CONTROVERSIAS EN EL TAMIZAJE ONCOLÓGICO EN EL ADULTO MAYOR

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1 CONTROVERSIAS EN EL TAMIZAJE ONCOLÓGICO EN EL ADULTO MAYOR CUÁL SON LAS DIFERENCIAS? Marcela Mar Meza Sociedad Peruana de Geriatría Cuidados Integrales Médicos Geriatras Instituto Peruano de Neurociencias Departamento de Geriatría HCFAP

2 CANCER INCIDENCIA Y MORTALIDAD EN PAM El 60% de todas los casos de cáncer y el 71% de muertes asociadas a cáncer ocurren en mayores de 65 años.

3 AGENDA Características del proceso de Tamizaje Controversias del Tamizaje en el adulto mayor Influencia de características de la enfermedad oncológica del AM sobre los procedimientos de Tamizaje

4 TAMIZAJE ONCOLOGICO Tamizar Depurar, elegir con cuidado y minuciosidad. Tamizaje oncológico: Prueba realizada en individuos asintomáticos que permite detección precoz, intervención terapéutica y disminución de la mortalidad por la enfermedad oncológica. La detección debe ocurrir antes de un punto crítico, dando tiempo para detener un desenlace, lo suficientemente pronto para ser curada. Eckstrom E. Individualizing cancer screening in older adults: a narrative review and framework for future research. J Intern Med. 2013

5 EFICACIA DE PRUEBAS DE TAMIZAJE ONCOLÓGICO: Permitir el diagnóstico temprano: antes de aparición de síntomas, antes del inicio de carcinogénesis y del cancer invasivo. Procedimientos mínimamente invasivos, con bajo o ningún riesgo. Exista evidencia respecto a la eficacia del tratamiento temprano del cáncer encontrado con el tamizaje. Evitar sobrediagnósticos: Detección de lesión sin potencial de malignidad. Detección de lesiones de crecimiento lento, compiten con mortalidad por otra causa. Evitar exponer a procedimientos y complicaciones innecesarios. Cancer Screening. National Cancer Institute:

6 CARACTERÍSTICAS METODOLÓGICAS DE LAS PRUEBAS DE TAMIZAJE Sensibilidad: Especificidad: Valor predictivo positivo: Valor predictivo negativo: Posibilidad que una persona con cáncer tenga positivo la prueba. Posibilidad que una persona sin cáncer tenga negativa la prueba. Posibilidad que una persona con una prueba positiva tenga cáncer. Posibilidad que una persona con una prueba negativa no tenga cáncer. Limitaciones en Medida de Eficacia: Disminuir mortalidad por causa específica. Estudios randomizados controlados (mejor evidencia) Escasos, metodológicamente difíciles ( seguimientos largos, costosos) Objetivos de evitar mortalidad por causa específica: muchos sesgos (comorbilidad, expectativa de vida, registro de causa de mortalidad, oportunidad y efectividad de tratamiento). Estudios casos - control y cohorte (evidencia indirecta) Sesgo de participación de población con estilo de vida saludable. Estudios descriptivos: (no controlados) Objetivo: diagnósticos tempranos e indirectamente reducción de mortalidad. Mayormente disponibles, permite mucho sesgo. Permitieron dar valores de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN. Cancer Screening. National Cancer Institute:

7 SESGOS EN EL TAMIZAJE ONCOLÓGICO EN PAM Arash Naeim, MD PhD Management of CANCER IN THE OLDER PATIENT. SABRE foundation

8 CARACTERÍSTICAS DEL TAMIZAJE ONCOLÓGICO EN PAM Influencia de Comorbilidades. Terret C, Castel-Kremer E, Effects of comorbidity on screening and early diagnosis of cancer in elderly people. Lancet Oncol Difícil determinar mortalidad por causa específica. National Cancer Institute: Evitar sobrediagnósticos. Camelia S et al. Cancer screnning among patient with advanced cancer.jama, octoberb 13, Expectativa de vida. K. M. Bellizzi and M. A. Gosney. Cancer and Aging Handbook: Research and Practice, 2012 Exclusión de estudios: no información de objetivos válidos en PAM, comportamiento de enfermedad, efectividad de tratamiento. K. M. Bellizzi and M. A. Gosney. Cancer and Aging Handbook: Research and Practice, Preferencias del paciente, familia y el clínico. Lewis CL, Kistler CE, et al. Older adults attitudes about continuing cancer screening later in life: a pilot study interviewing residents of two continuing care communities. BMC Geriatrics 2006.

9 INCIDENCIA DE ENFERMEDAD NEOPLÁSICA Y OTRAS COMORBILIDADES EN MAYORES DE 65 AÑOS Edad avanzada está asociada con aumento de prevalencia de cáncer y otras condiciones crónicas. K. M. Bellizzi and M. A. Gosney. Cancer and Aging Handbook: Research and Practice, 2012

10 TAMIZAJE Y COMORBILIDADES Pendiente información sobre interacción entre comorbilidades y tamizaje en PAM. La existencia de comorbilidades afecta expectativa de vida. Enfermedades como esquizofrenia, demencia, depresión, fractura de cadera, diabetes, limitan participación en Tamizaje. HTA aumenta Tamizaje (mayor consultas). No diabetes, ni ECV. Enfermedades en estadios avanzados son partícipes de Tamizajes. Conclusión: En esta revisión de la evidencia disponible sobre el efecto de las comorbilidades en el Tamizaje de cáncer en PAM, por la heterogeneidad de los estudios y con los datos disponibles, NO puede dar recomendaciones consistentes.

11 Tamizaje/comorbilidades Tamizaje/sobrediagnóstico Diseño: Mayores de 65 años, usuarias de Medicare, registradas en el estudio SERR (Surveillance, Epidemiology and End Results), sometidas a Tamizaje: PSA, papanicolao, mamografía, colonoscopias, clasificada en grupos con y sin cancer, entre 1998 y 2005.

12 RIESGOS DE SOBREDIAGNÓSTICOS Prueba de Tamizaje: - CA Ecografia transvaginal - Rx tórax - Sigmoidoscopías - Tacto rectal - PSA

13 PROCEDIMIENTOS Minimamente invasivos: endoscopia (sedación) Moderadamente invasivos: biopsias, laparoscopias (instrumentación, anestecia) Cirugía mayor: prostatectomía, laparotomía, con oforectomía, colectomía.

14 TAMIZAJE Y EXPECTATIVA DE VIDA.K M. Bellizzi and M. A. Gosney. Cancer and Aging Handbook: Research and Practice, 2012

15 TAMIZAJE - EXPECTATIVA DE VIDA-COMORBILIDAD-FUNCIONALIDAD Mujer de 80 años de edad con ICC clase IV, aunque la esperanza de vida media de una mujer de 80 años de edad es de 8,6 años, debido a grave comorbilidad, su esperanza de vida es de 4.6 Louise C. Walter et al. Your Cancer Screening in Elderly Patients. A framework for individualized decision making. JAMA 2011.

16 EXPECTATIVA DE VIDA

17 TAMIZAJE Y EXPECTATIVA DE VIDA Expectativa de vida esta influenciada por diferentes variables: edad, comorbilidades, deterioro funcional, y condicionantes sociales. Effect of comorbilities on screnning cancer at de elderly. The lancet Oncology 2009

18 EXCLUSION DE ESTUDIOS Cancer de mama en PAM: Evidencia disponible: estudios randomizados contr. Población estudiada: años (02 estudio) > 70 años, (01 estudio)

19 DECISIONES CONSIDERANDO PREFERENCIAS Resultados: - 89% prefieren discutir posibilidad de tamizaje con el médico tratante. - 62% consideran que su propia expectativa de vida NO es importante para tomar decisión de tamizaje, 48% prefiere no discutir expectativa de vida. - 43% deseaba persistir tamizaje a pesar de la opinión médica contraria. - Factores para decidir detener tamizaje son edad, condición deteriorada de salud, efectividad del test y recomendación del doctor.

20 INDIVIDUALIZANDO LAS DECISIONES EN TAMIZAJE DEL PAM Caso 2. Sra. B. Tiene 80 años, cuida a un hermano mayor que ella, camina 2 km diarios, cocina, cognitivamente bien, no antecedentes de pruebas de tamizaje Caso 1. Sra. A de 75 años de edad, con diabetes, demencia severa, y dependencia funcional en todas las AVD. Vive con su hija y no tiene antecedentes de cualquier pruebas de detección del cáncer

21 TAMIZAJE PARA CANCER DE PRÓSTATA Incidencia en PAM: 80% se diagnostican en mayores de 70 años. Comportamiento de enfermedad en PAM Solo una pequeña parte es clínicamente significativo. Periodo de latencia muy grande Diagnóstico a mayor edad, generalmente menos agresivo. Tratamiento con deterioro de calidad de vida y complicaciones. Métodos de tamizaje: Tacto rectal: sensibilidad de 54% PSA: sensibilidad de 73%, especificidad 85%. discutible punto de corte por edad, importa velocidad de aumento. Otros: PSA-D (PSA/volumen prostático), controversial en PAM Ninguno disminuye mortalidad. Recomendaciones American Cancer Society: PSA y tacto rectal empezar a los 50 años y mantener con esperanza de vida mayor a 10 años. Recomienda consentimiento informado. American College of Phisicians, American Society of Internal Medicine, American Academy of Family Physicians - Individualizar la decisión.

22 TAMIZAJE PARA CANCER DE MAMA Incidencia en PAM: 50% de casos de cancer de mama ocurren en > de 65 años. Comportamiento de enfermedad en PAM: Agresividad depende de mutación genética: BRCA 1 y 2. Aumento de incidencia de carcinoma ductal de < malignidad. Métodos de tamizaje y Efectividad: Autoexamen de mama: no estudios de efectividad en PAM. Examen de mama hecho por clínico: Sensibilidad 12% - 41%, variable según entrenamiento. No reduce mortalidad y (+) biopsias benignas vs mamograf. Mamografía: Sensibilidad 77 95%, especificidad de 94-97%, bien aceptado. Eficacia sobre mortalidad evidente en 5-7 años. Mejor sensibilidad de ambas pruebas, pero mas falsos positivos. Otros: mamografía digital, ecografía, RMN (no estudios en PAM). Recomendaciones USPSTF :no hacer después de los 70 años si tiene mas de dos mamografías negativas. (poca evidencia disponible). Estudios: En < 80 años posible con expectativa de vida > 7años.

23 TAMIZAJE PARA CANCER DE COLON Incidencia en PAM 75% de casos son diagnosticados en > de 65 años Comportamiento enfermedad en PAM: Curso largo, transformación a pólipos adenomatosos en a. Mayor incidencia de enfermedad diverticular y mayor sangrado. Métodos de tamizaje: Sangre oculta en heces (guayacol): procedimiento sin mayor riesgo, instruir para adecuada preparación Colonoscopía: Efectividad incluso en >80. Detecta pólipos y tumores con > riesgo de perforación. Eficacia de reducción de mortalidad a 5 10 años de seguimiento. Otros: SOH por cuantificación de porfirina, por DNA ( no estudio PAM), colonoscopía virtual, RM o TC. RX doble contraste. Todos seguidos por colonoscopía. Efectividad Reino Unido: SOH: en años c/2 años, en > 70 años según factores de riesgo. Colonoscopía: cada 10 años y repetir según presencia, número y tamaño de pólipos. Suspender con tres negativas. En > 70 años según expectativa de vida > a 10 años y comorbilidad.

24 CONCLUSIONES Es prudente optimizar tamizaje en poblaciones de alto riesgo. La decisión de tamizaje en PAM, debe ser precedida de la evaluación individual de la condición de salud, características de la enfermedad, expectativa de vida, riesgos y beneficios de la prueba de tamizaje, riesgos y beneficios del tratamiento, preferencias del paciente. Actualmente, el juicio clínico más que la evidencia disponible, determinara el tipo de prueba, la periodicidad y la edad de comienzo del tamizaje en poblaciones de alto riesgo. Se recomienda descontinuar con tamizaje en pacientes con comorbilidades en estadíos avanzados, limitación en expectativa de vida, deterioro funcional.

25 Marcela Mar Meza Sociedad Peruana de Geriatría Cuidados Integrales Médicos Geriatras Instituto Peruano de Neurociencias Departamento de Geriatría HCFAP