Planes para Preservar la Salud: A Riesgo, Administrados, Catastróficos y POLIZA LOPCYMAT
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- Sara Castellanos Martin
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1 Planes para Preservar la Salud: A Riesgo, Administrados, Catastróficos y POLIZA LOPCYMAT CORAGERSE 2010, C. A. SOCIEDAD DE CORRETAJE DE SEGUROS REGISTRADOS EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA BAJO EL Nº S / 728. PARA MEJOR SERVIR A LA SALUD EN VENEZUELA
2 Quienes somos? CORAGERSE, SOCIEDAD CIVIL ES UNA CORPORACION ASESORA DEDICADA A LA GERENCIA DE RIESGOS Y SEGURIDAD INDUSTRIAL. Entre las Empresas del Consorcio contamos con CORAGERSE 2010, C. A. SOCIEDAD DE CORRETAJE DE SEGUROS Con más de 36 años de experiencia en el ámbito Asegurador Venezolano. Nos especializamos en Estructurar Programas de Salud, basándose en las formulas de: Máximo beneficio y Costos de Mercado con la Velocidad de Respuesta para enfrentar las emergencias, por tanto, contamos con estrategias muy practicas para el manejo y control de Planes Administrados, Contratación a Riesgo de Programas de Seguros de Salud e híbridos de ambas. Nuestra Sociedad de Corretaje de Seguros cuenta con el respaldo de las Empresas Aseguradoras mas sólidas y con mas amplia experticia en el manejo de la Salud en Venezuela, contando además con los Servicios de Salud Preventiva Ocupacional que brinda CRUZ SALUD C. A., (o la de su preferencia) para todo lo referente a Medicina Laboral que incluye el Producto POLIZA LOPCYMAT y los Exámenes Médicos establecidos por la Ley, como el de Pre-Empleo, Pre-Vacacional y de cese de actividades en la Empresa. Nuestra experiencia y conocimiento en el área de Recursos Humanos nos permite entender las necesidades especificas de nuestros clientes a fin de que podamos ofrecer Planes Integrados de Salud (Administrado, a Riesgo y Catastrófico) a precios competitivos con los más altos estándares de calidad.
3 Nos especializamos en Planes de Salud Personal altamente calificado en el análisis, investigación, ajuste, liquidación y pago de Siniestros. Plataforma Tecnológica basada en: Estándares Internacionales para la clasificación de Enfermedades y Procedimientos Médicos. Control de costos totalmente automatizado. Indicadores de calidad servicio y tiempos de respuesta. Informes periódicos de Gestión que incluyen: Siniestralidad mensual y acumulada Centros de Costo Edad Sexo Beneficiarios Enfermedades Uso de Clínicas Parentesco Número de afiliados
4 Acceso a Internet Página Web Corporativa: Beneficiarios: Planes Cobertura del Plan Básico Familiares afiliados Procedimientos para reclamos Estatus de reembolsos Aportes individuales Información acerca de Redes de: Doctores, Clínicas, Farmacias. Links a paginas de aliados Adicional a puntos anteriores: Reportes e indicadores Gerenciales Análisis detallado de los Planes Población afiliada por grupos etéreos. Fondos y Honorarios Proveedores de Servicios Médicos: Análisis de cuentas por cobrar
5 Control efectivo de costos
6 Control efectivo de Costos Negociaciones especiales: Cartas Avales Pago directo a Doctores Tarifas Hospitalarias Medicinas Equipos médicos Segunda opinión Médica Descuentos financieros importantes en todos los suministros y servicios médicos Baremos Descuentos por Pronto Pago Prevención de Fraude Conocimiento de población afiliada Control de costos a nivel Primario Análisis de Siniestralidad Enfermedades recurrentes o crónicas Patologías frecuentes Afiliados con alta siniestralidad Uso de Global Care y Salud Care Asesoría Médica Red de clínicas afiliadas, farmacias, APS y Doctores especialistas Auditorias frecuentes en tiempo real: Gastos Médicos y Hospitalarios Presupuestos, facturas y comprobantes Confirmación y certificación por parte de Auditores Médicos antes del ingreso y después de intervenciones quirúrgicas
7 Empresas orientadas al servicio y al consumidor Pago de facturas y reembolsos en 15 días hábiles Atención y orientación personalizada permanente a Beneficiarios y Empresas por el número gratuito: 0800 Y/O 0500 DE LA ASEGURADORA QUE LLEVE SUS RIESGOS Asesoría para consultas médicas ofrecida por la Dirección de Médicos Especialistas. Respuesta inmediata para ingresos y egresos en clínicas. Incluido servicio VIP Coordinación personalizada en casos graves o catastróficos. Publicaciones regulares de temas de interés de diferentes tópicos En Nuestra pagina web Corporativa Charlas y conferencias a Titulares de los Planes para el conocimiento y uso más efectivo de los beneficios de los Planes de salud
8 Planes flexibles y adaptables A SU SOLICITUD; Los Planes Administrados de Salud son desarrollados a la Medida, en conjunto con los clientes, tomando en consideración la experiencia real en siniestralidad de la población afiliada, así como los requerimientos específicos de cobertura. Adicionalmente ofrecemos asesoría e información gerencial, de forma permanente, para asegurar el uso más efectivo de los Planes de Salud
9 Red de Clínicas y APS Contratos de Servicio con clínicas Gran Caracas Central Oriental Occidental Nororiental Noroccidental Más de 400 clínicas afiliadas en todo el país incluyendo servicio de emergencia Contacto directo con más de 900 Médicos y 500 Paramédicos.
10 Servicios de Valor Agregado Servicios de Atención Primaria de Salud a nivel nacional (APS) Planes Odontológicos - CDI Planes para servicios Funerarios Red de farmacias a nivel nacional con descuentos especiales de precios Jornadas de Salud Coordinación de movilización en emergencias médicas, incluyendo el traslado en ambulancias aéreas Servicio de medicina Tutorial y Ocupacional. Exámenes médicos pre empleo Atención médica en el Hogar y Servicio de Ambulancias Pólizas para coberturas de Exceso, accidentes personales, Vida y vehículos, con las mejores tazas del mercado. CORAGERSE 2010, C. A. SOCIEDAD DE CORRETAJE DE SEGUROS ESTA DE TURNO LAS 24 HORAS DEL DIA, LOS 365 DIAS DEL EJERCICIO, CON NOSOTROS, UD JAMAS ESTARA SOLO.
11 Principios Administrativos Los Fondos para el Plan Administrado de Salud se establecen de forma individual: En conjunto con el cliente se selecciona la institución financiera para el manejo de los Fondos La Cuenta bancaria para el Fondo es exclusiva para cada cliente El Cliente dispone de clave de acceso para monitoreo de la cuenta Monto del Fondo: 1 o 2 meses de siniestralidad estimada Intereses generados abonados al Fondo del cliente Pago electrónico de: Siniestros, clínicas, farmacias y Doctores Reembolsos Proveedores de servicios médicos
12 En resumen Nuestra meta cuando hacemos Administración de Salud, a su solicitud, es la de asegurarnos que nuestros clientes no solo reciben un servicio de primera calidad así como soluciones efectivas a costos razonables aun en épocas de crisis Financiera Mundial como la que transitamos, si no también, respuestas oportunas y adecuadas a sus Necesidades especificas y Reales de Cobertura
13 ATENCION PRIMARIA DE SALUD A.P.S
14 Qué es la Atención Primaria de Salud? Un novedoso y completo concepto integral de salud que brinda servicios de medicina Primaria, Secundaria y Ocupacional, a través de prestigiosos y reconocidos profesionales de la medicina, dotados de los más modernos equipos, a precios muy por debajo de los las clínicas tradicionales. Adicionalmente y para comodidad de los usuarios algunos centros de APS disponen de modernos laboratorios y suministro de medicamentos a precios especiales.
15 A QUIEN VA DIRIGIDO? Beneficiarios de convenios de Fondos Administrados de Salud, y Contrataciones de Seguros Colectivos a Riesgo, al sector Corporativo y a los BENEFICIARIOS DEL PRODUCTO POLIZA LOPCYMAT
16 SERVICIOS Atención médica Primaria: Medicina Interna Ginecología y obstetricia Pediatría Odontología Atención médica Secundaria: En las especialidades: Gastroenterología, Traumatología, Cirugía General, Gionecobstetricia, Cardiología, Neurología, Neurocirugía, Otorrinolaringología, Endocrinología, Urología, Oftalmología, Reumatología, Neumonología, Infectología, Nutrición En Odontología especializada: Ortodoncia, Endodoncia, Periodoncia
17 SERVICIOS Exámenes clínicos derivados de las consultas: Exámenes de laboratorio de bioanálisis. Imagenología (RX, Ecosonogramas) Endoscopia alta y baja. Pruebas de esfuerzo. Electrocardiogramas. Servicios médicos ocupacionales: Evaluaciones médicas preventivas. Exámenes Requeridos por la Lopcymat Registro y control de siniestralidad laboral. Servicios en Higiene y Seguridad Industrial. Programas de vigilancia epidemiológica Asesorías medico-laborales.
18 BENEFICIOS Control efectivo del ingreso hospitalario para el tratamiento de medicina Terciaria. Reducción significativa del índice y costos de siniestralidad. Atención médica Primaria y Secundaria, exámenes clínicos y medicamentos, a precios muy por debajo del promedio del mercado. Servicios de medicina ocupacional que permiten el cumplimiento de los nuevos requerimientos legales en el área de salud ocupacional e higiene industrial (LOPCYMAT)
19 BENEFICIOS Acceso a todos los servicios sin desembolso de dinero, por parte de los beneficiarios de Planes Administrados de Salud. A través de informes periódicos sobre la incidencia de las diferentes patologías de los asegurados contribuye a prevenir, canalizar y resolver los problemas de salud de las empresas contratantes. Centros de Atención Primaria de Salud a nivel nacional de las Aseguradoras con que colocamos riesgos en forma preferente o la de su Preferencia. Dependiendo del centro se ofrece servicio con o sin previa cita.
20 Coberturas Opcionales Odontológico Servicios Funerarios Accidentes personales Vida Vehículos Oftalmológico Cobertura en viajes Enfermedades Terminales
21 Utilización del Plan de Salud
22 Cómo utilizar el Plan de Salud? CLAVES DE EMERGENCIA: Se activa cuando el beneficiario acude a un Centro Hospitalario que forme parte de la red a causa de una emergencia médica o un accidente. Proceso: El Beneficiario acude al Centro Hospitalario y se identifica con su carnet de afiliación o fotocopia de la cedula de identidad del titular. La Clínica se comunica con su Aseguradora a Riesgo por el: y/o 0500 ó a través de sus Asesores de Seguros CORAGERSE 2010 C. A., Sociedad de Corretaje de Seguros Por los teléfonos , , en horas de oficina o por los cel. 24 horas / / Se le otorgará la clave de emergencia de acuerdo a las Condiciones del Plan Administrado y/o de su Poliza a Riesgo.
23 Cómo utilizar nuestros servicios? CARTA AVAL: Compromiso de SU ASEGURADORA A RIESGO con una clínica que se activa en caso de intervenciones programadas Proceso: Se debe entregar a CORAGERSE 2010, C. A. en sus oficinas ubicado en la 3era Transversal de los Palos Grandes, C. C. Cayorma, piso 3 oficina A, los originales y copias de los siguientes recaudos: Informe médico amplio y detallado. Presupuesto de la clínica. Estudios complementarios que validen el diagnóstico. La emisión de la carta aval, en caso de NO requerir una 2da. opinión médica será emitida en 03 días hábiles. Las cartas avales tienen una validez de 30 días calendario. Pasado este lapso sin haber activado el servicio, se procede a la anulación de la misma. De requerir una segunda opinión, los días se contaran a partir de la fecha de esa segunda opinión Medica.
24 Cómo utilizar nuestros servicios? REEMBOLSOS: Se activa cuando el beneficiario cancela directamente el valor de los servicios. El reembolso de los gastos se hará en Quince (15) días hábiles. Proceso: Se debe tramitar la solicitud de reembolso ANTES DE LOS 30 DÍAS entregando a CORAGERSE 2010 C. A., in situ, los siguientes recaudos en original y 2 copias : Informe médico amplio y detallado. Facturas (con R.I.F. y membrete) debidamente canceladas. Recibos de farmacias desglosados con nombre y costo de cada medicina y su correspondiente ticket del Seniat, presentadas con el récipe medico. Facturas de laboratorios con sus respectivos informes y resultados (biopsias, rayos X, etc.)
25 Cómo utilizar nuestros servicios? APS: Se activa cuando el beneficiario acude a la clínica CONCERTADA, que forma parte de la red, a fin de determinar el motivo de alguna dolencia que se presente y que aun no sea tipificado como emergencia. Proceso: El titular solicita, vía telefónica al 0800 Y/O 0500 DE SU ASEGURADORA A RIESGO, una orden de servicio, o vía correo electrónico, a info@coragerse2010.com.ve una orden de servicio APS. La orden le será entregada en un lapso no mayor a 3 (tres) días hábiles Acude a la Clínica CONCERTADA, con la orden de servicio, se identifica con su carnet de afiliación o cédula de identidad y cancela el deducible acordado. En el caso de que se requiera algún procedimientos especial, el paciente debe dirigirse al Departamento de Personas de Su Aseguradora a Riesgo, y/o o a sus Asesores CORAGERSE 2010 C. A. por las vías ya mencionadas, para el APS y seguir sus indicaciones En el caso de prescripción de medicamentos, el medico tratante emitirá un récipe con las indicaciones para el retiro de los medicamentos en el centro de APS, si el mismo posee farmacia, de no ser así puede ser tramitado contra reembolso.
26 Limitaciones más importantes No serán indemnizados los casos que se indican a continuación: Exámenes con fines diagnósticos o chequeos de salud. Cirugía plástica y cosmética, ortopedia y tratamientos y operaciones odontológicas salvo que sean consecuencia directa de accidentes, salvo que el Contrato prevea el servicio Odontológico y solo dentro de sus alcances. Tratamientos por infertilidad, impotencia, frigidez, y esterilización. Servicios Optométricos, lente intraoculares o extraoculares Accidentes, enfermedades o tratamientos consecuencia del consumo de alcohol, drogas, estupefacientes y psicotrópicas.
27 Limitaciones más importantes Enfermedades y tratamientos dentales y periodontológicos Aborto provocado sin fines terapéuticos Tratamiento quirúrgico de mamas supernumerarias Mastoplastias reductoras con fines estéticos Tentativas de suicidio y daños causados por sí mismo Participación en hechos delictivos, disturbios etc. Tratamientos médicos y/o quirúrgicos para la obesidad o reducción de peso
28 RECUERDE CORAGERSE 2010 C. A / FAX 24 H CON NOSOTROS UD., JAMAS ESTARA SOLO CELULARES 24 H. (0414) / / NOTA DE GERENCIA DE RIESGOS: La presentación que hemos tenido el gusto de llevar a cabo para UDS. solo precisa los aspectos mas relevantes de la Cogestión Gerencial necesaria para mejor servir al Universo Poblacional de vuestra Representada, muchos pasos son comunes en cualquier formula de servicio que finalmente decidan contratar, el objetivo fundamental es satisfacer las necesidades especificas de servicio de Salud requerido para el Universo Poblacional a servir, al mas bajo costo, con la Velocidad de Respuesta que permita recuperar la Salud del Paciente Asegurado al mas breve plazo, y con las garantías de seriedad y solvencia que les son comunes a las Empresas envueltas en esta esfuerzo por servirlos bien en las materias de nuestra especialidad. Lic. Jorge Chávez Bocanegra, Presidente Ejecutivo de CORAGERSE 2010 C. A. SOCIEDAD DE CORRETAJE DE SEGUROS Registrada en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el # S / 728
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