Cirugía bariátrica: Diagnóstico y complicaciones en imagen.

Transcripción

1 Cirugía bariátrica: Diagnóstico y complicaciones en imagen. Poster no.: S-0093 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: M. D. C. García Vázquez, J. A. Alvarado Rosas, E. García Casado, I. Villar Blanco, L. Cubillo De Olazabal, A. Vicente Bartulos; Madrid/ES Palabras clave: Efectos del tratamiento, TC, Abdomen DOI: /seram2012/S-0093 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 15

2 Objetivos Evaluar de manera retrospectiva las principales complicaciones de tres técnicas de cirugía bariátrica (by pass, banda y manga gástrica) así como sus principales características en imagen (TCMD). Material y método Revisamos la base de datos del Hospital Ramón y Cajal. Se identificaron 250 pacientes que se habían sometido a cirugía bariátrica, para el tratamiento de obesidad mórbida, desde Enero de 2006 hasta Agosto de Se realizó una búsqueda en los archivos de radiológia de esos pacientes para buscar las principales complicaciones tales como obstrucción intestinal, hernias internas, dilatación del estómago excluido, hematomas, abscesos, perforaciones Para poder verificar los resultados obtenidos en las pruebas de imagen lo hallazgos fueron correlacionados con los quirúrgicos cuando fue posible. 152 de los 250 pacientes fueron mujeres y 98 fueron hombres. Table 1: Distribución por sexo. Referencias: M. D. C. García Vázquez; RADIODIAGNÓSTICO, HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL, Madrid, SPAIN Resultados En nuestra serie se realizaron tres procedimientos quirúrgicos para la reducción de peso: manga gástrica (n=2), by-pass gástrico (n=153) y banda gástrica (n=95). La cirugía laparosópica en la "manga gástrica" es una operación relativamente nueva. Se procede a la reducción del tamaño del estómago Página 2 de 15

3 en aproximadamente 60-80cc en volumen y constituye una poderosa técnica restrictiva para la pérdida de peso. En nuestra serie había sólo dos pacientes sometidos a esta técnica y ambas se complicaron con colección intraabdominal. (FIGURA Nº1) El By-pass en Y de Roux puede considerarse el estándar de referencia de cirugía bariátrica. Esta técnica consigue la pérdida de peso mendiante la combinación de la restricción y la malabsorción. La técnica laparoscópica clásica incluye la creación de una bolsa, y el asa alimentaria, realización de anastomosis entero-entérica, el desplazamiento del asa alimantaria y la creación de anastomosis gastroyeyunal. En la literatura la principal complicación del by-pass gástrico es la fuga en las anastomosis gastroyeyunal o gastroentérica, siendo ambas potencialmente mortales. Para diagnosticar una fuga, la presencia de contraste fuera de la bolsa gástrica y de las anastomosis indica la presencia de la misma y se puede ver tanto en estudios EGD como en TCMD. (FIGURA Nº2) Aunque las fugas en la anastomosis gastroentérica son clínicamente evidentes y severas, normalmente no son diagnosticadas radiológicamente por lo que si la sospecha es muy alta se requiere exploración quirúrgica. En nuestra revisión la principal complicación fue la obstrucción intestinal. La mayoría de ellas fueron secundarias a adherencias (18,5%) (FIGURA Nº3 Y Nº4) y en el menor de los casos a hernia interna (12,5%). La obstrucción intestinal puede ocurrir en cualquier lugar y presentar gran variedad de apariencias radiológicas. Página 3 de 15

4 (FIGURA Nº5y6) Las hernias internas ocurren a través de defectos en el mesenterio del intestino delgado o del colon trasverso o atraves de un espacio potencial posterior al asa alimentaria (Y de Roux) llamado el Espacio de Peterson. Los signos de hernia interna a través del mesenterio del inestino delgado incluyen asas de intestino delgado hacinadas contra la pared abdominal anterior y la congestión de los vasos del mesenterio. Suele existir un remolino abrupto en el mesenterio que condiciona edema y congestión. Además la obstrucción linfática se superpone a la venosa. El retraso en el diagnóstico de cualquier tipo de hernia interna puede ser devastador. (FIGURA 7,8 Y 9) Otras complicaciones que encontramos fueron: Estenosis en la anastomosis gastroyeyunal (12,5%) que se manifiesta clínicamente como vómitos y dolor. Suele diagnosticarse por la persistencia de distensión de la bolsa con apariencia esférica y niveles aire-material de contraste tanto en la bolsa como en el esófago. Suele tratarse endoscópicamente mediante dilatación con balón. Colecciones intraabdominales (18,5%) debidas a fuga, hemorragias, hematoma o absceso. En TCMD los hematomas presentan alta atenuación (60-80UH). A menudo aparecen adyacentes a la gastroyeyunostomía siendo el lugar más frecuente en saco menor adyacente al estómago excluido. (FIGURA Nº 10) La fuga se demuestra con la presencia de contraste fuera de la bolsa gástrica o de las anastomosis. (FIGURA Nº11) La formación de abscesos (12,5%) suele ser secundaria a perforación intestinal. EL TCMD es la principal técnica para la valoración de los abscesos, que se muestran como collecciónes fluidas normalmente en el cuadrante superior izquierdo. Suelen presentar realce en anilo y a menudo encontramos gas en su Página 4 de 15

5 interior.(figura Nº 12). La administración de contraste oral permite diferenciar si las colecciones son abscesos o fugas de contraste en una perforación. La fístula gastro-gástrica (6,25%) is una potencial causa de ganancia de peso. Es una compliación rara. El tracto fistuloso que se origina desde la bolsa gástrica puede opacificar el estómago excluido en estudios EGD y TCMD. La banda gástrica es un dispositivo protésico que envuelve la parte superior del estómago para crear una barrera para el paso de comida, de modo que este tipo de técnica hace que se pierda peso porque se come menos. La principal complicación de la banda gáastrica descrita en la literatura y también la que hemos encontrado en nuestra serie es el deslizamiento de la banda (58%). Esta compliación se debe a que el esómago se desliza hacia arriba a través de la banda, creando una bolsa mayor. Hay dos tipos de deslizamiento de la banda: anterior o posteior en función de hacia donde se desliza la banda. Otras complicaciones que hemos encontrado han sido pancreatitis (8,3%)(FIGURA Nº13), colecciones intraabdominales (25%) y perforación esofágica (8,3%). Images for this section: Página 5 de 15

6 Fig. 1: TC axial: Colección intra-abdominal con nivel hidroaéreo próximo a la anastomosis y pneumoperitoneo. Página 6 de 15

7 Fig. 2: Perforación en el estómago excluido: TC axial muestra material de contraste fuera de los límites de la bolsa gástrica. Página 7 de 15

8 Fig. 3: TC coronal: dilatación de asas de intestino delgado (yeyuno) debido a adherencias. Página 8 de 15

9 Fig. 4: TC axial: dilatación de asas yeyunales, con cambio brusco del calibre de las asas en fosa iliaca izquierda, debido a adherencias. Página 9 de 15

10 Fig. 6: TC axial y coronal: distensión con contenido líquido del estómago excluido, debido a obstrucción de la unión biliopancreática. Fig. 5: TC axial: asas duodeno-yeyunales dilatadas, con contenido fluido, debido a adherencia. Fig. 8: TC axial: agrupación de varias asas de intestino delgado, a modo de racimo, comprimidas en la pared anterior del abdomen con ingurgitación de vasos mesentéricos, sugestivo de hernia interna. Página 10 de 15

11 Fig. 9: TC axial: muestra asas yeyunales agrupadas a modo de racimo y comprimidas en la pared abdominal anterior, con ingurgitación de vasos mesentéricos, lo que sugiere hernia interna, así como presencia de gas extraluminal sugestivo de perforación. Página 11 de 15

12 Fig. 7: TC axial: remolino con giro abrubto de los vasos mesentéricos, que aparecen ingurgitados, que orienta a la presencia de hernia interna. Fig. 10: TC axial: colección hiperdensa (60UH) adyacente a la gastro-yeyunostomía, compatible con hematoma. Página 12 de 15

13 Fig. 11: TC axial:se observa material de contraste fuera de los límites de la bolsa gástrica sugestivo de perforación/fuga. Fig. 12: TC axial: colección líquida con discreto realce periférico en anillo y nivel hidroaéreo en su interior, adyacente a la bolsa gástrica, compatible con absceso intraabdominal. Página 13 de 15

14 Fig. 13: TC axial: muestra colecciones peripancreáticas y necrosis en la glándula pancreática sugestivas de pancreatitis severa grado E de Balthazar. Página 14 de 15

15 Conclusiones La obesidad es una epidemia hoy en día por lo que la cirugía bariátrica está aumentando en popularidad. Esta cirugía tiene una alta tasa de complicaciones. La radiología juega un papel esencial en la evaluación postoperatoria siendo el TCMD una técnica con alta sensibilidad para detectar los cambios que pueden guiar a la exploración quirúrgica. Página 15 de 15