ENFERMEDAD POR HÍGADO GRASO

Transcripción

1 ENFERMEDAD POR HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO Y OBESIDAD Dra. Natalie Nabón Asistente de la Clínica de Gastroenterología

2 Plan de exposición Definiciones Importancia del tema Etio y Fisiopatogenia Diagnóstico Estrategias terapéuticas Pronóstico

3 Definiciones ENFERMEDAD POR HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO 1- Esteatosis simple o hígado graso no alcohólico (NAFL): Acumulación micro y/o macrovesicular de triglicéridos en el citoplasma de los hepatocitos.

4 ENFERMEDAD POR HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO Definiciones 2- Esteatohepatitis no alcohólica (NASH): A lo anterior se agrega inflamación, deformación/balonamiento de los hepatocitos, cuerpos de Mallory y fibrosis. Su progresión lleva a la cirrosis hepática.

5 Definiciones

6 Definiciones Clasificación histológica de Brunt Esteatosis Esteatohepatitis Puentes de fibrosis

8 Importancia del tema Prevalencia 30% estatosis 3-10% esteatohepatitis Afecta a individuos jóvenes, con igual distribución en ambos sexos. Fuerte asociación con condiciones muy prevalentes: Obesidad (69-100%) Resistencia a la Insulina Diabetes tipo II (34-75%) Dislipemia Sindrome metabólico HTA(20-80%) EHGNA Expresión hepática del sindrome metabólico.

9 Importancia del tema En obesos: 60% esteatosis 25-20% esteatohepatitis 2-3% cirrosis En diabéticos tipo II: 75% alguna forma de EHGNA. En adolescentes: 13% esteatosis. Datos autópsicos: Esteatosis: 70% en obesos 35% en delgados Esteatohepatitis: 18,5% en obesos 2,3% en delgados

10 Importancia del tema Por su estrecha relación con la obesidad, la EHGNA es hoy la causa más frecuente de hepatopatía en occidente. >1 billón de adultos con sobrepeso, 300 millones de obesos. EHGNA es causa reconocida de cirrosis y de hepatocarcinoma. El inicio del tratamiento en estadíos precoces puede revertir el daño a nivel del parénquima hepático.

12 Etiopatogenia Presenta iguales características que la lesión generada por el alcohol en personas que no consumen una cantidad significativa de alcohol. Menos de 20 g OH/d en hombres Menos de 10g OH/d en mujeres

13 Etiopatogenia Situaciones favorecedoras: Sindrome metabólico Pérdida rápida de peso (intencional; desnutrición tipo kwashiorkor) NPT Enfermedades gastrointestinales (Bypass Yeyunoileal; SIC; EC; EII) Metabolopatías (Hipo/abetalipoproteinemia, tirosinemia, galactosemia, Enf. Wilson) Fármacos (Amiodarona, estrogenos, corticoides, tetraciclina, tamoxifeno, nifedipina) Misceláneas (Hígado graso del embarazo, diverticulosis yeyunal con SCB)

14 Etiopatogenia OBESIDAD Por qué la asociación con EHGNA?

15 Obesidad Etiopatogenia Resistencia a la Insulina: Insulina favorece el ingreso de glucosa a las células, estimula la síntesis de glucógeno e inhibe la gluconeogenesis (músculo esq. e hígado) Cuando hay Resistencia periférica a la Insulina, la glucosa se redistribuye hacia el hígado y es utilizada por el hígado como sustrato de lipogénesis (TG)

16 Obesidad Etiopatogenia Tejido adiposo visceral: 1) Gran capacidad de almacenamiento energético bajo forma de lípidos 2) Rápida metabolización a Acidos Grasos Libres, termogénesis efectiva 3) Organo secretor de hormonas endócrinas y parácrinas ( Adipoquinas ) en estrecha relación con respuestas metabólicas e inmunes.

17 Obesidad Etiopatogenia Acidos grasos libres en el hígado: En exceso son TÓXICOS y activan vías intracelulares de muerte apoptótica c-junn-terminal quinasa (JNK) Bim Bax Catepsina A microsomal LIPOAPOPTOSIS e injuria

18 Etiopatogenia Obesidad Disbalance de Adipoquinas: leptina (-) adiponectina (+) TNF alfa (-) ILQ (-) factor de crecimiento endotelial (-) resistina (-) El exceso de Tej. Adiposo promueve un Estado Proinflamatorio Crónico

19 Obesidad e Hígado graso Etiopatogenia

20 Teoría del Doble Impacto Etiopatogenia 1) Aumenta el ingreso de ácidos libres al hepatocito, saturandose los sistemas de betaoxidación mitocondrial. Acumulación de ácidos grasos libres y triglicéridos. (Esteatosis simple) 2) Oxidación microsomal y betaoxidación peroxisomal, efecto adicional de stress oxidativo con liberación de CQ proinflamatorias, TNF, reclutamiento de PMN y activación de células estrelladas. (Esteatohepatitis Necrosis Fibrosis Cirrosis)

21 Plan de exposición Definiciones Importancia del tema Etiopatogenia Diagnóstico Estrategias terapéuticas Pronóstico

22 Diagnóstico Pasos Diagnósticos: Síntomas y signos según etapa de la enf. Alteraciones en el hepatograma Imagen hepática de esteatosis Exclusión exhaustiva del consumo OH Exclusión de otras causas de hepatopatía Biopsia hepática?

23 Diagnóstico Síntomas y signos Asintomáticos (70%) Sobrepeso /obesidad / >grasa visceral (CC>90cm hombres, >80cm mujeres) Dolor o pesadez en HD o epigastrio Hepatomegalia Hepatopatía compensada con elementos de insuf. hepatocítica crónica Hepatopatía descompensada: ascitis, hemorragia digestiva, encefalopatía, etc.

24 Diagnóstico Alteraciones de laboratorio Aumento de enzimas hepáticas de necrosis y/o de colestasis. Hiperglicemia Hipertrigliceridemia Parámetros de función hepática alterada en las etapas avanzadas.

25 Diagnóstico Hallazgos ecográficos Aumento de la ecogenicidad del paréquima hepático por depósito graso. No permite distinguir esteatosis de estatohepatitis. Alteración del tamaño, forma, borde del hígado. Nodularidad. Elementos indirectos de HTP evocadores de una cirrosis.

26 Diagnóstico Exclusión de OH y otras causas Excluir ingesta OH > 20 g/d. Encuesta detallada a paciente y entorno. Virus VHB, VHC. Autoinmunidad. Fármacos. Hepatotóxicos. Alteraciones congénitas del metabolismo hepático (galactosemia, E.W., etc)

27 Diagnóstico Biopsia hepática? Permite confirmar la fase de la hepatopatía: esteatosis; elementos de esteatohepatitis (balonamiento de hepatocitos, cuerpos de M., actividad inflamatoria); fibrosis; cirrosis. Estadificar la patología lo cual tiene valor pronóstico (estadios avanzados con laboratorio normal) Excluye otras etiologías. Diagnóstico de presunción sencillo. Riesgos de la punción (pacientes asintomáticos)

28 Diagnóstico Mayor riesgo de progresión a fibrosis >45 a IMC >28 Hipertrigliceridemia Diabetes tipo II Enzimas de necrosis >2VN > 2 factores se indica la biopsia

29 Métodos no invasivos para detección de fibrosis/cirrosis Fibroscan, transductor de imágen Fibrotest (NASHtest), índices analíticos Efectivos en etapas precoces o avanzadas

31 Estrategias terapéuticas Tratar factores etiológicos asociados: Obesidad Dislipemia Diabetes HTA Evitar cofactores: OH Virales Hepatotóxicos

32 Tratamiento no farmacológico Estrategias terapéuticas Descenso de peso. Objetivo inicial descender un 10% del peso basal, en forma paulatina a razón de 1 kilo por semana. Dieta hipocalórica. Pobre en ácidos grasos saturados y en carbohidratos. Rica en fibras. Disminuir la resistencia a la insulina. Caminatas mínimo de 30 min 3/semana. Adherencia. Seguimiento clínico y paraclínico. Fundamental lograr una buena relación paciente-médico-nutricionista.

33 Estrategias terapéuticas Tratamiento no farmacológico Mejora el laboratorio y la esteatosis, pero no hay estudios que demuestren mejoría en la histología cuando hay esteatohepatitis.

34 Tratamiento farmacológico Estrategias terapéuticas Hipoglicemiantes: Metformina Troglitazona,Pioglitazona Mejoran la bioquímica e histología Hipolipemiantes: Clofibratos Atorvastatina Mejoran la bioquímica pero no la histología Antioxidantes: Vitamina E, no hay estudios realizados

35 Estrategias terapéuticas Otros tratamientos farmacológicos Orlistat- inhibidor de la lipasa, disminuye absorción y aumenta la excreción de grasas. Probucol- hipolipemiante de efecto antioxidante. Losartan- inhibidor de la angiotensina II con propiedades antifibróticas, mejoraría la resistencia insulínica. Pentoxifilina- inhibidor de producción de TNF. Hacen falta más estudios que demuestren su eficacia

36 Tratamiento quirúrgico Estrategias terapéuticas Cirugía bariátrica- Bypass o cinturón gástrico. Se ha demostrado la mejoría en parámetros bioquímicos e histológicos de esteatohepatitis y fibrosis.

38 Pronóstico Pronóstico Sobrevida de la esteatohepatitis a 5 estimada en 67% a 10 años en 9% (comorbilidades) Progresión de esteatohepatitis a fibrosis en 5 años ronda el 25%. Curso más benigno para la esteatosis. Complicaciones severas de la HTPortal con y sin cirrosis. Riesgo incrementado de HCC aún antes del desarrollo de cirrosis.

39 América del Sur Pronóstico Sobrepeso en 2005: 55% proyección en 2015: 70-75% Obesidad en 2005: 25% proyección en 2015: 35-40% Diabetes en 2000: 13,3% proyección al 2030: 33%

40 Referencias Wree A., Kahraman A., Gerken G. Obesity Affects the Liver The Link between Adipocytes and Hepatocytes. Digestion 1;83: Sammuel V., Petersen K., Shulman G. Lipid-induced insulin resistance: unravelling the mechanism. Lancet 2010 June 26; 375(9733): Basaranoglu, Kayacetin,Yilmaz, Kayacetin, Tarcin, Sonsuz. Understanding mechanisms of the pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol 2010 May 14; 16(18): Brent A. Neuschwander-Tetri and Stephen H. Caldwell. Nonalcoholic Steatohepatitis: Summary of an AASLD Single Topic Conference. Hepatology, 2003; Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, Ott BJ. Nonalcoholic steatohepatitis. Mayo Clinic Proc 80;55: Dixon JB, O Brien PE, Bhatal PS. A wider view on diagnostic criteria of nonalcoholic steatohepatitis (reply). Gastroenterology 2002;122: Dixon JB, Bhathal PS, O Brien PE. Nonalcoholic fatty liver disease: predictors of nonalcoholic steatohepatitis and liver fibrosis in the severely obese. Gastroenterology 2001;121: Rashid M, Roberts EA. Nonalcoholic steatohepatitis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30: Manton ND, Lipsett J, Moore DJ, Davidson GP, Bourne AJ, Couper RT. Non-alcoholic steatohepatitis in children and adolescents. Med J Aust 2000;173:

41 Muchas gracias