Detección y orientación diagnóstica de los nódulos tiroideos mediante ecografía

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1 Detección y orientación diagnóstica de los nódulos tiroideos mediante ecografía Poster no.: S-1108 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. Nogales Montero, R. Mora Monago, J. P. Mora Encinas, T. M. Zamorano Pozo, Á. E. Moreno Puertas, M. Á. FERNÁNDEZ GIL; Badajoz/ES Palabras clave: Quiste, Neoplasia, Biopsia, Ultrasonidos-Doppler color, Ultrasonidos, Tiroides / Paratiroides, Cabeza y cuello DOI: /seram2012/S-1108 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 22

2 Objetivo docente Concienciar al médico sobre la alta incidencia en la detección de nódulos tiroideos. Conocer las principales etiologías de nódulos tiroideos. Elaborar una guía diagnóstica mediante parámetros ecográficos que permita al radiólogo orientar la naturaleza benigna o maligna de la lesión. Revisión del tema 1. INTRODUCCIÓN Los nódulos tiroideos (NT) podemos definirlos como lesiones focales, ecográficamente distintas al parénquima circulante. Es una patología muy frecuente, palpándose éstos en el 4-7% de la población general y encontrándose hasta en un 50% de las autopsias. La prueba de imagen de elección para su estudio es la ecografía de alta resolución. Pero muchas veces su hallazgo es incidental, mediante tomografía computerizada (TC) de tórax, o resonancia magnética (RM) o Doppler de troncos supraaórticos. Por este motivo, y por la alta sensibilidad que presenta la ecografía en su detección, en los últimos años se ha producido lo que algunos autores denominan una "epidemia de nódulos tiroideos". El método indicado para una correcta evaluación de la beningnidad o malignidad del NT es la punción-aspiración mediante aguja fina (PAAF). Pero, como es lógico, es imposible pinchar todos los NT que se detectan, fundamentalmente porque se sobrecargaría el sistema sanitario y se alarmaría a la población. Además, tan sólo el 7% de los NT son malignos. Por todo lo dicho anteriormente, el radiólogo tiene un papel fundamental en intentar discriminar mediante ecografía que nódulos presentan una serie de signos sugestivos de malignidad, para su posterior estudio mediante PAAF; y que nódulos por sus características, son probablemente benignos. En los siguientes apartados se detallará en qué características ecográficas debemos de fijarnos cuando observamos un NT, y cuales son más específicas para diferenciar benignidad o malignidad en la lesión. Antes, se ofrecerá una relación de las etiologías benignas y malignas que pueden provocar nódulos en la glándula tiroidea, así como los parámetros clínicos que hay que tener en cuenta a la hora de juzgar la lesión. Página 2 de 22

3 Por último, hacer mención a una técnica cada vez más en desuso para la evaluación de los NT, la gammagrafía. Esta prueba se suele usar sólo en pacientes con una supresión de los niveles de la hormona tiroidea estimuladora (TSH), valorando la función tiroidea del nódulo y del resto de la glándula. Clásicamente, los NT se han clasificado como "calientes" cuando son funcionantes o "fríos", cuando no lo son. Cuando son calientes, la probabilidad de que sean malignos es muy baja (<0,5%). Si son fríos, comúnmente se decía que el riesgo de malignidad aumentaba. Pero se ha comprobado que el 77-94% de los NT fríos son también benignos, presentando la prueba un valor predictivo positivo muy bajo. Por lo tanto, la utilidad de la gammagrafía en la evaluación de los NT es muy limitada. 2. ETIOLOGÍA DE LOS NT 2.1PATOLOGÍA BENIGNA - Hiperplasia multinodular: Aumento difuso del tiroides con múltiples nódulos coloides en su interior. Es la causa más frecuente de NT y de hipertiroidismo en el anciano. Son nódulos con frecuente componente quístico y si tienen gran tamaño, se asocian a septos internos. - Adenoma folicular: Tumor benigno encapsulado, bien delimitado, que muestra evidencias de diferenciación folicular. Si es tóxico, suele presentarse en ancianos y tener un gran tamaño (> 3cm). Comprime el parénquima adyacente y puede presentar áreas de hemorragia, fibrosis, calcificación y degeneración quística central. - Tiroiditis de Hashimoto: Proceso inflamatorio crónico en el que intervienen factores autoinmunitarios. Aparece con más frecuencia en mujeres de edad media. Se puede asociar a otras enfermedades autoinmunes y existe un aumento de incidencia del linfoma tiroideo Fig. 1 on page 8). 2.2 PATOLOGÍA MALIGNA - Carcinoma (Ca) papilar: Es el tumor tiroideo más frecuente (75%). Tiene una frecuencia de presentación bimodal con dos picos: uno entre la segunda y tercera década; y otro más tardío en la edad media de la vida. Posee un crecimiento lento con extensión frecuente a las estructuras vecinas (ganglios linfáticos laterocervicales), siendo infrecuente la diseminación hematógena. Su pronóstico es excelente (90-95% de supervivencia en 20 años) (Fig. 2 on page 9 ). - Ca folicular: Representa el 10% de los tumores tiroideos. Se presenta en pacientes de edad avanzada. Es encapsulado y sólo se diferencia del adenoma folicular si hay invasión de la cápsula o invasión vascular. De hecho, tiene más tendencia a diseminarse vía hematógena. Su pronóstico también es favorable (75% de supervivencia en 20 años). Página 3 de 22

4 Un subtipo del Ca folicular es el Ca de células de Hürthle, que tiende a ser más invasor y menos radiosensible (Fig. 3 on page 10 ). - Ca medular: Constituye el 5% del total de tumores tiroideos. Puede ser esporádico (el 80% de los casos), o familiar (20%), como parte de una MEN (neoplasia endocrina múltiple) tipo 2 o sin tumores asociados. En los casos esporádicos suele presentarse en la sexta o séptima década de la vida. Normalmente se observan adenopatías en el momento del diagnóstico, tiende a calcificarse y comúnmente provoca metástasis a - Ca anaplásico: Representa menos del 5% de los tumores de la glándula tiroidea. Aunque puede aparecer a cualquier edad, suele verse en la sexta y séptima década de la vida. Es de crecimiento rápido, con invasión y compresión de estructuras vecinas. A pesar de la cirugía radical, el pronóstico es muy pobre (supervivencia de 5% a los 5 años). distancia. Es por lo tanto un tumor más agresivo, con un pronóstico de 42-90% de supervivencia a los 10 años. - Linfoma: Es infrecuente (< 5% de todos los tumores tiroideos), siendo normalmente del tipo no Hodgkin. Pueden originarse como parte de un linfoma sistémico o como un tumor primario, ocurriendo normalmente en el seno de una tiroiditis de Hashimoto. - Sarcoma: Son casos excepcionales, constituyendo menos del 1% de los tumores. Son muy agresivos, siendo a veces muy difícil diferenciarlos de los Ca anaplásicos. El periodo de supervivencia más largo registrado en la literatura es de 11 años. - Metástasis: Son raras y generalmente se originan de Ca de pulmón, mama y riñón. Se debe sospechar cuando encontremos un nódulo sólido en un paciente con un tumor primario conocido. 3. PARÁMETROS CLÍNICOS Junto con las características ecográficas, a la hora de valorar si realizamos PAAF a un NT, también debemos de tener en cuenta una serie de cuestiones: La presentación clínica. Orientan a malignidad la palpación de un nódulo de consistencia firme con márgenes mal definidos, con fijación a estructuras adyacentes, un crecimiento reciente, presencia de adenopatías en el cuello y la coexistencia de disfagia, disfonía, estridor laríngeo, disnea y tos. La existencia de factores de riesgo: Edad menor de 20 y mayor de 70 años, varón, historia de radiación en cabeza y cuello en la infancia e historia familiar de Ca tiroideo. Las pruebas de función tiroidea. 4. PARÁMETROS ECOGRÁFICOS Página 4 de 22

5 El radiólogo debe de tener en cuenta cada vez que describa un NT las siguientes características: 4.1 NÚMERO DE NÓDULOS La presencia de múltiples nódulos no es sinónimo de benignidad. El riesgo de malignidad es similar en una hiperplasia multinodular y en un nódulo solitario. De hecho, el Ca folicular con frecuencia es encontrado en tiroides multinodulares, y el Ca papilar es multifocal en el 20% de los casos. En un paciente con múltiples NT, uno o más nódulos pueden ser seleccionados para biopsia, en base a la exploración clínica, las características ecográficas y los factores de riesgo. De hecho, si existen antecedentes de radiación de cuello en pacientes con tiroides multinodular, esta indicada la tiroidectomía aunquela PAAFsea negativa, pues existe una alta incidencia de malignización. De todas formas, hay que reseñar que en un tiroides multinodular no complicado no esta indicada la cirugía. 4.2 ECOESTRUCTURA Cuando describimos un NT, decimos que es Iso, hiper o hipoecogénico en comparación con el resto del parénquima tiroideo. Los nódulos malignos típicamente aparecen como hipoecogénicos. El problema es que la mayoría de los nódulos benignos también son hipoecogénicos. Pero si observamos un nódulo marcadamente hipoecogénico, incluso en comparación con los músculos infrahioideos, la especificidad de detección de malignidad es del 94%. Por lo tanto, una marcada hipoecogenicidad es sugestiva de malignidad (Fig. 3 on page 10b). Si observamos un nódulo hiperecogénico, probablemente sea benigno, pues tan solo el 0,4% de los NT malignos son hiperecogénicos (Fig. 4 on page 11 ). 4.3 NATURALEZA Un componente quístico extenso constituye una fuerte evidencia de benignidad (Fig. 5 on page 12 ). De hecho, una lesión quística menor de 3cm tiene menos del 1% de probabilidades de ser maligna. Sin embargo, observar componente quístico en un nódulo no es sinónimo de benignidad, ya que éste se puede encontrar en el 13-26% de todos los tiroides malignos (en referencia fundamentalmente a la variante quística del Ca papilar). Signos que sugieren fuertemente una hiperplasia nodular quística son como ya hemos comentado un marcado componente quístico y la identificación de focos hiperecogénicos adheridos a la pared (coloide espeso) (Fig. 6 on page 14,) con el llamado artefacto Página 5 de 22

6 de reverberación "en cola de cometa" que surge del mismo al realizar el modo Doppler. A favor de un Ca sería la demostración de componentes sólidos con vascularización, excrecencias sólidas que protruyen hacia el quiste y microcalcificaciones. 4.4 HALO PERIFÉRICO Un halo o un anillo hipoecogénico alrededor del nódulo puede representar vasos sanguíneos, una pseudocápsula fibrosa de tejido conectivo o compresión o edema del parénquima tiroideo. Un halo completo, uniforme y fino alrededor del NT es un signo altamente sugestivo de benignidad (especificidad del 95%) (Fig. 7 on page 14.) Sin embargo, hay que decir que la mitad de los nódulos benignos no presentan dicha característica. En los nódulos malignos puede estar presente en el 15% de los casos, pero suele ser incompleto, irregular y espeso. 4.5 CONTORNOS Y FORMA Un NT se considera mal definido cuando más del 50% de sus bordes no se identifican claramente. Además, los contornos pueden ser regulares y redondeados; o irregulares y dentados. Unos márgenes mal definidos e irregulares en un tumor tiroideo son sugestivos de infiltración maligna del parénquima adyacente (Fig. 8 on page 15.) Sin embargo, se ha visto que algunos Ca papilares tienen márgenes bien definidos mediante ecografía. Por lo tanto, a no ser que se demuestre una franca invasión del tejido circundante, la apariencia de los márgenes de un nódulo por si sola no es un signo fiable para discriminar benignidad de malignidad. En cuanto a la forma, se ha comprobado que los NT en los que su diámetro anteroposterior es mayor el transversal (son más altos que anchos) tienen un 93% de malignidad. Se cree que es debido a la tendencia centrífuga del crecimiento del tumor. 4.6 CALCIFICACIONES Presentes en el 10-15% de los NT, podemos dividirlas en tres tipos: Las microcalcificaciones o también llamadas cuerpos de Psamoma son una de las características más específicas de malignidad. Se encuentran en el 29-59% de los tumores malignos, siendo comunes en los Ca papilares (Fig. 8 on page 15 ). En la ecografía, las observamos como hiperecogenicidades puntiformes sin sombra acústica posterior. Página 6 de 22

7 Las calcificaciones groseras suelen ser secundarias a necrosis del tejido. Se ven comúnmente en las hiperplasias multinodulares, pero cuando las observamos en un nódulo solitario, el riesgo de malignidad alcanza el 75%. De hecho, es la calcificación más común del Ca medular y se puede asociar con las microcalcificaciones en los Ca papilares. Mediante ecografía observamos imágenes hiperecogénicas mayores de 2mm con sombra acústica posterior (Fig. 9 on page 16 ). La "calcificación periférica o en cáscara de huevo" es altamente característica de benignidad, pero puede aparecer en tumores malignos (Fig. 10 on page 17 y Fig. 11 on page 18 ). 4.7 TAMAÑO Se ha demostrado que el tamaño del nódulo no es útil para predecir malignidad o benignidad. De hecho, es común que en pacientes con hiperplasia multinodular en los que se va a realizar PAAF se elija erróneamente para pinchar el nódulo de mayor tamaño.la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonidos recomienda que esta elección se base en las características ecográficas y no en el tamaño. 4.8 VASCULARIZACIÓN Básicamente, podemos distinguir tres tipos de patrones: Vascularidad intrínseca, cuando la vascularización observada mediante Doppler es mayor en el centro del tumor que en el parénquima tiroideo de alrededor. Este es el típico patrón de malignidad, pero se ha comprobado que más de la mitad de las lesiones tiroideas benignas también lo presentan. Por lo tanto, no es específico de malignidad. Vascularidad perinodular, que se define como la presencia de vascularización alrededor de al menos el 25% del nódulo. Es más característico de lesiones benignas, pero puede encontrarse en el 22% de los tumores malignos (Fig. 12 on page 19 ). Avascularidad. Una completa avascularidad es un signo útil, pues es muy poco probable de que sea maligna la lesión. 4.9 ESTUDIO DE ADENOPATÍAS Es importante siempre la exploración de los ganglios linfáticos cervicales, sobre todo los del mismo lado de la lesión tiroidea. Las características ecográficas que nos orientan a una diseminación linfática de la neoplasia son la identificación de ganglios aumentados de tamaño, con remplazamiento del hilio graso, márgenes irregulares, ecoestructura heterogénea, calcificaciones, áreas quísticas y vascularización generalizada del todo el ganglio linfático en vez de la vascularización hiliar central. Página 7 de 22

8 4.10 PATRONES MORFOLÓGICOS Existen determinados NT, que por su aspecto y el conjunto de todas sus características, se pueden encasillar en unos determinados "patrones morfológicos". Esta herramienta es muy útil, pues se ha comprobado que de todos estos patrones, en cuatro de ellos, el resultado de la biopsia invariablemente es benigno. Por lo tanto, si conseguimos encasillar el nódulo que estamos estudiando en uno de ellos, podemos estar prácticamente seguros de que no es maligno. Estos grupos son los siguientes: Patrón espongiforme o en panal de abeja: se trata de un nódulo con múltiples quistes en su interior, adoptando la forma de esponja o panal de abeja (Fig. 13 on page 20 ). Este patrón es característico de los nódulos coloides. Es importante que la lesión sea avascular o isovascular con respecto al parénquima adyacente. Nódulo quístico con zona de coloide espeso avascular: Todos estos nódulos también son característicos de nódulos coloides. Es importante que la parte de coloide sea avascular. El tamaño de la lesión no es significante para agruparlo en este patrón (Fig. 6 on page 14 ). Patrón de Jirafa: se observa en el interior del nódulo áreas globulares hiperecogénicas separadas por zonas lineales delgadas hipoecogénicas. En conjunto simula el aspecto de la piel de una jirafa. Este tipo de NT es muy característico de la tiroiditis de Hashimoto (Fig. 1 on page 8 ). Patrón del caballero blanco (White Knight): se trata de nódulos hiperecogénicos y homogéneos. Se trata normalmente de nódulos de regeneración en tiroiditis de Hashimoto (Fig. 4 on page 11 ). 5. INDICACIONES DE PAAF La Sociedadde Radiólogos en Ecografía se basa fundamentalmente en el tamaño y las características ecográficas del nódulo. Microcalcificaciones en un nódulo de un diámetro igual o mayor a 1cm. Calcificaciones groseras en un nódulo igual o mayor a 1,5cm Naturaleza sólida en un nódulo igual o mayor a 1,5cm. Nódulo de naturaleza mixta quístico y sólido con un tamaño igual o mayor a 2cm. Presencia de ganglios linfáticos anormales sugestivos de afectación metastásica. Images for this section: Página 8 de 22

9 Fig. 1: Ecografía transversal del lóbulo tiroideo izuiqerdo donde se observa un nódulo de bordes bien definidos con una ecoestructura heterogénea, con áreas globulares hiperecogénicas separadas por zonas hipoecogénicas lineales (patrón de jirafa). Esta imagen corresponde a un paciente con tiroiditis de Hashimoto. Página 9 de 22

10 Fig. 2: Imágenes transversal (A) y longuitudinal (B) de un Carcinoma papilar. Presenta un nódulo de márgenes irregulares, halo hipoecogénico espeso e incompleto, microcalcificaciones y galcificaciones groseras en su interior. En la imagen longitudinal se observa anterior y craneal otro nódulo de menor tamaño y similares características. Página 10 de 22

11 Fig. 3: A) Paciente varón de 71 años con disnea. En la placa de tórax PA se observa un ensanchamiento mediastínico en el lado derecho y una desviación contralateral de la tráquea. B)En la ecografía se aprecia en el lóbulo tiroideo derecho un nódulo sólido de gran tamaño, con bordes mal definidos y predominantemente hiopecogénico. Tras la PAAF se comprueba que es un carcinoma de Hürthle. C) En la TC se identifica una gran masa tiroidea heterogénea que desplaza y comprime la tráquea. Página 11 de 22

12 Fig. 4: Ecografía tiroidea de un paciente con un bocio multinodular. Tanto en la imagen transversal como longuitudinal se identifica en lóbulo tiroideo derecho un nódulo dominante, de bordes regulares y bien definido y macadamente hiperecogénico, signo sugestivo de benignidad. Página 12 de 22

13 Fig. 5: Imágenes transversal(a) y longuitudinal(b) de una ecografía tiroidea en un paciente con un bocio multinodular. Se observa un nódulo de gran tamaño en el lóbulo tiroideo derecho, con un marcado componente quístico, y septos internos en su porción Página 13 de 22

14 más inferior. B) En el corte longuitudinal se aprecia otro nódulo caudal al anterior, de menor tamaño y también de naturaleza quística. Fig. 6: Ecografía tiroidea de un paciente con un bocio multinodular. A) En la imagen longuitudinal se observa un nódulo de gran tamaño, de bordes regulares y bien definidos, isoecogénico y de naturaleza quística. B) En un corte transversal se puede apreciar en su porción más anterior varios coloides espesos adheridos a su pared (signo sugestivo de benignidad). Página 14 de 22

15 Fig. 7: Ecografía tiroidea transversal en el que se visualiza un nódulo benigno de pequeño tamaño situado en el lóbulo tiroideo derecho. Llama la atención sus bordes definidos y su halo hipoecogénico fino, completo y uniforme. Página 15 de 22

16 Fig. 8: Ca papilar en una mujer de 37 años. Se observa en este corte transversal del lóbulo tiroideo izquierdo un nódulo de bordes imprecisos, hipoecogénico y con pequeñas hiperecogenicidades puntiformes sin sombra acústica posterior correspondientes a micorcalcificaciones. Página 16 de 22

17 Fig. 9: Nódulo coloide de gran tamaño situado en el lóbulo tiroideo izquierdo. Presenta una ecoestrucutra heterogènea, con calcificaciones groseras en su interior. Página 17 de 22

18 Fig. 10: Corte longuitudinal del lóbulo tiroideo izuiqerdo de una mujer de 46 años. Presenta un su oprción más craneal un nódulo con calcificación periférica "en cáscara de huevo", con una gran sombra acústica posterior. Página 18 de 22

19 Fig. 11: TC de tórax con ventana ósea en un paciente con un bocio intratorácico. LLama la atención una imagen nodular con calcificación periféria en el lóbulo tiroideo izquierdo. Página 19 de 22

20 Fig. 12: Ca papilar en una mujer de 40 años. Se observa un nódulo de gran tamaño, de bordes mal definidos, con componente quístico y microcalcificaciones. Mediante Doppler se aprecia una vascularización predominantemente perinodular. Página 20 de 22

21 Fig. 13: Nódulo coloide de naturaleza quística, con un patrón espongiforme típico de benignidad. Página 21 de 22

22 Conclusiones En los últimos años ha existido una alta detección de NT, sobre todo incidentalmente. La ecografía constituye una importante herramienta para poder discernir malignidad o benignidad en función del conjunto de características ecográficas de la lesión. La presencia de microcalcificaciones, invasión local, afectación linfática adyacente, un nódulo más alto que ancho y una marcada hipoecogenicidad son muy sugestivas de malignidad. Otras características como márgenes irregulares y mal definidos, composición sólida y una vascularidad intrínseca son menos específicos de malignidad, pero también pueden ser útiles en conjunto con otras características ecográficas. Si observamos un componente marcadamente quístico con coloide espeso en sus márgenes, artefactos en cola de cometa, hiperecogenicidad homogénea, un halo hipoecogénico completo y regular, calcificación periférica o avascularidad de la lesión, deberemos pensar en un nódulo benigno. Existen NT que podemos encasillar en determinados patrones morfológicos, pudiendo en estos casos certificar con bastante seguridad la benignidad de la lesión. Finalmente, será mediante PAAF como evaluaremos de forma más precisa los nódulos sugestivos de malignidad, guiando así la actitud terapéutica del enfermo. Página 22 de 22