) Síndrome antifosfolípido (Sd. AFL) Primario Secundario Criterios clínicos Trombosis vascular; 1 o + episodios trombosis arterial/venoso cualquier órgano, sin vasculitis. Patología del embarazo; 1 o + muertes fetales inexplicable con feto normal > 10 sem gestación 1 o + RN prematuro < 34 sem gestación (eclampsia o preeclampsia, insuficiencia placentaria severa) 3 o + abortos espontáneos, consecutivos, inexplicables, < 10 sem gestación, s/ causas anatómicas o cromosómicas +

18 Síndrome antifosfolípido (Sd. AFL) Criterios de laboratorio: - Anticuerpos anticardiolipinas (aclps) IgG o IgM o IgA (+) en títulos moderados o altos, en 2 o + ocasiones, separados por + 6 meses. (aclps dependiente de ß 2 glicoprotéina I) - Anticoagulante lúpico, en + 2 ocasiones, separados por + 6 meses (según las guías de International Society on thrombosis and hemostasis) Síndrome antifosfolípido (Sd. AFL) DIAGNOSTICO La presencia de un criterio clínico más un criterio de laboratorio. Aconsejable excluir otras causas de trombofilia

19 Tratamiento de Sd. AFL Aspirina Anticoagulación

20 Anticuerpos contra antígenos de superficie celular Anti glóbulos rojos Anti plaquetas Antifosfolípidos Anti Fosfolípidos/B-2-glicoproteína activa plaquetas y endotelio inactiva Anticoagulantes naturales

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