Solicitud De Cambio De Nombre y Género

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1 For Staff Only: Applicant's City: Applicant's State: Applicant's Zip Code: Solicitud De Cambio De Nombre y Género Por favor complete la información más relevante. Si tiene alguna pregunta sobre este formulario, por favor pregúntenos antes de someter la aplicación. General: Por favor complete todos los artículos abajo. Seleccione uno: Cambio de nombre Cambio de género Ambos Fecha: Nombre: Nombre legal actual: Dirección actual: Teléfono no: Fecha de nacimiento: Mayores de 18? Sí No Condado y estado de nacimiento: Seleccione un juzgado de la lista proporcionada y complete la información a continuación. Condado: Nombre de la corte seleccionada: (Este sería el tribunal con el que presentará su documentación) Dirección de la corte: Ciudad de corte de justicia y Código Postal: Distrito de corte de justicia: ** Si desea ver si usted es elegible para una exención gratuita, por favor complete la información siguiente **

2 Empleo: Por favor complete todos los artículos abajo si es aplicable. Nombre del empleador: Dirección del empleado: Título profesional: Exención de pago: Por favor conteste abajo para ver si califica para una exención de pago. Si la sección A o B no se aplica, entonces debe completar la declaración de ingresos antes de enviar el formulario. Este formulario se incluirá a su solicitud de exención de pagos. A) Yo recibe (marque todo los que aplica, vea forma FW 001 Info para definiciones): Estampías para comida SSI SSP Medi Cal County Relief/Gen Assist. IHSS CalWORKs o Tribal TANF CAPI B) Mi ingreso mensual no (antes de deducciones para impuestos) es más que el aumento indicado abajo. 1 $1, $2, , $ $2, , Si hay 6 personas o más agregan $ para cada persona. Ahora que completó la información general, por favor complete la información en la sección apropiada a continuación basándose en si está cambiando su nombre, su género o ambos.. Cambio De Nombre Solamente ** Por favor complete esta sección si desea cambiar su nombre SOLAMENTE. ** Nombre Propuesto: Eres mayor de 18 años? Si no Si respondió afirmativamente a la pregunta anterior, escriba 1 aquí:

3 Si tiene menos de 18 años, por favor complete lo siguiente: 1) Nombre del padre: 2) Dirección del padre: 1) Nombre de la madre: 2) Dirección de la madre: Quién hará esta solicitud si es menor de 18 años? Ambos padres Madre solamente Padre solamente Guardián: (por favor escriba el nombre) Tiene usted órdenes pendientes o está actualmente en libertad condicional? Si no Está obligado a registrarse como delincuente sexual? Si no Información De Verificación De Antecedentes Necesitaremos que complete la información a continuación como parte de su nombre y cambio de género. La información a continuación se utilizará para verificar cualquier antecedente criminal pasado. Sexo Actual: Raza / Etnicidad: Edad: SSN: Licencia de conducir o ID #: Sexo en el certificado de nacimiento: Hombre Mujer Ya ha completado el cuestionario. Guarde este archivo en el escritorio de su computadora y cargue esto a través de nuestro sitio web para que podamos completar el proceso.

4 Cambio de Género Solamente ** Por favor complete esta sección si desea cambiar SOLAMENTE su sexo. ** Ya recibió un cambio de nombre? Si no Sexo actual: Hombre Mujer Cambio de género: De Hombre a Mujer Mujer a Hombre Tiene un médico que le proporcionará una Declaración Médica para su solicitud? Sí No Si su respuesta es sí, proporcione el nombre de su médico: Ya ha completado el cuestionario. Guarde este archivo en de su computadora y suba esto a través de nuestro sitio web para que podamos completar el proceso. Nombre y Cambio de Género ** Por favor complete esta sección si desea cambiar su nombre y género. ** Nombre Propuesto: Sexo actual: Hombre Mujer Cambio de género: De hombre a mujer Mujer a hombre Eres mayor de 18 años? Si No Si tiene menos de 18 años, por favor complete lo siguiente:

5 1) Nombre del padre: 2) Dirección del padre: 1) Nombre de la madre: 2) Dirección de la madre: Tiene usted órdenes pendientes o está actualmente en libertad condicional? Si no Está obligado a registrarse como delincuente sexual? Si no Tiene un médico que le proporcionará una Declaración Médica para su solicitud? Sí No Si su respuesta es sí, proporcione el nombre de su médico: Información de verificación de antecedentes Necesitaremos que complete la información a continuación como parte de su nombre y cambio de género. La información a continuación se utilizará para verificar cualquier antecedente criminal pasado. Sexo Actual: Raza / Etnicidad: Edad: SSN: Licencia de conducir o ID #: Ya ha completado el cuestionario. Guarde este archivo en el escritorio de su computadora y cargue esto a través de nuestro sitio web para que podamos completar el proceso.