ENFERMEDAD NEUMOCÓCCICA INVASORA EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

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1 ENFERMEDAD NEUMOCÓCCICA INVASORA EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Investigador principal: Dr. Román Pallarés Giner Centro: Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge Duración: 3 años MEMORIA FINAL 1. Resumen Introducción: la infección por Streptococcus pneumoniae sigue mostrando una alta prevalencia, y a pesar de los avances en el tratamiento antibiótico y en las estrategias de prevención, ocasiona una elevada morbilidad y mortalidad. Es bien sabido que la incidencia de enfermedad neumocóccica es más elevada en determinados grupos de población, como por ejemplo niños menores de 2 años y ancianos. La aparición de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha supuesto un cambio en la incidencia de enfermedad neumocóccica en la población adulta joven. Objetivos: 1) estudiar la evolución de la incidencia de enfermedad neumocóccica invasora en pacientes VIH; 2) analizar la influencia de los 1

2 tratamientos antirretrovirales altamente efectivos (HAART) y de la vacunación antineumocóccica en la incidencia de enfermedad neumocóccica; 3) identificar los factores de riesgo de infección neumocóccica por cepas resistentes y los factores pronósticos; 4) determinar la prevalencia de resistencia antibiótica, serogrupos/serotipos y clones (caracterización genética) en los aislamientos de neumococo. Diseño: se trata de un estudio prospectivo que se realiza en tres hospitales universitarios (Catalunya y Europa central) y que incluye a todos los pacientes adultos infectados por el VIH con enfermedad neumocóccica invasora. Se han estudiado diferentes variables comparando dos períodos, era pre-haart y era HAART. Se han empleado los métodos microbiológicos habituales para identificación de neumococos, los estudios de sensibilidad antibiótica, los serogrupos/serotipos, y el análisis molecular a realizar por electroforesis en campo pulsátil. Se ha realizado un estudio caso-control para identificar los factores de riesgo de enfermedad neumocóccica invasora en pacientes infectados por el VIH, los factores asociados a infección por cepas resistentes y los factores pronósticos. Se ha realizado un análisis estadístico univariado y multivariado y se ha aplicado un modelo de regresión logística múltiple para evitar factores de confusión. 2. Resultados Incidencia Se han estudiado prospectivamente episodios de bacteriemia neumocóccica en adultos en el Hospital de Bellvitge; de éstos, 180 (13%) fueron pacientes infectados por el VIH. La incidencia de bacteriemia neumocóccica en pacientes VIH ha disminuido en los últimos años (figura 1). Si comparamos el período previo a la terapia antirretroviral de 2

3 elevada actividad era pre-haart ( ) (24,65 episodios/1000 pacientes VIH-año) y la era HAART ( ) (7,51 episodios/1000 pacientes VIH-año), se observa una disminución de la incidencia del 69% (P=0,01). Figura 1. Incidencia anual de bacteriemia neumocóccica en pacientes infectados por el VIH Infeccions per 1000 pacients VIH-any Infecciones/1000 pacientes VIH-año Influencia de los tratamientos antirretrovirales y de la vacuna antineumocóccica Para evaluar los factores de riesgo de enfermedad neumocóccica invasora en la era HAART, se ha realizado un estudio caso-control. Se han incluido como casos a 54 pacientes VIH positivo con bacteriemia neumocóccica del período HAART. Para cada caso, se han elegido 3 controles (162 pacientes VIH positivo sin bacteriemia neumocóccica). Los casos presentaban mayor frecuencia que los controles en adicción a drogas por vía parenteral como modo de transmisión del VIH (76% vs. 56%; P=0,01), tabaquismo activo (93% vs. 77%; P=0,01), abuso de alcohol (43% vs. 11%; P<0,001), neumonía previa (26% vs. 7%; 3

4 P=0,001), hospitalización previa (49% vs. 19%; P<0,001), presencia de comorbilidades (43% vs. 15%; P<0,001), y un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm 3 (42% vs. 20%; P=0,002). Por otra parte, los casos recibían con menor frecuencia que los controles un tratamiento antirretroviral de elevada actividad (35% vs. 63%; P=0,001) y la vacuna neumocóccica (22% vs. 46%; P=0,003). En un análisis multivariante, después de ajustar por edad las variables estadísticamente significativas en el análisis univariante, se ha encontrado que los factores independientes asociados a un riesgo elevado de bacteriemia neumocóccica en pacientes infectados por el VIH en la era HAART son el abuso de alcohol (Odds Ratio [OR] ajustada, 5,28), la hospitalización previa (OR ajustada, 3,38) y la presencia de enfermedades asociadas (OR ajustada, 3,36). A pesar de que no alcanza significación estadística, el tabaquismo (OR ajustada, 5,19; P=0,06) y un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm 3 (OR ajustada, 2,38; P=0,06), muestran una tendencia a asociarse a mayor riesgo de bacteriemia neumocóccica. Contrariamente, los pacientes en la era HAART que recibieron una terapia antirretroviral de elevada actividad (OR ajustada= 0,37) y los que recibieron la vacuna neumocóccica 23-valente (OR ajustada = 0,39) presentaron un riesgo menor de bacteriemia neumocóccica. Datos clínicos y epidemiológicos, factores de riesgo y factores pronósticos Se han comparado las características clínicas y epidemiológicas de los episodios de bacteriemia neumocóccica de la era pre-haart y de la era HAART en el Hospital de Bellvitge (N=180; 85 casos en la era pre-haart y 95 casos en la era HAART) y en los hospitales alemanes (N=83; 46 casos en la era pre-haart y 37 casos en la era HAART). En el Hospital de Bellvitge, los pacientes de la era pre-haart eran más jóvenes que en la era HAART (31,6 [±7,85] vs. 39,0 [±7,62], P<0,001); el mecanismo de transmisión más frecuente en la era pre-haart y en la 4

5 era HAART fue la adicción a drogas por vía parenteral, pero en el último período se ha observado un incremento de los casos de transmisión por contagio heterosexual (8% vs. 17%; P=0,08). Asimismo debemos señalar que en la era HAART, los pacientes tenían mayor diagnóstico de SIDA (55% vs. 38%; P=0,03) y enfermedades asociadas (43% vs. 26%; P=0,02), fundamentalmente cirrosis hepática. Globalmente, la mortalidad de los pacientes VIH positivo del Hospital de Bellvitge fue del 17% (31/180) y significativamente mayor en la era HAART que en la era pre- HAART (8% vs. 25%, P=0,003). Se ha comparado la mortalidad de la bacteriemia neumocóccica en los pacientes con y sin infección por el VIH; en la era pre-haart, la mortalidad fue significativamente menor en los pacientes VIH positivo que en los pacientes sin infección VIH (8% vs. 24%; P=0,001), mientras que en la era HAART, la mortalidad fue similar en los pacientes con y sin VIH (25% vs. 21%; P=0,29). El incremento de mortalidad en la era HAART puede explicarse en parte por el aumento de comorbilidades. En los hospitales alemanes, se observa igualmente que el porcentaje de pacientes con comorbilidades asociadas a la infección VIH aumentó significativamente en el período HAART (39% vs. 76%; P=0,001), fundamentalmente por un aumento de los pacientes con cirrosis hepática y cardiopatía. El mecanismo de transmisión del VIH más frecuente en el período pre-haart fue el contagio homosexual, mientras que en el período HAART lo fue la adicción a drogas por vía parenteral. La mortalidad de estos pacientes fue baja (7%) y no se han hallado diferencias entre los dos períodos. Se compararon los datos de los pacientes del Hospital de Bellvitge con los de los hospitales alemanes. Las diferencias significativas más relevantes se referían a los mecanismos de transmisión del VIH, el uso de profilaxis con cotrimoxazol, las condiciones de predisposición a enfermedad 5

6 neumocóccica, enfermedades de base asociadas, el empleo de vacuna antineumocóccica, resistencia y mortalidad. Se han estudiado los factores de riesgo de mortalidad en los pacientes de la era HAART del Hospital de Bellvitge. En un análisis multivariado (regresión logística múltiple), la presencia de enfermedades asociadas (Odds Radio [OR] ajustada, 6,2; [IC 95%], 1,85 20,97; P= 0,003), y particularmente la cirrosis hepática (OR ajustada, 6,5; [IC 95%], 2,03 21,18; P= 0,002), se asociaron de forma independiente a mayor mortalidad, ajustado por la edad, estadiaje de la infección VIH y número de CD4. El factor de riesgo más importante de resistencia a penicilina fue haber recibido antibióticos previos a la infección neumocóccica (OR, 2,7; [IC 95%], 1,38 5,26; P=0,004), ajustado por el estadiaje de la infección VIH, el número de CD4, el tipo de adquisición y la quimioprofilaxis con cotrimoxazol. Resistencia antibiótica, serotipos y clones La prevalencia global de cepas resistentes, en pacientes VIH, a penicilina ha sido del 40%; a ceftriaxona/cefotaxima, 2%; a eritromicina, 21%; a cotrimoxazol, 49%, y a tetraciclina, 32%. No se ha encontrado ninguna cepa de neumococo de pacientes infectados por el VIH con sensibilidad disminuida a la fluoroquinolonas. Tampoco se han hallado diferencias significativas entre la era pre-haart y HAART. Se ha determinado el serotipo/serogrupo en 152 aislamientos de los pacientes VIH. En la era HAART han disminuido los casos de bacteriemia por el serogrupo 9 y han aumentado los del serotipo 1. Más del 80% de los serotipos que causan enfermedad neumocóccica invasora en pacientes VIH están incluidos en la vacuna polisacárida 23-valente, y alrededor de un 60% en la vacuna conjugada 7-valente. Se ha realizado la tipificación por electroforesis en campo pulsátil (ECP) de 67 aislamientos invasores de S. pneumoniae de pacientes VIH. Para 6

7 conocer el Sequence type (ST) de los clones dominantes hallados por ECP, se seleccionó un aislamiento representativo de cada uno de ellos al objeto de realizar el MLST (Multi Locus Sequence Typing). Se han hallado 42 patrones de ECP entre los aislamientos invasores, siendo los más frecuentes Spain- 9V -3 ST156 (uno era del serotipo 14, intercambio capsular); Sweden 1-40 ST304; Clon O del serotipo 19A con ST202, doble locus variante de Taiwan 19F -14; Spain 23F -1 ST81; Spain 14-5 ST18; Clon Z del serotipo 23A con ST42 que es un doble locus variante de Tenn 23F -4; cuatro clones estuvieron representados por aislamientos: Spain 6B -2 ST90, Sweden 15A -25 ST63, clon H del serotipo 11 ST62 y clon A del serotipo 3 ST260; el resto de los 32 aislamientos presentaron patrones de ECP únicos. 3. Relevancia y posibles implicaciones clínicas de los resultados finales obtenidos Se ha observado una disminución de la incidencia de bacteriemia neumocóccica en la población infectada por el VIH en los últimos años, con un descenso importante si se comparan la era pre-haart y la era HAART. En el estudio caso-control se han definido unos factores de riesgo y factores protectores de la bacteriemia pneumocóccica en la era HAART. Así, los factores de riesgo fueron la presencia de enfermedades asociadas (cirrosis hepática), alcoholismo, hospitalización previa, tabaquismo y un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm 3. El uso terapia antirretroviral de alta efectividad (HAART) y de la vacuna antineumocóccica (23-valente) fueron factores protectores. Estos datos señalan la importancia del tratamiento antirretroviral altamente efectivo y la aplicación de la vacuna antineumocóccica en estos pacientes. Se han detectado diferencias significativas entre los pacientes VIH con infección neumocóccica bacteriémica de nuestro país y de Alemania. Las 7

8 diferencias más destacadas se refieren al modo de transmisión de la infección VIH (más adictos en Barcelona y más homosexuales en Alemania), menor prevalencia de resistencia a penicilina en los hospitales alemanes y mortalidad menor en los pacientes alemanes. Estos datos clínicos y epidemiológicos reflejan diferencias en las poblaciones que pueden ayudar a adecuar las medidas de prevención y las pautas de tratamiento. En nuestro entorno, hemos observado que en la era HAART la enfermedad neumocóccica invasora afecta con mayor frecuencia a pacientes con enfermedad por el VIH avanzada y con comorbilidad, pudiendo ello explicar la elevada mortalidad de estos pacientes. Por otra parte, la elevada prevalencia de comorbilidad en los pacientes infectados por el VIH en la era HAART, con factores de riesgo bien conocidos de infección neumocóccica invasora como la cirrosis hepática, diabetes o enfermedades cardiovasculares, puede contribuir a mantener una incidencia de enfermedad neumocóccica no despreciable en la población infectada por el VIH. La prevalencia de resistencia antibiótica en las cepas de neumococos de los pacientes infectados por el VIH fue elevada, tanto en la era pre-haart como en la era HAART, y superior a los porcentajes observados en la población sin infección por el VIH. La mayoría de los serogrupos/serotipos de los neumococos que infectan a los pacientes VIH están incluidos en la vacuna 23-valente polisacárida. En resumen, los resultados y conclusiones del estudio pueden iluminar nuevas estrategias de prevención y mejora del tratamiento de la enfermedad neumocóccica en pacientes infectados por el VIH. Y es necesario, por tanto, seguir con los estudios epidemiológicos para detectar cambios en las tendencias de la incidencia de la enfermedad neumocóccica, resistencia antibiótica y serogrupos/serotipos más prevalentes en los pacientes infectados por el VIH. 8

9 4. Publicaciones Pallares R, Fenoll A, Liñares J, The Spanish Pneumococcal Infection Study Network (G03/103). The epidemiology of antibiotic resistance in Streptococcus pneumoniae and the clinical relevance of resistance to cephalosporins, macrolides and quinolones. Int J Antimicrob Agents 2003; 22:S15-S24. Grau I, Pallares R, Tubau F, Schulze M H, Llopis F, Podzamczer D, Liñares J, Gudiol F, Epidemiologic changes in bacteremic pneumococcal disease in patients with Human Immunodeficiency Virus in the era of highly active antiretroviral therapy. Arch Intern Med 2005; 165: Ardanuy C, Tubau F, Liñares J, Dominguez MA, Pallares R, Martin R. Distribution of subclasses mefa and mefe of the mefa gene among clinical isolates of macrolide-resistant (M-phenotype) Streptococcus pneumoniae, viridans group streptococci, and Streptococcus pyogenes. Antimicrob Agents Chemother 2005, 49(2): Calatayud L, Ardanuy C, Cercenado E, Fenoll A, Bouza E, Pallarés R, Martin R, Liñares J. Erythromycin-resistant Streptococcus pneumoniae isolated in Spain: Serotypes, clones and mechanisms of resistance. Antimicrob Agents Chemother 2007 (manuscrito en fase de revisión). 9

10 Liñares J, Ardanuy C, Fenol A, Tubau F, Pallares R. Martín R. Activity of telithromycin agains Streptococcus pneumoniae-erythromycin resistant and susceptible (manuscrito en preparación). Grau I, Podzamczer D, Liñares J. Pallares R. Impact of 23-valent pneumocococal vaccine on the distribution of serotypes and clones of Streptococccus pneumonaie in HIV-infected patients (manuscrito en preparación). 10

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