ECUACIÓN PARA EL CALCULO DE LA DOSIS DE BUPIVACAINA HIPERBARICA PARA ANESTESIA RAQUÍDEA EN OPERACIÓN CESÁREA

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1 Rev. Cot. Anest. 18: 21, 1990 ECUACIÓN PARA EL CALCULO DE LA DOSIS DE BUPIVACAINA HIPERBARICA PARA ANESTESIA RAQUÍDEA EN OPERACIÓN CESÁREA Nelson Fernández Felizoia La anestesia raquídea es una técnica útil para cesáreas, en algunos centros especializados en atención de maternas constituye hasta el 40% de las anestesias en esta clase de cirugías(1 ). Es fácil de practicar, altamente efectiva, se establecen rápidamente niveles adecuados de analgesia y la cantidad de anestésico local que atraviesa la placenta es tan pequeña que la captación de droga por el feto es despreciable en comparación con otras técnicas regionales. La reducción en la dosisdel anestésico se debe probablemente al aumento de la presión abdominal por el útero grávido y a factores hormonales (2), No existe una ecuación que permita calcular la dosis de bupivacaína hipervárica requerida para alcanzar un nivel de bloqueo sensitivo con el cual se pueda efectuar una cesárea sin molestias para la paciente y con un alto margen de seguridad, Hemos diseñado un estudio prospectivo para encontrar ésta ecuación en base a la talla de la paciente con el fin de colocar la dosis necesaria para alcanzar un nivel de bloqueo sensitivo entre los segmentos torácicos 6 y 4(T6- T4) en pacientes embarazadas que van a ser sometidas a operación cesárea Pacientes y métodos Se toman 40 pacientes estado físico ASA I y II que van a ser sometidas a operación cesárea por ser precesareadas, se midió su talla y se obtuvo el consentimiento de todas ellas. Durante la inducción se les infundieron cc. de Lactato de Ringer, para la colocación de la anestesia las pacientes se acostaron en decúbito lateral izquierdo posición "rodilla-pecho",se buscó siempre que el eje longitudinal de la columna quedara paralelo al piso y se utilizó una aguja No. 25 para la punción, luego de la asepsia convencional se procedió a colocar en 25 pacientes independientemente de su talla una dosis de 10 mgs. de bupivacaína hiperbárica al 0.5%, en 11 pacientes cuya talla se encontraba entre los 150 y 160 cms., se les colocó una dosis de 8 mgs. del mismo agente y cuatro pacientes entre los 1 70 y 175 cms. de es- * Anestesiólogo H.U.S.U.P. e ISS Medellín 21

2 Fernández F. tatura recibieron 12 mgs. Antes de colocar la droga siempre se observó la salida de líquido cefalorraquídeo claro y se procedió a inyectar el anestésico en un lapso de 20 segundos, al final se aspiró 1cc. de líquido espinal y se reinyectó lentamente. La paciente se acomodó en posición supina, se le colocó un soporte debajo de la cadera derecha y oxígeno por mascarilla durante la cirugía; la presión arterial se midió cada 2 minutos los primeros 20 minutos y luego cada 5, si ocurría disminución de la presión arterial sistólica por debajo de 100 mm.hg., se aumentaba el desplazamiento uterino y el influjo de líquidos, si a pesar de estas medidas no se obtenía una respuesta favorable se suministraban vasopresores. Se midió el nivel de bloqueo 15 minutos después de colocada la anestesia por la línea axilar media, la duración del bloqueo hasta que se produjo la regresión en dos segmentos. Se observó la incidencia de hipotensión, náusea, vómito, adecuación del bloqueo y cefalea, también se observó el número de intentos para obtener una punción exitosa. Se utilizó el nivel de bloqueo sensitivo de las 25 pacientes que independientemente de la talla recibieron una dosis de 10 mgs. de bupivacaína para medir el desplazamiento del anestésico en el líquido cefalorraquídeo por análisis de regresión lineal, para obtener la ecuación predictíva de la dosis en base a la talla se tomaron las pacientes que recibieron 8 y 12 mgs. de bupivacaína (tallas entre cms., y cms. respectivamente) y aquellas cuya estatura estaba entre los 160 y los 170 cms. que recibieron 10 mgs. del anestésico y se les realizó el mismo método de análisis, se calcularon igualmente los coeficientes de correlación, coeficientes críticos y las covarianzas. El Score de Apgar al minuto y a los 5 minutos fue medido por un observador independiente. Se excluyeron las pacientes precesareadas toxémicas. Resultados Las edades de las pacientes oscilaron entre los 20 y los 40 años con un promedio de La incidencia de hipotensión fue del 12.5%. En el 50% de las pacientes la punción fue hecha en un intento y en el restante 50% se realizó en dos intentos, siendo atraumáticas las punciones en todos los casos. No se presentó cefalea en ninguno de los pacientes. Durante la manipulación del peritoneo la incidencia de náusea y vómito fue del 12.5 y 7.5% respectivamente. En el 5%(2 pacientes) del primer grupo analizado el bloqueo fue insatísfactorio pues las pacientes presentaron algún grado de dolor durante la tracción ó manipulación del peritoneo, en el resto de las pacientes esto no ocurrió. La duración del bloqueo sensitivo fue de 2.3 X 0.72 horas {medía x desviación estándar). La ecuación para calcular el desplazamiento de la bupivacaína hiperbárica en el grupo de pacientes que recibieron una dosis estándar (10 mgs.) de anestésico, independiente de la talla fue: Y = x donde la variable independiente "X" son los centímetros de estatura de la paciente y la variable dependiente "Y" es el segmento torácico hasta donde se va a producir el bloqueo sensitivo; el coeficiente de correlación (r) fue de 0.671, el coeficiente crítico fue de 0,450 y la covarianza de (figura 1). La ecuación para el cálculo de Figura 1.- Relación entre la Estatura y el Máximo nivel de bloqueo sensitivo, con 10 mgs. de Bupivacaína 22

3 Ecuación para Bupivacaína la dosis en mgs. de bupivacaína hiperbárica en base a la talla de la paciente con el fin de lograr un bloqueo sensitivo entre T6-T4 Y = 0.180X-- 19,183 donde "X" son los centímetros de estatura en mgs,, el coeficiente de correlación (r) fue de 0.939, el coeficiente crítico fue de y la covarianza (figura 2). X son los centímetros de estatura de la paciente. Y la dosis en mgs. Figura 2.- Ecuación para el cálculo de la dosis de Bupivacaína hiperbánca al 0.5%. Necesaria para obtener un bloqueo sensitivo entre T 4 - T 4 Discusión Seleccionamos pacientes precesareadas para la realización de este estudio debido a que observamos que el bloqueo epidural es insatisfactorio en un altoporcentaje de ellas. El uso de la anestesia conductiva requiere administrar una cantidad de anestésico local para que esta sea efectiva, pero no mucho para que se presente toxicidad (3). Diferentes estudios han demostrado que los requerimientos de anestésicos locales en técnicas conductivas están disminuidas en las pacientes embarazadas (4, 5, 6) bien sea por factores hormonales (2, 4, 5, 6, 7, 8) ó por factores mecánicos (1, 9). Se han realizado investigaciones en pacientes embarazadas sometidas a operación cesárea bajo anestesia raquídea con dosis reducidas de bupivacaína tratando de encontrar una fórmula que permita predecir la dosis necesaria en base a la masa corporal (10,11)sin llegar a conclusiones definitivas. Pitkanen (11) trabajando en pacientes no embaraza- das encontró un coeficiente de correlación de 0.48, se buscó computar nivel de bloqueo y estatura. Norris(12) trabajó con pacientes embarazadas que iban a ser sometidas a cesárea tratando de analizar el desplazamiento del anestésico en relación al peso y a la talla, empleando en todas las pacientes una dosis de 12 mgs. y no encontró una correlación significativa entre la altura, el peso, el índice de masa corporal y el desplazamiento de la bupivacaína, en dicho trabajo la relación de máximo nivel de analgesia versus talla muestra un área más densa de población hacia los niveles altos de bloqueo en las pacientes de menor estatura y entre las pacientes más altas es más densa el área en los niveles más bajos de bloqueo sensitivo, lo que permite deducir una ecuación de análisis de regresión lineal aunque con un coeficiente de correlación muy débil. creemos que esto.se debe al diseño de la investigación (se intentaron analizar conjuntamente muchos factores que no van a incidir de igual manera en el desplazamiento del anestésico en el líquido raquídeo), por otra parte se produjeron en dicho estudio niveles de bloqueo sensitivo muy altos como T2, T1 y C8 lo que no parece muy aconsejable y fue debido al empleo de grandes dosis (12 mgs.) en una población en donde había un buen número de pacientes de baja talla. Nosotros hemos enfocado el análisis del desplazamiento únicamente en base a la estructura, lo que facilita la extracción de conclusiones, hasta donde hemos revisado la literatura, éste es el primer trabajo de este tipo en donde se encuentra la ecuación que determina la dosis necesaria del agente en estudio para anestesia raquídea con un coeficiente de correlación alto (r 0.939). La incidencia de hipotensión varía en diferentes estudios desde las inaceptablemente altas como del 64%, hasta la más baja reportada al momento: 4.5% (10); la presentada en este estudio 12.5% puede considerarse aceptable, especialmente si consideramos que 23

4 Fernández F. grupos como el de la Universidad de California(13) tiene una incidencia de hipotensión del 29% en anestesias epidurales para cesáreas. Linblad y col.(14) han demostrado que el flujo sanguíneo fetal en madres bajo anestesia raquídea no se altera siempre que se mantengan normotensas. En esta investigación el Score de Apgar fue siempre mayor ó igual a 8 al minuto y 10 a los 5 minutos. La ausencia de cefalea con anestesia raquídea ya ha sido reportada en otros estudios (11, 1 5) y como se comentó en una investigación anterior (15) lo importante parece ser lograr una punción atraumática, y un bajo número de intentos bien realizados disminuye la probabilidad de producir desgarros ó dejar más de un orificio en la duramadre. La duración del bloqueo medida por el tiempo de regresión de dos segmentos concuerda con lo reportado en otra investigación similar a esta en donde este aspecto del bloqueo también fue analizado(io). En resumen la anestesia raquídea es una buena alternativa para la operación cesárea cuando se desea un buen bloqueo, el paso de una cantidad mínima de droga al feto ó la instalación rápida de la cirugía. Por las distintas razones esbozadas las dosis del anestésico local están reducidas. Podemos concluir que para personas cuya estatura esté entre los 150 y 160 centímetros se pueden usar 8 mgs. de bupivacaína hiperbárica al 0.5, para aquellos con talla entre la dosis será de 10 mgs. y para las mayores de mgs. del agente producirán niveles anestésicos entre T6 y T4, que son adecuados para una operación cesárea; la punción atraumática es importante para evitar la cefalea postpunción dural En casos como los de pacientes precesareadas el tiempo quirúrgico requerido puede ser mayor por razones de carácter técnico, la bupivacaína producirá un bloqueo más prolongado que la lidocaína, suficiente para que se pueda realizar esta cirugía. BIBLIOGRAFÍA t Hunt CO, Rubín AP. Spinal Anesthesia for Obstetrics. Clinics in Anaesthesiology ; 4: Fagraeus L, Urban BJ, Bromage PR. Spread of epidural analgesia in early pregnancy. Anesthesiology 1983; 58: Steingrook RA, Carr DB, Datta S, et al. Dissociation of plasma and cerebrospinal fluid betaendorphine-hke inmunoactivity levéis during pregnancy and parturition. Anesthesia and Analgesia 1982; Tucker GT, Mather LE. Absorption and Disposition of Local Anestheties: Pharmacokínetics. In: Coussin MJ, Bridenbaugh PO, eds. Neural Blockade In Clínica! Anesthesia & Management of Pain. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1980; Flanagan HL, Datta S, Lamben DH, Gissen AJ, Cotfino BG. Effect of pregnancy on bupivacaine induced conduction blockade in the isolated rabbit vagus nerve. Anesth Analg 1987; 66: Datta S. Lmbert DH, Gregus J, Gissen A. Covmo BG. Differential sensitivities of mammalian nerve fibers during pregnancy. Anesth Analg 1983; 62: Tulchmsky D, Okdh DM. Hormones in human pregnancy. IV Plasma progesterone. AM J Obstet Gynecol 1975; Bromage PR Continuos lumbar epidural analgesia for obstetrics. Can Med Asocc J 1 961, 85: Marx GF. Regional analgesia in obstetrics. Anaesthesist 1972; Santos A, Pendersen H, Finster M, Edstrom H.Hyperbaricbupivacaine for spinal anesthe- 24

5 Ecuación para Bupivacaína sía in cesarean section. Anesth Analg 1984; 63: Pitkanem MT. Body mass ndspreadof spinal anaesthesia with bupivaeaine. Anest Analg 1987; 66: Norris MC. Height, weight, and the spread of subarachnoid hyperbaríc bupivacaine n the term parturient. Anesth Analg 1988; 76: Bryzgys RV, Dailey PA, Shnider SM, Kotelko DM, Levínson G. The incidence and neonatal effects of maternal hypotension during epidural anesthesia for cesarean section, Anesthesiology 1987; 67: Undblad A, Bernow J, Marsal K. Fetal Blood Flow During Intrathecal Anesthesia for Electivo Cesarean Section Br J Anaesth 1988; ^ Fernández NJ. Dosis de Lidocaina al 5% necesaria para efectuar una cesárea segura para la madre y el feto y cómoda para el obstetra 1988; Rev. Col. Anest 16; 191-6