Revisión de la Literatura para el Uso de la Mamografía (Mx) en Tamizaje y Diagnóstico de Cáncer de Mama

Transcripción

1 Revisión de la Literatura para el Uso de la Mamografía (Mx) en Tamizaje y Diagnóstico de Cáncer de Mama Autores: Dravna Razmilic Valdés, M. Elena Navarro Ortega, Lorena Cordero, Tatiana Muñoz, Dulia Ortega Torres. Informe elaborado con asesoría metodológica y plataforma operativa de Medwave Estudios Ltda. Coordinadora, Dra. Vivienne Bachelet. Metodólogo senior, Dr. Miguel Araujo. Metodóloga adjunta, Dra. Gabriela Moreno. Encargado bibliografía, Matías Goyenechea. 1

2 CONTENIDO Contenido... 2 Introducción... 4 Objetivos Específicos... 4 Síntesis de la Evidencia y Recomendaciones Es necesario un programa de tamizaje en Chile? De acuerdo a la experiencia internacional, el tamizaje disminuye la mortalidad por cáncer de mama? Existe evidencia nacional o internacional sobre la costo-efectividad del tamizaje? Antecedentes epidemiológicos para la evaluación de un programa de tamizaje en Chile A qué población debería ir dirigido el tamizaje? Requerimientos mínimos para realizar mamografía en condiciones apropiadas Con cuántos equipos en funcionamiento cuenta el MINSAL y cuál es su distribución por regiones? Cuántos equipos se requerirían en Chile? Cuántos especialistas medicos y TM se encuentran trabajando en la actualidad en el MINSAL y cuál es su distribución por regiones? Cuántos especialistas médicos y TM se requerirían en Chile? Control de Calidad Existe un programa del MINSAL para la acreditación de la mamografía? Cómo se va a garantizar la calidad cuando entre en vigencia este punto en el AUGE? Se cumple en el país con el programa de acreditación voluntaria que realiza la Sociedad de radiología? Cuántos centros acreditados existen hoy día? Cuáles son los requisitos mínimos sugeridos a nivel internacional para que un radiólogo informe mamografía? Cuáles son los requisitos mínimos para los TM que se desempeñan en mamografía? Mamografía digital Cuál es su utilidad en el sub-grupos especificos de pacientes? Digitalización de mamografía convencional

3 5.1. Cuales son las ventajas si las hay sobre la mamografía convencional? Tablas Resumen de la Literatura Tablas En Digitalización de Mamografía Convencional Tablas Resumen de la Necesidad de un Programa de Tamizaje en Chile Tablas Resumen Requerimientos mínimos para control de calidad Mamografía Digital Referencias

4 INTRODUCCIÓN El cáncer de mama representa un problema serio de salud en Chile ya que constituye la segunda causa de muerte por cáncer en la mujer chilena; por otra parte está ampliamente demostrado que el tamizaje para cáncer de mama con mamografía es el método más efectivo para detectar la enfermedad en forma precoz. Ya que actualmente no existe un programa de tamizaje nacional, y pensando en la importancia de instaurarlo es que se decidió incorporar este tema al consenso nacional de este año. Se entiende por tamizaje (o screening) mamario el estudio periódico con mamografía (4 placas) de una población de mujeres asintomáticas. OBJETIVOS ESPECÍFICOS El objetivo de esta revisión es identificar, sintetizar y evaluar la mejor evidencia disponible sobre el uso de la mamografía en relación con tamizaje de cáncer mamario. Se abordarán los siguientes problemas: 1. La necesidad de realizar un programa de tamizaje en nuestro país. 2. La eficacia y costo-efectividad del screening mamario según indique la evidencia internacional dado que no hay evidencia nacional disponible. 3. Los requerimientos básicos necesarios para realizar mamografías de buena calidad, referido al equipamiento, entrenamiento y acreditación de los profesionales tanto médicos como tecnólogos médicos y a la necesidad de estandarizar los informes radiológicos. 4. Las indicaciones específicas de uso de mamografía digital versus convencional y/o digitalización de mamografía convencional. 4

5 SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 1. ES NECESARIO UN PROGRAMA DE TAMIZAJE EN CHILE? 1.1. DE ACUERDO A LA EXPERIENCIA INTERNACIONAL, EL TAMIZAJE DISMINUYE LA MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA? Síntesis de la evidencia: Se analizaron 13 estudios. De ellos, 1 estudio randomizado, 1 revisión sistemática de ensayos clínicos, 4 revisiones sistemáticas de estudios randomizados y otros tipos de estudios, 3 cohortes, 1 ecológico y 2 estudios de opinión de expertos. Está demostrado que el tamizaje mamario de buena calidad, disminuye la tasa de mortalidad por cáncer de mama (Beckett 2003, Armstrong 2007, Tabar 1989, Thurfjell 1996, Jackson 2002, Duffy 2002). La reducción se observa a partir de los seis años de seguimiento y aumenta con el tiempo. Además hay mayor reducción de la mortalidad mientras menor es el intervalo y mientras más amplio el rango etario de la población que se somete a tamizaje. Se demostró beneficio máximo entre los 50 y 69 años (Tabar 1995), mientras que en el grupo de 40 a 49 sólo hubo un discreto menor riesgo que no alcanzó significación estadística. Esto se explicaría, además del menor número de muertes por cáncer de mama, por un estadío pre-clínico de promedio 1,7 años, mayor heterogeneidad en los tumores y una mayor proporción de cánceres in situ, carcinoma lobulillar y medular y de comedocarcinoma. Se sugiere control anual en este grupo etario. Las mujeres que no se controlan entre 75 y 84 años, presentan el doble de mortalidad por cáncer de mama (Galit 2007), por lo tanto es beneficioso efectuar tamizaje en mujeres mayores especialmente en relación a la edad de nuestra población y sus expectativas de vida, a pesar de que el número de pacientes beneficiadas realmente es sólo de un 0,9%. Nivel de evidencia: I 1.2. EXISTE EVIDENCIA NACIONAL O INTERNACIONAL SOBRE LA COSTO-EFECTIVIDAD DEL TAMIZAJE? Sintesis de la evidencia: No se encontraron estudios nacionales de costo-efectividad. La evidencia extranjera (J Med Screen 2006) demuestra que hay un aumento de los cánceres diagnosticados, detección de cánceres más pequeños y por lo tanto menor número de mastectomías. Este programa (Reino Unido), estudia 1,3 millones de mujeres anualmente, 5

6 diagnostica cánceres al año y salva vidas anuales. Sin embargo esto no es una evidencia directa de costo-efectividad. Las mujeres que participan de un programa de tamizaje tienen más posibilidades de acceder a una cirugía conservadora (Freedmann 2003, Delaney 2008) El diganóstico se hace en etapas más favorables por lo que mejora el pronóstico (Ernst 2004) ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS PARA LA EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE TAMIZAJE EN CHILE Síntesis de la evidencia: En Chile no hay registro nacional de cáncer sino registros poblacionales. Datos del sistema público al año 2006, indican que anualmente se diagnostican entre 2700 a 2800 casos nuevos. (Fuente: Pauta de evaluación anual del programa nacional de cáncer de mama MINSAL pauta de evaluación respondida por los 28 servicios de salud del pas). La tasa bruta de mortalidad por cáncer de mama en Chile el año 2006 fue de 13,8 por mujeres. (Fuente: DEIS Departamento de estadísticas e información de salud del MINSAL). La enfermedad en Chile se diagnostica en los siguentes estadíos: 5,6% en estadíos in situ. 64,4% en estadío invasor I y II. 27% en etapa III. 3% en etapa IV Fuente: Pauta de evaluación anual del programa nacional de cáncer de mama MINSAL (pauta de evaluacion respondida por los 28 servicios de salud del pais). En las distintas regiones hay diferencias en la frecuencia de cáncer de mama (tabla n 1) y en su distribución (tabla n 2). Síntesis de la evidencia: 1.4. A QUÉ POBLACIÓN DEBERÍA IR DIRIGIDO EL TAMIZAJE? Se analizó 1 revisión sistemática de estudios observacionales y 1 estudio de opinión de expertos. No existe evidencia de algún factor biológico que justifique fijar los 50 años como umbral para el inicio del tamizaje. Los autores (Kopans 1999) sostienen que desde los 40 años hay beneficio (Cánceres de más rápido crecimiento), realizado en forma anual, por lo que se recomienda realizarlo a partir de esa edad). 6

7 En mujeres de 75 años o más (Galit 2007), con una razonable expectativa de vida y sin una comorbilidad, el tamizaje de mama podría disminuir la mortalidada por cáncer y puede ser capaz de detectar pequeños tumores en estadío temprano. Dado que el tamizaje a esta edad tiene escasos beneficios en las expectativas de vida es menos costo-efectivo que en las mujeres jóvenes por lo que se sugiere que la decisión de pedir una mamografía en mujeres mayores de 75 años sea tomada analizando el historial de cada paciente y especialmente considerando sus expectativas de vida. Nivel de evidencia: II Recomendación: Crear un programa de tamizaje anual para las mujeres entre 40 y 69 años, que en forma progresiva abarque todo el país, para después ampliarse a las mujeres mayores de 70, estas últimas consideradas según su expectativa de vida caso a caso. Dado que la región metropolitana es la que concentra el mayor número de mujeres mayores de 40 años, es la segunda frecuencia de muerte por este cáncer en el país y es la región que cuenta con la mayor infraestructura para el diagnóstico proponemos que el programa de tamizaje se inicie en esta región. 2. REQUERIMIENTOS MÍNIMOS PARA REALIZAR MAMOGRAFÍA EN CONDICIONES APROPIADAS 2.1. CON CUÁNTOS EQUIPOS EN FUNCIONAMIENTO CUENTA EL MINSAL Y CUÁL ES SU DISTRIBUCIÓN POR REGIONES? CUÁNTOS EQUIPOS SE REQUERIRÍAN EN CHILE? El MINSAL cuenta con 56 mamógrafos funcionando en todo Chile y se distribuyen según se observa en la tabla n CUÁNTOS ESPECIALISTAS MEDICOS Y TM SE ENCUENTRAN TRABAJANDO EN LA ACTUALIDAD EN EL MINSAL Y CUÁL ES SU DISTRIBUCIÓN POR REGIONES? CUÁNTOS ESPECIALISTAS MÉDICOS Y TM SE REQUERIRÍAN EN CHILE? En Chile hay 452 radiólogos cuya distribucuión por regions puede apreciarse en la tabla n 4. El número de radiólogos no representa a radiólogos especialistas en mama, de este subgrupo no hay datos (Fuente:Sociedad Chilena de Radiología). Tampoco hay datos de la cantidad de T.M. que trabajan en mamografía. 7

8 3. CONTROL DE CALIDAD 3.1. EXISTE UN PROGRAMA DEL MINSAL PARA LA ACREDITACIÓN DE LA MAMOGRAFÍA? CÓMO SE VA A GARANTIZAR LA CALIDAD CUANDO ENTRE EN VIGENCIA ESTE PUNTO EN EL AUGE? No existe un programa ministerial de Acreditacion en Mamografìa SE CUMPLE EN EL PAÍS CON EL PROGRAMA DE ACREDITACIÓN VOLUNTARIA QUE REALIZA LA SOCIEDAD DE RADIOLOGÍA? CUÁNTOS CENTROS ACREDITADOS EXISTEN HOY DÍA? Se cumple en forma muy parcial, existiendo en la actualidad sólo 24 centros acreditados en el país, todos correspondientes a instituciones privadas, acreditados por la Sociedad Chilena de Radiología. De estos, 14 tienen sus acreditaciones ya vencidas CUÁLES SON LOS REQUISITOS MÍNIMOS SUGERIDOS A NIVEL INTERNACIONAL PARA QUE UN RADIÓLOGO INFORME MAMOGRAFÍA? Los requisitos de la Sociedad Chilena de Radiologia son: Médico Radiólogo Formación y certificación en beca o centro acreditado. Entrenamiento de al menos dos meses en mamografía. Perfeccionamiento y/o actualizaciones (1 al año, últimos 2 años) Informar al menos 60 mamografías mensuales durante dos años. Licencia de Operación, al día Fuente: Sociedad Chilena de Radiología. Capitulo de Mama. Síntesis de la evidencia: Se analizaron las guías europeas de calidad, el progarama de acreditación de la ACR y el programa nacional desarrollado por la Sociedad de Radilogía. Los requisitos en cuanto a cantidad de informes anuales varían en USA y en Europa, siendo más exigentes en esta última donde se necesita informar un mínimo de exámenes al año. Otros requisitos como acreditación especifica en informe mamográfico, saber US mamario, participar de un equipo multidisciplinario de mama, participar en programas específicos de screening mamario, son exigidos en Europa.De acuerdo a las Guías Europeas de Acreditación de calidad para el diagnóstico y Screening de cancer de mama (Perry, 2008),todas las Unidades deben contar con personal multidisciplinario entrenado, contar con protocolos, programa de control de calidad de equipamiento y procesos, y deben registrar todos los datos y auditar resultados. 8

9 La literatura revisada (Taplin 2002, Tonita 1999, Sickles 2007) sugiere el uso sistematico del BI- RADS y la realización de auditorías internas. Se hace énfasis en la utilidad de contar con exámenes previos para comparar (Roelofs 2007). También es importante que en un programa de tamizaje la tasa de recitación debe situarse entre un 5 y 10% (Schell 2007, Sickles 2007). Contar con una base de datos y aplicar auditorías internas periódicas estableciendo al menos los porcentajes de cada categoría BIRADS, los VP y FP de los BIRADS 4 y 5 y la tasa de detección de cáncer, diagnóstico histológico de las biopsias, tamaño, compromiso ganglionar, estadío y grado tumoral. Hay autores que sugieren doble llectura o pre-lectura considerando a TM entrenados (Tonita 1999, Van Den Biggelar 2007, Shaw 2009). Recomendaciones: En Chile no hay aún un Programa de Acreditación Ministerial que garantice la calidad de los examenes mamográficos ni uniformidad en los distintos centros. Se sugiere por lo tanto la puesta en marcha a la brevedad de un programa de este tipo que considere tanto la calidad de los equipos de mamografía convencional y/o digital así como la formacion de los profesionales del área. Es imprescindible que los informes mamográficos sean realizados exclusívamente por médicos radiólogos con formación y certificación en beca de un centro acreditado, con una capacitación contínua (al menos 1 vez al año), que informe al menos 60 mamografías semanales ( 2600 al año app), que estén familiarizados con el uso del léxico BI-RADS y emitan sus informes con estrecho apego al léxico, compare las mamografías actuales con los estudios anteriores cuando estos estén disponibles y contar con una base de datos CUÁLES SON LOS REQUISITOS MÍNIMOS PARA LOS TM QUE SE DESEMPEÑAN EN MAMOGRAFÍA? Actualmente en Chile se acepta que T.M. o auxiliares para-médicos con entrenamiento específico bajo supervisión de un T.M. realicen exámenes mamográficos. Fuente: Sociedad Chilena de Radiología, Capítulo de Mama. Recomendaciones: Nos parece que actualmente hay una cantidad suficiente de T.M. en el país como para recomendar que sean exclusívamente tecnólogos médicos en mamografía, con entrenamiento en posicionamiento y control de calidad, certificación correspondiente. Actualización últimos 2 años (1 al año). Licencia de Operación, al día. 4. MAMOGRAFÍA DIGITAL Síntesis de la evidencia: 4.1. CUÁL ES SU UTILIDAD EN EL SUB-GRUPOS ESPECIFICOS DE PACIENTES? 9

10 Se analizaron tres estudios y una opinión de expertos, 1 de ellos es un estudio de cohorte retrospectivo y meta-análisis de 8 centros con gold estandard definido. De acuerdo al estudio no experimental de Vigeland, 2008, que compara los resultados de la mamografía digital de campo completo, con la mamografía convencional en una población de mujeres de 50 a 69 años, sometidas a tamizaje, la mamografía digital de campo completo, demostró una tasa mayor de detección de cancer que la mamografía convencional con cifras que se acercan a ser estadísticamente significativas (0,77% en digital y 0,65% en convencional, p = 0.058). De acuerdo al estudio de Pisano en 2008, con los datos del DMIST, la Mx digital es mejor que la Mx convencional en mujeres pre menopáusicas, y con mamas densas, menores de 50 años (p.0020). Mx convencional muestra una tendencia sin significación estadística (p.0025) a ser mejor en mujeres sobre 65 años con mamas no densas. Nivel de evidencia: I Recomendaciones: Utilizar mamografía digital en mujeres premenopáusicas, mamas densas y menores a 50 años. No hay aún evidencia científica de la utilidad entre 50 a 69 años. 5. DIGITALIZACIÓN DE MAMOGRAFÍA CONVENCIONAL 5.1. CUALES SON LAS VENTAJAS SI LAS HAY SOBRE LA MAMOGRAFÍA CONVENCIONAL? Síntesis de la evidencia: Schueller en 2008 en estudio prospectivo con gold standard de 150 pacientes con lesiones sospechosas concluye que la mamografía digital mostró mejor calidad de imagen y detección de calcificaciones que la mamografía digitalizada, pero igual eficiencia diagnóstica. Nivel de evidencia II Recomendación: No hay suficiente evidencia para demostrar que la mamografía digitalizada es mejor que la convencional, por lo cual por ahora no se recomienda. 10

11 TABLAS RESUMEN DE LA LITERATURA 1. TABLAS EN DIGITALIZACIÓN DE MAMOGRAFÍA CONVENCIONAL Tabla n 1: Mortalidad Tumor Maligno de la mama, regiones, Chile, 2006 Regiones N Tasa (x ) Tarapacá 18 7,7 Antofagasta 23 8,8 Atacama 20 15,0 Coquimbo 30 8,8 Valparaíso ,6 Libertador Bdo. O, Higgins 46 10,9 Maule 52 10,6 Bío-Bío ,2 Araucanía 62 13,1 De Los Lagos 62 10,7 Aysén 4 8,4 Magallanes 13 17,5 Metropolitana ,4 CHILE ,8 Fuente DEIS, Unidad de cancer, MINSAL Tabla n 2: Según datos del INE y DEIS hay mayores de 40 años, las que se distribuyen de la siguiente forma: Regiones Mujeres> de 40 años Porcentaje (%) Tarapacá ,6 Antofagasta ,8 Atacama ,5 Coquimbo ,9 Valparaíso ,3 Libertador Bdo. O, Higgins ,0 Maule ,9 Bío-Bío ,3 Araucanía ,6 De Los Lagos ,1 Aysén ,5 Magallanes ,99 Metropolitana , Fuente INE y DEIS 11

12 Tabla n 3: Regiones Mamógrafos en funcionamiento Tarapacá 2 Antofagasta 2 Atacama 2 Coquimbo 3 Valparaíso 6 Libertador Bdo. O, Higgins 1 Maule 2 Bío-Bío 8 ( 3 en CEREDIM) Araucanía 2 De Los Lagos 4 Aysén 1 Magallanes 1 Region Metropolitana 22 Fuente Subsecretaria de redes asistenciales Minsal CMIM: Centro Metropolitano de Imágenes Mamarias, Servicio de Salud Metropolitano Sur CEREDIM: Centro Regional de Diagnostico de la Mama, Servicio de Salud Talcahuano Tabla No. 4: Región Número de Radiólogos I 9 II 12 III 5 IV 14 V 35 VI 16 VII 13 VIII 45 IX 23 X 27 XI 2 XII 4 RM 247 (Fuente: Sociedad Chilena de Radiología). 12

13 2. TABLAS RESUMEN DE LA NECESIDAD DE UN PROGRAMA DE TAMIZAJE EN CHILE Identificación del Artículo 1 Advisory Comité of Breast Cáncer Screening, England, Descripción del Artículo Revision del Programa de Screening Ingles que funciona desde 1988 y que estudia a 1,3 millones de mujeres anualmente (75% de la población invitada) 2 Armstrong, 2007 Revisión sistemática de todas las publicaciones en ingles en medline desde 1966 al 2005, pre medline y registro central cochrane de ensayos controlados y referencias de estudios seleccionados. No hubo restricciones para la selección de los estudios en cuanto a diseño. Se incluyó revisiones sistemáticas previas, estudios experimentales, observacionales analíticos y descriptivos (series de casos). Total de 117 estudios y publicaciones originales 3 Beckett, 2003 Análisis cuantitativo. Simulación estadística basada en datos de incidencia de cáncer de mama relacionado con población femenina de Gran Bretaña en edad de screening. 4 Bjurstam, 1997 Estudio randomizado realizado en Suecia para estimar el efecto del tamizaje sobre la mortalidad por cancer de mama en mujeres menores de 50 años (entre 39 y 49 años) las que fueron invitadas a tamizaje cada 18 meses ( mujeres invitadas y grupo control ). Resultados y Conclusiones Beneficios del programa: Aumento del 50% de los canceres diagnosticados (50% por el screening y 50% por aumento de incidencia). Detección de canceres mas pequeños y por tanto menor numero de mastectomias. El Screening encuentra el cáncer 3 años antes de que se haga clinico. El programa diagnostica canceres al año y salva 1400 vidas anuales. Metanalisis y de estudios controlados randomizados han mostrado disminucion de 7% a 23% en tasa de mortalidad entre años. El último de ellos mostró una reducción de un 15% en la mortalidad a 14 años para el tamizaje cada 1 a 2 años (RR 0.85; 95% CI, 0.73 a 0.99), resultados que son similares a los de los metaanálisis previos. La reducción se observa a partir de los 6 años de seguimiento y aumenta con el tiempo. Tasa de falsos (+) es alta (20-50%) pero tiene poco efecto psicológico y en la adherencia de mujeres al programa. Reducción estimada de mortalidad de 25% en mujeres de 55 a 69 años. La mayor relación riesgo: beneficio se observó con un intervalo de tamizaje de 3 años, y cuando el programa se aplica en el rango años. Sin embargo, en términos absolutos se observa mayor reducción en la mortalidad mientras menor es el intervalo y mientras más amplio el rango etario de la población que se somete a tamizaje. La reducción de la mortalidad fue de 45 % comparado con grupo control( riesgo relativo (RR)=0.55,P =0,0035, 95% de intervalo de confianza(ic)0,31-0,96).una estimación conservadora basada en la resección de los tumores encontrados en el primer tamizaje del grupo control (raealizado entre el sexto y séptimo año de la randomización)dio una reducción de la mortalidad de 44%(RR=0,56,P = 0,046,95% CI,0,31-099).En ambos casos el efecto fue estadísticamente 13

14 6 Duffy,2006 Comparación de la mortalidad por cancer de mama en la época pre-screening y la post-screening, esta ultima incluye estudios randomizados en 13 áreas de Suecia.La población estudiada fue de mujeres en la época pre-scrennig y de la epoca con screening entre 40 y 69 años. 7 Galit, 2007 Revisión sistemática de estudios observacionales para evaluar utilidad del screening mamográfico en mujeres de edad mayor o igual a 75 años. A los 75 años el número de carcinomas In Situ declina sistemáticamente, junto con la declinación de la indicación del screening y ello es por una disminución en la vigilancia a estas edades. El método utilizado fue: 1.- Búsqueda sistemática: Revisión de artículos en MEDLINE publicados hasta 2006, que incluyeran las palabras: cáncer de mama, carcinoma, mamografía, mamograma, screening, diagnóstico precoz y mujeres de edad avanzada. La literatura fue buscada independientemente por 2 epidemiólogos y los resultados fueron mezclados. 2.-Criterios de Inclusión y recolección de la Información a) Mortalidad por Cáncer de Mama b) Estadio del Cáncer de mama y / o tamaño tumoral en el momento del diagnóstico. Mortalidad y Screening: a.- Estudios de Cohorte b.-estudio de caso control Estudio del cancer a.- Estudios de Cohorte 7 Galit, 2007 Revisión sistemática de la eficacia del screening en mujeres sobre 74 años. Se estudió el MEDLINE, hasta el año No se encontraron meta análisis ni estudios randomizados. Se incluyeron trabajos de casos y controles con foco en el impacto por la mortalidad (3 estudios), y el estadío del cancer (4 estudios). 7 trabajos completaron los requisitos. significativo. Los resultados muestran reducción significativa de 45%(RR,0,55;95% CI, ).En un periodo promedio de 13 años se salva 1 vida por cada 472 mujeres que se incorporan al estudio.en periodos de seguimiento mas largos el número necesario es menor. El Screening mamográfico en mujeres de 75 años o más con una razonable expectativa de vida y que no tiene una comorbilidad, podría disminuir la mortalidad por cancer y puede ser capaz de detectar pequeños tumores en estadío tempranos. Se estima sin embargo, un sobrediagnóstico de hasta 7,8%. Solo un 0,9% de las mujeres se beneficiarían pues es una edad donde hay múltiples enfermedades crónicas concomitantes. Dado que el screening a esta edad tiene escasos beneficios en las expectativas de vida, es menos costo-efectivo que en las mujeres jóvenes. Se sugiere por lo tanto, que la decisión de pedir una mamografía en mujeres mayores de 75 años, sea tomada analizando el historial de cada paciente, especialmente considerando sus expectativas de vida. Las mujeres que no se controlan entre los 75 y los 84 años, presentan el doble de mortalidad por cancer de mama que las que si lo hacen. Los cánceres encontrados en screening a esa edad son más pequeños que los visualizados en mamografía clínica y el estadío es menor. Estos datos apoyan el efectuar el screening en mujeres mayores, en particular en relación a la edad de nuestra población y sus expectativas de vida. 9 Jackson, 2002 Opinión de expertos Analiza la polémica generada por el meta-análisis de Gotzsche y Olsen, que incluyó 8 ensayos aleatorizados, de los cuales sólo 2 fueron considerados metodológicamente adecuados por dichos autores, y que no mostraron beneficio del tamizaje sobre la mortalidad. 14

15 Destacan que en estudios randomizados a más tiempo de seguimiento mayores son los efectos en mortalidad, y que si bien los estudios existentes no son perfectos demuestran que el tamizaje puede disminuir la mortalidad por cáncer de mama. 10 Kopans, 1999 Opinión de expertos No existe evidencia de factor biológico que justifique fijar los 50 años como umbral para el inicio del tamizaje. Los autores sostienen que desde los 40 años hay beneficio (canceres de mas rápido crecimiento), realizado en forma anual, por lo que recomiendan iniciarlo a esa edad. 20 Tabar,1989 Resultados a largo plazo de ensayo aleatorizado por conglomerados (se aleatorizaron comunidades, en dos condados de Suecia). El propósito es presentar los resultados de mortalidad poniendo énfasis en la relación del screening tanto en el cáncer de mama como en la mortalidad total, comparando los resultados en la población invitada al screening y quienes no fueron invitadas (grupo control). 22 Thurfjell,1996 Estudio de cohorte prospectivo. Hace un análisis de las tasa de sobrevida al aplicar screening mamográfico a un grupo poblacional de 40 a 54 años, versus otro de 55 a 74 años mujeres fueron invitadas a screening y un total de no participaron del screening. Hay una caída en la mortalidad específica por Cáncer de mama en el grupo de estudio, al compararlo con el grupo referencial (RR = 0.68, p = 0.002), La reducción es evidente especialmente en el rango de 50 a 69 años. En los estratos de y es de menor magnitud y no alcanza significación estadística. Si se evalúan todas las causas de muerte en conjunto, se aprecia que el screening no tiene mayores efectos (p = 0,5). La tasa de mortalidad por enfermedades intercurrentes en pacientes con cáncer de mama fue prácticamente igual en el grupo sometido a screening versus el grupo que no participó en él (p = 0.7) Se estudia un universo de mujeres con mamografía a intervalos de 22 meses para el grupo etario de 40 a 54 años y de 27 meses para aquellas de 55 a 74 años. No hay diferencia en la distribución del estadío por edad (X 2 (15df) P= 0.14 Las mujeres jóvenes (55 a 59 años)tuvieron una mayor proporción de ganglios positivos (P = 0.04), al compararlas con el grupo de 65 a 71 años (P = 0.002) en canceres invasores, pero no hubo variación significativa en la distribución del tamaño tumoral (X 2 (20 df), P = 0,26) Hay mayor porcentaje de cancer de intervalo en el grupo más joven, alcanzando un 36%, contra un 15% en el grupo mayor a 50 años. De igual forma la proporción de canceres avanzados (estadíos 2 o superiores) es mayor en el grupo joven de 55 a 59 años p = 0.02 (47%), comparado con un 27% en el grupo más viejo de 65 a 71 años, con P = A pesar de esto,no hubo diferencias significativas en las tasa de sobrevida para el grupo menor de 50 años, comparado con el 15

16 de mayor de 50 años (92% vs. 87%, NS). Para todos los factores pronósticos estudiados, la sobrevida acumulativa fue levemente superior en las mujeres jóvenes o la misma que en las mujeres de más edad. 3. TABLAS RESUMEN REQUERIMIENTOS MÍNIMOS PARA CONTROL DE CALIDAD Identificación Descripción del Artículo del Artículo 11 Perry, 2008 Resumen de guía europea: European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis, de Es un repaso de lo que cualquier servicio de mamografía o de screening deben cumplir. Aporta indicadores. 13 Roelofs, 2007 Estudio retrospectivo holandés de test diagnóstico para evaluar importancia de contar con las mamografías previas al momento del screening, y propone un protocolo de obtención de exámenes previos. Setting de ambiente full digital con informe en estación de trabajo, se digitalizaron las previas para comparar. 80 casos con cancer, 60 casos normales y 20 con hallazgos benignos. Todos los casos malignos tenían previas donde se visualizaba el cancer. 12 radiólogos, con intervalo de 4 semanas informaron las mismas Mx. sin previas, y con previas disponibles, en bloques de 40 exámenes pre-clasificados: 50% con hallazgos, 50% normales. Radiólogos en conocimiento de la proporción de los hallazgos. Análisis estadístico t student. P menor a.05 Resultados y Conclusiones Se recomienda Mx a mujeres de 50 a 69 años, un examen cada dos años. Todas las unidades deben contar con personal multidisciplinario entrenado tanto técnicamente como en habilidades comunicacionales y ser capaces de educar, deben contar con protocolos, programa de control de calidad de equipamiento y procesos, y deben registrar todos los datos pertinentes y auditar resultados. Deben tener programa de control de radiación. Radiólogos deben informar al menos 5000 casos de screening al año, se recomienda doble lectura. Se basa en trabajo de un grupo multidisciplinario básico, para tener un grupo más especializado en ciudades de más de 250 mil habitantes (donde deben encontrar más de 150 cánceres nuevos al año). Debe incluir cirujano, oncólogo, patólogo, radioterapeuta. La espera a la primera atención en una mujer sintomática no debe ser más de dos semanas. Mencionan 39 indicadores de aseguramiento de calidad Radiólogos solicitan las previas cuando están disponibles en 24 a 33%. La presencia de previas mejora la interpretación de las anormalidades sospechosas aunque no la detección. Reduce en un 44% la recitación a work up adicional. 16

17 significación estadística. 14 Schell, 2007 Estudio retrospectivo de test diagnóstico para determinar como cambia el rendimiento de la mamografía en relación a la tasa de rellamado o recitación para work up, utilizando como gold estándar la confirmación de cáncer tras el seguimiento Mx screening de 1996 a 2001, 172 instituciones de USA, 912 radiólogos informantes. Análisis estadístico: AW/ ACD (adicional work up vs. adicional cancer detected), con Intervalo de Confianza de 95%. Se recitaron a las mamografías positivas, Birads 0, 4, 5 y Birads 3 cuando tenían una recomendación de seguimiento inmediato. Comentario: no está la definición de seguimiento inmediato y no es una recomendación del ACR realizar seguimiento inmediato a los Birads 3 ni de recitar Birads 3, que no se consideran positivas en ACR. 16 Shaw, 2009 Estudio prospectivo que evaluó los resultados de la doble lectura de las mamografías de screening efectuadas en el Este de Irlanda entre los años 2000 al Los resultados discordantes (1335= 1%) fueron revisados por un panel de consenso. 17 Sickles, 2007 Opinión de experto. Explica los métodos aplicados para realizar y analizar auditorias con énfasis en cómo comparar los resultados observados, con lo reportado en la literatura existente. Demuestra la necesidad de auditar en Estados Unidos, primero porque es una obligación de regulación federal y segundo, porque es la mejor forma de demostrar éxito o falla en la detección de Cancer oculto. Es una forma de restroalimentación para cada centro, que le permite evaluar su trabajo fueron Mx iniciales fueron Mx que tenían controles previos. La sensibilidad aumenta a mayor número de recitaciones. La mejor relación la presentó el grupo que con 6.7% de rellanados en pacientes con previas encontró 4 cánceres adicionales por cada 1000 casos. Si el rellamado sube a 15% se encuentran 4.4 cánceres adicionales. En las Mx iniciales para mantener la relación AW/ACD menor a 100, es decir cada 1000 recitaciones, encontrar 10 cánceres adicionales el grupo de mejor performance tuvo una tasa de 10% de rellamado. Se recomienda mantener la recitación entre un 6.7 y 10% De los 1335 casos revisados, 45.39% fueron recitados (índice de recitación total=4.41%) entre los que se encontraron 71 canceres (7.33%). Los restantes 729 casos fueron controlados en 6 meses, con 7 casos falsos negativos pesquisados al primer control. Se concluye que la doble lectura y revisión de los casos discordantes disminuye el número de recitaciones, con un bajo índice de falsos negativos. La práctica de la Mamografía en EUA está sujeta a una rígida regulación Federal por parte de Food and Drug Administration, bajo el auspicio de Mammography Quality Standard Act (MQSA). FDA regula especialmente los resultados de las biopsias en aquellos casos en que la mamografía la sugiere (BIRADS 4 5). Evalúa estudios con aguja fina, core y biopsia quirúrgica. Se evalúa también la asertividad de los radiólogos. Sugiere datos a obtener: a.- Riesgo de Cancer para cada paciente b.- Numero de VP y FP c.- Palpabilidad de las lesiones d.- Causas de todos los FP e.-diagnóstico histológico de las Biopsias f.-tamaño, compromiso ganglionar, estadío y grado tumoral. Luego se debe decidir qué análisis estadístico se aplicará. Lo más usado es el VPP, sensibilidad y especificidad. Sugiere: 1.- Hacer auditoría separada para screening y para mamografía diagnóstica. 17

18 17 Sickles, 2007 Trabajo de revisión narrativo que describe métodos de estudios y análisis de auditorías en la práctica de la lectura mamográfica, enfatizando en su comparación de resultados con los de la literatura. Se basa en los parámetros de la ACR, que considera positivos los casos de Birads 0, 4 y 5. La revisión sólo incluye mamografía ya que aún no hay auditorías formales establecidas para RM ni US. 21 Taplin, 2002 El estudio examina la consistencia en el uso de la Clasificación BIRADS y las recomendaciones asociadas a cada categoría, en un grupo de mujeres mayores de 40 años. 23 Tonita, 1999 Estudio de concordancia diagnóstica, que evalúa los efectos sobre un programa de screening cuando se incorpora la interpretación de mamografías por tecnólogos entrenados en mamografía, previo a la interpretación por parte de radiólogos,para tener un sistema de doble lectura sin aumentar 2.-Contar con sistema computacional adecuado para la recolección de los datos y para aplicar la Auditoría,, compatibles con léxico BIRADS. 3.-Para analizar los resultados de cada centro o de cada radiólogo, se debe contar con un estándar que ha sido externamente designado como aceptable. 4.-Aplicar léxico BIRADS y realizar las auditorías sugeridas por BIRADS. La auditoría en USA es un requisito federal orientado por el MSQA (mammography standards and quality of arts) y proporciona el mejor benchmark para evaluar el éxito o falla en la detección del cancer. Se requiere de un adecuado registro, análisis, reportes periódicos, y control de fallas. El autor recomienda registrar VP, FP, CDR (cancer detection rate): numero de canceres detectados cada 1000 exámenes. Registrar también% de canceres no palpables,% de canceres estadío 0 y 1, y AIR (abnormal interpretation rate) que representa el recall rate y es la tasa de recitación o de positivos (normal es 5-10%). El PPV 1, 2 y 3 será de valor relativo, aunque el ACR lo pide, el MSQA no, ya que para la mayor cantidad de instituciones es dificil seguir los Birads 0, y hay dificultad en saber si se realizó o no la biopsia recomendada. Auditorias deben ser para la institución y para cada radiólogo informante por separado, y para Mx screening y Mx clínica por separado. La terminología BIRADS fue aplicada consistentemente en el 91,9% de los casos con hallazgos negativos o benignos. Hay inconsistencia en la asignación del BIRADS y la consiguiente recomendación, en un 8,1% de los exámenes que presentaban una anormalidad en la imagen, especialmente en los que presentaban un hallazgo probablemente benigno o sospechoso de anormalidad que requirió estudio adicional. Sugiere modificar el instructivo de aplicación de las categorías BI- RADS, redefinir algunos términos y mejorar el entrenamiento a los Radiólogos en este nuevo léxico. Se revisaron mamografías desde julio 1995 a septiembre Cuando hubo concordancia entre la lectura del Tecnólogo y la del Radiólogo, se emitió el informe; cuando hubo discordancia se recurrió a un segundo radiólogo como observador. 18

19 24 Van Den Biggelaar, 2007 los costos. Esta evaluación es en relación al número de Canceres detectados y el número de mamografías interpretadas como normales. Estudio retrospectivo de test diagnóstico para determinar como cambia el rendimiento de la mamografía en relación a la tasa de rellamado o recitación para work up, utilizando como gold estándar la confirmación de cáncer tras el seguimiento Mx screening de 1996 a 2001, 172 instituciones de USA, 912 radiólogos informantes. Análisis estadístico: AW/ ACD (adicional work up vs. adicional cancer detected), con Intervalo de Confianza de 95%. Se recitaron a las mamografías positivas, Birads 0, 4, 5 y Birads 3 cuando tenían una recomendación de seguimiento inmediato. Comentario: no está la definición de seguimiento inmediato y no es una recomendación del ACR realizar seguimiento inmediato a los Birads 3 ni de recitar Birads 3, que no se consideran positivas en ACR. Los Tecnólogos pesquisaron 9 canceres no diagnosticados por los Radiólogos. Los Tecnólogos fueron muy discriminantes, solo un 1,4% (391) requirió doble lectura. El VVP del Screening mamario no cambió significativamente: 7,5% sin revisión y 8,1% con revisión, P mayor fueron Mx iniciales fueron Mx que tenían controles previos. La sensibilidad aumenta a mayor número de recitaciones. La mejor relación la presentó el grupo que con 6.7% de rellanados en pacientes con previas encontró 4 cánceres adicionales por cada 1000 casos. Si el rellamado sube a 15% se encuentran 4.4 cánceres adicionales. En las Mx iniciales para mantener la relación AW/ACD menor a 100, es decir cada 1000 recitaciones, encontrar 10 cánceres adicionales el grupo de mejor performance tuvo una tasa de 10% de rellamado. Se recomienda mantener la recitación entre un 6.7 y 10% 4. MAMOGRAFÍA DIGITAL Identificación Descripción del Artículo del Artículo 5 Dershaw, 2005 Artículo editorial. Analiza si hay ventajas objetivas entre el screening convencional y el digital. 12 Pisano, 2008 Estudio de test diagnóstico, retrospectivo, con los datos del DMIST (trial de ptes de USA y Canadá), re- Resultados y Conclusiones Independiente del método utilizado, el screening bien ejecutado, disminuye la mortalidad por Cáncer de mama. Se debe emplear el método disponible en cada Centro. Si la institución cuenta con ambos métodos la decisión debe tomarse dependiendo de cada paciente Ventajas de Mamografía Digital: tiempo de adquisición mas corto, permite modificar ventana, realiza magnificación electrónica, útil en subgrupo de mujeres menores de 50 años, mujeres con mamas densas y mujeres perimenopáusicas Desventajas Mamografía Digital: Mamas grandes requieren muchas exposiciones, Aumenta tiempo de informes por workstation poco amigables. Nivel de significación estadístico definido para la comparación entre Mx digital y convencional: 0,002 (valor corregido según método de 19

20 evaluaron Mx digitales y convencionales dividiendo en más subgrupos (10) de mujeres combinando lo siguiente: 50 años, años y 65 años y más, con mamas densas o no densas, y estado de pre o perimenopásicas en los dos primeros grupos. El objetivo es averiguar qué técnica tiene la mejor exactitud diagnóstica, por lo cual se hizo el análisis con estos 10 subgrupos, y adicionalmente se volvieron a visualizar todos los cánceres detectados. El Gold estándar fue biopsia o seguimiento por al menos 10 meses. 15 Schueller, 2008 Estudio prospectivo de pruebas diagnósticas con gold estándar, que comparó Mamografía digital versus digitalizada en 150 pacientes con lesiones sospechosas. Se comparó calidad de imagen, detección de lesiones y eficiencia diagnóstica por 5 radiólogos, con correlación histológica y seguimiento. 19 Skaane, 2005 Estudio de pruebas diagnósticas que compara Mamografía digital y Mamografía convencional en la detección y clasificación de lesiones mamarias, en pacientes no consecutivos, 100 seleccionados por hallazgos normales, 100 con hallazgo de lesiones benignas (gold estándar fue ausencia de cancer en intervalo o screening posterior), y 50 con cáncer confirmado por histopatología. Lecturas por 6 radiólogos independientes. 25 Vigeland, 2008 Estudio no experimental de tamizaje a escala poblacional. Compara los resultados de la mamografía digital de campo completo, con la mamografía convencional en la primera ronda de screening bienal, de un grupo poblacional, cuyas edades fluctuaron entre los 50 y 69 años. Se desarrolló entre febrero 2004 y diciembre 2005.Un total de mujeres fueron invitadas a tamizaje con mamografía digital y aceptaron (71,2%). El promedio de edad fue 58,9 años. Se compararon con los resultados con los de mujeres sometidas a mamografía convencional. 26 Vinnicombe, 09 Estudio de cohorte retrospectivo en un centro de UK, y metaanálisis de 8 centros incluidos el de cohorte que compara FF Bonferroni para comparaciones méltiples). Mx digital es mejor que la Mx convencional en mujeres pre menopáusicas, y con mamas densas, menores de 50 años (p.0020). Mx convencional muestra una tendencia sin significación estadística (p.0025) a ser mejor en mujeres sobre 65 años con mamas no densas. Hipótesis de los autores es que el equipo mamográfico digital que tuvo baja performance en mujeres sobre 65 es el mismo (Fischer), que era el más antiguo, pero son pocos casos para concluir. Mamografía digital fue mejor en contraste y definición, y en detección de la anatomía mamaria, mejor no significativo en detección de microcalcificaciones (85 vs 75) e igual en detección de masas. Para mamografía digital la sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y exactitud diagnóstica fueron 1.0, 0.397, 0.636, 1.0, y 0.707, comparados con 0.974, 0.397, 0.630, 0.935, y de la mamografía digitalizada. Se concluye que Mamografía digital mostró mejor calidad de imagen y detección de calcificaciones, pero igual eficiencia diagnóstica. La mamografía Digital permite mayor detección de Cancer que la Mamografía Convencional, pero esta diferencia no es estadísticamente significativa (19 más cánceres detectados en 276 interpretaciones realizadas por los 6 lectores de un total de 46 casos de cáncer; p=0,07). La mamografía digital de campo completo, demostró una tasa mayor de detección de cancer que la mamografía convencional con cifras que se acercan a ser estadísticamente significativas (0,77% en digital y 0,65% en convencional, p = 0.058) El VPP de la Mamografía Digital fue 18,5%, mientras que para el método convencional fue 15,1%, valor que es estadísticamente significativo (p=0,014). No hay diferencias significativas en: - las tasas de recitación de las pacientes - en la distribución de los tipos histológicos de los tumores invasivos - en el tamaño tumoral ni en el - compromiso ganglionar. Mujeres entre 50 y 70 años, screening cada 3 años. En un total de 263 cánceres detectados no hay diferencias significativas, no hay 20

21 digital con informe efectuado en placas radiológicas vs. convencional. Análisis de regresión. Datos de Pubmed, Medline, Embase entre 2000 y 2008 La lectura en placas puede influir en el resultado. Los autores destacan la falta de recursos para disponer de estaciones de trabajo al momento del estudio diferencias en tasas de recitación (4.5% promedio) ni en VPP. En el subgrupo menor de 60 años se observó una tendencia a encontrar más cancer, estos datos son iniciales no concluyentes Se concluye que con informes realizados el placas radiológicas en ambos casos, la mamografía FF digital tiene el mismo nivel de detección que la convencional. 21

22 REFERENCIAS 1. Advisory Comité of Breast Cáncer Screening, England (2006). "Screening for breast cancer in England: past and future." J Med Screen 13(2): Armstrong, K., E. Moye, et al. (2007). "Screening mammography in women 40 to 49 years of age: a systematic review for the American College of Physicians." Ann Intern Med 146(7): Beckett, J. R., C. J. Kotre, et al. (2003). "Analysis of benefit:risk ratio and mortality reduction for the UK Breast Screening Programme." Br J Radiol 76(905): Bjurstam, N., L. Bjorneld, et al. (1997). "The Gothenburg breast screening trial: first results on mortality, incidence, and mode of detection for women ages years at randomization." Cancer 80(11): Dershaw, D. D. (2005). "Film or digital mammographic screening?" N Engl J Med 353(17): Duffy, S. W., L. Tabar, et al. (2002). "The impact of organized mammography service screening on breast carcinoma mortality in seven Swedish counties." Cancer 95(3): Galit, W., M. S. Green, et al. (2007). "Routine screening mammography in women older than 74 years: a review of the available data." Maturitas 57(2): Galit, W., M. S. Green, et al. (2007). "Routine screening mammography in women older than 74 years: a review of the available data." Maturitas 57(2): Jackson, V. (2002). "Screening Mammography: Controversies and Headlines." Radiology 225(2): Kopans, D. (1999). "The Breast Cancer Screening Controversy and the National Institutes of Health Consensus Development Conference on Breast Cancer Screening forwomen Ages " Radiology 210(1): Perry, N., M. Broeders, et al. (2008). "European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition--summary document." Ann Oncol 19(4): Pisano, E. D., R. E. Hendrick, et al. (2008). "Diagnostic accuracy of digital versus film mammography: exploratory analysis of selected population subgroups in DMIST." Radiology 246(2): Roelofs, A., N. Karssemeijer, et al. (2007). "Importance of Comparison of Current and Prior Mammograms in Breast Cancer Screening." Radiology 242(1): Schell, M., B. Yankaskas, et al. (2007). "Evidence-based Target Recall Rates for Screening Mammography." Radiology 243(3): Schueller, G., C. C. Riedl, et al. (2008). "Image quality, lesion detection, and diagnostic efficacy in digital mammography: full-field digital mammography versus computed radiography-based mammography using digital storage phosphor plates." Eur J Radiol 67(3): Shaw, C. M., F. L. Flanagan, et al. (2009). "Consensus review of discordant findings maximizes cancer detection rate in double-reader screening mammography: Irish National Breast Screening Program experience." Radiology 250(2): Sickles, E., D. Miglioretti, et al. (2005). "Performance Benchmarks for Diagnostic Mammography." Radiology 235(3): Sickles, E., D. Miglioretti, et al. (2005). "Performance Benchmarks for Diagnostic Mammography." Radiology 235(3): Skaane, P., C. Balleyguier, et al. (2005). "Breast Lesion Detection and Classification: Comparison of Screen-Film Mammography and Full-Field Digital Mammography with Soft-copy Reading Observer Performance Study." Radiology 237(1): Tabar, L., G. Fagerberg, et al. (1989). "The Swedish two county trial of mammographic screening for breast cancer: recent results and calculation of benefit." J Epidemiol Community Health 43(2): Taplin, S., L. Ichikawa, et al. (2002). "Concordance of Breast Imaging Reporting and Data System Assessments and Management Recommendations in Screening Mammography." Radiology 222(2). 22. Thurfjell, E. and J. Anders (1996). "Breast Cancer Survival Rates with Mammographic Screening: Similar Favorable Survival Rates for Women Younger and Those Older than 50 Years." Radiology 201(2): Tonita, J., J. Hillis, et al. (1999). "Medical radiologic Technologist Review: Effects on a population-based Breast cancer screening program." Radiology 211(2): van den Biggelaar, F. J., P. J. Nelemans, et al. (2008). "Performance of radiographers in mammogram interpretation: a systematic review." Breast 17(1): Vigeland, E., H. Klaasen, et al. (2008). "Full-field digital mammography compared to screen film mammography in the prevalent round of a population-based screening programme: the Vestfold County Study." Eur Radiol 18(1):

23 26. Vinnicombe, S., S. M. Pinto Pereira, et al. (2009). "Full-field digital versus screen-film mammography: comparison within the UK breast screening program and systematic review of published data." Radiology 251(2):