Manuel Ollero Baturone. Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas. Director del Plan Andaluz de Atención Integrada a

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José María Botella Quintana
hace 7 años
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1 Manuel Ollero Baturone. Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas. Director del Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas.

Encuesta Nacional de Salud 2006. INE (www.ine.es). Fuente Osabide 2007.

2 Encuesta Nacional de Salud INE ( Fuente Osabide Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi.

3 Prevalencia de Enfermedades Crónicas individuales*. *Al menos una de entre las 12 siguientes: alergias crónicas, artrosis o reumatismo, bronquitis crónica, diabetes, hipertensión, migrañas/jaquecas, dolor o molestias de espalda, cuello, hombro, espalda, cintura, mala circulación, trastornos cardíacos, depresión y/o ansiedad, otros problemas mentales y osteoporosis. Coeficiente de variación máximo obtenido del 7,5%. Fuente: Encuesta Andaluza de Salud de Muestra de mayores de 16 años.

5 Análisis de situación. Análisis epidemiológico CMBD Andalucía Tipo de proceso crónico.

17496 9485 485 1426 2538 4181 6586 0 1 2 3 4

6 Coste medio anual por paciente según nº de enfermedades crónicas Fuente: Bodenheimer T. N Engl J Med 2009

7 El patrón de enfermedades está cambiando, pero los sistemas de salud no cambian al mismo ritmo.

8 Los 6 elementos del modelo CCM Comunidad. Recursos y Políticas Organización sistema sanitario Apoyo en autocuidado Provisión de Servicios asistenciales Apoyo a la toma de decisiones Sistemas de Información clínica Derivación de pacientes a programas comunitarios Alianzas agentes de comunidad Liderazgo, visión, recursos Incentivos Sistema de mejora continua Educación terapéutica Apoyo psicosocial Herramientas de autocuidado Toma de decisiones compartida Cambio en los roles profesionales Trabajo en equipo Continuidad asistencial Seguimiento activo del paciente Uso de guías, protocolos, rutas Formación continuada de profesionales Acceso a conocimiento de especialistas Registros de pacientes Utilización de la información en la gestión Dar feed-back a equipos y profesionales Fuente: Assessing the Implementation of the Chronic Care Model in Quality Improvement Collaboratives Health Research and Educational Trust. DOI: /j x

9 1. Comunidad, recursos y políticas 3. Apoyo en autocuidado 2. Sistemas de salud. Organización Sanitaria 4. Diseño del sistema de prestación 5. Apoyo en la toma de decisiones 6. Sistemas de información clínica Paciente informado y activado Interacciones productivas Equipo práctico, preparado y proactivo Resultados clínicos y funcionales Wagner EH y colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seatel

10 Enfermedades o personas? El concepto de atención a enfermedades crónica es antitético con la atención primaria, porque se focaliza en enfermedades y no en personas Barbara Starfield. Med Care 2011.

11 Hoy: El paciente aparece El paciente es tratado El paciente es dado de alta El paciente desaparece de la pantalla del radar. Mañana: El paciente aparece El paciente es tratado El paciente es dado de alta con un plan preventivo y de tratamiento. El paciente recibe apoyo continuo del sistema. El paciente es socio-sanitario. El paciente continúa en la pantalla del radar.

12 V Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico. BARCELONA 11 AL 13 DE ABRIL DE 2013

17 2002

21 ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS EN EL SSPA 2011 DISTRITO HOSPITAL AREA TOTAL MALAGA JAEN ALMERIA HUELVA CADIZ GRANADA SEVILLA CORDOBA TOTAL AND INDICADORES seguimiento 2010 Personas Atendidas por Enfer. Gestora de Casos en Andalucía Talleres grupales con personas cuidadoras por EGC Personas Cuidadoras seguidas por EGC

SONDAS GÁSTRICAS Indicación enfermera de Productos y Accesorios AP SONDAS VESICALES 1% 0% OTROS 0% PRODUCTOS OSTOMIA 1% PRESCRIPCIÓN ENFERMERA APOSITOS 32% TIRAS

22 SONDAS GÁSTRICAS Indicación enfermera de Productos y Accesorios AP SONDAS VESICALES 1% 0% OTROS 0% PRODUCTOS OSTOMIA 1% PRESCRIPCIÓN ENFERMERA APOSITOS 32% TIRAS REACTIVAS 24% ABSORBENTES 42% medicamentos productos y accesorios

EVOLUCIÓN DEL TERCER SECTOR 1400 1200 1000 512 453 410 374 340 308 579 640 832 777 709 897 959 1022 1083 1141 1210 1289 1261 800 600 400 301 98 50 614 Enfermedades Crónicas

24 EVOLUCIÓN DEL TERCER SECTOR Enfermedades Crónicas Voluntariado Adiciones Mayores Discapacidades Promoción de la Igualdad Otras Datos actualizados el 25 de junio de 2012

25 Portales Sanitarios y Acceso Telemático al Sistema Sanitario citas de citas inter@sas 2011

27 TOTAL PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA 95%

28 64 Procesos Asistenciales Integrados. 28 Vinculados directamente a la cronicidad

29 INNOVACION EN LA GESTION CLÍNICA

34 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar y Comunitaria. 2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre Atención Primaria y Hospitalaria.

35 Integración asistencial: Plan de Atención Continuada.

36 Internista de referencia. Comunicación personal. Potenciar el contacto telefónico. Demora cita acordada. Acceso directo a la hospitalización. Sesiones conjuntas (1-2/mes). Trabajo en equipo.

1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar y Comunitaria.

38 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar y Comunitaria. 2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre Atención Primaria y Hospitalaria. 3) DESARROLLAR un modelo de integración socio-sanitaria para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crónicos de salud. 4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica. 5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud. 6) AFRONTAR los determinantes de la enfermedad crónica. 7) PROMOCIONAR el uso adecuado del medicamento.

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