Radiología de la cirugía de la obesidad mórbida y sus complicaciones. Nuestra experiencia.

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1 Radiología de la cirugía de la obesidad mórbida y sus complicaciones. Nuestra experiencia. Poster no.: S-1354 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: M. M. Ibáñez Moya, I. Salmerón Béliz, S. Hernandez Muñiz, A. L. Picardo Nieto, I. Cogollos Agruña, J. C. Albillos Merino ; Madrid/ES, San Sebastian De Los Reyes/ES, San Sebastián de los Reyes/ES Palabras clave: Desórdenes alimentarios, Cirugía, TC, Abdomen DOI: /seram2012/S-1354 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 27

2 Objetivos INTRODUCCION Y OBJETIVOS La obesidad constituye uno de los principales problemas de salud en los países desarrollados. Es un proceso crónico multifactorial que afecta a todos los grupos de edad y cuya prevalencia está en aumento. Existe una clara relación entre la obesidad y enfermedades como la diabetes, la hipertensión y la hipercolesterolemia (que conforman el denominado "síndrome metabólico"), con el consiguiente aumento del riesgo cardiovascular. Cualquier grado de pérdida de peso puede ser beneficioso para prevenir las complicaciones asociadas a la obesidad, pero se ha demostrado que la supervivencia de los pacientes es mayor en los casos tratados con cirugía que en los tratados únicamente con dieta y ejercicio. Actualmente, los procedimientos quirúrgicos se consideran la técnica de elección en pacientes con índice de masa corporal (IMC) superior a 40 kg/m2 y en aquellos con IMC superior a 35 kg/m2 asociado a comorbilidad mayor (por ejemplo, diabetes, miocardiopatía o apnea del sueño). Técnicas quirúrgicas: En la cirugía de la obesidad mórbida distinguimos tres tipos de técnicas: 1. Restrictivas, que disminuyen la capacidad gástrica y favorecen la sensación de saciedad: banda gástrica ajustable, gastroplastia vertical, gastrectomía tubular. 2. Malabsortivas, que limitan el proceso de digestión y absorción a un segmento de ileon: by-pass yeyuno-ileal, derivación biliopancreática tipo Scopinaro y cruce ("switch") duodenal. 3. Combinadas: by-pass gástrico, que es el procedimiento más utilizado en la actualidad. Objetivos: Los objetivos de este trabajo son: Página 2 de 27

3 Familiarizarse con las técnicas quirúrgicas de by-pass gástrico y gastrectomía vertical o tubular, que son las realizadas habitualmente en nuestro hospital. Valoración radiológica postquirúrgica en estudios de tránsito digestivo y TC abdominal, con especial atención al reconocimiento de las anastomosis practicadas. Diagnóstico de las complicaciones derivadas de estos procedimientos. Material y método Revisamos 38 casos de obesidad mórbida tratados con cirugía laparoscópica en nuestro hospital durante 18 meses, desde el inicio de este procedimiento. En todos los casos hemos analizado: - las distintas técnicas quirúrgicas realizadas - el curso post-operatorio - la aparición de complicaciones y su forma de diagnóstico radiológico. En nuestro hospital se realizan habitualmente las siguientes técnicas quirúrgicas: a) By-pass gástrico en Y de Roux: consiste en la creación de un bolsón gástrico pequeño (15-30ml), independizado del resto del estómago. A continuación se secciona el yeyuno a cm del ángulo de Treitz. El brazo distal, asa eferente o de Roux, cuya longitud oscila entre cm, se anastomosa con el asa proximal, aferente o biliopancreática mediante una anastomosis laterolateral. El intestino distal a esta anastomosis se denomina canal o asa común. Por último, se anastomosa el asa de Roux proximalmente al estómago (anastomosis gastroyeyunal antecólica). La anatomía postquirúrgica está representada en la Fig. 1 on page 4. b) Gastrectomía vertical o tubular: consiste en la resección vertical de la porción izquierda del estómago (en la que se segregan hormonas que inducen hambre), reduciendo su capacidad y preservando el píloro (Fig. 2 on page 5). Se reserva para pacientes con IMC > 60, en los que el riesgo quirúrgico es alto. Se realizó by-pass gástrico en 29 pacientes y gastrectomía vertical en 8 casos. En un solo caso se hizo derivación biliopancreática tipo Scopinaro. Página 3 de 27

4 Antes de la intervención se practicaron estudios clínicos y radiológicos protocolizados, incluyendo: - ecografía abdominal, fundamentalmente para descartar colelitiasis - estudio esofagogastroduodenal (EGD) con tránsito intestinal (TI), con el fin de valorar motilidad esofágica y descartar hernia de hiato. A las horas de la cirugía se realizó rutinariamente EGD con TI empleando contraste oral hidrosoluble (gastrografín ). Se administraron aproximadamente 100 ml de contraste oral puro sin diluir. Esta exploración tiene como finalidad descartar la existencia de fugas o estenosis anastomóticas de forma previa al inicio de la alimentación por vía oral. En 7 pacientes con sospecha clínica de complicación y/o hallazgos patológicos en el estudio del tracto digestivo, se realizó TC abdominal. En todos los casos se administró contraste oral hidrosoluble a dilución habitual y contraste iodado intravenoso, con tiempo de retraso en la adquisición de las imágenes de 70 segundos (fase portal). Images for this section: Página 4 de 27

5 Fig. 1: Esquema by-pass gástrico Página 5 de 27

6 Fig. 2: Esquema gastrectomía tubular Página 6 de 27

7 Resultados Hallazgos normales en estudios radiológicos postquirúrgicos: a ) EGD + TI: En el post-operatorio precoz se realiza siempre con contraste oral hidrosoluble (gastrografín ). Se obtienen proyecciones anteroposterior y oblicuas durante la deglución. En el by-pass gástrico las imágenes deben estar centradas en la anastomosis gastroyeyunal. Si es posible, también se realiza proyección lateral (Fig. 3 on page 11 y Fig. 4 on page 12). La anastomosis distal yeyuno-yeyunal es difícil de valorar en esta exploración. La anatomía postquirúrgica normal tras la gastrectomía vertical o tubular se muestra en la Fig. 5 on page 13. b) TC abdominal: Esta técnica no se emplea de forma rutinaria en el postoperatorio inmediato, sino que queda reservada para resolver dudas planteadas en la radiología convencional y ante la sospecha de complicaciones. La complejidad anatómica de los cambios postquirúrgicos hace aconsejable el uso de reconstrucciones multiplanares para facilitar la interpretación de las imágenes de TC. Deben estudiarse con especial atención todas las suturas y anastomosis realizadas en función de la técnica quirúrgica empleada: - Las anastomosis gastro-yeyunal y yeyuno-yeyunal, las suturas gástrica y del extremo proximal en caso de by-pass gástrico. También deben valorarse el bolsón gástrico, el estómago remanente, el asa biliopancreática, el asa de Roux y el canal común (Fig. 6 on page 14, Fig. 7 on page 15 y Fig. 8 on page 16). - La sutura gástrica en caso de gastrectomía tubular (Fig. 9 on page 17). - Las anastomosis gastro-yeyunal y yeyuno-ileal y las suturas gástrica y del muñón duodenal en el caso de la derivación bilioentérica (Scopinaro). Página 7 de 27

8 COMPLICACIONES: a) Revisión general: Las complicaciones de las técnicas quirúrgicas realizadas en nuestro centro incluyen complicaciones generales (como abscesos intraabdominales, hematomas, infección de la herida, íleo paralítico postquirúrgico y obstrucción por hernia externa) y complicaciones específicas del procedimiento quirúrgico empleado. Se clasifican en precoces (antes de 1 mes) y tardías. 1. Fuga anastomótica: Es una complicación grave que requiere diagnóstico y tratamiento rápidos. Se produce de forma precoz, en los primeros días tras la cirugía. Se localiza más frecuentemente en la sutura gastro-yeyunal, aunque también puede afectar a la yeyuno-yeyunal o la sutura gástrica. En radiografía simple puede observarse neumoperitoneo o colecciones de aire extraluminal en el cuadrante superior izquierdo. En el EGD pueden identificarse las fugas de la anastomosis gastro-yeyunal por la presencia de de contraste extraluminal o la opacificación de los tubos de drenaje. La sensibilidad de esta exploración para detectarlas es variable, entre el 22 y 100%. En caso de duda la TC es más sensible y permite además identificar colecciones susceptibles de drenaje percutáneo. Las fugas a nivel de la anastomosis yeyuno-yeyunal suelen ser evidentes desde el punto de vista clínico, pero generalmente no se pueden diagnosticar mediante EGD. Por esta razón se considera necesaria la exploración quirúrgica en caso de sospecha clínica de fuga anastomótica aunque el estudio EGD sea normal. 2. Estenosis anastomótica: Puede ser precoz, secundaria a edema, isquemia o sutura demasiado estrecha, o tardía por fibrosis o adherencias. Es más frecuente en la sutura gastro-yeyunal y en ese caso en el EGD se observa dilatación de la bolsa gástrica y retraso en el vaciamiento hacia el asa de Roux. La estenosis precoz por edema tiende a resolverse de forma espontánea, mientras que las estenosis más tardías o severas pueden ser tratadas mediante dilatación endoscópica. Cuando se produce a nivel de la anastomosis yeyuno-yeyunal se observa dilatación del asa de Roux y reflujo de contraste, con dilatación en el asa biliopancreática y el remanente gástrico. 3. Obstrucción intestinal: Puede ser secundaria a una estenosis anastomótica, como la descrita en el apartado anterior, o secundaria a bridas, hernias internas o, menos Página 8 de 27

9 frecuentemente, a invaginación de asa de Roux o hemobezoar a nivel de la anastomosis yeyuno-yeyunal. La causa más frecuente son las hernias internas. La obstrucción puede producirse a múltiples niveles: en la anastomosis gastro-yeyunal o yeyuno-yeyunal, en la ventana mesocólica, en defectos mesentéricos y en un espacio virtual por detrás del asa de Roux, conocido como espacio de Peterson. En casos de situación retrocólica del asa de Roux (cirugía abierta, no laparoscópica) puede producirse una obstrucción a nivel de la ventana mesocólica por cicatrización de esta última. Esta complicación puede ser de presentación precoz o tardía. En EGD y TC se observa dilatación del asa de Roux por encima del nivel teórico de la ventana mesocólica, con paso distal de una cantidad variable de contraste dependiendo del grado de obstrucción. La obstrucción por hernia interna transmesentérica es más frecuente en los casos de cirugía laparoscópica que abierta. Generalmente se hernian el asa de Roux y su meso a través de un defecto cercano a la anastomosis yeyuno-yeyunal, con el consiguiente riesgo de volvulación e isquemia. En EGD y TC se observa dilatación y agrupamiento de asas de delgado con desplazamiento del colon y de las suturas, y torsión e ingurgitación de los vasos mesentéricos. En el caso de que también haya sido arrastrada dentro de la hernia la anastomosis yeyuno-yeyunal se observará además dilatación del asa biliopancreática y del remanente gástrico. Menos frecuente es la obstrucción por herniación de asas distales al asa de Roux. La obstrucción del asa bilio-pancreática puede deberse a estenosis o "kinking" a nivel de la anastomosis yeyuno-yeyunal o a una hernia interna. Si no se sospecha hernia interna se puede tratar la obstrucción de forma temporal mediante una gastrostomía, con el fin de posponer una cirugía urgente. Si esta complicación pasa desapercibida y no se trata pronto puede ocasionar una perforación del remanente gástrico, que no será visible en el EGD. En TC puede ponerse de manifiesto en forma de neumoperitoneo o líquido libre intraperitoneal en ausencia de contraste oral extravasado. 4. Otras complicaciones tardías: incluyen la úlcera gástrica (que se diagnostica por gastroscopia) y la degradación de la restricción gástrica por dilatación de la bolsa gástrica y vaciamiento rápido a través de la anastomosis gastro-yeyunal o por fístula gastro-gástrica entre la bolsa y el remanente gástrico (secundaria dehiscencia de la sutura). b) Nuestros casos: a. En nuestra serie no se produjeron fallecimientos. Página 9 de 27

10 b. En dos pacientes se presentaron complicaciones que fueron tratadas de forma conservadora: - Un caso de dehiscencia de la sutura gastro-yeyunal tras una intervención de by-pass gástrico en una mujer de 61 años. Se diagnosticó en el 14º día post-operatorio mediante estudio de EGD + TI con contraste hidrosoluble (Fig. 10 on page 18). - Un caso de rectorragia autolimitada que no requirió estudio radiológico. c. Se presentaron complicaciones que precisaron reintervención en 7 pacientes: - Hubo 4 complicaciones precoces: * Una dehiscencia de la sutura gastro-yeyunal en un mujer de 43 años intervenida de bypass gástrico. EGD + TI normal a las 72 horas de la cirugía. Se realizó TC a los 6 días de la intervención por persistencia de dolor en hipocondrio izquierdo con defensa, que demostró la presencia de fuga de contraste. En la cirugía se confirmó una dehiscencia menor de 1 cm en la cara posterior de la anastomosis gastro-yeyunal (Fig. 11 on page 19). * Una dehiscencia de sutura gástrica en una gastrectomía tubular en una mujer de 48 años. Fuga identificada en TC a las 72 horas de la intervención. Dada la alta sospecha clínica de dehiscencia no se realizó EGD previo. En la reintervención se demostró dehiscencia de sutura en la porcion superior de línea de sección gástrica (Fig. 12 on page 20). * Una obstrucción de pie de asa por torsión o "kinking" a nivel de la anstomosis yeyunoyeyunal, en una mujer de 47 años intervenida de by-pass gástrico. El diagnóstico se hizo mediante EGD y TC a las 72 h de la intervención. En la cirugía se deshizo la torsión y se comprobó la viabilidad intestinal y la ausencia de estenosis en las anastomosis (Fig. 13 on page 21 y Fig. 14 on page 22). * Un absceso intraabdominal en una derivación bilio-pancreática tipo Scopinaro, en un varón de 58 años. Previamente se había hecho EGD + TI a las 72 horas, que fue normal. Por persistencia de dolor abdominal y fiebre, se realizó TC, que mostró una colección hipodensa adyacente al remanente gástrico. En la cirugía se drenó un absceso subfrénico izquierdo. - Hubo 3 complicaciones tardías: se trata de 3 casos de obstrucción intestinal, dos de ellas en asa cerrada, producidas por brida o hernia interna y diagnosticadas con TC. Los Página 10 de 27

11 tres pacientes habían sido intervenidos de by-pass gástrico y presentaban clínica aguda de dolor abdominal y vómitos: * Un varón de 52 años intervenido 18 meses antes. En TC se aprecia dilatación y agrupamiento de asas proximales a la anastomosis yeyuno-yeyunal por detrás de la pared abdominal anterior izquierda. En la cirugía se comprobó obstrucción en asa cerrada provocada por adherencia postquirúrgica en el asa de Roux, por encima de la anastomosis yeyuno-yeyunal (Fig. 15 on page 23). * Un varón de 46 años intervenido 12 meses antes. Fue reintervenido precozmente por hemorragia intraabdominal. Acude por dolor abdominal agudo. En TC se aprecia disposición circular de asas dilatadas en el flanco derecho, hallazgo sugestivo de obstrucción por hernia interna. El asa bilioentérica no estaba dilatada. En la cirugía se confirmó obstrucción de yeyuno en asa cerrada (en el canal común), con isquemia y necrosis. Se hizo resección de 60 cm de intestino delgado y anastomosis latero-lateral (Fig. 16 on page 24). * Una mujer de 27 años intervenida tres años antes. En TC se observa dilatación del asa de Roux con incurvación de varios segmentos de yeyuno, así como giro e ingurgitación de vasos mesentéricos, hallazgos que sugieren hernia interna. La cirugía demostró obstrucción simple con torsión intestinal a través de un defecto mesentérico posterior al asa de Roux (hernia de Peterson). En la cirugía se procedió a la devolvulación del asa eferente y al cierre del defecto mestentérico (Fig. 17 on page 25). Images for this section: Página 11 de 27

12 Fig. 3 Página 12 de 27

13 Fig. 4 Página 13 de 27

14 Fig. 5 Página 14 de 27

15 Fig. 6 Página 15 de 27

16 Fig. 7 Página 16 de 27

17 Fig. 8 Página 17 de 27

18 Fig. 9 Página 18 de 27

19 Fig. 10 Página 19 de 27

20 Fig. 11 Página 20 de 27

21 Fig. 12 Página 21 de 27

22 Fig. 13 Página 22 de 27

23 Fig. 14 Página 23 de 27

24 Fig. 15 Página 24 de 27

25 Fig. 16 Página 25 de 27

26 Fig. 17 Página 26 de 27

27 Conclusiones Ante el incremento de la obesidad mórbida en la población y el auge de las técnicas quirúrgicas para su tratamiento, los radiólogos, en cooperación con los cirujanos, debemos aprender a reconocer la anatomía posquirúrgica y poder diagnosticar adecuadamente sus complicaciones. BIBLIOGRAFIA Chandler RC, Srinivas G, Chintapalli KN, et al. Imaging in Bariatric Surgery: A Guide to Postsurgical Anatomy and Common Complications. AJR 2008; 190: Scheirey CD, Scholz FJ, Shah PC, et al. Radiology of the Laparoscopic Roux-enY Gastric Bypass Procedure: Conceptualization and Precise Interpretation of Results. RadioGraphics 2006; 26: Merkle EM, Hallowell PT, Crouse C, et al. Roux-en-Y Gastric Bypass for Clinically Severe Obesity: Normal Appearance and Spectrum of Complications at Imaging. Radiology 2005; 234: Yu J, Turner MA, Cho SR, et al. Normal Anatomy and Complications after Gastric Bypass Surgery: Helical CT Findings. Radiology 2004; 231: Carucci LR, Turner MA. Conklin RC. Roux en Y Gastric Bypass surgery for morbid obesity: evaluation of postoperative extraluminal leaks with upper gastrointestinal series. Radiology 2006; 238: Sarría L, Galbe R, Paradisi C. Diagnóstico por imagen en la cirugía bariátrica. En Ed. Panamericana. Radiología de las Enfermedades Emergentes 2010: Página 27 de 27