Tiempo de clampeo del cordón umbilical en recién nacidos de término. José M.Ceriani Cernadas Escuela de Medicina,Instituto Universitario

Transcripción

1 Tiempo de clampeo del cordón umbilical en recién nacidos de término José M.Ceriani Cernadas Escuela de Medicina,Instituto Universitario

2 Ligadura del cordón umbilical La intervención más antigua y prevalente en el género humano El momento de clampeo genera controversia desde hace más de 200 años La mayoría de los médicos de occidente clampean y cortan el cordón en los primeros 15 segundos

3 Evolución histórica Erasmus Darwin. Promueve clampeo demorado P.Budin: cual es el momento oportuno para el clampeo del cordón umbilical? A.Schucking: mide el VS en cinco RN: clampeo precoz: 6,5% del peso clampeo demorado: 11% del peso Gibson y Evans:colorante T Brines y col: VS en RNT:8,6% del peso De Marsh y col: miden VS en 35 RN 18 clampeo precoz: 9,4% (Hto.53%) 17 clampeo demorado:11,2% (Hto.61%)

4 Volumen de sangre que pasa al RN según el momento de clampeo del cordón ml de sangre Segundos Usher (1963) Lind (1965) Yao (1970)

5 Transfusión placentaria y depósitos de hierro

6 Efecto del clampeo precoz y demorado sobre parámetros hematológicos del RN Neonatal blood volumen, calculated as the difference between an assumed total fetoplacental blood volumen of 115 ml/kg and the measure fetal blood volume of the placenta, was 50% higher in the late cord clamped infants (3m.) than in the early cord clamped infants (<10 s). (Liderkamp O, et al.acta Paediatr 1992;81:745 50)

7 The dangers of early clamping of the umbilical cord ( Here is a collection of papers, dating back more 35 years, dealing with cord clamping by Peter Dunn,MD.. The medical approach to pregnancy and birth has forgotten the way of birth of our ancestors. A new study showing that iron stores and hemoglobin in infancy can be improved by delaying cord clamping at birth

8 Tiempo de clampeo del cordón umbilical Hasta los años 80 no había sido evaluada su efectividad Desde los 80 hasta la actualidad la evaluación ha sido en su gran mayoría fragmentada e incorrecta

9 Evaluación de la efectividad del tiempo de clampeo del cordón umbilical Investigación clínica aleatorizada (ICA) Revisión sistemática (RS) de investigaciones clínicas aleatorizadas

10 Definiciones Clampeo inmediato o temprano del cordón (CIC):5-10 segundos Clampeo demorado de Cordón (CDC): 60 segundos

11 Medidas de resultado Generales Muerte Hipotermia Respiratorias SDR Cardiovasculares Volemia

12 Medidas de resultado Anemia. Reservas Fe Policitemia, hiperviscosidad Hiperbilirrubinemia

13 Revisiones sistemáticas Autor Año Revista Van Rheenen 2004 Ann Trop Paediatr Lainez Vallabona 2005 An Pediatr Van Rheenen 2006 Ann Trop Paediatr Van Rheenen 2006 BMJ McDonald 2007 Cochrane Library Rabe 2007 Cochrane Library Hutton 2007 JAMA

14 Ensayos clínicos aleatorizados Autor Año N Nelson Oxford Midwives Geethanath Gupta Emhamed Ceriani Cernadas Chaparro Ceriani Cernadas Andersson

15 CDC vs CIC en RNT Generales ICA CDC CIC RR (IC 95%) Muerte NO Hipotermia NO

16 CDC vs CIC en RNT Respiratorias ICA CDC CIC RR (IC 95%) Taquipnea 2 9/128 7/ ( ) Quejido Cardiovasculares RR (IC 95%) Volemia NO

17 CDC vs CIC en RNT Hematológicas ICA CDC CIC DPM (IC 95%) Hto (6 h) Aumentado Hto (24h) (3.0;6.1) RR (IC 95%) Policitemia (6h) 2 15/118 4/ ( ) Policitemia (48h)3 10/148 2/ ( ) Anemia (6 h) 1 0/92 8/ (0.0003;0.98) Anemia (24h) 1 3/90 15/ (0.06;0.66)

18 CTC vs CIC en RNT Hematológicas ICA CDC CIC DPM (IC 95%) Bilirrubina (24h) (-12.4;7.7) Bilirrubina (72h) (-10.2;36.2) RR (IC 95%) Ictericia (24-48h) 4 76/471 56/ (0.85;1.58) Fototerapia 3 13/377 6/ (0.71;4.40)

19 CTC vs CIC en RNT Hematológicas ICA CDC CIC DPM (IC 95%) Hb (2-3m) Heterogeneidad Hb (6m) (-0.11;0.23) Ferritina (2-3m) (16.6;19.2) Ferritina (4m) % (95CI 23%.71%) Ferritina (6m) (7.1;19.2) RR (IC 95%) Anemia (2-3m) 1 13/29 25/ (0.33;0.77) Anemia (6m) 2 2/238 12/ (0.04;0.75)

20 CDC vs.cic en RNT Sin diferencia: Morbilidad respiratoria Fototerapia Hemoglobina 4 y 6 meses Hemorragia materna post parto

21 CDC vs.cic en RNT Beneficios significativos: Disminuye anemia neonatal Disminuye anemia a los 2,4 y 6 m Aumenta ferritina a los 2,4 y 6 m

22 CDC vs.cic en RNT Aumenta Policitemia

23 CDC vs.cic en RNT No evaluado: Muerte neonatal Hipotermia Volemia, presión arterial Retención placentaria

24 En realidad existen dos hechos, ciencia y creencia, el primero propicia conocimiento, el segundo ignorancia Hipócrates

25 Influencia de la gravedad sobre el VS del RN y el VSRP La ubicación del RN con relación a la placenta modifica su VS en el clampeo tardío (Gunther M. Lancet 1957;1:1277). En clampeo a los tres minutos, el VSRP es: 10 cm arriba o abajo: 50 ml/kg 20 cm arriba: 60 ml/kg 60 cm arriba: > 100/ ml/kg 40 cm abajo: 40 ml/kg (YaoA, Lind J. Lancet 1969;2:505)

26 Efecto del clampeo demorado del cordón umbilical en los niveles de ferritina sérica y hemoglobina a los seis meses de vida. Estudio clínico controlado aleatorizado Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L, Ferreira M, Ricci C, Casas O, Lardizabal J, Morasso MC Hospital Italiano de Buenos Aires. Maternidad Martin de Rosario. Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP)

27 Población y métodos (II) Intervenciones: los RN se asignaron aleatoriamente a tres intervenciones, según el tiempo de clampeo del cordón umbilical: primeros 15 segundos (temprano); al minuto y al tercer minuto (ambos considerados demorado) Definiciones: déficit de hierro: ferritina sérica < 9 µg/l.; anemia por déficit de hierro: hemoglobina <10,5g/dl y ferritina < 9 µg/l Análisis estadístico: la variable principal fue analizada comparando los promedios de los niveles de ferritina entre los grupos con sus respectivos IC95%. El análisis de los grupos fue realizado de acuerdo al concepto de intención según tratamiento asignado.

28 Resultados (I) Perfil del ensayo Título Aleatorizados n=276 Lig. Inmediata n=93 Lig. 1er minuto n=91 Lig. 3er minuto n=92 No consienten n=4 No contactada n=2 No consienten n=2 No contactada n=5 No consienten n=5 No contactada n=3 Seguidos n= 87(93.5%) Seguidos n= 84(92.3%) Seguids n= 84(91.3) Ferritina no medida; n=1 Ferritina no medida; n=1 Ferritina no medida, n=1 Analizados n= 86 Analizados n= 83 Analizados n= 83

29 Resultados (II) Se controlaron al sexto mes 255 de los 276 niños incluidos en el estudio inicial (92,4%) Los tres grupos fueron similares No hubo diferencias en cuanto al momento de la evaluación de la variable principal de resultado (media 6,02 meses en el grupo con clampeo temprano y 6,05 meses en los otros dos grupos

30 Resultados(III): variables Variable principal de resultado El valor de ferritina al sexto mes fue 33,17 µg /L en el grupo con clampeo al 3 er minuto, significativamente más alto que en el grupo con clampeo temprano, 20,95 µg /L (diferencia de Media Geométrica: 1,60; IC95%: 1,18 a 2,12; p=0,001). Variable secundaria Los niveles de hemoglobina al sexto mes fueron similares en los tres grupos: 10,62 g/dl con clampeo temprano, 10,80 g/dl con clampeo al minuto y 10,77 g/dl con clampeo a los tres minutos

31 Tte. Gral. J. D. Perón 4190 Buenos Aires, Argentina Tel.: (5411) Muchas Gracias.