UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CAMPUS MINATITLÁN

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2 UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CAMPUS MINATITLÁN EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE TRES AGENTES QUÍMICOS EN LA DESINFECCIÓN DE INSTRUMENTARIA ODONTOLÓGICO UTILIZADO EN PACIENTES DIABÉTICOS TESIS QUE PRESENTA: ADILENE RODRÍGUEZ RAMÍREZ ASESOR: DRA. FABIOLA ORTÍZ CRUZ MINATITLÁN, VER. DICIEMBRE 2012

3 Contenido INTRODUCCIÓN... 5 CAPÍTULO I: DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA... 8 JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS CAPÍTULO II. ANTECEDENTES CAPÍTULO III. MARCO TEÓRICO TERMINOLOGÍA RELACIONADA CON EL CONTROL DE MICROORGANISMOS CONDICIONES IDEALES DE LOS ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES MECANISMOS DE ACCIÓN AGENTES QUÍMICOS ANTIMICROBIANOS CAMPO DE ACCIÓN DE LOS DESINFECTANTES FACTORES QUE AFECTAN LA EFECTIVIDAD DE UN DESINFECTANTE NIVEL MICROBIOLÓGICO DE LOS AGENTES QUÍMICOS DESINFECTANTES Y ANTISEPTICOS (GRUPOS PRINCIPALES) ASPECTOS QUE DEBEN TENERSE EN CUENTA EN DESINFECCIÓN Y ANTISEPSIA MÉTODOS PARA VALORAR LA ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA DE LOS AGENTES QUÍMICOS RELACIÓN ENTRE LAS MANIFESTACIONES ORALES Y LOS MICROORGANISMOS PRESENTES EN PERSONAS DIABÉTICAS CAPITULO IV HIPÓTESIS DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES CAPÍTULO V. MATERIAL Y MÉTODOS TIPO DE INVESTIGACIÓN UNIVERSO DE TRABAJO TAMAÑO DE MUESTRA CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN METODOLOGÍA CAPÍTULO VI. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS ANÁLISIS ESTADÍSTICO PRESENTACIÓN DE RESULTADOS... 55

4 6.4 CONSIDERACIONES ÉTICAS CAPITULO VII CONCLUSIONES DISCUSIÓN PROPUESTAS CAPITULO VIII. BIBLIOGRAFIA.71 ANEXOS... 75

5 INTRODUCCIÓN Los procedimientos y las sustancias destinadas a reducir o eliminar agentes infecciosos y contaminantes, se utilizan hace mucho tiempo y siendo el mismo hombre quien ha recurrido a utilizar sustancias para momificar a sus cadáveres (egipcios) (1) La desinfección consiste en eliminar o matar a la mayoría de los microorganismos potenciales patógenos de un artículo o superficie contaminada, el objetivo se puede alcanzar con métodos físicos, químicos o fisicoquímicos, encaminados a desnaturalizar proteínas y acido nucleicos (2) Otra alternativa en los procesos de esterilización y desinfección es la inmersión en sustancias químicas, con el cloro, alcoholes, iodoforos, aldehídos y ácido peracético, que actúan por contacto y acortan el tiempo de esterilización (2) La efectividad de un proceso de desinfección puede ser máxima teniendo en cuenta los factores siguientes: seleccionar un desinfectante apropiado para microorganismo que va a ser inactivado. Si no se sabe que microorganismo es, se puede seleccionar un agente con amplio espectro de actividad como sea posible. Reducir el contenido orgánico al mínimo en las superficies u objetos a desinfectar. Tener en cuenta que la mayoría de los desinfectantes químicos tienen actividad limitada contra esporas. Usar el desinfectante en la concentración apropiada, ya que inadecuadas concentraciones pueden resultar en la falta de desinfección y en altas concentraciones puede ocasionar problemas de toxicidad y efectos en los materiales tratados. Cuidadosamente considerar el tiempo de exposición o tiempo de contacto necesario para desinfección. La eficacia del desinfectante seleccionado puede ser validada por el usuario. (3) Dentro de los agentes químicos que existen, los más utilizados en la desinfección de instrumental odontológico son el glutaraldehido al 2% que presenta un espectro contra: esporas, virus, bacterias patógenas, hongos, pseudomonas, bacilo de koch. (4) 5

6 El cloruro de benzalconio ha sido un desinfectante común utilizado en odontología por años, tiene un pésimo historial como desinfectante, diversas bacterias gram negativas pueden desarrollarse en el cloruro de benzalconio y se asociaron a infecciones nasocomiciales, algunas fatales con instrumental inmerso en cloruro de benzalconio (4) El 1978 la Asociación Dental Americana (ADA) elimino a los CCA ( compuestos de amonio cuaternario), incluso al cloruro de benzalconio, de su programa de aceptación, sin embargo es ampliamente empleado en América Latina. (5) El hipoclorito de sodio es un desinfectante y su mecanismo de acción es relacionado con su potente actividad oxidante, eficaz contra bacterias, virus del VIH y de la hepatitis B (6) Los profesionales de la odontología desarrollan su tarea en un ambiente poblado por una gran variedad de microorganismos patógenos o potencialmente patógenos presentes en la saliva y en la sangre de los pacientes (1) Existe una gran variedad de microorganismos que podemos encontrar en la cavidad oral de un paciente diabético, ya que a causa de esta enfermedad se hacen presentes diversas manifestaciones bucales, donde en cada una se observan diferentes microorganismos, que pueden ser patógenos o no patógenos. Dentro de las manifestaciones clínicas orales se encuentra la hiposialia la cual predispone las infecciones bucales, que traen como consecuencias la caries dental, que podrían llevar a la aparición de abscesos apicales si no es tratada. Así mismo, se presenta la enfermedad periodontal, fisuras linguales, lengua saburral, alteraciones del sentido del gusto, candidiasis, halitosis, gingivitis, etc. (7) El objetivo de este estudio es evaluar la efectividad como desinfectante del glutaraldehido al 2%, cloruro de benzalconio e hipoclorito de sodio al 2% sobre instrumental odontológico utilizado en pacientes diabéticos no controlados o con pésima salud bucal, para que de esta manera se obtenga un campo más amplio de microorganismo por eliminar. 6

7 CAPÍTULO I 7

8 CAPÍTULO I: DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Durante el transcurso de nuestra vida escolar como estudiantes de odontología, así como en la vida laboral ya como profesionistas podemos llegar a encontrarnos en situaciones donde el instrumental odontológico no puede ser esterilizado por completo ya sea por fallas en el esterilizador, falta de tiempo, no contar con el suficiente número de instrumental estéril entre paciente y paciente y optar solo en desinfectarlo o simplemente estar en situaciones donde no se cuenta con un esterilizador, nos lleva a la tarea de implementar métodos de desinfección utilizando un agente químico como segunda opción, sin embargo, a veces pensamos que por el hecho de ser un desinfectante, este va a eliminar el mayor número de microorganismos que se encuentra en el material odontológico ya usado, pero no es así, ya que cada desinfectante tiene sus limitaciones en cuanto a su nivel de espectro, puede ser alto, intermedio o bajo dependiente de cada uno de sus componentes. Dentro de los agentes químicos que serán estudiados para evaluar su eficacia como desinfectante y antisépticos para el instrumental odontológico que serán utilizados en pacientes diabéticos no controlados con mala salud bucal, tenemos en primer lugar a uno del grupo de los aldehídos; el glutaraldehido (gadifex) es un dialdehido saturado que es activo contra bacterias grampositivas y gramnegativas, los bacilos acido-alcohol resistentes, los hongos y los virus, también puede ser esporicida (esterilizante químico). De acuerdo con la bibliografía internacional no actúa sobre los priones. Las soluciones acuosas a ph acido del glutaraldehido no son esporicidas pero si lo son a ph alcalino ( ) y durante determinado tiempo (1) El segundo es un compuesto de cloro; los hipocloritos que son los desinfectantes con cloro más usado, se comercializan en forma líquida (hipoclorito de sodio) (cloralex). Se trata de preparados baratos que poseen un nivel de desinfección intermedio (1) 8

9 El tercero y último es un compuesto de amonio cuaternario; el cloruro de benzalconio (antibenzil). Este no se recomienda su empleo para la desinfección del instrumental porque se inactiva en presencia de materia orgánica, jabón y celulosa. (1) Los tres agentes químicos ya mencionados son los más utilizados y comunes en el mercado como desinfectantes para el instrumental odontológico, sin embargo se convierten en los más comunes por ser los de menor costo y ser los que están más a nuestro alcance, pero eso no significa que sean los de mayor eficacia. El estudio para comprobar su eficacia ante la presencia de diversos microorganismos se realizara en muestras tomadas del instrumental odontológico utilizado en pacientes diabéticos que acuden a la clínica 1 de la Facultad de Odontología Campus Minatitlán, en el periodo Agosto-noviembre del La Federación Mexicana de Diabetes estima que el número de personas en México con diabetes fluctúa entre los 6.5 y los 10 millones, es decir, el 10.7 % de mexicanos entre 20 y 69 años padecen esta enfermedad y de todos ellos, 2 millones de personas no han sido diagnosticadas (8) Dada la información nos damos una idea de que tenemos altas probabilidades de que los pacientes que acudan a algún tratamiento puedan ser diabéticos, ya que por presentar esta enfermedad y al no tener un control adecuado de esta aunado a la mala higiene bucal, trae consigo manifestaciones orales que deben ser tratadas, ya que dentro de ellas está presente una microbiota muy compleja, la cual representa un problema después de utilizar el instrumental en ellos al no contar con un sistema de esterilización optimo y sólo ser desinfectado con algún agente químico con el método de inmersión. De esta manera lo que se pretende es concientizar al estudiante o profesionista sobre que tan seguro es sólo utilizar un agente químico como desinfectante y más en situaciones donde haya sido utilizado en un paciente diabético con manifestaciones orales de importancia, el cual puede llegar a producir una infección cruzada entre paciente y paciente a través del instrumental. 9

10 De acuerdo a lo mencionado anteriormente se plantea el siguiente cuestionamiento: Cuál de los tres agentes químicos; glutaraldehido (gadifex), hipoclorito de sodio (cloralex), el cloruro de benzalconio (antibenzil) es el más eficaz en la desinfección de instrumental odontológico utilizado en pacientes diabéticos cuando no se cuenta con sistema de esterilización completa? 10

11 JUSTIFICACIÓN Como todo personal del área de la salud, es obligación del odontólogo y un derecho para el paciente que se le ofrezca un servicio con instrumental estéril o en su defecto cuando no se cuenta con sistema de esterilización que sea desinfectado con el agente químico que muestre la mayor eliminación de microorganismos. Los tres agentes químicos de mayor uso por el estudiante de odontología y los más comunes en el mercado, los cuales serán estudiados son el glutaraldehido al 2% (Gadifex), el hipoclorito de sodio al 2% (Cloralex) y el cloruro de benzalconio (Antibenzil); se evaluara su eficacia ante microorganismos obtenidos del instrumental odontológico que haya sido utilizado en pacientes diabéticos con manifestaciones orales de importancia ya que dentro de cada una de las manifestaciones se pueden llegar a obtener un mayor número de microorganismos que en un paciente aparentemente sano. De esta manera los resultados obtenidos serán de utilidad en la etapa como estudiantes de odontología y también pudiera haber el caso en nuestra vida laboral, ya que en ocasiones no se es posible esterilizar el instrumental, por ejemplo cuando acudimos a brigadas y el número de pacientes excede la cantidad de instrumental con que se cuenta en ese momento, encontrándose en esta situación se da la opción de emplear un sistema de desinfección con agentes químicos, utilizando el que muestre la mayor cantidad de condiciones ideales para lograr la mayor eliminación de microorganismos. De esta manera se daría a conocer cuál de los tres agentes químicos a evaluar muestra menor eficacia y así evitar su uso en odontología, porque en vez de hacerle un bien al paciente se le puede causar un mal al provocarle una infección cruzada por el simple hecho de no utilizar el agente químico indicado, haciendo énfasis sólo en los casos donde no sea posible la esterilización del instrumental. 11

12 Este estudio tiene el propósito de concientizar al estudiante de odontología de la importancia del cuidado que se debe de tener al atender un paciente diabético que muestra manifestaciones orales graves, porque de la misma manera si este tipo de pacientes tenga o no manifestaciones orales es atendido con el instrumental que no haya sido desinfectado correctamente cuando se presente el caso que no haya sido posible esterilizarlo, se le puede causar graves problemas, como infecciones cruzadas o inclusive la muerte. 12

13 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Evaluar la eficacia de tres agentes químicos: glutaraldehido al 2% (Gadifex), hipoclorito de sodio al 2% (Cloralex), cloruro de benzalconio (Antibenzil), en la desinfección de instrumental odontológico utilizado en pacientes diabéticos OBJETIVOS ESPECÍFICOS Clasificar los microorganismos que se encontraron en las muestras del instrumental utilizados en pacientes diabéticos no controlados. Determinar que agente químico logró la mayor eliminación de microorganismos. Identificar los microorganismos que no fueron eliminados de cada agente químico después de la desinfección. Registrar que agentes químicos utilizan para desinfectar el instrumental los estudiantes de Odontología de la Universidad Veracruzana, campus Minatitlán. 13

14 CAPÍTULO II 14

15 CAPÍTULO II. ANTECEDENTES En el año 2007, en el estudio denominado Cinética de desinfección para cinco desinfectantes en la industria farmacéutica realizado en la ciudad de la Habana, Cuba; por Lena Carolina Echeverri Prieto y col. Se evaluó la actividad desinfectante del glutaraldehido, el hipoclorito de sodio, amonio cuaternario y el alcohol etílico, en la cual se implemento una metodología cuantitativa por medio de la neutralización de estos con el medio Dey-Engley y recuperar las células viables después de cada ensayo y calcular la cinética de desinfección la cual es expresada como coeficiente de letalidad (k). (3) Los resultados mostraron que contra el C. albicans, S. aureus y E. coli la cinética de desinfección es cero ya que todos los tiempos de contacto con los cinco desinfectantes evaluados la mortalidad fue de 100% y el modelo matemático no es aplicable, pero se puede inferir que la actividad de este desinfectante permanece a través del tiempo de almacenamiento contra estas poblaciones microbianas, lo mismo se observó con el desinfloor 2% contra A. niger (3) Así mismo, se logró evidenciar que los cinco microorganismos usados para la evaluación son susceptibles a la acción del cloro (3) Se observó que el coeficiente de letalidad era inversamente proporcional para los tratamientos con B. subtilis frente a todos los desinfectantes y para A. niger con alcohol etílico al 70%, así como el amonio cuaternario cationico y el hipoclorito de sodio. (3) En el mismo año se publicó un artículo similar en Venezuela con el título Análisis de la eficacia de agentes químicos de desinfección en materiales elastómeros, fue realizado por el profesor Rogeli Tiburcio Ribeiro da Cunha Peixoto y col. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de agentes químicos de desinfección indicados para polisulfuro (mercaptanos), poliéteres y siliconas por condensación y por adición. Fueron confeccionadas 90 muestras de cada material, siendo 30 de ellas contaminadas con Streptococos mutans o Staphylococcus aureus o Cándida albicans. (3) 15

16 Se concluyó que el glutaraldehido al 2% es un agente de desinfección eficaz para el polisulfuro y para las siliconas por adición y por condensación así como el hipoclorito de sodio al 1% es eficaz para el poliéter para los microorganismos evaluados. (9) En el mismo año y país se publicó un artículo Acción de agentes químicos en la eliminación de cándida albicans prótesis dentales por las profesoras Ucar Barroeta Adriana y Col. (10) Realizaron un estudio in vitro para evaluar la efectividad de cuatro agentes químicos en la eliminación de Cándida albicans sobre prótesis dentales. 10 cuadros de resina acrílica (25 x 25 x 3 mm) fueron sumergidos en un medio contaminado con C. albicans ; luego de lavados, 2 muestras por cada grupo se introdujeron en soluciones desinfectantes ( grupo 1: control; grupo 2; hipoclorito de sodio al 2%; grupo 3: acido acético al 5%; grupo 4; peróxidos alcalinos; grupo 5; gluconato de clorexidina al 0.12%) posteriormente, se pipeteó 1 cc de solución de cada uno de los desinfectantes a diferentes tiempo de desinfección (5, 10, 15, 20 min y 8 hrs) colocándolos en tubos de ensayo con caldo de sabouraude incubados a 37 c por 48 hrs. No se observó crecimiento fúngico sobre ninguna muestra a partir de los 20 min. Se concluyó que todos los agentes químicos usados en la desinfección de prótesis fueron efectivos para la eliminación de Cándida albicans. (10) En nuestro país fue realizado un estudio titulado Comparación del efecto esporicida de dos de las sustancias más vendidas en el mercado odontológico (Benasep y Gadifex) sobre instrumental odontológico. Los autores son Aguiñaga Arellano Mitzi Catalia y Col. Alumnas de la carrera de cirujano dentista para la materia de laboratorio II de la facultad de estudios superiores iztapalapa de la UNAM. (4) 16

17 Se expusieron esporas de Bacilo subtilis a la acción de estos desinfectantes; al completarse el tiempo de contacto con el instrumental con las sustancias desinfectantes, se procedía a encubar las esporas sobre medio de cultivo BI+I por 48 hrs a 37 c. (4) Se demostró que las esporas de bacilo subtilis no fueron eliminadas por el cloruro de benzalconio en la concentración de uso durante una hora de exposición, con este tiempo de exposición, fue mucho más eficaz el glutaraldehido al 2% con sal activadora utilizada bajo las indicaciones del fabricante. (4) Pero después de que se incremento el tiempo de exposición a 10 hrs resulto ser un poco más eficaz el cloruro de benzalconio sobre el glutaraldehido al 2% con sal activadora. (4) Por lo que se concluyó que ni el cloruro de benzalconio, ni el glutaraldehido al 2% tiene actividad esporicida, de esta manera podemos afirmar que ninguna de estas sustancias tiene aplicación como agente desinfectante, ni mucho menos esterilizante de instrumental dental y por lo tanto medico. (4) En el año 2001 en la ciudad de México en la Universidad Autónoma de México (UNAM) los Cirujanos Dentistas Enrique Acosta- Gio, Aurelio Herrero-Farias y Víctor Hugo Mata Portugués realizaron un artículo llamado El cloruro de benzalconio: inaceptable para esterilizar o desinfectar instrumental médico o dental. En este estudio se comparó la actividad esporicida del cloruro de benzalconio (CB) con la del glutaraldehido. Se expusieron esporas de bacilos subtilis ATTCC 9372 a estos germicidas sobre un filtro de 0.22 mm. Al completarse el tiempo de contacto se lavaron las esporas y los filtros fueron incubados sobre agar nutritivo por 72 hrs. Los resultados muestra que el CB no eliminó las esporas de B. subtilis ala concentración de uso, ni aun al incrementar a 15 hrs su exposición (900 veces el tiempo recomendado). El glutaraldehido al 2% destruyó las esporas después de 10 hrs. La urea y el cloruro de sodio no mostraron actividad esporicida. (5) 17

18 Los resultados confirman que el CB carece de actividad esporicida y ratifican que este compuesto cuaternario de amonio no tiene aplicación como agente esterilizante o como desinfectante de material médico y dental. (5) Por último en el estado de Veracruz en el año 2010 se publicó un artículo con el título Esterilización por inmersión. Estudio comparativo entre glutaraldehido al 2%, agua electrolizada superoxidada con ph neutro y solución electrolizada por selectividad iónica con ph neutro por Francisco J. Nachon Garaa y Col. En este trabajo se pretendió evaluar y comparar la actividad esterilizante in vitro del glutaraldehido al 2% (GA 2%),el agua electrolizada superoxidada (AES) y de la solución esterilizante electrolizada por selectividad iónica (SESI), a través de la eliminación de microorganismo del instrumental quirúrgico contaminando con gérmenes patógenos no atenuados obtenidos de ambiente hospitalarios. Se prepararon soluciones contaminadas con E. coli, P. aeroginosa, S. aureus resistente a metacilina y C.albicans en solución salina estéril, en las que se introdujo el instrumental quirúrgico durante 15 minutos y posteriormente fue expuesto a cada una de las soluciones esterilizantes por tres diferentes tiempos 7.5, 10 y 15 minutos. Después de 15 minutos de inmersión, todos los cultivos realizados al instrumental tratado con GA al 2% y SESI resultaron negativos a diferencia de 4 cultivos positivos en el instrumental tratado con AES. Por lo anterior podemos decir que los instrumentos tratados con GA al 2% y SESI cumplen con los requisitos de esterilidad. (2) 18

19 CAPÍTULO III 19

20 CAPÍTULO III. MARCO TEÓRICO 3.1 TERMINOLOGÍA RELACIONADA CON EL CONTROL DE MICROORGANISMOS. Además de comprender que es lo que significa esterilización y desinfección, el dentista debe estar familiarizado con otros términos que se refieren a la destrucción o eliminación de los microorganismos asociados con las infecciones. Algunos nombres más comunes se presentan a continuación: (11) Sepsis Etimológicamente significa sucio, contaminado, infección pútrida en tejidos vivos. (1) Asepsia Es la ausencia de microorganismos infecciosos en los tejidos vivos; este término se aplica generalmente para designar las técnicas que impiden el acceso de microorganismos no deseables al área de trabajo. (1) Antisepsia Es el procedimiento por el cual se emplea un agente químico sobre superficies biológicas, con el propósito de inhibir o destruir a los microorganismos. A veces un mismo agente químico puede ser tanto desinfectante como antiséptico según la concentración o las condiciones de uso. (1) Desinfección La desinfección puede determinar la eliminación o la muerte de los agentes infecciosos o contaminantes pero no aseguran la desaparición de todos los microorganismos patógenos ni de las esporas presentes sobre materiales inertes. La desinfección es un proceso mucho menos preciso que la esterilización. Esta última es absoluta, se refiere a la eliminación o la muerte de todos los microorganismos y sus esporas. (1) 20

21 3.1.5 Descontaminación Es el procedimiento que constituye la bisagra fundamental en cadena de maniobras para evitar riesgos al operador. Su objetivo consiste en inactivar microorganismos que impliquen posibilidad de infección. (1) Infección cruzada Transmisión de material infeccioso de una persona a otra. (12) Desinfectante Agente químico que mata microorganismos patógenos y no patógenos pero no a las esporas; en general se refiere sustancias aplicadas a objetos inanimados. (11) Bactericida Agente químico que mata a las bacterias patógenas y no patógenas, pero no necesariamente a las esporas, cuando se aplica sobre tejidos vivos o a objetos. (11) Germicida Es lo mismo que bactericida; el nombre se aplica especialmente al acto de matar bacterias patógenas. (11) Virucida Agente químico que inactiva o destruye a virus cuando se aplica tanto a tejido vivos como a objetos inanimados. (11) Esporicida Sustancia química que mata bacterias y esporas refiere a sustancias que se aplican a objetos. (11) de mohos comúnmente se Fungicida Sustancia química que destruye a los hongos patógenos y no patógenos; tales agentes se aplican sobre tejidos vivos. (11) 21

22 Antiséptico Sustancia química que inhibe o destruye microorganismos; se aplica sobre tejidos vivos. (11) 3.2 CONDICIONES IDEALES DE LOS ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES No existe ningún agente químico antimicrobiano que sea el mejor para todos y cada uno de los casos; dada la diversidad de circunstancias en que pueden utilizarse estos agentes y la composición de las células microbianas sobre las que actúan. Si existiera un agente antimicrobiano ideal debería poseer las propiedades que se detallan a continuación. (1) 1. Una elevada actividad antimicrobiana aun estando diluido. Costo moderado. 2. Amplio espectro de acción sobre las bacterias grampositivas y gramnegativas, las bacterias acido-alcohol resistentes, los virus y los hongos. 3. Ser microbicida mejor que microbiostatico y producir la muerte de los microorganismos en forma gradual y en un tiempo corto ( no superior a los 15 minutos) 4. Ser estable por varios meses en sus preparados comerciales y permanecer activo. Mantenerse estable en presencia de materia orgánica. 5. Poseer una homogeneización uniforme en el diluyente, fuera esta agua o alcohol, para que el producto activo tuviera la misma concentración en toda su masa. 6. Su actividad debería producirse de preferencia en soluciones acuosas, que penetran mejor en los exudados, el pus la sangre, etc., donde podría haber microorganismos. 7. Presentar una baja tensión superficial para que penetrara fácilmente. 8. Ser compatibles con otros productos que pudieran usarse antes o simultáneamente. 22

23 9. No ser toxico para los tejidos humanos. Que no exigiera el uso de guantes o el lavado inmediato de superficies vivas con que hubiera entrado en contacto, etc. 10. No corrosivo para los metales, madera, superficies pintadas, etc., es decir, que no alterara muebles, objetos diversos, etc. 11. Sus propiedades organolépticas (olor, sabor, etc.) no deberán ser desagradables. 12. No tendría que desteñir las ropas, las paredes, etc. 13. No tendría que perder actividad por temperatura ni por el ph. Gadum enumera condiciones similares para un antiséptico ideal. Por ahora no existe ningún agente que reúnan todas estas condiciones y de allí la búsqueda constante de nuevos productos químicos que tiendan a cumplir lo mas posibles con estas primicias. (1) 3.3 MECANISMOS DE ACCIÓN El efecto desfavorable de los agentes físicos y químicos sobre los microorganismos se debe a mecanismos muy variados y no del todo conocidos. Según su intensidad, un agente se puede denominar bacteriostático, cuando impide la multiplicación bacteriana (hecho reversible, pues cuando cesa de actuar comienza de nuevo la multiplicación), o bactericida, si el efecto es mortal, y por ello es irreversible (13) Según la estructura microbiana sobre la que actúan, los agentes físicos y químicos se clasifican en tres grandes grupos, aunque algunos puedan actuar simultáneamente por varios mecanismos: (13) 23

24 3.3.1 Agentes que actúan sobre la membrana citoplasmica y la pared celular. Existen compuestos que alteran el complejo parietal de la bacteria o dificultan su síntesis. Otros se combinan con los lípidos de la membrana y alteran los mecanismos de transporte activo y barrera osmótica entre la bacteria y el medio externo; es el caso de los ácidos y álcalis en su acción corrosiva, y de los detergentes de acción bactericida. Estos, al disminuir la tensión superficial, alteran la naturaleza de las interfases, donde se encuentran tanto los grupos hidrófilos como hidrófobos. Los detergentes cationicos son potentes germicidas, debido a que su carga positiva les aumenta la afinidad por las bacterias, cuyas cargas son negativas a ph fisiológico. La alterarse la membrana osmótica y aumentar la permeabilidad, la célula no puede mantener su integridad, y pierde sus compuestos nitrogenados y fosforados, enzimas esenciales y metabolitos, lo que es incompatible con la vida. El hexaclorofeno inhibe la cadena transportadora de electrones de la membrana citoplasmática. (13) Agentes que actúan sobre las proteínas y enzimas. Las sales de metales pesados, el calor, el fenol y el alcohol coagulan y desnaturalizan las proteínas de citoplasma, e inactivan los sistemas enzimáticos que en él se producen. Las enzimas que intervienen en los sistemas respiratorios son claramente afectados por sustancias oxidantes, como el cloro, el yodo, el agua oxigenada, el permanganato o el oxido de etileno. (13) El mercurio y el cloro forman compuestos con los radicales sulfhidrilo libres, que son compatibles con la vida, al igual que el formol, el glutaraldehido y el oxido de etileno, que se unen a los grupos amino. (13) El alcohol, el acido fenico y los fenoles sintéticos coagulan y precipitan las proteínas del citoplasma. (13) 24

25 3.3.3 Agentes que actúan por alteración de los ácidos nucleicos. El alcohol, los agentes alquilantes y las radiaciones ionizantes actúan claramente sobre el ADN cromosómico: los dos primeros, por interacción de grupos sulfhidrilos de las nucleoproteínas, y las terceras por clara actividad en la replicación del ADN y por la formación de productos tóxicos oxidantes a través del agua. También las radiaciones ultravioletas actúan sobre el ADN, originando dímeros de timina y mutaciones. (13) Como se puede comprobar, un mismo agente como el fenol o los clorogenos actúan sobre distintas estructuras. En muchas ocasiones, por el contrario, no se conoce bien el mecanismo de actuación. (13) 3.4 AGENTES QUÍMICOS ANTIMICROBIANOS. Los agentes químicos antimicrobianos pueden dividirse en: (1) 1. Poco específicos, no selectivos (de aplicación generalmente local) Antisépticos Desinfectantes Esterilizantes Preservadores o conservadores 2. Selectivos (de aplicación principalmente general) Quimioterapicos 3.5 CAMPO DE ACCIÓN DE LOS DESINFECTANTES La exposición de los microorganismos a concentraciones bajas, intermedias, altas o algún agente germicida, produce desde efectos de estimulación, hasta la destrucción de las bacterias. Esa variabilidad de la acción de los germicidas sobre los microorganismos se ha definido como el campo de actividad (espectro). 25

26 El campo de actividad de los desinfectantes puede separarse en diferentes categorías según el efecto de cada germicida. (11) En concentraciones muy bajas el germicida puede no tener ninguna actividad sobre el microorganismo; esa sería la categoría ineficaz. A concentraciones ligeramente más elevadas, puede ocurrir una estimulación de crecimiento; esa sería la categoría estimulante. Concentraciones más altas producen un efecto de inhibición, o sea, la categoría inhibitoria. Las concentraciones mayores de las que consigue en efecto germicida no son recomendables, ya que lesionan los tejidos y casi siempre son insolubles. Las categorías de inhibidor y germicida no están perfectamente delimitadas y se imbrican. (11) 3.6 FACTORES QUE AFECTAN LA EFECTIVIDAD DE UN DESINFECTANTE. Hay que tener en cuenta que en el proceso de desinfección no solo son protagonistas los microorganismos y el agente químico (desinfectante) sino también intervienen factores que afectan su actividad. (1) El tipo de agente microbiano o infeccioso. Como ya se ha visto, los hongos, las bacterias, los parásitos y los virus poseen estructuras y una composición química diferentes. Por lo tanto, la acción toxica va a ser selectiva y diferencial. (1) Bacteria vegetativa. Por lo general es destruida rápidamente por la mayor parte de los desinfectantes químicos; los bacilos gramnegativos presentan menor sensibilidad, especialmente Pseudomonas aeruginosa. (1) 26

27 Bacilos acido-alcohol resistentes. Mycobacterium turberculosis y otros bacilos acido-alcohol resistentes, como Mycobacterium leprae y las micobacterias atípicas, no son sensibles a los microbicidas atípicas. Estos microorganismos son susceptibles al alcohol al 70% con fenol, o con formaldehido, o yodo y a jabones con un alto contenido de fenol. (1) Esporas bacterianas. Debido a su resistencia es necesario recurrir a productos químicos de alta toxicidad. La utilización de estos agentes solo es un recurso cuando se quiere obtener un alto nivel microbiológico de desinfección o si es posible aplicar otros métodos. (1) Hongos. Los hongos en general son más resistentes que las bacterias a los desinfectantes comunes como fenoles, compuestos clorados, yodo, cristal violeta y mercuriales orgánicos. Algunos compuestos de amonio cuaternario poseen actividad antifungicida. En ciertos casos puede aplicarse compuestos clorados y algunos yodados, conjunción con otros métodos. (1) Virus. La acción virucida de los compuestos químicos esta menos definida. El yodo, el cloro, el glutaraldehido parecen ser los agentes más activos contra algunos virus. (1) Priones. Los priones son extraordinariamente resistentes a los métodos de desinfección y a los procedimientos de esterilización habituales, como ebullición, alcohol al 70%, glutaraldehido, formaldehido al 4% y formol al 10%(usado para la preservación de biopsias), radiaciones ionizantes y oxido de etileno. (1) 27

28 El hipoclorito de sodio reduce pero no elimina completamente la transmisibilidad. El hidróxido de sodio es más efectivo y menos corrosivo. (1) El tiempo de contacto. Como ya se ha dicho los microorganismos no mueren en forma instantanea ni simultáneamente si no que deben estar en contacto con el agente químico durante un tiempo mínimo para lograr el efecto deseado. (1) El tiempo necesario para que el desinfectante produzca muerte de los microorganismos es directamente proporcional al lagoritmo de la concentración bacteriana inicial. (1) Se requiere mayor tiempo para destruir concentraciones elevadas de microorganismos que para destruir las concentraciones bajas. (1) La curva de muerte del agente infeccioso. Esta curva se obtiene al graficar la concentración de microorganismos sobrevivientes en función del tiempo transcurrido. El único criterio valido de muerte es la perdida irreversible de la capacidad de reproducción. (1) Cuando una población bacteriana se expone a un agente letal se produce, a medida que transcurre el tiempo, una progresiva reducción en el número de bacterias sobrevivientes. Por lo tanto, se debe reducir la carga microbiana inicial a fin de asegurar una mayor eficacia en cuanto a la inactivación y la muerte de los microorganismos. (1) Temperatura. El aumento de la temperatura acelera la desinfección de los microorganismos sometidos a ella. (1) Una pequeña cantidad de un producto químico dará el mismo resultado que una cantidad mayor del mismo producto que se hubiera probado a temperatura baja. 28

29 Sin embargo, a otros desinfectantes se pueden inactivar con el calor, como el cloro. (1) Concentración del desinfectante. La concentración se relaciona con el tiempo ya que varia la velocidad de la reacción, generalmente cuanto mayor sea la concentración menor será el tiempo, según el agente químico utilizado. La relación es de tipo exponencial y el valor difiere según las sustancias y microorganismos. (1) ph del medio. El grado de ionización de los desinfectantes dependerá del ph del medio. Los cambios del ph no solo pueden afectar la actividad de un desinfectante si no que también puede incidir en la velocidad del crecimiento de las células bacterianas y en el estado físico-químico de sus superficies. Mientras que en un ph de 6-8 es optimo para el desarrollo de algunas bacterias, la velocidad de crecimiento de otras disminuye cuando se acidifica o se alcaliniza el medio. (1) Los agentes cationicos, como los compuestos de amonio cuaternario, por lo general son más activos en solución alcalina que en solución acida. (1) Los fenoles y el hipoclorito son más eficaces en un medio acido. La actividad esporicida del glutaraldehido en solución acuosa es favorecida por un ph alcalino, posiblemente como resultado de un incremento de la interacción con grupos amino. La actividad de los hipocloritos desaparece a valores de ph superiores a 8 debido a la reducción en la cantidad de acido hipocloroso no disociado (1) La formulación química o tipo de preparado. Los preparados desinfectantes deberían ser estables en sus formulaciones originales, es decir, sin diluir. Las soluciones de hipoclorito de sodio no lo son y requieren evaluaciones periódicas. (1) 29

30 3.6.8 La interferencia de sustancias en el medio que actúen como barreras. Como la desinfección química se realiza con alguna combinación con algunos de los componentes de la célula microbiana las sustancias orgánicas (sangre, suero, pus, líquidos corporales, exudados, etc.) y otros materiales ( como tejidos textiles, gomas, caucho, polvo, sales, etc.) pueden alterar o interferir en el resultado de dicha actividad. (1) Las sustancias orgánicas pueden influir por: 1. Formación de la cubierta protectora sobre el microorganismo que impida la acción desinfectante. 2. Formación de compuestos no microbicidas, alteración del principio activo por reacciones de precipitados, reducción, etc. 3. Absorción del desinfectante a otro elemento que le haga perder su eficacia. 3.7 NIVEL MICROBIOLÓGICO DE LOS AGENTES QUÍMICOS. El nivel de actividad de los agentes químicos puede ser alto, intermedio, bajo, según el tipo de microorganismo que destruyan. (1) Desinfección de alto nivel. En condiciones estrictamente controladas, este procedimiento elimina los virus, hongos, formas vegetativas bacterianas incluyendo las micobacterias (tuberculosas) y solamente admite la presencia de algunas esporas bacterianas convencionalmente consideradas no patógenas. (14) 3.7.2Desinfección de nivel intermedio.inhibe generalmente, y en condiciones muy controladas destruye las bacterias tuberculosas, elimina a la mayoría de las bacterias vegetativas (dependiendo de la biocarga), a la mayoría de los hongos (fundamentalmente levaduriformes) y a la mayoría de los virus, pero no necesariamente a las esporas bacterianas. (14) 30

31 3.7.3 Desinfección de bajo nivel. Puede inhibir o destruir (generalmente) a la mayoría de las bacterias en su estado vegetativo, algunos hongos y virus. Este procedimiento es poco confiable si se desconoce la biocarga o el riesgo (14) NIVEL ESPECTRO MICROBIOLÓGICO COMPUESTOS (EJEMPLOS) Alto 1. Esporas bacterianas 2. M. tuberculosis Gluraraldehido 2% Formol 20% 3. Virus no lipidicos y pequeños Peróxido de hidrogeno 4. Hongos 5. Formas vegetativas bacterianas estabilizado Halógeno (mas de 6. Virus lípidos y medianos 5.000ppm) Acido paracetico al 40% Intermedio 1. M. tuberculosis Alcohol al 70% 2. Virus no lipidicos y pequeños Halógeno (menos de 3. Hongos 4. Formas vegetativas bacterianas 5.000ppm) Derivados fenolicos al 5. Virus lípidos y medianos 0,5%-1% Yodoforos al 8-10% Bajo 1. Hongos Amonio cuaternario al 2. Formas vegetativas bacterianas 0,5%-1% 3. Virus lípidos y medianos Anfóteros al 2% Mercuriales al 1-2% Sales de plata Clorhexidina al 0,2% y al 0,12% Detergentes anionicos 31

32 3.8 DESINFECTANTES Y ANTISEPTICOS (GRUPOS PRINCIPALES) Aldehídos Glutaraldehido Es un dialdehído doble que tiene la formula siguiente:cho-ch2-ch2-ch2-cho. Posee una gran actividad germicida cuando el ph de la solución es alcalino. Esporicida y mata al bacilo tuberculoso; también es fungicida e inactiva a los virus, como el de la polio, y el Haemophilus influenzae. la solución acuosa del glutaraldehido al 2% se amortigua con NaHCO3 al 0.3% y se activa haciendo que el ph llegue a 7.5. Tal solución es moderadamente tóxica e irritante para la piel y los ojos. Se utiliza para la desinfección química de instrumentos, tubos de hule y utensilios similares. Para usar los materiales desinfectados con la solución dicha, es imprescindible enjuagarlos con agua destilada para eliminar la solución desinfectante. (11) Las formas vegetativas de bacterias, como S.aureus, Eschericha coli, Pseudomonas, C.albicans y M. tuberculosis, son destruidas por la solución mencionada en 5 minutos. Las esporas requieren una exposición durante tres horas. La solución alcalina del glutaraldehido pierde su actividad esporicida si se mantiene a 37 C durante una semana o más. El tiempo de exposición a este germicida, recomendado para destruir bacterias no esporuladas, es de 20 minutos. La solución no debe usarse después de dos semanas de preparada, debido a su inestabilidad. (11) El glutaraldehido tiene ciertas ventajas sobre otros desinfectantes químicos. No deteriora los cementos ni los lentes de instrumentos médicos. Además, no altera la conductividad eléctrica, no es corrosivo, no daña al plástico ni al hule y no desafila al instrumental de corte de los instrumentos quirúrgicos. Tiene una baja tensión superficial, lo cual facilita el enjuague a la penetración de todos los sitios del objeto por esterilizar. No coagula la sangre y su tensión de vapor es baja, por lo cual no se evapora tan fácilmente como otros compuestos volátiles como el alcohol. Posee un nivel alto antimicrobiano. (11) 32

33 3.8.2 Detergentes cationicos (compuestos de amonio cuaternario) Cloruro de benzalconio El cloruro de benzalconio posiblemente actué disminuyendo la tensión superficial y, por tanto, incrementando la permeabilidad de la membrana de la célula bacteriana, lo cual da lugar a perdida de nitrógeno, de compuestos fosforados y otras sustancias. Con esa permeabilidad aumentada, el cuaternario pudiera entrar a la célula y causar la desnaturalización de las proteínas y la inhibición enzimática. Este agente es más activo contra bacterias grampositivas que sobre las gramnegativas. No tiene acción sobre M. tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa, esporas ni virus. La única actividad virucida se ha visto con el virus de la influenza. La presencia de sangre, suero, saliva o pus, reduce su acción antimicrobiana. Para usarse como desinfectantes de instrumentos se recomienda la solución acuosa al 1:750. Se agrega nitrato de sodio al 0.3% para evitar la corrosión. (11) Estos compuestos son fungicidas, bactericidas y virucidas contra virus lipofilos; no son esporicidas y generalmente tampoco son tuberculicidas ni virucidas frente a los virus hidrófilos. (1) Los jabones y los detergentes anionicos inactivan el cloruro de benzalconio. Por tanto, después de lavarse las manos con jabón se deben enjuagar muy bien con agua, luego con alcohol y, finalmente, mojarlas con la solución de cloruro de benzalconio. Para la esterilización de instrumentos, estos deben lavarse con jabón y cepillo para quitar cualquier partícula, enjuagarse perfectamente para eliminar restos de jabón y sumergirlos en el cuaternario, donde deberán permanecer, por lo menos 30 minutos. (11) Posee un nivel de desinfección bajo. (1) 33

34 3.8.3 Halogenados. Cloro y compuestos de cloro Hipoclorito de sodio Los hipocloritos, son los desinfectantes con cloro más usados, se comercionaliza en forma líquida (hipoclorito de sodio). Se trata de preparados baratos y de acción rápida que posee un nivel de desinfección intermedio. (1) Su efecto antimicrobiano se ejerce por su capacidad para generar acido hipocloroso, que es muy oxidante. Mientras que el acido hipocloroso, con carga eléctrica neutra, difunde al interior celular, el ion hipoclorito, con carga negativa, no puede hacerlo. (13) Actúan sobre cualquier tipo de bacterias, hongos y algunos virus. La mayor parte de las bacterias son sensibles al cloro, a concentraciones inferiores a una parte por millón, su actividad se ve dificultada por la presencia de materia orgánica. (13) En odontología, el hipoclorito sódico es el más empleado; así, entre el 0,1 y el 2% se utiliza para limpieza de superficies o inmersión de instrumental, al 1-2,5% para la desinfección de conductos radiculares y al 2,5 % para desinfectar prótesis contaminadas. (13) 3.9 ASPECTOS QUE DEBEN TENERSE EN CUENTA EN DESINFECCIÓN Y ANTISEPSIA. Ciertos tipos de agentes químicos antimicrobianos son eficaces en algunos casos pero no en otros y por eso es preciso considerar los siguientes factores: (1) 1. Qué es lo que hay que desinfectar? Es necesario tener en cuenta las características físicas de los elementos que se van a desinfectar y la posibilidad de que se deterioren (p.ej., corrosión) al entrar en contacto con dichos agentes. 2. Qué procedimiento conviene utilizar? Los elementos metálicos no deben desinfectarse con oxidantes a menos que contengan un anticorrosivo o que sean de acero inoxidable. 34

35 3. Cuál es el nivel microbiológico que se quiere alcanzar? Los agentes químicos no son igualmente eficaces cuando se utilizan como bactericidas, fungicidas o virucidas. También existen diferencias en su acción sobre especies del mismo grupo microbiano. Por consiguiente es preciso conocer la eficacia del agente elegido respecto del microorganismo que se va destruir. 4. Cuál es la resistencia del supuesto agente microbiano? Con el agregado de una pequeña cantidad del agente químico al medio de cultivo muchas bacterias no se desarrollan pero las sobrevivientes habrán adquirido una resistencia que podrá mantenerse o incrementarse mientras permanezcan en contacto con el desinfectante. Este tipo de resistencia se pierde por subcultivos en medios libres de desinfectantes, es decir que sería de tipo temporal o reversible. Se ha informado casos de resistencia al glutaraldehido que podrían deberse a diferentes factores, como por ejemplo tiempo inadecuado de exposición, tolerancia natural del microorganismo, etc. 5. Cuál es el nivel químico que se quiere lograr? Este factor también contribuye al éxito de la desinfección y está determinado por la potencia y el mantenimiento de los ingredientes activos; en algunos químicos ese nivel se puede monitorear. 6. Qué nivel clínico posee el agente químico? Este nivel esta dado por la mínima cantidad efectiva aplicable sin riesgo para la salud del operador y del paciente. 35

36 3.10 MÉTODOS PARA VALORAR LA ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA DE LOS AGENTES QUÍMICOS La valoración de los agentes químicos por su capacidad antiséptica o desinfectante, y por su toxicidad en animales o en el hombre, se hace según los métodos estándar o diseñados o recomendados por la Federal Food and Drugs Adminitration. (11) El método oficial, publicado en The Association of Official Agricultural Chemists- Method for Testing Desinfectants, se conoce como el coeficiente fenolico. Además, también existen otros métodos que se recomiendan y utilizan para valorar la actividad germicida de los agentes químicos. (11) Coeficiente fenolico. El método del coeficiente fenolico se basa en probar, en agua, diversas soluciones, del agente químico y comprobar su actividad antimicrobiana contra una conocida del fenol en soluciones y concentraciones estándar. (11) Pruebas de dilución aplicadas al uso. Para conocer la máxima dilución de un agente químico que sirva para la desinfección eficaz en la práctica, se confirman los resultados del coeficiente fenolico mediante pruebas a distintas diluciones. En esa prueba se utilizan pequeños cilindros de acero, esterilizados que se sumergen en una suspensión de bacterias de prueba. Los cilindros inoculados se secan durante una hora a 37 C en una incubadora. El desinfectante se diluye aproximadamente 20 veces más que la dilución útil conocida mediante la prueba del coeficiente fenolico, o bien, 20 x 3.3 de la muestra del estudio, lo cual equivale a una dilución entre 1:60 y 1:70. Los cilindros inoculados se colocan dentro de las respectivas diluciones durante 10 minutos, se sacan en forma aséptica, se enjuagan en un tubo de caldo estéril y se colocan en un segundo tubo también con caldo estéril; el enjuague se hace con la intención de quitar el germicida que hubiera quedado adherido y que podría actuar como bacteriostático. (11) 36

37 Los tubos con caldo se incuban a 37 C durante 48 horas y se observa en busca de crecimiento bacteriano. El resultado se interpreta buscando la dilución que actuó como germicida, cuando se agrega, a las diluciones, en materia orgánica como sangre, saliva, suero o leche, la información que se obtiene indica el efecto de la materia orgánica sobre la actividad germicida. (11) Pruebas esporicidas. Los métodos oficiales para determinar la capacidad de los germicidas en matar esporas, utilizan dos microorganismos esporulados: C. sporogenes y B.subtilis. (11) Los microorganismos de prueba se inoculan en cilindros de porcelana y materiales de sutura y sirven como vehículo portador para la prueba. La cantidad de esporas de esos portadores varía entre 10 6 y Dado que el número de esporas sobrepasa considerablemente al que suele encontrarse en los materiales contaminados, se considera que el método es grave para valorar los agentes químicos. (11) Método de las cajas con agar (o de los cilindros). El método de agar en cajas es un método simple para determinar la actividad antimicrobiana de los agentes químicos. En una caja Petri estéril, se vierte agar nutritivo, en cantidad de 20 ml mantenido a 46 C al que se le ha agregado un inoculo de 0.2 ml de un cultivo de 24 horas del microorganismo de prueba. Una variante de la técnica de inoculación del agar es la de repetir 0.1 ml del caldo de cultivo sobre toda la superficie del agar. Se deja secar la superficie durante algunos minutos y se coloca el germicida en el centro de la caja sobre la superficie. Las cremas y polvos se aplican en el centro, cubriendo aproximadamente 1 cm 2. Las piezas de materiales textil se cortan en áreas de 1 cm 2 y se coloca en el agar en el centro de la caja inoculada, si lo que se va a probar es liquido, se utilizan discos de papel absorbentes de 1cm de diámetro que se remojan en el liquido, se sacude el exceso y se deposita en el centro de la caja. 37

38 Las cajas se incuban a 37 C durante 24 horas y se observan si hay zonas claras en torno al material depositado. El tamaño de la zona clara indica la inhibición del crecimiento de microorganismo de prueba. Por este método solo pueden valorarse agentes químicos y materiales que sean solubles en agua y que se difundan en el agar. (11) 3.11 RELACIÓN ENTRE LAS MANIFESTACIONES ORALES Y LOS MICROORGANISMOS PRESENTES EN PERSONAS DIABÉTICAS. En la investigación titulada Manifestaciones orales en pacientes diabéticos tipo 2 y no diabéticos realizada por Rafaela del Toro Avalos y col. Los resultados de este estudio muestran que ser diabético, es un factor de riesgo para padecer enfermedad periodontal, el ser diabético es un riesgo para presentar lesiones en la cavidad bucal como candidiasis, herpes e infecciones pos-extracciones. (15) Por lo tanto los pacientes diabéticos presentan mayor índice de enfermedad periodontal que los pacientes no diabéticos. (15) Manifestaciones orales más comunes en personas diabéticas. Los procesos orales más frecuentemente asociados con la diabetes son: Caries dental. Los estudios realizados muestran resultados contradictorios; unos refieren una menor frecuencia de caries, atribuible a la exclusión de azúcares de la dieta; mientras que otros ponen de manifiesto un aumento del índice de caries relacionado con el grado de control metabólico. Se ha observado en diabéticos un aumento en la incidencia de caries con localizaciones atípicas, fundamentalmente, caries a nivel de los cuellos dentarios, sobre todo, en incisivos y premolares. Asimismo también son más frecuentes las consecuencias de la caries, como la celulitis, la alveolitis post-extracción o la pérdida de piezas dentales (edentulismo). (16) 38

39 Enfermedad periodontal. La enfermedad periodontal es una enfermedad inflamatoria, desencadenada por las bacterias de la placa dental, que producen la infección de las encías (gingivitis, que se da en una etapa temprana de la enfermedad) seguida de la destrucción del hueso (periodontitis). Bajo esta denominación se engloban todas las afecciones inflamatorias de causa bacteriana que afectan a las estructuras de soporte del diente, esto es, a las encías, cemento, hueso alveolar y ligamento periodontal. (16) La enfermedad periodontal es el segundo trastorno bucal en importancia tras la caries dental; constituyendo la primera causa de pérdida dentaria por encima de los 40 años de edad. (16) Los síntomas son difíciles de notar al principio; pero con el progreso de la enfermedad, aparecen inflamación de las encías (encías rojas, hinchadas), picor y sangrado cuando se cepillan los dientes. Cuando la enfermedad periodontal han evolucionado a periodontitis, suelen aparecer otros síntomas tales como: retracción de las encías (sensación de dientes más largos), movilidad de los dientes, aumento de la sensibilidad dentaria (sobre todo al frío), mal aliento y aparición de abscesos y flemones en la encía. (16) En la diabetes hay un aumento en la prevalencia de la enfermedad periodontal y una mayor severidad de la misma, que se ha relacionado con la edad, la duración de la diabetes y el grado de control de la misma. Para las personas con diabetes, la enfermedad de las encías es tratada removiendo la placa con el fin de eliminar la infección y reducir la inflamación, además de mantener los niveles de glucosa en los rangos objetivos. (16) Candidiasis oral. En la diabetes existe una predisposición a padecer candidiasis, independiente de los niveles de glucosa sanguínea. La cándida coloniza la parte superficial de la submucosa, infiltrándola y extendiéndose en ella. Clínicamente da una sintomatología leve, generalmente en forma de quemazón en la faringe y mucosa oral que además están enrojecidas y en algunos casos presentan formaciones blanquecinas. (16) 39

40 Infecciones post-extracción. Se ha descrito en diabéticos una mayor frecuencia de aparición de infecciones tras la extracción de piezas dentarias. Algunos autores refieren un aumento en la tendencia al desarrollo de una osteítis localizada a nivel del alvéolo dentario probablemente debida a la disminución del riego sanguíneo causado por la arteriosclerosis y bacteriemias post-exodoncia. (16) Clasificación de microorganismos por cada manifestación oral. Microorganismos bucales asociados a caries dental. A medida que la lesión de caries progresa, se da una transición de bacterias anaerobias facultativas Grampositivas, que predominan en la etapas iniciales de la lesión, a bacterias anaerobias estrictas Gram-positivas y Gram-negativas que predominan en lesiones de caries avanzadas. Los factores que determinan esta sucesión microbiana son desconocidos. Entre las bacterias asociadas con el inicio, progresión o avance de la lesión de caries dental citamos: (17) Streptococcus: Son cocos Grampositivos, dispuestos en cadenas cortas de 4 a 6 cocos o largas, los cuales miden de 0,5 a 0,8 μm de diámetro, anaerobios facultativos, comprenden parte de la flora microbiana residente de la cavidad bucal y vías respiratorias altas, pero también son patógenos oportunistas en enfermedades humanas como la caries dental y la endocarditis infecciosa, entre otras (17). En la cavidad bucal se han aislado Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus, Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis, Streptococcus sanguinis (Streptococcus sanguis), Streptococcus cristatus, Streptococcus oralis, Streptococcus mitis, Streptococcus constellatus, Streptococcus gordonii, Streptococcus anginosus y Streptococcus oligofermentans. De todas estas especies S Streptococcus mutans ha sido la más estudiada. (17) 40

41 Bacilos: Son bacilos Gram-positivos, anaerobios facultativos, acidógenos y acidúricos, ph cercanos a 5 favorecen su crecimiento, así como el inicio de su actividad proteolítica. Algunas cepas sintetizan polisacáridos intra y extracelulares a partir de la sacarosa, pero se adhieren muy poco a superficies lisas, por lo que deben utilizar otros mecanismos para colonizar las superficies dentarias. Entre estos mecanismos podemos mencionar la unión física por atrapamiento en superficies retentivas, tales como: fosas y fisuras oclusales o caries cavitada, coagregación con otras especies bacterianas, constituyendo la biopelícula dental. Entre las especies de Lactobacillus aisladas en lesiones de caries dentinaria se distinguen: L.casei, L.paracasei, L.rhamnosus, L.gasseri, L.ultunensis. L.salivarius, L.crispatus, L.fermentum, L.panis, L.nagelli L.delbrueckii y L.gallinarum (17). Actinomyces: Son bacilos filamentosos Gram positivos, anaerobios y heterofermentativos. Son inmóviles y su tamaño varía entre 1 y 4 m aproximadamente. Producen una mezcla de ácidos orgánicos, como productos finales, tales como: succínico, láctico o acético. Entre los factores que determinan su virulencia se considera la presencia de fimbrias, que contribuyen con fenómenos de adhesión, agregación y congregación y la producción de enzimas proteolíticas como la neuraminidasa, esta última es de gran importancia cuando las lesiones de caries progresan a dentina profunda. (17) En cuanto a los estudios que hacen referencia a la presencia de Actinomyces en lesiones de caries radicular, se ha reportado la presencia de: Actinomyces naeslundii, Actinomyces eriksonii, Actinomyces israelii, Actinomyces odontolyticus, Actinomyces viscosus, Actinomyces georgiae y Actinomyces gerencseriae, pero su rol en el inicio y progresión de la lesión de caries no es concluyente. En un estudio publicado en 1957, por Howell y col., se demostró que A.viscosus y A.naeslundii están implicados en la formación de lesiones de caries radicular en la dentición humana. Posteriormente, en estudios realizados en animales de experimentación (ratas y hamsters) quedó demostrado el papel de A.viscosus y A.naeslundii como agente microbiano iniciador de lesiones de caries radicular (17). 41

42 Prevotella: Se trata de bacilos anaerobios estrictos, Gram-negativos, no esporulados, inmóviles, con marcada actividad proteolítica y de hemolisina. En 1990, algunas especies de Bacteroides fueron reclasificadas dando origen al Género Prevotella. Las especies más comunes encontrados en cavidad bucal son Prevotella melaninogénica, Prevotella oralis, Prevotella intermedia, Prevotella buccae, Prevotella nigrescens, Prevotella denticola y Prevotella loeschii. La presencia de Prevotella está asociada a enfermedad periodontal, e infecciones endodónticas, pero en el caso de caries dental no está claro el papel que juegan en la progresión de la lesión. (17) En el estudio de Schupbach y col., antes mencionado, si bien los microorganismos Gram negativos constituyeron el menor porcentaje de la microbiota presente tanto en lesiones iniciales como en lesiones avanzadas de caries radicular, entre las bacterias Gram negativas presentes se encontraron Prevotella, Selenomonas y Bacteroides. De las especies de Prevotella aisladas en este estudio cabe señalar la presencia de P.buccae en lesiones iniciales y de P.buccae, P.intermedia y P.denticola en lesiones avanzadas de caries. (17) Gingivitis: los microorganismos grampositivos hallados habitualmente son Actinomyces israelii, Actinomyces viscosus y Streptococcus grupo sanguis y mitis. Los microorganismos gramnegativos también están presenten en las placa subgingival en número elevado. Los datos de los cultivos indican que Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia y algunas especies de Campylobacter y de Veillonella son las bacterias anaerobias gramnegativas aisladas con mayor frecuencia a partir de muestras asociadas con gingivitis. (1) En el área subgigival de una gingivitis de larga duración aumenta la proporción de bacilos anaerobios gramnegativos. Tres grupos morfológicos, a saber cocos grampositivos, bacilos grampositivos y bacilos gramnegativos son constituyentes en partes aproximadamente iguales de la microbiota subgingival. Sin embargo, existen variaciones de este patrón generalmente entre distintos sujetos y de un sitio a otro. (1) 42

43 Periodontitis: los microorganismos especialmente implicados son Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia y Actinobacillus actinomycetemcomitans. (1) Otros microorganismos asociados son Fusobacterium nucleatum, Campylobavter rectus, Eikenella corrodens, Selenomonas noxia, Peptoestreptococcus micros y Treponema denticola. (1) Puede encontrarse microbiota no habitual en la cavidad oral, como por ejemplo especies de Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, especies de enterococcus e incluso Cándida albicans. (1) La presencia de estas bacterias se debe a sobreinfecciones que se presentan en pacientes cancerosos, inmunocomprometidos, ancianos o con infecciones acompañantes de otro tipo de alteraciones generales. (1) Candidiasis oral: C. albicans suele presentarse como una célula oval levaduriforme de 2 a 4 micras, con paredes finas; sin embargo, en tejidos infectados también se han identificado formas filamentosas de longitud variable, con extremos redondos de 3 a 5 micras de diámetro y seudohifas, que son células alargadas de levadura que permanecen unidas entre sí. (18) Los microorganismos del Género Cándida son oportunistas que se encuentran como comensales en cavidad bucal, intestino, vagina, secreción bronquial y piel del hombre y de ciertos animales. En la cavidad bucal la colonización es significativamente distinta de sitio a sitio. (18) En la cavidad bucal de sujetos portadores de especies de Cándida, C. albicans comprende entre 60% y 70% de los aislamientos, C. tropicalis comprende 7%, en tanto que C. kruzei y C. guillermondii son aislados con mucha menor frecuencia. (18) 43

44 Una etapa temprana y esencial en el desarrollo de la Candidiasis Bucal es la colonización de la cavidad bucal por parte de C. albicans, un proceso que involucra la adquisición, adherencia y mantenimiento de una población estable de levaduras. La boca posee muchos nichos para la colonización por parte de esta especie, incluyendo entre otras células epiteliales, prótesis dental y células bacterianas de la flora bucal residente. (18) 44

45 CAPÍTULO IV 45

46 CAPITULO IV 4.1 HIPÓTESIS El glutaraldehido es el agente químico más eficaz en la desinfección de instrumental odontológico utilizado en pacientes diabéticos, en comparación con el cloruro de benzalconio y el hipoclorito de sodio. 4.2 DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES Variables dependientes: desinfección de material odontológico. Variables independientes: glutaraldehido, cloruro de benzalconio, hipoclorito de sodio, paciente diabético. VARIABLE DEPENDIENTE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR Desinfección de material odontológico Se denomina a la técnica que tiene por objetivo destruir los microorganismos patógenos, productores de enfermedades transmisibles, que actúan sobre personas, animales, ambientes y superficies locales, objetos y excretas que los poseen, evitando así su propagación. (13) Desinfección de los espejos utilizados en la cavidad oral de los pacientes diabéticos con los agentes químicos. Se tomara una muestra con un hisopo estéril de las superficies de los espejos utilizados en los pacientes diabéticos para su posterior cultivo y cuantificar los microorganismos aun presentes después de la desinfección con cada uno de los agentes químicos. 46

47 VARIABLES INDEPENDIENTES DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR Paciente diabético Es la persona que presenta un grupo heterogéneo de trastornos metabolicos complejos de etiología diversa que comportan numerosas complicaciones. Microorganismo presentes en la cavidad oral del paciente diabético. Se explorara al paciente con tres espejos y 3 sondas estériles con el objetivo que queden impregnadas las secreciones que se encuentren en la cavidad bucal (19) Glutaraldehido Es un dialdehído saturado que es activo contra las bacterias grampositivas y gramnegativas, los bacilos acidoalcohol resistentes, los hongos y los virus y puede llegar a ser esporicida (esterilizante químico) (1) del paciente en el espejo odontológico Desinfección de Se tomara una instrumental muestra con un odontológico que hisopo estéril se utilizara en después de ser pacientes desinfectado con diabéticos la solución y se siguiendo las realizara el cultivo instrucciones del y su posterior fabricante. prueba microscópica. Encuesta a los alumnos de odontología 47

48 Campus Minatitlán. Cloruro de Es un compuesto Desinfección de Se tomara una benzalconio de amonio instrumental muestra con un cuaternario, de odontológico que hisopo estéril baja toxicidad y se utilizara en después de ser buena acción pacientes desinfectado con detergente, de diabéticos la solución y se acción bactericida, siguiendo las realizara el cultivo fungicida y instrucciones del y su posterior virucida contra fabricante. prueba virus lipofilos. microscópica. Posee un nivel de desinfección bajo. Encuesta a los (1) alumnos de odontología Campus Minatitlán Hipoclorito de sodio Son preparados Desinfección de Se tomara una baratos de acción instrumental muestra con un rápida que posee odontológico que hisopo estéril un nivel de se utilizara en después de ser desinfección pacientes desinfectado con intermedia de diabéticos la solución y se actividad siguiendo las realizara el cultivo antimicrobiana. instrucciones del y su posterior Son los fabricante. prueba desinfectantes con microscópica. cloro mas usados. (1) Encuesta a los alumnos de odontología 48

49 Campus Minatitlán. CAPÍTULO V 49

50 CAPÍTULO V. MATERIAL Y MÉTODOS 5.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN El siguiente estudio según el tiempo de ocurrencia de los hechos y registros de la información fue prospectivo, ya que se tomaron muestras del instrumental odontológico utilizado en pacientes diabéticos antes y después de la desinfección y su posterior cultivo en un momento y lugar determinado, así como la evaluación de la eficacia de cada agente químico. De esta manera según el período y secuencia la investigación fue longitudinal ya que hubo días y periodos de tiempo específicos para cada parte del proceso del estudio. Es un estudio experimental ya que se manipuló el instrumental en pacientes diabéticos y se evaluó la eficacia de tres agentes químicos; glutaraldehido al 2% (Gadifex), cloruro de benzalconio (Antibenzil) e hipoclorito de sodio al 2% (Cloralex) mediante el cultivo de las muestras después de la desinfección y el conteo de cuales bacterias fueron resistentes en cada agente. También fue un estudio observacional y cuantitativo, ya que del resultado obtenido de los respectivos cultivos de las muestras del instrumental se observó que microorganismos estuvieron presentes y se cuantificaron para realizar una significativa clasificación de cuales fueron eliminadas y cuales fueron resistentes ante el efecto desinfectante de cada agente químico. Como resultado de lo anterior esta investigación es comparativa porque se evaluó y comparó la eficacia de cuál de los tres agentes resulta ser mejor desinfectante. 50

51 5.2 UNIVERSO DE TRABAJO Instrumental odontológico utilizado por los alumnos de la Facultad de Odontología, Campus Minatitlán. 5.3 TAMAÑO DE MUESTRA Instrumental odontológico utilizado en pacientes diabéticos que acuden a la clínica 1 de la Facultad de Odontología, Campus Minatitlán. 5.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Paciente diabético que demuestre con un análisis clínico que padece la enfermedad. Instrumental odontológico utilizado en pacientes diabéticos no controlado. Instrumental odontológico utilizado en pacientes diabéticos no controlado que acuden a la clínica 1. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Instrumental odontológico utilizado en pacientes que dicen ser diabéticos, pero no comprueban con un análisis clínico que padecen la enfermedad. Instrumental odontológico utilizado en un paciente aparentemente sano. Instrumental odontológico utilizado en pacientes diabéticos que no acudan a la clínica 1. 51

52 5.5 METODOLOGÍA. La presente investigación se realizó en la Facultad de Odontología, Campus Minatitlán en el periodo Agosto-Noviembre Después de realizar los criterios de exclusión para la muestra solo quedaron 6 pacientes diabéticos no controlados a los cuales se les hizo firmar un previo consentimiento informado (donde se les menciona el procedimiento a realizar y el fin de dicha investigación). Posteriormente se les realizó una exploración clínica bucal con 3 distintos espejos y 3 sondas periodontales previamente esterilizados a cada uno de los 6 pacientes, como resultado se obtuvo una cantidad de 18 espejos odontológicos y 18 sondas periodontales de los cuales se harán 3 grupos conformados cada uno por 6 espejos y 6 sondas para cada agente químico. Primeramente se tomó una muestra con hisopo estéril a 1 espejo y 1 sonda de los 3 que se utilizaron en cada paciente sobre las superficies que estuvieron en contacto con las secreciones bucales, estas fueron las muestras control, se realizó el sembrado en los siguientes medios de cultivo: agar sangre, manitol salado agar, mac conkey agar y agar chocolate y fueron incubados por un tiempo de 72 horas a 37 C en una estufa especial, posteriormente se realizaron las pruebas microscópicas para determinar qué clase de microrganismos estuvieron presentes en cada una de las muestras que se obtuvieron del instrumental (muestras de inicio). Como siguiente paso estuvo el proceso de desinfección, como ya se había mencionado se formaran 3 grupos; el grupo A que fueron los espejos odontológicos y sondas periodontales desinfectados con glutaraldehido al 2% (Gadifex); el grupo B los espejos odontológicos y sondas periodontales que serán desinfectados con cloruro de benzalconio (Antibenzil) y el grupo C espejos odontológicos y sondas periodontales que serán desinfectados con hipoclorito de sodio al 2% (Cloralex). 52

53 El proceso de preparación de cada agente químico es de la siguiente manera: Glutaraldehido al 2 % (Gadifex), para su activación se agregó el contenido total de sal activadora al contenido del envase y se mezcló bien hasta que la solución tomó un color verde que indicó que ya estaba listo para usarse. El instrumental usado se sumergió en la solución, donde quedó completamente cubierto por esta durante 10 minutos como lo marca el fabricante. Cloruro de benzalconio (Antibenzil, concentrado rojo). El instrumental se sumergió durante 10 minutos en la solución como lo marca el fabricante, asegurándose que estuviera completamente cubierto por esta. Hipoclorito de sodio 2% (Cloralex) el instrumental se sumergió en la solución durante 10 minutos como se menciona en la literatura, asegurándose que estuviera completamente cubierto por esta. Inmediatamente después de que los 3 grupos ya cumplieron el tiempo de desinfección, se tomó una segunda muestra con un hisopo estéril a cada uno del instrumental de cada grupo y se realizaron los respectivos cultivos de cada uno en los medios de cultivo ya antes mencionados, pasado el tiempo de incubación se procedió a la prueba microscópica donde el objetivo fue observar si en alguno de los grupos aun hubo presencia de algún microorganismo que haya sido resistente a cada uno de los agentes y cuáles si fueron eliminados, de esta manera concluir que agente fue el mas eficaz al eliminar la mayor cantidad de microorganismos. 53

54 CAPÍTULO VI 54

55 NÚMERO DE PACIENTES CAPÍTULO VI. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS 6.1 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Una vez obtenidos los datos fueron ingresados al programa Microsoft Excel 2010 para obtener las siguientes graficas. 6.2 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS NÚMERO DE MICROORGANISMOS ENCONTRADOS EN EL INSTRUMENTAL USADO EN PACIENTES DIABÉTICOS PSEUDOMONA AERUGINOSA (-) ESTAFILOCOCOS EPIDERMIDIS COAGULASA (-) MICROORGANISMOS 4 4 ESTAFILOCOCOS AUREUS COAGULASA(+) Del instrumental utilizado en los 6 pacientes diabéticos se tomó una muestra inicial para tener un control de que microrganismos se encontraron presentes antes de que el instrumental se desinfectara teniendo como resultados la presencia de Pseudomona aeruginosa en el instrumental de 1 paciente, Estafilococos epidermidis coagulasa (-) en el instrumental de 4 pacientes, Estafilococos aureus coagulasa (+) en el instrumental de 4 pacientes. 55

56 PORCENTAJE DE MICROORGANISMOS ENCONTRADOS EN EL INSTRUMENTAL 45% 10% 45% PSEUDOMONA AERUGINOSA (-) ESTAFILOCOCOS EPIDERMIS COAGULASA (-) ESTAFILOCOCOS AUREUS COAGULASA (+) El estudio de las muestras tomadas del instrumental usado en pacientes diabéticos nos revela la presencia de la Pseudomona aeruginosa en el instrumental de 1 paciente (10%), en el instrumenta usado en 3 pacientes (45%) presentaron Estafilococos epidermidis coagulasa (-) y de igual manera en el instrumental usado en 3 pacientes (45%) se encontró Estafilococos aureus coagulasa (+) 56

57 N DE MUESTRAS Agente químico Con crecimiento bacteriano Sin crecimiento bacteriano Glutaraldehido 2% 1 5 Cloruro de benzalconio Hipoclorito de sodio 2% RESULTADOS DE LAS MUESTRAS DE CADA AGENTE QUÍMICO GLUTARALDEHIDO CLORURO DE 2% BENZALCONIO Series HIPOCLORITO DE SODIO 2% Series De las 6 muestras tomadas al instrumental por cada agente químico después del proceso de desinfección que se llevo a cabo se revelaron los siguientes resultados: del grupo A (glutaraldehido 2%) solo en 1 muestra se obtuvo crecimiento bacteriano y en las 5 restantes no hubo crecimiento bacteriano; del grupo B ( Cloruro de benzalconio) en 2 muestras se obtuvo crecimiento bacteriano y en las 4 restantes no hubo crecimiento bacteriano y por último en el grupo C (hipoclorito de sodio 2%) se obtuvo 3 con crecimiento bacteriano y 3 sin crecimiento bacteriano. 57

58 PORCENTAJE Agente químico Porcentaje Glutaraldehido 2% 83% Cloruro de benzalconio 66% Hipoclorito de sodio 2% 50% PORCENTAJE DE DESINFECCIÓN DE CADA AGENTE QUÍMICO 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 83% GLUTARALDEHIDO AL 2% 66% CLORURO DE BENZALCONIO 50% HIPOCLORITO DE SODIO 2% AGENTE QUÍMICO Del total de las muestras tomadas del instrumental después de desinfectarlo de cada agente químico que resultaron sin crecimiento bacteriano se obtuvo como resultado en este estudio que el Glutaraldehido 2% presentó un porcentaje de desinfección del 83%, el Cloruro de Benzalconio obtuvo un 66% de desinfección y el hipoclorito de sodio al 2% presentó un 50% de desinfección. 58

59 MICROORGANISMOS QUE NO FUERON ELIMINADOS DE CADA AGENTE QUÍMICO PORCENTAJE MICROORGANISMOS DE AGENTE QUÍMICO QUE CANTIDAD NO NO FUE ELIMINADO DESINFECCIÓN GLUTARALDEHIDO 2% CLORURO DE BENZALCONIO HIPOCLORITO DE SODIO 2% ESTAFILOCOCO EPIDERMIDIS COAGULASA (-) ESTAFILOCOCO EPIDERMIDIS COAGULASA (-) ESTAFILOCOCO EPIDERMIDIS COAGULASA (-) ESTAFILOCOCO AUREUS COAGULASA (+) 1 17% 2 34% % En esta tabla se explica que bacterias no fueron eliminadas después de la desinfección con cada agente químico. Usando el glutaraldehido 2% sólo se encontró 1 colonia de Estafilococos epidermidis coagulasa (-) y tomando como referencia la tabla anterior donde nos muestra el porcentaje de desinfección, este agente químico tiene un porcentaje de no desinfección del 17%, en el Cloruro de benzalconio se encontraron 2 colonias del Estafilococos epidermis coagulasa (-) y como resultado obtuvo un 34 % de no desinfección y por último en el hipoclorito de sodio 2% se encontraron 3 colonias de Estafilococos epidermidis coagulasa (-) y dos colonias de Estafilococos aureus coagulasa (+) siendo quien resultó con el menor porcentaje de desinfección con un 50%. 59

60 En los siguientes gráficos se dará a conocer los resultados de una encuesta que se aplicó a 50 estudiantes de la Facultad de Odontología Campus Minatitlán acerca de agentes químicos de desinfección y cuál es el uso que ellos les dan. USAS ALGUN AGENTE QUÍMICO PARA DESINFECTAR TU INSTRUMENTAL ANTES DE ESTERILIZARLO? 4% 10% SI NO A VECES 86% Los resultados de esta grafica nos revelan que el 86% sí utiliza un agente químico para desinfectar su instrumental antes de esterilizarlo, el 10% contestó que no desinfecta su instrumental antes de esterilizarlo y el 4% mencionó que sólo a veces lo hace. 60

61 CUÁL DE LOS SIGUIENTES AGENTES QUÍMICOS UTILIZAS PARA DESINFECTAR TU INSTRUMENTAL? 2% 4% 58% 36% GLUTARALDEHIDO AL 2% CLORURO DE BENZALCONIO HIPOCLORITO DE SODIO AL 2% OTROS Posteriormente se les preguntó qué agente químico era el que utilizaban para desinfectar su instrumental, los resultados nos relevan que el 4% de los estudiantes utiliza glutaraldehido, el 36% utiliza cloruro de benzalconio, el hipoclorito de sodio es utilizado por el 58% de los estudiantes y el 2% restante utiliza otros métodos de desinfección. 61

62 HAS ESTADO EN LA SITUACION DONDE NO SE TE HIZO POSIBLE ESTERILIZAR TU INSTRUMENTAL Y SOLO LO DESINFECTASTE? 30% 70% SI NO La información obtenida con esta pregunta dio como resultado que el 70% de los encuestados no se les fue posible esterilizar su instrumental y solo recurriendo a un método de desinfección, el 30% restante mencionó nunca haber estado esta situación. SI LA RESPUESTA ANTERIOR FUE SI, QUÉ AGENTE QUÍMICO UTILIZASTE? 38% 18% 44% GLUTARALDEHIDO AL 2% CLORURO DE BENZALCONIO HIPOCLORITO DE SODIO AL 2% Del 70% que contestaron que sí, se les preguntó cuál fue el agente químico que utilizaron cuando no se les hizo posible esterilizar su instrumental, el 18% mencionó que utilizó glutaraldehido, el 44% utilizó cloruro de benzalconio y el hipoclorito de sodio fue utilizado en un 38% cuando se hacen presentes este tipo de situaciones. 62

63 SI POR ALGUN MOTIVO NO PÚDIERAS ESTERILIZAR TU INSTRUMENTAL Y SOLO TUVIERAS LA OPCIÓN DE DESINFECTARLO, CUÁL SERÍA TU AGENTE QUÍMICO DE ELECCIÓN? 44% 20% 36% GLUTARALDEHIDO AL 2% CLORURO DE BENZALCONIO HIPOCLORITO DE SODIO AL 2% Por ultimo se les preguntó que si por algún motivo no pudieras esterilizar su instrumental y sólo tuvieran la opción de desinfectarlo, para ellos cuál seria el agente químico de elección para desinfectarlo y la información obtenida dio como resultado que el 20% menciona que el glutaraldehido seria su agente químico de elección, el 36% mencionó al cloruro de benzalconio y el 44% al hipoclorito de sodio. 63

64 6.3 RECURSOS HUMANOS: La investigadora, la asesora de tesis, la asesora de la experiencia educativa, el Químico de el laboratorio donde se hicieron las muestras. MATERIALES: guantes, cubre bocas, espejos y sondas, campos, hisopos estériles, medios de transporte, hojas y lapiceros, glutaraldehhido (Gadifex), cloruro de benzalconio (Antibenzil) e hipoclorito de sodio (Cloralex). TECNOLOGICOS: computadora y cámara fotográfica. FINANCIEROS: Todos los gastos corrieron por cuenta del investigador. 6.4 CONSIDERACIONES ÉTICAS Se les explicó a los pacientes participantes en la investigación el procedimiento que se llevaría a cabo y que la exploración intraoral que se les iba a realizar no traería consigo algún riesgo o consecuencia ya que el instrumental utilizado fue previamente esterilizado, también que los resultados obtenidos de las muestras serian confidenciales y que sus nombres no serian expuestos en esta investigación. Se les dijo que si deseaban saber sus resultados me comunicaran y se les daría una copia. Por otra parte a los estudiantes de odontología de la facultad que desearon participar contestando la encuesta, se les explicó el propósito de la investigación y se les pidió que contestaran con completa sinceridad y que la información obtenida sería confidencial. 64

65 CAPÍTULO VII 65

66 CAPITULO VII 7.1 CONCLUSIONES Con base a los resultados obtenidos en esta investigación se concluye lo siguiente: El instrumental utilizado en pacientes diabéticos no controlados que participaron en este estudio, tuvieron una presencia de bacterias del 45% con el Estafilococos epidermis coagulasa (-), otro 45 con el Estafilococos aureus coagulasa (-) y el 10% de la Pseudomona aeruginosa. Estas fueron las bacterias que se encontraron en el instrumental antes de someterlo a la desinfección. Después de la desinfección se obtuvo como resultado que el glutaraldehido con un 83% fue el agente químico de desinfección más eficaz, seguido por el cloruro de benzalconio con un 66% de desinfección y el que obtuvo menor porcentaje de desinfección fue el hipoclorito de sodio con un 50 %. Los resultados de las 6 muestras de cada que se obtuvieron después de desinfectar revelaron que del grupo del instrumental del glutaraldehido 1 muestra tuvo crecimiento bacteriano estando presente el Estafilococo epidermidis coagulasa (-) de esta manera en este estudio esta solución obtuvo un 17% de no desinfección, del grupo del cloruro de benzalconio de 6 muestras del instrumental en 2 hubo crecimiento bacteriano estando presentes la bacteria Estafilococo epidermis coagulasa (-) como resultado obtuvo un porcentaje de no desinfección del 34% y en el grupo del instrumental del hipoclorito de sodio hubo 3 muestras de 6 con crecimiento bacteriano estando presentes las bacterias del Estafilococo epidermis coagulasa (-) y el Estafilococo aureus coagulasa (+) obteniendo el 50% de no desinfección. 66

67 En los resultados de la encuesta, la mayoría de los estudiantes si desinfecta su instrumental antes de esterilizarlo donde el 58% utiliza hipoclorito de sodio, el cual resulto ser el menos eficaz en la desinfección y solo un 4% utiliza glutaraldehido, el cual resultó ser el mas eficaz, por otra parte el 70% de los estudiantes ha estado en la situación donde no se les hizo posible esterilizar el instrumental y sólo lo desinfectó y de este porcentaje el 44% mencionó que en esas situación utilizan cloruro de benzalconio, el 38% hipoclorito de sodio y solo el 18% utilizó glutaraldehido. Cuando se les pregunto si solo tuvieran la opción de desinfectar el 44% mencionaron que ellos utilizarían hipoclorito de sodio, el 36% cloruro de benzalconio y el 20% glutaraldehido. De esta manera y con base a los resultados nos damos cuenta que la comunidad estudiantil no tiene el conocimiento necesario sobre que agente químico es el de elección para una mejor desinfección no al 100%, sin embargo que sepan que el glutaraldehido es el más eficaz entre los que se utilizan comúnmente ya que evitamos en un mayor porcentaje alguna infección cruzada que se pueda causar entre paciente y paciente, incluso entre paciente y el mismo odontólogo y de una manera un poco mas significativa entre pacientes diabéticos que, por lo regular cuando no llevan un control de su enfermedad están propensos a padecer manifestaciones orales de importancia llevando consigo un mayor numero de microrganismos presentes en la cavidad oral, por lo cual hay que tener estricto cuidado con el manejo del instrumental, si no fue posible una esterilización optima, al menos que se haya desinfectado con el agente químico que tenga el mayor número de condiciones ideales para la eliminación de microrganismos. Por lo cual concluyo que el agente químico de elección entre los mas comunes, conocidos y usados por los estudiantes, el glutaraldehido al 2% es ideal para desinfectar en comparación con el cloruro de benzalconio y el hipoclorito de sodio al 2%. De acuerdo con los resultados determinamos que la hipótesis fue acertada. 67

68 7.2 DISCUSIÓN. De acuerdo con los resultados de este estudio, se comprobó que el glutaraldehido al 2% fue el desinfectante que mostro la mejor acción. En cuanto al hipoclorito de sodio que en la literatura se menciona que es un agente químico de nivel intermedio, resulto ser quien tuvo menor nivel de desinfección y el cloruro de benzalconio, siendo este un amonio cuaternario y que se encuentra clasificado dentro de los agentes químicos con nivel de desinfección bajo, en este estudio fue mayor su acción desinfectante que el del hipoclorito de sodio. Con base a lo mencionado anteriormente, me apoyo con un estudio realizado por Sonia J. Gutiérrez y colaboradores titulado Evaluación microbiológica de la desinfección en unidades odontológicas, donde sus resultados demuestran de la misma manera que el glutaraldehido al 2% logro la mayor eliminación de microrganismos en la desinfección de superficies susceptibles con mayor contaminación bacteriana en unidades dentales de uso continuo en comparación con el cloruro de benzalconio al 1% y el hipoclorito de sodio al 0,5%, ella junto con sus colaboradores también tomaron muestras microbiológicas antes y después de la desinfección. Sin embargo en este estudio el cloruro de benzalconio fue el menos eficaz. En otro estudio realizado en México por Enrique Acosta-Gio y colaboradores titulado El cloruro de benzalconio inaceptable para desinfectar o esterilizar instrumental medico y dental, comparan la actividad esporicida del cloruro de benzalconio con la del glutaraldehido, y obtuvieron resultados similares a los que obtuvimos en este estudio, donde el glutaraldehido al 2% destruyó las esporas después de 10 horas en cambio el cloruro de benzalconio no eliminó las esporas, ni aun al incrementar a 15 horas su exposición. Sin embargo en este estudio sólo se utilizó un bacteria especifica el B. subtilis la cual es una bacteria muy resistentes a condiciones extremas, pero aun de esta manera se comprueba que el glutaraldehido al 2% resulto ser mas eficaz. 68

69 Por otra parte se cae en contradicción los resultados de este estudio y de los ya mencionados ya que en la investigación realizada por Mitzi Castalia Aguiñaga arellano y colaboradores, ellos también comparan el efecto esporicida del glutaraldehido y el cloruro de benzalconio pero sus resultados demuestran que el cloruro de benzalconio tuvo mayor eficacia frente al B. subtilis, pero aun así concluyen que ninguno de los dos tienen actividad esporicida y que deberían de ser eliminados del mercado. Con base a esta información se podría llegar a decir que el glutaraldehido no llega a ser un esporicida al 100% sin embargo, que el cloruro de benzalconio haya resultado más eficaz, hace difícil pensar que los resultados hayan sido correctos ya que el la literatura menciona que el cloruro de benzalconio no es esporicida y tiene un bajo nivel antimicrobiano y que el glutaraldehido si llega ser esporicida y tiene un alto nivel antimicrobiano. El glutaraldehído, que demostró la mayor eficiencia en el estudio y como se describe en la mayoría de las investigaciones en las que involucran a este compuesto, es un eficaz desinfectante y se podría llegar a decir que hasta esterilizante quimico, por lo cual se propone su uso con las debidas precauciones para su manipulación. El cloruro de benzalconio y el hipoclorito de sodio pueden seguir siendo usados para desinfectar otro tipo de objetos, pero no se recomienda su uso en la desinfección de instrumental odontológico. 69

70 7.3 PROPUESTAS Dar a conocer de una manera más profunda y detallada cada uno de los agentes químicos de desinfección con el objetivo de que el alumnado tenga el conocimiento necesario para elegir el ideal. Instruir a los estudiantes que asisten a brigadas que utilicen glutaraldehido al 2% en el instrumental que tenga que ser reutilizado, si no es posible esterilizarlo en ese momento y proponer su uso como desinfectante de elección de uso común. Dar a conocer las consecuencias legales que se pueden llegar a tener al provocar una infección cruzada y que la causa sea una deficiencia en la desinfección del instrumental. 70

71 BIBLIOGRAFÍA: (1) Negroni Marta. Microbiología estomatológica. (1999). Editorial Médica Panamericana (2) Francisco J. Nachón García, José Díaz Téllez, Víctor Rivas Espinoza, Jorge Sigfrido González H., Ma. Gabriela Nachón G., Fabio García García, Juan Santiago García. Esterilización por inmersión de instrumental de cirugía laparoscópica. Estudio comparativo entre glutaraldehído al 2%, agua electrolizada superoxidada con ph neutro y solución electrolizada por selectividad iónica con ph neutro. [revista en Internet] Septiembre Vol. 32 Núm Disponible en : (3) Echeverri Prieto Lena Carolina, Cifuentes Orjuela Gloria Clemencia, Granados Ramírez José Manuel, Arias Palacios Janeth, Fernández López Cindy Marlene. Cinética de desinfección para cinco desinfectantes utilizados en industria farmacéutica. Rev Cubana Farm. [Revista en Internet] 2007; 41(2). Disponible en: d_revista=59&id_seccion=738&id_ejemplar=5242&id_articulo=51755 (4) Aguiñaga Arellano Mitzi Castalia, Cerano Valencia Margarita Cecilia, Lascano Chávez Nancy, Mendoza Pérez Susana B., Sandoval Santillan Z. Sarai. Comparación del efecto esporicida de dos de las sustancias químicas mas vendidas en el mercado odontológico ( benasep y gafidex) sobre instrumental odontológico. Disponible en: omparaciondelefecto14.htm (5) Enrique Acosta-Gío, Aurelio Herrero-Farías, Víctor Hugo Mata-Portuguez. El cloruro de benzalconio: inaceptable para esterilizar o desinfectar instrumental médico o dental. Salud Pública Méx 2001 [Revista en Internet] Vol. 43(6): Disponible en: 71

72 (6) José Jesús Muñoz Escobedo, Patricia Gómez Marroquín, Alejandra Moreno García. Efecto antibacteriano de 5 antisépticos de uso en cavidad bucal. Acta Odontológica Venezolana 2010 [Revista en Internet] volumen 49 N 1/2011. Disponible en: (7) Barrios M. Ceballos, Nelly Velazco, Ma. De los Ángeles León. Manifestaciones bucales más frecuentes en pacientes diabéticos atendidos en el Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. Acta Odontológica Venezolana 2010 [Revista en Internet] volumen 48 N 4/2010. Disponible en: (8) Juan Carlos Cortes Quijano. Diabetes en México: un serio peligro. 25-jul Disponible en: (9) Rogéli Tibúrcio Ribeiro da Cunha Peixoto, Hebert Haueisen Sander, Paulo Henrique Amendola Couto, Leandro Martins Diniz, Patricia Valente Araújo, Vagner Rodrigues Santos, Luiz Thadeu de Abreu Poletto. Analisis de la eficacia de agentes químicos de desinfección en materiales elastómeros. Acta Odontológica Venezolana [Revista en Internet] volumen 45 N 1/2007. Disponible en: desinfeccion.asp (10) Ucar Barroeta Adriana, Rojas de Méndez Gladys, Ballester Lelis Antonio. Acción de agentes químicos en la eliminación de Candida albicans sobre protesis dentales. Acta Odontológica Venezolana [Revista en Internet] volumen 45 N 2/2007. Disponible en : protesis_dentales.asp 72

73 (11) Nolte, W. A. (1986). Microbiología odontológica. Interamericana McGraw-Hill, México, 4a. edición. (12) Cohen, S. y Burns, R. C. (1993). Endodoncia. Los caminos de la pulpa. Panamericana, México, 5a. edición. (13) J. liébana Ureña. Microbiologia Oral. (2004). Interamericana. Mc. Graw-Hill. Madrid, España. 2ª. Edición. (14) M.C. Abilio Ubaldo Rodríguez Pérez, M.C. Miriam Lázara Delgado Pérez y Lic. María Dolores Dujarric Martínez. Procedimientos antimicrobianos. Parte I: la desinfección en instituciones de salud. Rev Cubana Hig Epidemiol [Revista en Internet] v.45 n.2 Ciudad de la Habana Mayo.-ago Disponible en: (15) Rafaela del Toro Ávalos, María Guadalupe Aldrete Rodríguez, Álvaro Cruz González, Víctor Manuel Ramírez Anguiano, Patricia Lorelei Mendoza Roaf, José Luis Vázquez Castellanos, Carlos E. Bracamontes Campoy. Manifestaciones orales en pacientes diabéticos tipo 2 y no diabéticos. Articulo de investigación. Volumen VI. N 3. Diciembre Disponible en: (16) M. Carmen Gómez García. Manifestaciones orales de la diabetes. Disponible en: (17) Figueroa-Gordon M, Alonso Guillermina, Acevedo AM. Microrganismos presentes en las diferentes etapas de la progresión de la lesión de caries dental. Acta Odontológica Venezolana [Revista en Internet] volumen 47 N 1/2007. Disponible en: progresion_lesion_caries_dental.asp 73

74 (18) German Pardi, Elba Inés Cardozo. Algunas consideraciones sobre Cándida albicans como agente etiológico de candidiasis bucal. Acta Odontológica Venezolana [Revista en Internet] volumen 40 N 1/2002. Disponible en: ciones_candida_albicans.asp (19) Geoffrey V. Gill, John C. Pickup, Gareth Williams. Diabetes. Aspectos difíciles y controvertidos. Ars medica. (20) Sonia J. Gutiérrez C., Diana C. Dussán, Silvia C. Leal B., Adriana Sánchez G. Evaluación microbiológica de la desinfección en unidades odontológicas (estudio piloto). Rev. colomb. cienc. quim. farm. vol.37 no.2 Bogotá July/Dec Disponible en: 74

75 ANEXOS UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ODONTOLOGIA CAMPUS MINATITLAN CONSENTIMIENTO INFORMADO Estimado Participante: Soy estudiante de la Universidad Veracruzana, Facultad de Odontología Campus Minatitlán y estoy llevando a cabo un estudio sobre: Evaluación de la eficacia de tres agentes químicos en la desinfección de instrumental odontológico utilizado en pacientes diabéticos, como requisito para acreditar la Experiencia Recepcional. El objetivo del estudio es _identificar cual de los tres agentes químicos muestra mayor eficacia en la desinfección del instrumental_. Usted ha sido seleccionado para participar en esta investigación la cual consiste en una exploración intra oral con tres distintos espejos odontológicos así como tres distintas sondas periodontales previamente esterilizados, para recolectar la respectivas muestras antes y después de la desinfección del instrumental mencionado.la información obtenida a través de este estudio será mantenida bajo estricta confidencialidad y su nombre no será utilizado. Usted tiene el derecho de retirar el consentimiento para la participación en cualquier momento. El estudio no conlleva ningún riesgo ni recibe ningún beneficio. No recibirá compensación por participar. Si tiene alguna pregunta sobre esta investigación, se puede comunicar conmigo al o con mi director(a) de investigación _Dra. Norma Idalia Orozco Orozco. Preguntas o dudas sobre los derechos como participante en este estudio, pueden ser dirigidas a la Universidad Veracruzana, Facultad de Odontología, Campus Minatitlán, Atenas y Managua S/N, Col. Nva. Mina. Nombre investigador(a): Adilene Rodríguez Ramírez He leído el procedimiento descrito arriba. La investigadora me ha explicado el estudio y ha contestado mis preguntas. Voluntariamente doy mi consentimiento para participar en el estudio de Adilene Rodríguez Ramírez sobre Evaluación de la eficacia de tres agentes químicos en la desinfección de instrumental odontológico utilizado en pacientes diabeticos. He recibido copia de este procedimiento. Nombre y Firma del participante Fecha 75