Diagnóstico y seguimiento de Enfermedad de Hodgkin en niños y adolescentes.

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1 Diagnóstico y seguimiento de Enfermedad de Hodgkin en niños y adolescentes. Poster no.: S-1017 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. Manso Molina, S. González Sánchez, G. Anes González, L. García Suárez, A. Velasco Bejarano, F. Pérez López; Oviedo/ES Palabras clave: Pediatría, Hematología DOI: /seram2014/S-1017 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 45

2 Objetivo docente Mostrar los hallazgos radiológicos de la enfermedad de Hodgkin en niños y adolescentes, así como el protocolo de diagnóstico, estadiaje y seguimiento que se utiliza en este centro y las repercusiones terapeúticas que de él se derivan. Revisión del tema La enfermedad de Hodgkin se considera un proceso linfoproliferativo, caracterizado por la presencia de células de Red-Stemberg. Con frecuencia tiene comienzo ganglionar y se extiende a través del sistema linfático para posteriormente extenderse por vía sanguínea. La mayoría de los pacientes se presentan con adenopatías cervicales y mediastínicas. En el diagnóstico, al menos dos tercios de los niños, tienen afectación mediastínica. La afectación subdiafragmática primaria es rara, ocurre en un 3% de los pacientes. Los niños con enfermedad de Hodgkin tienen una presentación clínica extranodal más frecuentemente que los adultos. Nuestro centro ha participado durante 5 años en un estudio denominado "First international Inter-Group Study for classical Hodgkin s Lymphoma in children and Adolescents", y hemos seguido el protocolo establecido en dicho estudio para hacer el diagnóstico, estadiaje y seguimiento de los pacientes con linfoma de Hodgkin. El grupo de población incluye aquellos pacientes con linfoma de Hodgkin clásico no tratado, menores de 18 años de edad, así como los pacientes con primera recaída de linfoma. ESTADIAJE: Se sigue el sistema clásico de estadiaje de Ann Arbor. Las regiones de los ganglios linfáticos son: anillo de Waldeyer, cervicales con subregiones: cuello alto (por encima del límite superior de la laringe) y cuello bajo (por encima de la fosa supraclavicular), supraclaviculares, infraclaviculares, axilares, hiliares, pulmonares, mediastínicos ( mediastino superior, medio e inferior), supradiafragmáticos (receso diafragmático), bazo, hilio esplénico, hilio hepático, mesentéricas, paraaórticas, iliacas e inguinales. Estadios de Ann Arbor: I) una sola región de ganglios linfáticos II) participación de dos o más regiones de ganglios del mismo lado del diafragma III) Compromiso de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma IV) participación extranodal. Página 2 de 45

3 En cuanto a síntomas: A) no síntomas. B) al menos uno de los siguientes síntomas: a. pérdida de peso inexplicable de más del 10% en los últimos seis meses, b. temperatura superior a 38ºC de forma inexplicable de forma persistente o recurrente, c. suduración nocturna. E) participación extranodal. GRUPOS DE TRATAMIENTO: Los grupos de tratamiento se dividen de acuerdo al estadio de la enfermedad en que se encuentren: Grupo 1: estadios I A/B y II. Grupo 2: estadios IE A/B, IIE A, II B o III A. Grupo 3: estadios IIE B, IIIE A/B, III B o IV A/B. Todos los pacientes del grupo 1 con enfermedad de Bulky al diagnóstico, se tratarán como los del grupo 2. DIAGNÓSTICO: Se debe realizar una biopsia abierta (biopsia utilizando aguja fina no es apropiada) tan pronto como sea posible. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN: Tras la confirmación histológica del diagnóstico se debe realizar PET. Existen varias opciones en cuanto al diagnóstico por imagen: A) TC de tórax y RM de cuello, abdomen y pelvis: La TC de tórax es obligatoria, ya que los focos pulmonares son mejor diagnosticados con TC. B) TC de cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso (1,5-2,0 ml/kg). Fig. 1 on page 8 Fig. 2 on page 9 Fig. 3 on page 11 Fig. 4 on page 13 Fig. 13 on page 21 Fig. 14 on page 22 C) TC en combinación con PET. En este caso la calidad de imagen de la PET-TC tiene que ser comparable a la de una TC diagnóstica normal. Debe realizarse con contraste oral e intravenoso, con una dosis de radiación adecuada y grosor de corte no mayor de 5mm. D) RM de todo el cuerpo: técnica prometedora para la estadificación inicial y re-estadificación. Es objeto de investigación en la actualidad, pudiendo servir como alternativa a la PET/CT. No debe reemplazar las opciones de A a C. Otros procedimientos a realizar es la ecografía del bazo e hígado (obligatorio), Radiografía de tórax (relación del diámetro máximo de la masa mediastínica con el diámetro máximo intratorácico) y gammagrafía ósea, únicamente si existe sospecha de afectación ósea basado en la PET o síntomas clínicos.fig. 15 on page 23 Fig. 16 on page 24 Página 3 de 45

4 Si el diámetro mayor de un ganglio linfático o un conglomerado mide menos de 1 cm se considera que no está afectado, independientemente del resultado de la PET. Si el diámetro mayor excede los 2 cm, la zona se considera involucrada. Si es PET negativo se deberá documentar, ya que esto es relevante sobre la decisión de tratar con radioterapia, ya que la respuesta no se puede evaluar de forma fiable por PET. Si tiene un diámetro de 1-2 cm se considera: afectada si es PET positivo, no afectada si es PET negativo y dudosamente afectada si el PET no se puede interpretar o no es valorable. En estos casos se toma la decisión sobre otros criterios, como los datos clínicos, ecográficos o proximidad a la región afectada. Participación extranodal: Pleura: Se considera que hay afectación si: el linfoma está contiguo a la pleura. Si invade la pared torácica o si existe derrame pleural que no es debido a una congestión venosa. Pericardio: Si el linfoma tiene amplia área de contacto cercano a la superficie del corazón más allá del nivel de la válvula o si existe derrame pericárdico. Si se afecta la pleura o el pericardio generalmente se consideran lesiones E. Fig. 17 on page 25 Fig. 18 on page 25 Las estructuras u órganos extralinfáticos que son infiltrados por continuidad de una masa linfática se denominan lesiones E, no son automáticamente calificadas como estadio IV. Excepciones: hígado y médula ósea, siempre implica estadio IV. Pulmón: se considera afectación pulmonar diseminada (indica estadio IV) si hay más de tres focos o una lesión única de más de 10 mm. Si es menor de 10 mm o sólo hay un resultado positivo en la PET, no se asume el estadio IV. Hígado y bazo: la afectación hepática implica siempre el estadio IV. El bazo se clasifica como estadio I si no existe otra enfermedad linfática. Si existe un aumento de tamaño del hígado o bazo, no se consideran afectados. En caso de afectación dudosa se considera que: está involucrado si la FDG-PET es positiva, no involucrado si el PET es negativo o dudosamente involucrados si involucrada si el PET no se puede interpretar o no es valorable. En este último caso se tomará la decisión sobre otros criterios. Hueso/Médula ósea: La afectación de la médula implica estadio IV. Para la re-estadificación, se recomienda TC/RM de cuello, TC/RM de tórax, RM y ecografía abdominal o TC y CT/RM pélvica. Página 4 de 45

5 DIAGRAMA/ESQUEMA DE TRATAMIENTO: Todos los pacientes reciben dos ciclos de quimioterapia para posteriormente realizar PET. La CT/RM no puede distinguir de forma segura entre las masas residuales fibróticas/ necróticas y focos de enfermedad tumoral. La sensibilidad es alta, pero la especificidad es baja (30%). La PET proporciona información anatómica y funcional, está actualmente disponible y se utiliza de forma rutinaria en la mayoría de los centros. Proporciona información anatómica y funcional Éste puede distinguir mejor entre masas residuales necróticas y fibrosis, por lo tanto puede reducir el problema de la especificidad de la TC/RM. Por tanto, la PET es más precisa para la detección de lesiones malignas y en la predicción de lesiones con pobre respuesta al tratamiento. Se debe realizar temprano, después de dos ciclos de quimioterapia. De esta forma, el PET se ha integrado formalmente en la estadificación y evaluación de la respuesta. Se sabe que los falsos positivos y falsos negativos se pueden observar después de la administración de quimioterapia. El momento para la realización del PET es crucial. De esta manera, se afirma que deben transcurrir al menos dos semanas después de la quimioterapia, por lo que el PET está programado para el día 14 después del último ciclo. Un objetivo principal es aclarar el papel del PET para la indicación de radioterapia. En los tres grupos de tratamiento, la indicación de radioterapia se basa en la respuesta temprana con TC/RM y PET tras dos ciclos de quimioterapia. Si existe una respuesta adecuada después de la quimioterapia, no serán irradiados. En el caso de ser una respuesta inadecuada, se realiza radioterapia para todos los ganglios linfáticos afectados inicialmente con un margen de seguridad de 1-2 cm Los pacientes con respuesta adecuada tras 2 ciclos de quimioterapia no reciben tratamiento radioterápico, siendo esto válido para todos los grupos de tratamiento. En todos los grupos de terapia, la decisión sobre la radioterapia se basa en la evaluación de la respuesta temprana después de dos ciclos de quimioterapia. Si la respuesta es adecuada, no requerirá radioterapia. El grupo de tratamiento 1 recibe dos ciclos de quimioterapia no recibiendo más si la respuesta es adecuada. En caso de ser inadecuada, recibirá radioterapia del campo afectado. La radioterapia debe empezar el día 35 después de la última dosis de quimioterapia. En los grupos 2 y 3, tras la finalización de dos ciclos, y tras la evaluación de la respuesta con PET, los pacientes del grupo 2 reciben dos ciclos y los del grupo 3 reciben cuatro ciclos de quimioterapia. En ambos grupos, si la respuesta es adecuada, no reciben radioterapia. Si la respuesta es inadecuada, recibirán radioterapia dirigida al área Página 5 de 45

6 afectada. Ésta se inicia 14 días después de la última dosis de prednisona/prednisolona del ciclo de quimioterapia. VALORACIÓN DE LA REASPUESTA AL TRATAMIENTO: La combinación de la quimioterapia y radioterapia son factores de riesgo significativos para tumores malignos secundarios y toxicidad cardiopulmonar. Por lo tanto, las estrategias actuales tienen como objetivo optimizar las tasas de curación y reducir al mínimo los efectos tardíos Tras dos ciclos de quimioterapia a todos los pacientes se les realiza un PET en el día 14 (como máximo el día 17) después del último día de quimioterapia. Se estudian todas las regiones afectadas al diagnóstico. Entre el día 10 y 14 del último día de quimioterapia se realiza TC/RM/ecografía. Todos los ganglios linfáticos afectados se agrupan en volúmenes según la localización, exceptuando el anillo de Waldeyer y el bazo, con un volumen aproximado de V= (AxBxC) / 2. En este protocolo la respuesta global al tratamiento se determina de acuerdo con una evaluación de la respuesta al tumor en todos los sitios implicados. Se determina el cambio en el volumen mediante TC/RM, comparándolo con el volumen original antes y después del tratamiento. Fig. 19 on page 26 Fig. 20 on page 28 Fig. 21 on page 28 Fig. 22 on page 30 Fig. 23 on page 32 Fig. 24 on page 34 Fig. 25 on page 34 Fig. 26 on page 35 Fig. 27 on page 36 Fig. 28 on page 37 Fig. 29 on page 38 Fig. 30 on page 39 Fig. 31 on page 40 Fig. 32 on page 41 Fig. 33 on page 42 Se considera remisión completa local si el volumen del tumor residual es inferior o igual al 5% del volumen de referencia (según TC/RM) y el volumen del tumor residual es inferior o igual a 2 ml. Se considera remisión parcial local cuando el volumen residual del tumor es inferior o igual al 50% del volumen de referencia (TC/RM) o el volumen del tumor es menor de 5 ml. Se considera progresión local si el volumen del tumor residual es mayor del 125% del volumen de referencia o aumenta significativamente en comparación con la mejor respuesta anterior. Página 6 de 45

7 Para la evaluación de la respuesta extranodal (volumen tumoral no medible), se clasifica en tres categorías de respuesta por criterios radiológicos o clínicos: indetectable, detectable o progresiva. La remisión completa se logra si: los síntomas de la enfermedad han desaparecido, si no aparecen nuevas lesiones ganglionares o extra-linfáticas, si la afectación extranodal es indetectable y todos los volúmenes de referencia están en remisión completa. La remisión parcial se logra si en la reestadificicación: no se cumplen criterios de remisión completa, los síntomas de la enfermedad han desaparecido, no existen nuevas lesiones linfáticas o extralinfáticas, la afectación extranodal no es localmente agresiva y los volúmenes están al menos en remisión parcial. La progresión/recidiva se produce cuando: recurrencia o aparición de nuevos síntomas de la enfermedad que no se pueden explicar de otra manera, aparición de nuevas lesiones linfáticas o extralinfáticas, existencia de al menos una región extranodal no medible y localmente agresiva o al menos un volumen de referencia en progresión. La biopsia de lesiones nuevas o en progresión es obligatoria. La progresión/recidiva de la enfermedad se define como: progresión hasta tres meses después de finalizar el tratamiento, recaída temprana (si ocurre entre 3-12 meses tras el tratamiento) o recaída tardía en caso de producirse después de doce meses tras la finalización del tratamiento. Se define respuesta local a PET si la evaluación es positiva en cualquier parte del volumen de referencia o sitio de participación. Respuesta negativa si la respuesta no es favorable y la PET inicial fue positiva o incierta. Respuesta no aclarada, si la evaluación de la respuesta no está clara o la respuesta es negativa y la PET inicial discordante negativa. En caso de respuesta no aclarada con la PET, la respuesta se evalúa mediante TC/RM. En los grupos de terapia 2 y 3, después de 4 ó 6 ciclos, los exámenes de imagen (TC/ RM/ecografía) se deben realizar entre el día 10 y 14 después del cuarto o sexto ciclo. La PET no se realiza. Los pacientes con sospecha de progresión deben completar el estadiaje de todas las regiones linfáticas. SEGUIMIENTO RADIOLÓGICO: El seguimiento comienza seis semanas después de completar la terapia de acuerdo a las siguientes recomendaciones: Página 7 de 45

8 Ecografía abdominal: 4 en el primer año, 4 en el segundo año y 2 anuales hasta el quinto año. RM: 2-4 en el primer año y 1-2 en los cuatro siguientes años hasta el quinto incluído. TC tórax si hay afectación pulmonar: 2 en el primer año y 1 en el segundo año. PET: sólo si se confirma una recaída. Images for this section: Página 8 de 45

9 Fig. 1: Gran bloque adenopático subcarinal. Página 9 de 45

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11 Fig. 2: Gran bloque adenopático subcarinal. Página 11 de 45

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13 Fig. 3: Gran cantidad de adenopatias retroperotoneales que rodean los vasos mesentéricos y retroperitoneales, sin infiltrarlos ni comprimirlos. Además se identifica un bazo de densidad heterogénea. Fig. 4: Masa mediastínica que ocupa el mediastino superior. Página 13 de 45

14 Fig. 5: Masa mediastínica que ocupa el mediastino superior. Página 14 de 45

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16 Fig. 6: Masa mediastínica que ocupa el mediastino superior. Página 16 de 45

17 Fig. 7: Múltiples adenopatías de tamaño patológico localizadas a nivel de cadena yugular izquierda. Fig. 8: Gran masa mediastínica localizada en el mediastino superior en disposición paratraqueal derecha secundaria a un gran bloque adenopático. Página 17 de 45

18 Fig. 9: Masa mediastínica superior. Página 18 de 45

19 Fig. 10: Masa mediastínica superior. Página 19 de 45

20 Fig. 11: Adenopatías de tamaño patológico en situación hiliar derecha y cubcarinal. Página 20 de 45

21 Fig. 12: Múltiples adenopatias en cadenas yugulares cervicales bajas que condicionan un marcado desplazamiento y compresión de vena yugular derecha sin comprimirla totalmente. Página 21 de 45

22 Fig. 13: Múltiples adenopatías cervicales bajas. Página 22 de 45

23 Fig. 14: Adenopatía retroperitoneal pararrenal izquierda. Página 23 de 45

24 Fig. 15: Múltiples adenopatías distribuidas en raíz de mesenterio y retroperitioneo. Página 24 de 45

25 Fig. 16: Esplenomegalia moderada, de ecogenicidad heterogénea, con múltiples lesiones focales hipoecogénicas de pequeño tamaño. Fig. 17: Patrón intersticial, difuso y bilateral. Adenopatías hiliares bilaterales y paratraqueales bilaterales. Página 25 de 45

26 Fig. 18: Múltiples nódulos de localización peribronquial que se distribuyen por todos los lóbulos pulmonares. Página 26 de 45

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28 Fig. 19: Disminución de tamaño de las adenopatías retroperitoneales. Fig. 20: Disminución de tamaño del bloque adenopático subcarinal. Página 28 de 45

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30 Fig. 21: 21. Disminución de tamaño de adenopatía mediastínica. Página 30 de 45

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32 Fig. 22: Persistencia de masa en mediastino superior con gran reducción de tamaño. Página 32 de 45

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34 Fig. 23: Disminución de tamaño de adenopatías subcarinales. Fig. 24: Persistencia de masa en mediastino superior con gran reducción de tamaño. Página 34 de 45

35 Fig. 25: Persistencia de masa en mediastino superior con gran reducción de tamaño. Página 35 de 45

36 Fig. 26: Persistencia de masa en mediastino superior con gran reducción de tamaño. Página 36 de 45

37 Fig. 27: Disminución de tamaño del gran bloque adenopático paratraqueal derecho. Página 37 de 45

38 Fig. 28: Disminución de tamaño del gran bloque adenopático paratraqueal derecho. Página 38 de 45

39 Fig. 29: Disminución de tamaño del gran bloque adenopático paratraqueal derecho. Página 39 de 45

40 Fig. 30: Disminución de tamaño de las adenopatías hiliar derecha y subcarinal. Página 40 de 45

41 Fig. 31: Adenopatías cervicales bilaterales inespecíficas. Página 41 de 45

42 Fig. 32: Disminución de tamaño de adenopatía pararrenal izquierda. Página 42 de 45

43 Fig. 33: Disminución de tamaño de adenopatía subcarinal. Página 43 de 45

44 Conclusiones Conclusiones La enfermedad de Hodgkin precisa de un seguimiento estrecho posterior al diagnóstico y tras las distintas fases del tratamiento. Es necesario un protocolo estricto de seguimiento mediante TC, ecografía y PET para evitar sobretratamientos y reducir la toxicidad aguda y a largo plazo, mejorando así protección contra la radiación, especialmente en términos de justificación de las investigaciones y el uso de alternativas. Bibliografía 1. Körholz D, Hamish Wallace W, Landman-Parker J. EuroNet-Paediatric Hodgkin's Lymphoma Group. First international Inter-Group Study for classical Hodgkin's Lymphoma in Children and Adolescents. 2. Paolo Toma, Claudio Granata, Andrea Rossi, Alberto Garaventa. Multimodality Imaging of Hodgkin Disease and Non-Hodgkin Lymphomas in Children. 3. Littooij AS1, Kwee TC, Barber I, Granata C, Vermoolen MA, Enríquez G, Zsíros J, Soh SY, de Keizer B, Beek FJ, Hobbelink MG, Bierings MB, Stoker J, Nievelstein RA. Wholebody MRI for initial staging of paediatric lymphoma: prospective comparison to an FDGPET/CT-based reference standard. 4. Vallin C, Blouin P, Venel Y, Maurin L, Sirinelli D. The use of computed tomography and nuclear medicine examinations in paediatric oncology: An analysis of practice in a university hospital. 5. Henry M1, Sava#an S. Controversies in the role of radiotherapy in the treatment of pediatric Hodgkin lymphoma. 6. London K, Cross S, Onikul E, Dalla-Pozza L, Howman-Giles R. 18F-FDG PET/CT in paediatric lymphoma: comparison with conventional imaging. 7. Murrieta H, Villalobos A, García S. Linfoma: Aspectos clínicos y de imagen. 8. David F. Merten. Diagnostic Imaging of Mediastinal Masses in Children. 9. Joseph M. Connors. Positron Emission Tomography in the Manegement of Hodgkin Lymphoma. Página 44 de 45

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