MEDICION DEL FLUJO DEL ACCESO VASCULAR MEDIANTE BIOCONTROL DE TEMPERATURA BTM COMPARADO CON TECNICA DE DILUCION POR ULTRASONIDOS

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1 MEDICION DEL FLUJO DEL ACCESO VASCULAR MEDIANTE BIOCONTROL DE TEMPERATURA BTM COMPARADO CON TECNICA DE DILUCION POR ULTRASONIDOS Mª. DOLORES MARTIN OSORIO ROSA Mª. BARQUERO RUANO MARIA UGUET CANAL ISIDRO PARADA LOPEZ Mª. JACOBA RODRIGUEZ PEÑA GEMA PALACIOS GARCIA SERVICIO DE NEFROLOGA HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMN Y CAJAL. MADRID MADRID INTRODUCCION Para realizar un adecuado tratamiento de hemodiálisis es imprescindible contar con un buen acceso vascular. Es responsabilidad de todo el equipo multidisciplinar y muy especialmente de la enfermería poner en marcha estrategias para valorar de forma sistemática el correcto funcionamiento del mismo con el fin de detectar precozmente disfunciones que disminuyan la calidad de la hemodiálisis y con ello la calidad de vida del paciente. Un flujo de acceso adecuado junto con una ausencia de recirculación proporcionan una valiosa información acerca del buen funcionamiento del acceso vascular (AV). Actualmente se considera que la medición directa del flujo del AV es uno de los métodos más efectivos en la detección temprana de estenosis, cuando se utiliza de forma periódica, tanto en FAVI nativas como en prótesis. La recirculación del AV es un marcador de disfunción tanto en FAVI como en prótesis, pero es un signo generalmente más tardío. El método de dilución por ultrasonidos descrito por Krivitski es considerado por la mayoría de los autores como el mejor procedimiento para calcular tanto la recirculación como el flujo del acceso vascular. El BTM es un sistema de biocontrol de temperatura que permite calcular mediante modificaciones puntuales de la temperatura la recirculación del AV de forma automática durante la sesión de hemodiálisis. El monitor mediante un bolo térmico varía la temperatura del baño en dos grados con la consiguiente variación de la temperatura en la línea venosa en ese mismo momento y dependiendo de la variación de la temperatura en la línea arterial se efectúa el cálculo de la recirculación. Además se puede realizar una determinación del flujo de acceso (QA), realizando un cálculo de la recirculación con líneas invertidas y aplicando la siguiente formula descrita y validada por Schneditz y cols Donde QS es el flujo efectivo de sangre (ml/min), TUF es la tasa de ultrafiltración (ml/min), RN es la recirculación obtenida con las líneas de HD en posición normal y RX es la recirculación obtenida con las líneas de HD en posición invertida. Para la correcta obtención de los valores de recirculación, es preciso que se mantengan constantes durante todo el tiempo de la determinación tanto QS como la TUF En el trabajo presentado en el XXXV congreso de la SEDEN quedó patente que el BTM sobrevalora la recirculación de un 1 a un 2% ocurre lo mismo con la determinación del flujo del acceso vascular? Hay diferencias si lo medimos en hemodiálisis o en hemodiafiltracion? Para intentar dar respuesta a estas preguntas y valorar la precisión de los instrumentos con los que trabajamos nos hemos planteado el siguiente estudio. OBJETIVO Valorar el método BTM para el cálculo del flujo del acceso vascular comparándolo con el método de dilución por ultrasonidos (US) Página 182

2 Valorar si existen diferencias entre calcular el flujo del acceso con el BTM y el método de dilución por ultrasonidos (US) dependiendo de si utilizamos el monitor en hemodiálisis convencional (HD) o en hemodiafiltración postdilucional (HDFpost). MATERIAL Y METODO Se realizó un estudio observacional comparativo, en la sala de crónicos del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid. En el estudio participaron un total de 2 pacientes 8 mujeres y 12 hombres tratados en hemodiálisis periódica en situación clínica estable, 8 de ellos tenían una fistula radiocefálica, 9 humerocefálica y 3 humerobasílica que se utilizan en bipunción alcanzando de forma habitual flujos de bomba de 35-4 ml/min. Fue condición imprescindible que todas los accesos vasculares tuvieran un trayecto lineal comunicado que permitiese la inserción de las dos agujas arterial y venosa en ese trayecto y que fuese posible realizar la punción arterial enfrentada al flujo sanguíneo. La recirculación inicial del acceso medida con líneas en posición normal con BTM debía ser inferior al 1%, También se aceptan los pacientes con recirculación basal entre un 1-2% siempre que esta se pueda ser debida a la recirculación cardiopulmonar. Todos ellos utilizaban para su tratamiento un monitor con BTM y se dializaban habitualmente con la técnica hemodiafiltración postdilucional en modo automático. Material Para las determinaciones de flujo de acceso vascular por el método de dilución por ultrasonido se utilizó el Monitor Transonic HD1 (Transonic Systems Inc, Ithaca, New York, USA) con software HD1 específico para el análisis y registro de datos. Para la determinación de flujo de acceso vascular con BTM, el Monitor Fresenius 58 y el Software especifico para la interpretación de datos (hoja de cálculo para aplicación de la fórmula). Método Aunque los pacientes se dializaban habitualmente en hemodiafiltración, el día que se realizan las mediciones comienzan la sesión en hemodiálisis. Las mediciones por ultrasonidos se deben hacer en este modo ya que, al basar su método de cálculo en la hemodilución, y las variaciones sufridas en la misma, el líquido de sustitución de la diálisis on line puede alterar dicha medición. Todas las mediciones realizadas se hacen en la primera hora y media de la sesión de hemodialísis para evitar posibles influencias inducidas por el cambio de volemia. Una vez estabilizados los flujos de bombas prescrito para cada paciente se determina el flujo del acceso vascular mediante ultrasonido siguiendo la metodología habitual descrita por Krivitski y posteriormente con el BTM manteniendo durante todo el proceso el flujo de bomba y tasa de ultrafiltración constantes. Una vez finalizadas estas dos mediciones se cambia el modo de diálisis de hemodiálisis convencional a hemodiafiltración posdilucional en modo automático, una vez estabilizado el flujo de bomba para cada paciente y transcurridos 15 minutos se realiza una nueva determinación del flujo del acceso con BTM. De esta forma, para cada paciente, quedan registradas tres mediciones del flujo de su acceso vascular en una misma sesión: 1. Flujo de acceso vascular medido por ultrasonido (US). Siempre en hemodiálisis. 2. Flujo de acceso vascular medido con BTM en hemodiálisis (HD) 3. Flujo de acceso vascular medido con BTM en hemodiafiltración postdilucional (HDFpost) Para el análisis estadístico de los datos de utilizó el paquete estadístico SPSS. Se ha realizado una comparación de medias mediante la t de student tomando como referencia la medición por US y considerándose significativamente estadístico un p<.5. Para calcular la concordancia entre las mediciones realizadas con BTM y US se ha realizado la diferencia relativa. Además se ha realizado una correlación entre cada una de las mediciones realizadas por BTM y la realizada por US. Página 183

3 RESULTADOS Los resultados obtenidos se exponen en las siguientes tablas: A continuación se muestra la media ml/min ±desviación típica y rango del flujo arterial según bomba del monitor y según ultrasonido. N Media ml/min Desviación típica Rango ml/min Flujo art bomba ±16, Flujo art US ±2, En la siguiente tabla se puede observar la media ±desviación típica y el error tipo de la media del flujo de acceso vascular medido con BTM en modo de HD y con ultrasonido. Al comparar las medias obtenemos una p=.162 lo que nos indica que no hay diferencias estadísticamente significativas. Media ml/min Desviación típica Error tip. de la media Flujo de acceso BTM en HD ± Flujo acceso US ± A continuación se puede ver la media ±desviación típica y el error tipo de la media del flujo de acceso vascular medido con BTM en modo de HDFpost y con ultrasonido. La comparación entre las medias nos da una p=.66 lo que nos indica que no hay diferencias estadísticamente significativa. Media ml/min Desviación típica Error tip de la media Flujo acceso BTM en HDFpost ± Flujo de acceso US ± Las diferencias relativas de los flujos medidos con BTM en HD y BTM en HDFpost, y ultrasonido fueron 7.3% y 3.5% respectivamente, lo que indica una buena concordancia. En las siguientes gráficas se muestra la correlación entre los flujos de acceso medidos con BTM y Ultrasonidos, como se puede observar las dos gráficas muestran una buena correlación Correlación entre el flujo FAV BTM HD y dilución ultrsónica 4 flujo FAV BTM HD Sq r lineal =, Regresión Valor pronosticado tipificado 2 Página 184

4 Correlación entre Flujo de la FAV BTM HDF y Dilución ultrasónica 3 25 Flujo FAV BTM HDF Sq r lineal =, Regresión Valor pronosticado tipificado 3 Como conclusión podemos decir que según los resultados obtenidos la medición del flujo del acceso vascular mediante el método BTM tanto en modo de HD como en HDFpost presenta una buena concordancia y correlación con las mediciones del flujo de acceso vascular mediante dilución por ultrasonidos considerado hoy por muchos autores como el más apropiado. El método por BTM resulta muy útil, para la monitorización del flujo del acceso vascular, ya que es un método limpio, sencillo que permite iniciar la medición en cualquier momento durante la sesión de diálisis y no necesita de material extra al propio monitor. AGRADECIMIENTOS A todos los que con su contribución han hecho posible que este estudio se lleve a cabo: a los pacientes, a los compañeros enfermeros y auxiliares que han colaborado en este proyecto, a la Dra Milagros Fernández Lucas y el Dr. José Luis Teruel por su aportación y orientación GRACIAS. BIBLOGRAFIA 1. Krivistki NM. Theory and validation of Access flow measurement by dilution technique during hemodyalisis. Kidney int.1995 Jul; 48(1): Schneditz D Wang E, Levin NW. Validation of hemodialysis recirculation and access blood flow measured by thermodilution. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: R. Roca, R Samon, O. Ibrick, I. Gimenez y JViladoms Exploración funcional del acceso vascular durante la hemodiálisis en 38 pacientes mediante la técnica de Termodilución. Estudio comparativo con el método Delta-H. Nefrologia 28; 28 (4) Martín Osorio Mª Dolores, Barquero Ruano Rosa, Rodríguez Peña Jacoba, Martin Fernández Mónica, Recirculación medida con biocontrol de temperatura BTM & Ultrasonidos. Comunicación poster en XXXV congreso de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. Granada 2-23 Oct Fernandez AJ, Aguilar GS, Cabrera I, Moulin R, Morillo M, Pérez L. Efectividad de la monitorización de accesos vasculares mediante técnica de dilución con ultrasonidos en una unidad de hemodiálisis extrahospitalaria. Libro de comunicaciones XXXII congreso de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica, Cadiz 3-6 Oct 27. Madrid: SEDEN; 27. Página 185

5 6. J.A. Rodríguez Hernández, E. González Parra, J.M. Gutiérrez et al. Guías de Acceso Vascular en Hemodiálisis. Nefrología 25; Volumen XXV (Suplemento 1): Manual del operador Transonic. Monitor de hemodiálisis HD1. Transonic System inc. Ithaca, NY 1485 USA. Rev 6/98 Copyright Manual Fresenius monitor 58 sistema de hemodiálisis. Instrucciones de uso. Edición 8/1.8 capítulo 2. Versión software 3.96 Nº de ref: M Fresenius medical care. Página 186