Importancia de la ecografía con contraste en el diagnóstico de la neovascularización. Dra. M. Vittoria Arcidiacono

Transcripción

1 Importancia de la ecografía con contraste en el diagnóstico de la neovascularización Dra. M. Vittoria Arcidiacono 1

2 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Muerte Las ECV son la principal causa de muerte en todo el mundo. 2

3 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Cardiopatía coronaria Accidentes cerebro- vasculares Muerte Las muertes por ECV se deben en un 55% a la cardiopatía coronaria, y en un 45% a accidentes cerebro- vasculares. 3

4 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Cardiopatía coronaria Accidentes cerebro- vasculares PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS Lesión Initial lesion inicial Veta Fatty grasa streak Lesión Intermediate intermedia lesion Ateroma Atheroma Fifroateroma FibroatheromaLesión Complicated complicada lesion La cardiopatía coronaria, como los accidentes cerebro-vasculares, suelen ser fenómenos agudos debidos a la presencia de placas. 4

5 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Cardiopatía coronaria Accidentes vasculares cerebrales PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS Lesión Initial lesion inicial Veta Fatty grasa streak Lesión Intermediate intermedia lesion Ateroma Atheroma Fifroateroma FibroatheromaLesión Complicated complicada lesion Las placas provocan la obstrucción del flujo sanguíneo. 5

6 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Cardiopatía coronaria Accidentes vasculares cerebrales PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS Lesión Initial lesion inicial Veta Fatty grasa streak Lesión Intermediate intermedia lesion Ateroma Atheroma Fifroateroma FibroatheromaLesión Complicated complicada lesion La formación de las placas es debida a la infiltración precoz de células inflamatorias en la pared. 6

7 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Cardiopatía coronaria Accidentes vasculares cerebrales PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS Lesión Initial lesion inicial Veta Fatty grasa streak Lesión Intermediate intermedia lesion Ateroma Atheroma Fifroateroma FibroatheromaLesión Complicated complicada lesion La infiltración de células inflamatorias en la pared determina la formación de depósitos de grasa. 7

8 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Cardiopatía coronaria Accidentes vasculares cerebrales PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS Lesión Initial lesion inicial Veta Fatty grasa streak Lesión Intermediate intermedia lesion Ateroma Atheroma Fifroateroma FibroatheromaLesión Complicated complicada lesion Hipertensión Dislipidemias Tabaco Diabetes Anomalías inflamatorias e immulógicas La disfunción endotelial es exacerbada por los conocidos factores de riesgo como la hipertensión, la dislipidemia, el tabaco, la diabetes, la inflamación y también algunas alteraciones del sistema inmune. 8

9 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Accidentes cerebro-vasculares PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS Lesión Initial lesion inicial Veta Fatty grasa streak Lesión Intermediate intermedia lesion Ateroma Atheroma Fifroateroma Fibroatheroma Lesión Complicated complicada lesion 9

10 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Accidentes cerebro-vasculares PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS Lesión Initial lesion inicial Veta Fatty grasa streak Lesión Intermediate intermedia lesion Ateroma Atheroma Fifroateroma FibroatheromaLesión Complicated complicada lesion En el caso de los accidentes cerebro-vasculares, otra causa es la hemorragia en los vasos cerebrales o la formación de coágulos de sangre debidos a la ruptura de micro-vasos en la placa. 10

11 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Accidentes cerebro-vasculares PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS Vasa Vasorum Lesión Initial lesion inicial Veta Fatty grasa streak Lesión Intermediate intermedia lesion Ateroma Atheroma Fifroateroma FibroatheromaLesión Complicated complicada lesion Estos micro-vasos de las placas se conocen como vasa vasorum. 11

12 Vasa Vasorum Estructuras fisiológicas 12

13 Vasa Vasorum Estructuras fisiológicas Nutren la pared del vaso Los Vasa Vasorum son estructuras vasculares fisiológicas que rodean la adventicia de todos los grandes vasos para nutrir las paredes vasculares. 13

14 Vasa Vasorum Fisiologico Primer orden Estructuras fisiológicas Nutren la pared del vaso El Vasa Vasorum fisiológico es longitudinal al vaso (y se llaman vasos de primer orden). 14

15 Vasa Vasorum Fisiologico Primer orden Estructuras fisiológicas Patologico Segundo orden Nutren la pared del vaso Vulnerabilidad de la placa y enfermedad clínica sintomática tica En el caso de alguna patología vascular, los vasa vasorum empiezan a recorrer transversalmente al vaso (a estos se les llama vasos de segundo orden). 15

16 Vasa Vasorum Fisiologico Primer orden Estructuras fisiológicas Patologico Segundo orden Nutren la pared del vaso Vulnerabilidad de la placa y enfermedad clínica sintomática tica Lo vasos transversales comienzan a atravesar la capa adventicial hasta llegar a la capa intima-media y causan desestabilización de la placa. 16

17 Vasa Vasorum causa de desestabilización de la placa Endotelio Virmani R. et al.; Arterioscler.Tromb Vasc Biol (2005) 25(10): El endotelio de estos microvasos es muy frágil, así que, cuando atraviesan la adventicia, la media, y la interna, los microvasos se rompen causando micro hemorragias. 17

18 Vasa Vasorum causa de desestabilización de la placa Eritrocitos Endotelio Virmani R. et al.; Arterioscler.Tromb Vasc Biol (2005) 25(10): La liberación de glóbulos rojos son una fuente de colesterol libre. 18

19 Vasa Vasorum causa de desestabilización de la placa Células Inflamatorias Eritrocitos Endotelio Virmani R. et al.; Arterioscler.Tromb Vasc Biol (2005) 25(10): El colesterol libre aumenta el proceso inflamatorio y acelera la formación de placas. 19

20 El Vasa Vasorum de la adventicia es más elevado en pacientes con síntomas 27 patients 22 patients Fleiner M. et al.; Circulation (2004) 110; Un estudio post-mortem ha confirmado que la presencia de Vasa Vasorum causa la desestabilización de la placa y aumenta el riesgo de eventos CV. El estudio ha demostrado que, en los 27 pacientes sin eventos, la cantidad de Vasa Vasorum es mucho menor que la cantidad de Vasa Vasorum en los 22 pacientes que sufrieron eventos. 20

21 La ecografía con contraste: Una herramienta eficaz para detectar neovascularización La técnica no invasiva más reciente es la ecografía vascular con contraste. 21

22 La ecografía con contraste: Una herramienta eficaz para detectar neovascularización El contraste, en una imagen, se ve como burbujas que invaden el interior de la placa. 22

23 La ecografía con contraste: Una herramienta eficaz para detectar neovascularización Ecografía convencional Ecografía con contraste El contraste permite delimitar la capa intima-media con mucha mas precisión que la que da la imagen de una ecografía convencional. 23

24 La ecografía con contraste: Una herramienta eficaz para detectar neovascularización Ecografía convencional Ecografía con contraste Y permite ver mucho mejor no solo el grado de estenosis del vaso sino también detectar placas. 24

25 Las placas de grado 2 muestran abundante neovascularización en cortes histológicos Grade 1 Grade 2 A B C Coli S. et al.; JACC (2008) 25(3): El grupo de Stefano Coli, fue el primero en comparar el grado de neovascularizacion en las placas carotídeas visualizadas con la ecografía con contraste con las imágenes histológicas. 25

26 Las placas de grado 2 muestran abundante neovascularización en cortes histológicos Grade 1 Grade 2 A B C Coli S. et al.; JACC (2008) 25(3): Usando un metodo semiquantitativo, se le dio un grado igual a 1 a las placas sin neovascularizacion detectable, y un grado 2 a las placas neovascularizadas. Esos grados coinciden con los resultados histologicos de una mayor presencia de vasa vasorum en los cortes de las placas de grado 2. 26

27 Las placas de grado 2 muestran abundante neovascularización en cortes histológicos Grade 1 Grade 2 A B C Coli S. et al.; JACC (2008) 25(3): Las placas con menor ecogenicidad (las hipoecoicas de tipo 1) son las mas ricas en Vasa Vasorum y son las placas mas inestables y mas peligrosas. Por el contrario, la menor vascularizacion se presenta en las placas calcificadas. 27

28 Las placas no calcificadas presentan neovascularización Gössl M. et al.; JACC IMG (2010), 3:32-40 Un estudio de microtomografia corrobora estos resultados de la certeza con la que la ecografia con contraste predice neovascularizacion. 28

29 Las placas no calcificadas presentan neovascularización VV density (n/mm2/section) Normal Non-Stenotic plaque Non-calcified Stenotic plaque Calcified-Stenotic plaque Gössl M. et al.; JACC IMG (2010), 3:32-40 Las placas no calcificadas, tienen una densidad de Vasa Vasorum más alta que las placas calcificadas. 29

30 La señal de contraste dentro de la placa es mayor en pacientes sintomáticos Asymptomatic (64) A B C + - Symptomatic (9) A B C + - Giannoni MF. et al.; Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 37, Cuando se correlaciona el numero de eventos vasculares con la presencia de neovascularizacion identificada con ecografía de contraste en 64 pacientes asintomáticos, 63 muestran ausencia de neovascularizacion en la placa, una medida confirmada por la imagen histológica de la sección de la misma placa. Mas aun, en los 9 pacientes sintomáticos, todos han presentado abundante neovascularizacion tanto en la histología como también el mayor predominio de áreas rojas y amarillas de alta neovascularizacion visualizadas en la ecografía de contraste. 30

31 La ecografía con contraste es una herramienta sensible para predecir eventos cardiovasculares 31

32 La ecografía con contraste es una herramienta sensible para predecir eventos cardiovasculares PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS Vasa Vasorum Lesión Initial lesion inicial Veta Fatty grasa streak Lesión Intermediate intermedia lesion Ateroma Atheroma Fifroateroma FibroatheromaLesión Complicated complicada lesion Hasta ahora hemos visto como la neovascularizacion juega un papel importante en la severidad del proceso ateromatoso avanzado pero, que papel tiene en la lesión inicial? 32

33 La ecografía con contraste es una herramienta sensible para predecir eventos cardiovasculares PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS? Vasa Vasorum Vasa Vasorum Lesión Initial lesion inicial Veta Fatty grasa streak Intermediate Lesión intermedia lesion Atheroma Ateroma Fibroatheroma Fifroateroma Lesión Complicated complicada lesion Precede la neovascularización la iniciación de la formación de placas? Precede la neovascularización la iniciación de la formación de placas? 33

34 Las dietas altas en colesterol causan una alta complejidad en la estructura de los vasa- vasorum Dieta Normal 0 12 semanas Grupo semanas 2% colesterol; 15% grasa 6-12 semanas Grupo 2 Grupo 3 MCT 6 5 densidad VV Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Herrmann J. et al.; Cardiovasc Res (2001) 51 (4): Los resultados de un estudio en cerdos alimentados con una dieta con alto contenido de colesterol (grupo 2 y 3) demuestran cuanto aumenta la densidad de Vasa Vasorum en la adventicia. 34

35 La hiperplasia de los vasa vasorum precede a la disfunción endotelial Endothelium-dependent relaxation 35

36 La hiperplasia de los vasa vasorum precede a la disfunción endotelial Endothelium-dependent relaxation La neovascularizacion de la adventicia precede al inicio de la disfunción endotelial medida con un test de relajación del endotelio en respuesta a estímulos. 36

37 Proponemos a la ecografia con contraste como un metodo diagnostico no invasivo para detectar la ateromatosis subclinica 37