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1 American Society of Hematology (Sociedad Americana de Hematología) Programa de Capacitación de América Latina (LATP) Inscripción 2016 Diagnóstico y Tratamiento de Coagulopatías Plazo: viernes, 18 de marzo de Objetivo LATP ofrece financiación para hematólogos, científicos o miembros de equipo de laboratorio que trabajan en el área de hematología en Latinoamérica recibir capacitación en una de esas áreas prioritarias durante 12 semanas en centros de capacitación específico en la región. 2. Elegibilidad Inscritos Médicos, científicos o miembros de equipo de laboratorio de hematología que trabajan en un hospital o en un instituto de estudio en Centroamérica y o Sudamérica o en el Caribe son elegibles para inscribirse. Los inscritos que estén trabajando en una institución que esté realizando un programa de capacitación de LATP NO son elegibles para inscribirse. El principal enfoque debe ser cómo la capacitación específica ofrecida beneficiará la institución de origen del inscrito. Los equipamientos relevantes y materiales necesarios para la implantación de la capacitación deben estar disponibles en la institución de origen del postulante. Por ejemplo, un postulante que recibe capacitación en citometría de flujo debe tener acceso a un citómetro de flujo en su institución de origen. LATP se destina a promover la capacitación. Los participantes deben implantar la capacitación en su institución de origen después de su retorno. Proyectos de estudio individuales no se serán considerados. No se aceptarán inscripciones de instituciones que estén con un programa de capacitación de LATP al momento del envío de la inscripción. 3. Checklist de la Inscripción Todos los documentos indicados abajo se deben enviar con la inscripción. No se considerarán inscripciones incompletas. 1. Formulario de Inscripción del Programa de Capacitación de Latinoamérica Este formulario debe ser digitado en la computadora y TODAS las secciones deben ser completadas. Incluir todas las firmas correspondientes (inscrito, supervisor de la institución de origen y jefe del departamento, si aplicable). Las firmas originales pueden ser escaneadas, pero firmas digitadas no se aceptarán. No se aceptarán formularios de inscripción incompletos. 2. Formulario de Apoyo de la Institución de Origen (Apéndice A) Ese formulario deberá: Ser completado por los representantes apropiados de la institución de origen. Ser digitado en la computadora. Incluir la firma del supervisor del inscrito y del respectivo jefe de departamento, si fuere aplicable (las firmas originales pueden ser digitalizadas; las firmas digitadas no se aceptarán). Página 1 de 9

2 Ser recibido hasta el plazo final. Los formularios pueden ser enviados directamente para ASH por el supervisor/jefe de departamento. Es responsabilidad del inscrito asegurar que la institución de origen envíe el formulario hasta el plazo final. Si fuere enviado por medio electrónico (preferentemente), salve el documento utilizando el formato definido abajo: ApellidodelInscrito_NombredelInscrito_FormularioInstitucióndeOrigen. Los formularios también pueden enviarse vía fax o por correo. Para más detalles consulte la sección Curriculum Vitae del Inscrito (Apéndice B) Utilice por favor el formulario de Curriculum Vitae incluido al final de esta inscripción. 4. Plazo Final y Envío Todos los materiales se deben enviar máximo hasta las doce de la noche el viernes, 18 de marzo de Horario de Verano del Este de los EE.UU. (EDT). El envío puede ser a través de medio electrónico, por fax o correo. Envío por medio electrónico (preferentemente): Salve los documentos de acuerdo con las exigencias de formateo indicadas arriba y envíe para Fax: , Atención de: Chase Willett, Gerente de Programas Internacionales Correo: ASH Visitor Training Program, Suite 900, 2021 L Street, NW, Washington, DC, EUA, Notificación Los inscritos serán informados sobre la decisión en julio de Responsabilidades Participantes: Los inscritos escogidos para participar concuerdan en: Concluir la capacitación antes del 30 de junio de Enviar un aviso con al menos dos meses de antelación sobre su llegada al representante del centro de capacitación o Coordinador de la Capacitación. Organizar el tiempo y los materiales necesarios para capacitación con el Coordinador de la Capacitación Participar de evaluaciones de seguimiento, según lo solicitado. Entrar en contacto con Chase Willett, Gerente de Programas Internacionales, a través del e- mail o por el teléfono Página 2 de 9

3 Formulario de Requerimiento Diagnóstico y Tratamiento de Coagulopatías 1. Informaciones sobre el Inscrito Todas las casillas se deben completar. Apellido: Nombre: País de Origen: Institución: Título(s): Sexo: Masculino o Femenino Cargo Actual: Dirección de la Institución: Dirección Residencial o de Correspondencia: Tel: 2. Programa de Capacitación Revise por favor el programa descrito abajo para la capacitación en Diagnóstico y Tratamiento de Coagulopatías. Los postulantes deben mostrar que la capacitación solicitada puede ser implantada en sus instituciones de origen con el personal y los recursos disponibles. Inscritos competitivos muestran que la implantación de la capacitación tendrá un impacto directo en el mejoramiento de la atención al paciente en la institución de origen del postulante. Diagnóstico y Tratamiento de Coagulopatías Instituto Estadual de Hematología (HEMORIO) en Rio de Janeiro, Brasil Ese programa de doce semanas englobará el diagnóstico y el tratamiento de coagulopatías. Los objetivos principales incluyen: comprender el principio de complicaciones clínicas para pacientes hemofílicos; organizar un sistema para tratamiento inmediato de episodios de hemorragia; y diagnóstico en laboratorio de hemofilia A y B y otras coagulopatías. Programación de la Capacitación: Cuidados en el seguimiento de pacientes de ambulatorio con coagulopatías congénitas (Semana 1) Atención inmediata e infusión de factor de coagulación en la sala de emergencia, con complicaciones hemorrágicas u otras complicaciones relacionadas a la enfermedad (Semanas 2-3) Primera selección y evaluación de casos sospechosos para confirmación de diagnóstico (Semana 4) Participación de capacitación y educación de pacientes, incluyendo autoinfusión (Semana 5) Participación en visitas multidisciplinarias para coagulopatías congénitas (Semanas 1-12) Capacitación en organización de cuidados odontológicos y de fisioterapia enfocada en coagulopatías (Semana 6) Capacitación sobre cómo organizar y mantener un registro para pacientes con coagulopatías (Semana 7) Capacitación sobre almacenamiento y distribución de concentrados de factores de coagulación, incluyendo trazabilidad (Semanas 8-9) Capacitación en el laboratorio de referencia de coagulación (Semanas 10-12) A. Explique por favor por qué esa capacitación será benéfica a su institución de origen. Página 3 de 9

4 B. Cuáles pacientes se beneficiarán directamente con la implantación de esa capacitación? Cuántos de esos pacientes su institución trata mensualmente? C. Diga por favor por qué esa capacitación no puede obtenerse en su institución de origen. D. Explique por favor por qué usted está cualificado para recibir esa capacitación. Cómo su formación en hematología lo preparó a usted para la capacitación en esa especialidad? E. Explique por favor por qué usted debe ser aceptado para dicho programa. Describa específicamente por qué usted se encuentra en la mejor posición para llevar dicha capacitación específica a su institución de origen. Página 4 de 9

5 3. Implantación de la Capacitación Al retornar usted debe ser capaz de implantar la capacitación en su institución de origen. Responda por favor a las siguientes cuestiones sobre la aplicación de su capacitación en su institución de origen. A. Cuáles equipamientos, reactivos, fármacos, etc., están disponibles en su institución de origen para implantar la capacitación? (Consulte por favor la descripción del programa de capacitación e la Sección 2 arriba). B. Describa por favor el tratamiento en hematología o relacionado a la hematología en su institución de origen y cómo él será beneficiado por la capacitación en Diagnóstico y Tratamiento de Coagulopatías. C. Relacione por favor el personal en su institución que trabajará con usted en la implantación de esa capacitación tras su retorno. D. Cuál será su método de capacitación de dicho personal en el área en cuestión tras su retorno a partir de su capacitación por LATP? Página 5 de 9

6 E. Describa por favor su actual cargo en su institución de origen y sus responsabilidades en esa función. Cómo su cargo en su institución permitirá que usted implante las prácticas de capacitación específicas y el conocimiento en su institución? 4. Presupuesto Utilice los ítems abajo para elaborar un presupuesto para su experiencia en la capacitación. Las inscripciones con presupuestos moderados y/o con soporte financiero de la institución de origen o de otras fuentes (apoyo en especie) se considerarán favorablemente. A. Relacione por favor la cantidad y la fuente de cualquier soporte en especie que usted recibirá para participar de esa capacitación. B. Relaciones por favor sus gastos estimados para los siguientes ítems en US$: Pasaje aéreo ida y vuelta: Hospedaje: Gastos diarios (alimentación/transporte): Otros: (especifique por favor ítem y costos para CADA ítem adicional) C. Relacione por favor cualesquier solicitudes adicionales de financiación que usted tenga y declare por qué esa financiación es necesaria para concluir su capacitación. Observe por favor que LATP no financiará costos de gastos incidentales, tales como computadoras, reactivos, ropas adecuadas para el clima, participación en reuniones, ítems personales, etc. D. Indique por favor el valor total de su presupuesto propuesto (en dólares de los EE.UU.). 5. Formulario de Apoyo de la Institución de Origen y CV del Inscrito Los siguientes documentos deben ser providenciados para que su inscripción sea considerada completa. Observe por favor esos formularios en las páginas abajo. Formulario de Apoyo de la Institución de Origen para Trasplante de Células-Tronco (Apéndice A) Formulario del Curriculum Vitae del Inscrito (Apéndice B) 6. Declaración de Veracidad de las Informaciones Declaro que los hechos e informaciones incluidos en esta inscripción y en mi curriculum vitae son auténticos y verdaderos. Página 6 de 9

7 Firma del Inscrito: Fecha: 7. Plazo Final y Envío Todos los materiales deben ser enviados máximo hasta el viernes, 18 de marzo de 2016 (media noche en el Horario de Verano del Este de los EE.UU. (EDT)). El envío puede ser a través de medio electrónico, por fax o correo. Envío por medio electrónico (preferentemente): Salve los documentos utilizando el siguiente formato: Apellido_nombre_Inscripción VTP Enviar para Fax: , atención de: Chase Willett, Gerente de Programas Internacionales Correo: ASH Visitor Training Program, 2021 L Street NW, Suite 900 Washington, DC, EUA, Página 7 de 9

8 Apéndice A: Formulario de Apoyo de la Institución de Origen Diagnóstico y Tratamiento de Coagulopatías Este formulario debe ser completado por el supervisor y/o jefe de departamento del inscrito en la institución de origen y enviado hasta el plazo final. Es responsabilidad del inscrito asegurar que este formulario sea enviado hasta el plazo final. Nombre del Inscrito: Institución de Origen: Supervisor de la Institución de Origen: Cargo del Supervisor de la Institución de Origen: 1. Por favor describa cómo esta formación beneficia específicamente su área / departamento. Como se desarrollará el tratamiento del paciente hematológico a través de la implementación de esta formación en su institución? Describir con detalle. 2. Relacione por favor los equipamientos, reactivos, productos farmacéuticos, etc... disponibles en su institución que se necesitan para poner en práctica la formación solicitada. Por favor sea lo más específico posible. 3. Cómo su departamento / institución ayudará al candidato de LATP luego que él regrese para implementar la capacitación que se recibió? Si su institución ofrece alguna ayuda financiera al candidato durante el período de formación, como el pago de sueldos, indique aquí. Firma del Supervisor (obligatoria) Mi firma indica que yo apoyo dicha capacitación y concuerdo que el inscrito tendrá tiempo suficiente para viajar y reasumir su posición en nuestra institución al retornar. Las informaciones contenidas en este formulario son auténticas y verdaderas. Firma del Supervisor: Fecha: Página 8 de 9

9 Apéndice B: Formulario del Curriculum Vitae 1. Informaciones Personales: Nombre y apellido: Institución (Departamento, Cuerpo Docente, Otros): Cargo Actual: Dirección para correspondencia: Municipio: País: Número de Teléfono: Fax: 2. Informaciones del Currículo Títulos o Formación: Dónde se obtuvieron: Fecha en que se obtuvieron: 3. Indicar otras especialidades/capacitación referentes a su disciplina. 4. Adjuntar su currículo incluyendo lo siguiente: Cargos y trabajos Publicaciones de los últimos cinco años (de 2011 hasta la fecha). Si la publicación fuere un libro, indique por favor si es un tomo completo o un capítulo. Presentaciones en congresos nacionales/internacionales en los últimos cinco años (de 2011 hasta la fecha). *Todas las inscripciones deben incluir el Currículo adjunto para ser consideradas completas. Página 9 de 9

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