Sistema de Información y Base de Datos Ley

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1 Documento de Trabajo Unidad de Planificación y Desarrollo Superintendencia de Seguridad Social 31/03/ INTRODUCCIÓN DEL SEGURO CONTRA RIESGOS DE ACCIDENTES DEL TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES Definiciones Marco Jurídico Descripción de la Situación Actual Los procedimientos Los formularios Los medios DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Asimetría en los procedimientos existentes entre los organismos administradores Aislada y segmentada implementación de sistemas de información Ineficiente acceso, tratamiento y transferencia de información OBJETIVO DEL PROYECTO SUPUESTOS Y CONDICIONES DE DISEÑO DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN En el ámbito del rediseño y estandarización de los procesos: En el ámbito de la estandarización de formularios En el ámbito de la incorporación de prácticas de codificación DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN Definición de los actores que interactúan con el sistema de información Modelo operativo Modelo tecnológico Modelo de documentos electrónicos Contenido de los documentos electrónicos Formato de los documentos electrónicos Seguridad de los documentos electrónicos ANEXOS ANEXO 1: Diagramas de actividades de los procesos vigentes ANEXO 2: Contenido de los documentos electrónicos, zonas de identificación y datos. 44

2 1. INTRODUCCIÓN El Seguro contra riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales analizado desde la perspectiva operacional constituye un sistema complejo compuesto de distintos actores y variables, entre los cuales se encuentran los organismos administradores que son de distinta naturaleza, públicos y privados, los que a su vez pueden establecer convenios de prestación de servicios con diversas entidades; los disímiles procedimientos involucrados (algunos de los cuales dependen de si el sistema es público o privado, o de la calidad del trabajador), los formularios que dan cuenta de dichos procedimientos, las diferentes instituciones que deben pronunciarse en los procesos sucesivos, entre otros. En tal sentido, la administración de este Seguro, no se encuentra exenta de complejidades, las que en la práctica se pueden traducir en dificultades para el otorgamiento adecuado y oportuno de los beneficios y el uso eficiente de los recursos involucrados. En dicho contexto, es posible reconocer que existe la posibilidad de mejorar el funcionamiento del Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, con el uso de las tecnologías de información y comunicaciones lo que constituye una valiosa herramienta para la gestión en los organismos que lo administran. Por otra parte, producto de la modificación del Reglamento de la Ley N , contenido en el D.S. N 101, de 1968, del MINTRAB, surge la obligación para los organismos administradores de contar con mecanismos automatizados, que les permitan registrar la información que les compete, de manera que puedan alimentar una base de datos, denominada Base de Datos Ley N , según las instrucciones que imparta la Superintendencia de Seguridad Social. El cumplimiento de estos requerimientos debe suponer no solamente la conformación de estos registros, sino que también optimizar los flujos de información, estableciendo nuevos estándares en los procedimientos y formularios utilizados. En este documento se analiza, en primer término, la forma en que se desenvuelve el Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, tanto desde un punto de vista jurídico como operativo, analizando desde las normas fundamentales hasta los procedimientos involucrados. Posteriormente, se da cuenta del funcionamiento actual del sistema, identificando las principales problemáticas, para terminar planteando la solución tecnológica que se requiere para dar solución a las mismas y cumplir con los objetivos establecidos. Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 2

3 2. DEL SEGURO CONTRA RIESGOS DE ACCIDENTES DEL TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES 2.1. Definiciones Para la correcta comprensión del marco institucional, en relación con los actores involucrados y los conceptos utilizados, se considerarán las siguientes definiciones: a) Seguro: Entiéndase por el Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, regulado en la Ley N y sus reglamentos complementarios. b) Accidente del trabajo: Toda lesión que un trabajador sufra a causa o con ocasión del trabajo, y que le produzca una incapacidad o muerte. Debe existir relación causal u ocasional entre el trabajo y la lesión. c) Enfermedades Profesionales: Son las causadas de una manera directa por el ejercicio de la profesión o del trabajo que realiza una persona y que le produzca incapacidad o muerte, debiendo existir una relación causal entre el quehacer laboral y la patología que provoca la invalidez o causa la muerte. d) Denunciante: Corresponde a la entidad empleadora que toma conocimiento del accidente del trabajo o la enfermedad profesional que afecta al trabajador. Ante la falta de conocimiento del hecho por parte del empleador o del incumplimiento de efectuar la denuncia, pueden ser denunciantes: el trabajador, los derecho-habientes (familiares), el Comité Paritario de Higiene y Seguridad de la empresa, el médico tratante, o, cualquier otra persona que haya tenido conocimiento de los hechos. e) Administradores del Seguro 1 : Entidades encargadas de la administración del Seguro contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales. Administradores públicos 2 : Instituto de Normalización Previsional (INP), Servicios de Salud y Seremis de Salud. Administradores privados: Mutualidades de Empleadores y Empresas con Administración Delegada. f) Mutualidades de Empleadores: Corporaciones de derecho privado, sin fines de lucro, que administran integralmente el seguro laboral respecto de los trabajadores dependientes de los empleadores adheridos a ellas, así como de los independientes que estén en esta condición. 1 Para los efectos de este documento, cuando se hable de Organismos Administradores estaremos también haciendo referencia, sin distinción, a las instituciones mencionadas en esta letra bajo el concepto de Administradores del Seguro. 2 En el caso de los administradores públicos, le corresponde al Instituto de Normalización Previsional otorgar las indemnizaciones y pensiones, mientras que las prestaciones médicas son otorgadas por los respectivos Servicios de Salud y por establecimientos con los que el Instituto de Normalización Previsional suscribe convenios, según se trate de trabajadores calificados como obreros o empleados, y los subsidios, en un caso son otorgados por las Seremis de Salud y en el otro por el INP. Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 3

4 g) Administradores Delegados: Entidades Empleadoras que, en la forma y condiciones establecidas en la Ley y su reglamento, toman a su cargo el otorgamiento de las prestaciones derivadas del seguro, exceptuado el pago de las pensiones 3. h) Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (Seremis de Salud): Entidades que tienen entre sus funciones requerir información para fines estadísticos de los demás organismos administradores; emitir los informes a que estuvieran obligadas, en relación a los afiliados al INP; y otorgar los subsidios por incapacidad temporal a los afiliados obreros de empresas afiliadas al INP. i) Servicios de Salud: Organismos que tienen entre sus funciones otorgar las prestaciones médicas a los afiliados obreros de empresas afiliadas al INP; y emitir los informes a que estuvieran obligados, en relación a dichos afiliados al INP. j) Prestador en Convenio: Prestadores públicos y privados, que ofrecen atención médica a los administradores del seguro para los trabajadores protegidos por éste. k) Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (Compin): Entidad autónoma a la cual le corresponde realizar las prestaciones médico-administrativas destinadas a constatar, evaluar, declarar o certificar el estado de salud, la capacidad de trabajo o recuperabilidad de los trabajadores beneficiarios del seguro, según corresponda, con el fin de permitirles la obtención de beneficios laborales, asistenciales y/o previsionales. l) Comisión Médica de Reclamos (Comere): Entidad con competencia para conocer y pronunciarse, en primera instancia, sobre todas las decisiones recaídas en cuestiones de hecho que se refieran a materias de orden médico, en los casos de incapacidad permanente derivada de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. m) Denuncia: Procedimiento a través del cual se pone en conocimiento del organismo administrador la ocurrencia de un accidente laboral o de una posible enfermedad profesional. Se materializa, actualmente, a través del formulario denominado, Declaración Individual de Accidente del trabajo (DIAT) o Declaración Individual de Enfermedad Profesional (DIEP), según corresponda. 3 La calidad de administradora delegada se confiere a las empresas mediante una resolución exenta dictada por esta Superintendencia, previo informe de la Secretaría Regional Ministerial de Salud respectiva y del INP, quienes se desprenden de sus funciones para delegarlas a tales empresas. Deben cumplir con los siguientes requisitos: a) que la empresa ocupe habitualmente o más trabajadores; b) que posea servicios médicos adecuados, con personal especializado en rehabilitación; c) realizar actividades permanentes y efectivas de prevención de accidentes y enfermedades profesionales, d)que tenga un capital mínimo de ingresos mínimos para fines no remuneracionales; e) que constituya las garantías legales para el fiel cumplimiento de sus obligaciones y, f) contar con el o los Comités a que se refiere el art.66. Les corresponde otorgar atención médica integral a sus trabajadores y pagar los subsidios e indemnizaciones, mientras que las pensiones son de cargo del I.N.P. A contar del año 2007, hay seis empresas con administración delegada. Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 4

5 n) Calificación del origen del Accidente del Trabajo o Enfermedad Profesional: Procedimiento mediante el cual el organismo administrador define el origen, laboral o no laboral, del caso que le ha sido denunciado. Si el caso es calificado como laboral el trabajador o sus derecho habientes acceden a los beneficios del Seguro Laboral. Si el caso es calificado como no laboral, el organismo administrador debe rechazarlo y derivarlo a su sistema de salud común, para que en este sistema continúe su atención 4. o) Reposo Laboral: Pronunciamiento del médico responsable de la atención del trabajador accidentado o aquejado de una enfermedad profesional, en los casos que considere que éste no se encuentre en condiciones de reintegrarse inmediatamente a su labor y jornada habituales. Se materializará en el formulario denominado Orden de Reposo Ley N o en una Licencia Médica, según corresponda 5. p) Alta Laboral Ley N : Certificación, por parte del organismo administrador, de que el trabajador está capacitado para reintegrarse a su trabajo, en las condiciones prescritas por el médico tratante 6. q) Alta Médica Ley N : Certificación, por parte del médico tratante, del término de los tratamientos médicos, quirúrgicos, de rehabilitación y otros susceptibles de efectuarse en cada caso específico, para lograr la curación del afectado 7. Dicha certificación debe pronunciarse en torno a la existencia o no de secuelas que deban ser evaluadas. r) Declaración de incapacidad permanente: Pronunciamiento en torno a la pérdida de capacidad de ganancia del accidentado o enfermo para procurarse por medio de un trabajo proporcionado a sus actuales fuerzas, capacidad y formación, una remuneración equivalente al salario o renta que gana una persona sana en condiciones análogas y en la misma localidad. Dicha incapacidad puede ser declarada, evaluada, reevaluada y revisada, lo cual deberá ser efectuado por los Organismos Competentes. 8 Para los efectos de determinar las incapacidades permanentes, el Reglamento para la calificación y evaluación de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, 4 Debido a la distinta naturaleza del accidente y la enfermedad, el diagnóstico y la calificación de origen pueden requerir un tiempo variable, pudiendo tomar un mayor tiempo en el caso de las enfermedades 5 Artículos 73, letra d), DS 101, modificado por el D.S. N 73 de 2005, del Ministerio del Trabajo. Actualmente, sólo las Mutualidades están autorizadas para emitir Ordenes de Reposo Ley N , y no requieren emitir licencias médicas; en cambio, en el caso de los trabajadores de empresas afiliadas al INP, las indicaciones de reposo se deben realizar utilizando el formulario de licencia médica nacional. 6 Art. N 73, letra g), DS 101, modificado por el D.S. N 73 de 2005, del Ministerio del Trabajo. 7 Art. N 75, DS 101, modificado por el D.S. N 73 de 2005, del Ministerio del Trabajo. Punto 5.3.3, Pág. 18, Circular N 2283 de 10 de marzo de 2006 de la SUSESO. 8 Art. N 58, Ley N En el caso de las secuelas derivadas de accidentes del trabajo, la evaluación es realizada por las propias Mutualidades, respecto de los trabajadores de sus empresas adheridas, en el resto de los casos y cuando las secuelas son producto de una enfermedad profesional, está determinación debe ser realizada por la COMPIN correspondiente. Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 5

6 contenido en el D.S. N 109, de 1968, del MINTRAB, las clasifica y gradúa, asignando a cada cual un porcentaje de incapacidad oscilante entre un máximo y un mínimo Marco Jurídico El Seguro contra riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales se encuentra establecido en la Ley N La población cubierta por este seguro corresponde a los trabajadores por cuenta ajena; los funcionarios públicos de la administración civil del Estado, municipales y de instituciones administrativamente descentralizadas del Estado; los estudiantes que deban ejecutar trabajos que signifiquen una fuente de ingreso y algunos trabajadores independientes 11. El seguro cubre los accidentes del trabajo, a causa o con ocasión del mismo, que produzcan incapacidad o muerte; los accidentes de trayecto, entre la habitación y el lugar de trabajo, tanto de ida como de regreso 12 ; los accidentes en el trayecto entre dos trabajos 13 ; y las enfermedades causadas de manera directa por el ejercicio de la profesión o el trabajo que realice una persona y que le produzcan incapacidad o muerte 14. El mismo cuerpo legal establece la obligatoriedad para el empleador de denunciar, inmediatamente de producido, todo accidente o enfermedad que pueda ocasionar incapacidad para el trabajo o la muerte de la víctima. Se consagra también que deberá efectuar la denuncia, en el evento de que no hubiese sido realizada por la entidad empleadora, el propio accidentado o enfermo, sus derecho-habientes, el médico que trató o diagnosticó la lesión o enfermedad, el Comité Paritario 15, o cualquier persona que haya tenido conocimiento de los hechos 16. Las denuncias señaladas deben contener todos los datos que hayan sido indicados por el Ministerio de Salud 17. En el caso de los accidentes del trabajo, la entidad empleadora, debe presentar ante el organismo administrador al que se encuentra adherida o afiliada, la correspondiente Denuncia Individual de Accidente del Trabajo (DIAT), debiendo mantener una copia de la misma. Este documento debe presentarse con la información que indica su formato y en un plazo no superior a 24 horas de conocido el accidente Los casos calificados como de origen laboral que tienen un daño o secuela presumiblemente permanente, una vez que han completado el tratamiento médico-quirúrgico que permita su curación, deben ser evaluados para determinar el nivel de daño y establecer el porcentaje de Pérdida de Capacidad de Ganancia (%PCG). 10 Art. N 1, Ley N Art. N 2, Ley N Art. N 5, Ley N Art. N 1, Ley N , 2006, modificó el Art, N 5, Ley N Art. N 7, Ley N Art. N 76, Ley N Art. N 71, letra c), DS 101 modificado por el D.S. N 73 de 2005, del Ministerio del Trabajo. 17 Art. N 76, Ley N Art. N 71, letra b), DS 101 modificado por el D.S. N 73 de 2005, del Ministerio del Trabajo. Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 6

7 Para las enfermedades profesionales, es obligación del empleador remitir la Denuncia Individual de Enfermedad Profesional (DIEP), con la información que indique su formato, al organismo administrador que corresponda. Lo anterior debe ser realizado dentro del plazo de 24 horas desde que el trabajador le manifestó que padecía de una enfermedad profesional o desde que tuvo conocimiento de los síntomas. El empleador debe guardar una copia de la DIEP 19. Al Ministerio de Salud, a través de las autoridades correspondientes, y de acuerdo a lo establecido en el artículo 14 C del D.L. N 2.763, de 1979, le corresponde establecer los datos que contiene la Denuncia Individual de Accidente del Trabajo (DIAT) y la Denuncia Individual de Enfermedad Profesional (DIEP), para cuyo efecto, debe solicitar informe a la Superintendencia de Seguridad Social. Asimismo, debe establecer en conjunto con esta Superintendencia, los formatos de las DIAT y DIEP, de uso obligatorio para todos los organismos administradores 20. Los Organismos Administradores están obligados a llevar una base de datos (Base de Datos Ley N ) con, al menos, la información contenida en la DIAT, la DIEP, los diagnósticos de enfermedad profesional, las incapacidades que afecten a los trabajadores, las indemnizaciones otorgadas y las pensiones constituidas, de acuerdo a la Ley N y a las instrucciones que impartirá la Superintendencia de Seguridad Social 21. Por otra parte, los organismos administradores deben informar a las SEREMIS de Salud los accidentes y enfermedades del trabajo que les hubiesen sido denunciados y que hubieren ocasionado incapacidad para el trabajo o la muerte de la víctima 22. Esta información debe ser remitida por dichos organismos a la SEREMI de Salud que corresponda, por trimestres calendarios, y en el formulario que establezca la Superintendencia Descripción de la Situación Actual Para los efectos de realizar el debido diagnóstico de la situación actual, es fundamental analizar desde una perspectiva crítica los tres pilares fundamentales que circunscriben este proyecto, en tanto se constituyen en los elementos que dan forma al Seguro de Accidentes del Trabajo y de Enfermedades Profesionales: a) los procedimientos, b) los formularios y c) los medios Los procedimientos En relación a los procedimientos vigentes en la materia, cabe señalar que no existe un único procedimiento, toda vez que, dependiendo de las diferentes variables coyunturales 19 Art. N 72, letra c), DS 101 modificado por el D.S. N 73 de 2005, del Ministerio del Trabajo. 20 Art. N 73 letra a), DS 101, modificado por el D.S. N 73 de 2005, del Ministerio del Trabajo 21 Art. N 74, DS 101, modificado por el D.S. N 73 de 2005, del Ministerio del Trabajo 22 Art. N 76, Ley N Art. N 73 letra b), DS 101, modificado por el D.S. N 73 de 2005, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social. Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 7

8 que rodeen al accidente del trabajo o enfermedad profesional, existirán diversas formas de proceder y serán distintas las instituciones o entidades involucradas. En efecto, según se trate de una denuncia de accidente o de enfermedad, y dependiendo del organismo administrador al que se encuentre adherido o afiliado el empleador, se identifican los siguientes casos, cuyos diagramas de actividades se presentan en el Anexo 1: a) Denuncia de un Accidente del Trabajo, cuando un empleador se encuentra adherido a una Mutualidad de Empleadores. b) Denuncia de un Accidente del Trabajo, cuando un empleador se encuentra afiliado al INP y el trabajador es identificado como obrero. c) Denuncia de un Accidente del Trabajo, cuando un empleador se encuentra afiliado al INP, el trabajador es identificado como empleado y las prestaciones las realiza un Servicio de Salud. d) Denuncia de un Accidente del Trabajo, cuando un empleador se encuentra afiliado al INP, el trabajador es identificado como empleado y las prestaciones las realiza un Prestador en Convenio. e) Denuncia de una Enfermedad Profesional, cuando un empleador se encuentra adherido a una Mutualidad de Empleadores. f) Denuncia de una Enfermedad Profesional, cuando un empleador se encuentra afiliado al INP, independiente si el trabajador es obrero o empleado Los formularios En relación a los formularios actualmente en uso, cabe señalar que han sido definidos por el Ministerio de Salud, entidad que ha establecido los datos y el formato que definen la Declaración Individual de Accidente del Trabajo (DIAT) y la Declaración Individual de Enfermedad Profesional (DIEP). En relación a su contenido, es posible señalar que, en general, existen similitudes entre uno y otro, como por ejemplo, el que: a) Ambos formularios, en la sección de datos del accidente o enfermedad, solicitan información descriptiva así como también pre-codificada. b) Ambos formularios incluyen información del diagnóstico. c) Ambos formularios solicitan en la sección final información correspondiente a procesos posteriores a la denuncia (si hubo o no hospitalización, días perdidos, tipo de incapacidad, etc.). Sin embargo en esta sección también existen diferencias entre un formulario y otro. d) En ambos formularios se solicita información de identificación del centro asistencial que realiza la declaración (formularios INP). Sin embargo, también es posible señalar que dichos formularios presentan problemas significativos, como por ejemplo: Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 8

9 i) La existencia de diferencias en las secciones de identificación del trabajador y del empleador entre uno y otro formulario, pese a referirse a la misma información. ii) El hecho de que las Denuncias (antiguamente denominadas Declaraciones) fueron diseñadas desde la perspectiva de un caso cerrado, es decir, de aquellos que ya habían sido reconocidos como laborales, que ya tenían un diagnóstico y respecto de los cuales se contaba con toda la información necesaria 24. De lo anterior es posible concluir que, en general, los formularios de Declaración fueron definidos en un escenario sin los actuales recursos y desarrollos informáticos Los medios En relación con los medios que los organismos administradores han implementado a efectos de facilitar la aplicación de los procedimientos antes descritos, cabe señalar lo siguiente 25 : a) Cada organismo administrador ha desarrollado e implementado sus propios sistemas informáticos para la recepción de las denuncias y sus procesos posteriores, que incluyen modificaciones y/o adaptaciones de los formularios de DIAT y DIEP, así como de los procesos asociados. b) Las tres mutualidades han trabajado en proyectos de migración de las plataformas computacionales de sus sistemas informáticos. c) Las tres mutualidades y el INP han desarrollado la capacidad para permitir la generación de la DIAT desde las empresas, a través de formularios electrónicos, a través de Internet. d) El INP ha tenido múltiples dificultades con diversos sistemas informáticos que ha intentado implementar. 24 Esto explica porque en el formulario de Declaración están presentes campos o variables que dan cuenta de eventos posteriores al proceso de denuncia. 25 Durante el año 2006 se realizaron visitas a los organismos administradores (mutualidades de empleadores e INP), a efectos de evaluar sus sistemas de recepción y procesamiento de denuncias de accidentes y de enfermedades. Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 9

10 3. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA La existencia de procedimientos presenciales y la utilización de formularios en soporte papel, en un contexto institucional diverso, determina que la administración de estos procesos del Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales no se encuentre desprovisto de complejidades. Por ello, debemos efectuar una evaluación crítica del modelo de gestión vigente de dichos procesos, realizado sobre la base de la aplicación de criterios de eficiencia Asimetría en los procedimientos existentes entre los organismos administradores La forma en que se verifican actualmente los procedimientos coloca a la institucionalidad pública con responsabilidad en la administración del seguro (administración compartida por el Instituto de Normalización Previsional, los Servicios de Salud y las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud) en una situación desmejorada respecto de los organismos administradores privados. En efecto, en el caso del sector público, la distribución de responsabilidades entre distintas instituciones exige grados mayores de coordinación que en la práctica son difíciles de lograr. Por otra parte, surge la necesidad de implementar procesos más complejos, originados como consecuencia de normas que sólo son aplicables a dicho sector (como la distinción entre obreros y empleados 26, y la falta de un proceso de adhesión por parte de sus empresas). No ocurre así en el caso de los organismos administradores privados, los cuales se encuentran en mejores condiciones para establecer modelos de gestión que permitan un mejor manejo de la información y control de los procesos Aislada y segmentada implementación de sistemas de información A la fecha, no todos los organismos administradores cuentan con una base de datos que permita optimizar el tratamiento de la información. Por otra parte, la Superintendencia de Seguridad Social se encuentra en proceso de impartir las instrucciones generales y uniformes para la conformación de dichos registros, con el propósito de que se conforme la Base de Datos Ley N Lo anterior, ha desencadenado en la existencia parcial de sistemas de información en los organismos administradores, y que la implementación de bases de datos en el INP, Mutualidades y Empresas de Administración Delegada se haya desarrollado según sus propios requerimientos y necesidades, y no obedezcan a una planificación general emanada de la autoridad. 26 Tal distinción obliga al trato diferenciado frente a un accidente del trabajo, lo cual no sólo se manifiesta respecto del trabajador sino que también en relación con los lugares en que se le debe prestar la atención médica. Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 10

11 3.3. Ineficiente acceso, tratamiento y transferencia de información La existencia de procedimientos diferenciados y formularios diversos dificulta el tratamiento de la información. Por otra parte, la utilización de formularios en soporte papel determina que los flujos de información hacia y desde los organismos administradores no resulte del todo eficiente. Asimismo, los diversos actores que participan de los procesos vinculados a la operación del seguro, no cuentan con medios eficaces para acceder a la información de manera rápida y segura. En efecto, si bien las dificultades en el acceso a la información son disímiles dependiendo de cada sujeto o entidad (trabajador, empleador, organismos fiscalizadores, etc.), en menor o mayor medida, en todos los casos los mecanismos no son aptos, simétricos ni suficientes. Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 11

12 4. OBJETIVO DEL PROYECTO En consecuencia, con lo anteriormente expuesto, se establece la necesidad de materializar un proyecto cuyo objetivo es el diseño, desarrollo e implementación de un sistema de información, que permita rescatar, almacenar y gestionar información relevante 27 relativa al Seguro contra riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, facilitando así el cumplimiento de las obligaciones que el marco normativo exige a los actores institucionales involucrados en los procesos derivados de la operación del mismo, y proporcionando las herramientas necesarias para el análisis y formulación de políticas públicas en relación con la materia. En particular, la implementación de este sistema de información permitirá: a) Que los Organismos Administradores cumplan con la obligación establecida en el artículo 74 del DS 101, y se cuente con la base de datos Ley N b) Que los Organismos Administradores puedan acceder a la información pertinente según las debidas restricciones, a efectos de formular políticas y diseñar e implementar acciones preventivas en materia del seguro. c) Que los diversos actores que participan de los procesos vinculados a la operación del seguro (trabajadores, empleadores, entre otros) puedan acceder a la información pertinente con las debidas restricciones, según sus intereses y competencias particulares. d) Que los flujos de información entre los Organismos Administradores y la Superintendencia de Seguridad Social se puedan realizar de manera eficiente. e) Que la Superintendencia de Seguridad Social pueda elaborar las estadísticas del Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales y proponer políticas públicas orientadas a su mejoramiento. f) Que la Superintendencia de Seguridad Social cuente con herramientas más efectivas para el ejercicio de su rol de fiscalización del Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales y de esta forma pueda velar por el cumplimiento y observancia de las normas legales. g) Que los demás Organismos Públicos con competencia para fiscalizar al Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales puedan ver facilitada su función. h) Que los Organismos Públicos con competencia para elaborar las estadísticas a nivel nacional en materia de salud puedan ver facilitada su función. 27 Información que debe contener como mínimo, las denuncias, los diagnósticos de enfermedad profesional, las incapacidades que afecten a los trabajadores, las indemnizaciones otorgadas y las pensiones constituidas. Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 12

13 5. SUPUESTOS Y CONDICIONES DE DISEÑO DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN El adecuado y eficiente desempeño del sistema de información y el cumplimiento de los objetivos declarados requiere que su implementación se lleve a cabo en un contexto distinto al descrito anteriormente. De lo contrario, el impacto de su uso se vería limitado, en tanto, su desempeño resultaría afectado por los mismos problemas y dificultades existentes actualmente. En tal sentido, es indispensable considerar como supuestos para el diseño y especificación de los requerimientos del sistema de información, el rediseño y estandarización de los procesos y de los formularios utilizados en los mismos, así como también la incorporación de prácticas de codificación por parte de los organismos administradores En el ámbito del rediseño y estandarización de los procesos El rediseño y estandarización de los procesos y su implementación por parte del conjunto de los organismos administradores, es condición indispensable para permitir la correcta generación de los documentos que permitirán el correcto envío de información desde los organismos administradores al sistema de información. Cabe destacar que la situación actual en relación con los procesos vigentes, descrita en el numeral 2.3. y que detalla 6 casos, puede reducirse a 2 posibilidades según se trate de una denuncia de accidente o enfermedad (las cuales representan 2 casos de un único modelo general de procesos), en la medida que se materialicen los cambios institucionales referidos a la creación del nuevo Instituto de Seguridad Laboral. La descripción general y simplificada de las actividades que conforman ambos procesos es la siguiente: a) Presentación de una denuncia de accidente o enfermedad. En el evento de que un trabajador sufra un accidente del trabajo o de trayecto el denunciante deberá presentar ante el organismo administrador al que se encuentre adherido o afiliado el empleador, la correspondiente DIAT, debiendo el denunciante mantener una copia de la misma. En el evento de que un trabajador manifestara padecer de una enfermedad o presentara síntomas que presumiblemente tienen un origen profesional, el denunciante presentará al respectivo organismo administrador la correspondiente DIEP, debiendo el denunciante guardar una copia de este documento. b) Calificación del origen del accidente o enfermedad: El organismo administrador deberá establecer el origen del accidente o enfermedad y manifestarlo mediante la respectiva resolución de calificación. c) Determinación del reposo médico: El médico del organismo administrador deberá establecer la necesidad de reposo médico y manifestarlo mediante la respectiva orden de reposo Ley N Cabe destacar en este punto que, en el caso del organismo Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 13

14 administrador público, debería utilizar este instrumento en sustitución del formulario de licencia médica utilizado actualmente, lo que requiere una modificación legal d) Determinación del alta laboral: El organismo administrador deberá certificar que el trabajador está capacitado para reintegrarse a su trabajo, en las condiciones prescritas por el médico tratante. e) Determinación del alta médica: El médico tratante deberá certificar el término de los tratamientos médicos, quirúrgicos, de rehabilitación y otros susceptibles de efectuarse en cada caso específico, para lograr la curación del afectado. f) Evaluación de la incapacidad permanente: La COMPIN o la Mutualidad, según corresponda, deberán declarar, evaluar, reevaluar o revisar incapacidad del accidentado o enfermo, determinado si ésta es permanente. En relación con todos los documentos generados en el transcurso del proceso, será siempre obligación del organismo administrador, mantener registro de los mismos y efectuar debidamente los envíos al sistema de información que será implementado y administrado por la Superintendencia de Seguridad Social, de acuerdo con los requerimientos y especificaciones que se señalarán más adelante en este documento. Para efectos de visualizar los procesos antes descritos se presentan a continuación las siguientes figuras: i) Diagrama de actividades para el caso originado a partir de una denuncia de accidente del trabajo, modelo simplificado. ii) Diagrama de actividades para el caso originado a partir de una denuncia de enfermedad profesional, modelo simplificado. Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 14

15 Figura 1. Diagrama de actividades para el caso originado a partir de una denuncia de accidente del trabajo, modelo simplificado Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 15

16 Figura 2. Diagrama de actividades para el caso originado a partir de una denuncia de enfermedad profesional, modelo simplificado Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 16

17 5.2. En el ámbito de la estandarización de formularios La estandarización de los procesos antes señalados y su implementación por parte de los organismos administradores, los requerimientos de interoperabilidad entre éstos y la Superintendencia de Seguridad Social, y todas aquellas necesidades derivadas del adecuado tratamiento agregado de la información; requieren de la especificación y estandarización de los siguientes documentos: a) Denuncia de accidente del trabajo y enfermedad profesional b) Resolución de calificación de origen c) Orden de reposo Ley N d) Alta laboral Ley N e) Alta médica Ley N f) Resolución de incapacidad permanente En tal sentido, cabe señalar, como antecedente, que el trabajo orientado a la especificación de los formularios DIAT y DIEP corresponde a un grupo de trabajo interministerial conformado por profesionales de la Unidad de Seguridad y Salud en el Trabajo (USESAT) de la Superintendencia de Seguridad Social y del Departamento de Estadísticas de Salud (DEIS) del Ministerio de Salud 28 29, el resto de los formularios se está trabajando por la Superintendencia, a través de la USESAT En el ámbito de la incorporación de prácticas de codificación La incorporación de prácticas de codificación por parte de los organismos administradores es relevante para el tratamiento agregado de la información y el análisis estadístico en materia de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, lo cual permitirá el diseño de políticas de prevención sobre la base de información de mayor calidad. En tal sentido, cabe señalar los siguientes criterios, que sustentan esta tarea: a) Todos aquellos datos que sean susceptibles de ser codificados para su tratamiento y análisis estadístico deberán ser codificados según los estándares nacionales o internacionales que se acuerden por el Ministerio de Salud y la Superintendencia de Seguridad Social. b) Se debe dotar de la capacidad técnica de codificación a los organismos administradores. Esta capacidad deberá ser desarrollada mediante un proceso de capacitación, posteriormente certificada por las autoridades correspondientes. Este proceso se deberá ejecutar en forma paralela al desarrollo del sistema de información para que se encuentre disponible al momento de su implementación. 28 Ord. N de 02/06/2006. SUSESO 29 Ord. B52/2164 de 07/07/2007, Subsecretaría de Salud Pública, Minsal. Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 17

18 6. DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN 6.1. Definición de los actores que interactúan con el sistema de información Los actores que se relacionarán con el sistema de información serán los siguientes, en los términos que se describen a continuación: a) Organismos Administradores: Corresponden a las mutualidades de empleadores, las empresas con administración delegada y el INP (futuro ISL). Estas entidades deberán interactuar con el sistema de información a efectos de proporcionar toda la información relevante que surja con motivo de los procesos originados a partir de una denuncia de accidente del trabajo o de enfermedad profesional. Los flujos de información estarán soportados en determinados documentos electrónicos, los cuales serán definidos en su formato y contenido, en consistencia con los formularios que la norma establece. Cabe precisar que en los casos de aquellos documentos cuyo origen no necesariamente es el propio organismo administrador (denuncias, resoluciones sobre incapacidades permanentes, resoluciones sobre apelaciones presentadas a la COMERE o la SUSESO), corresponderá de todos modos a éste integrar al sistema de información el resultado de las mismas. De modo similar, en el caso de aquellos documentos cuyo origen es una institución que participa en la provisión de las prestaciones médicas en el marco de un convenio con el organismo administrador, corresponderá igualmente a éste integrar al sistema de información el resultado de las mismas (datos propios de la orden de reposo o licencia médica, alta laboral y alta médica). De otra parte, en relación a los flujos de información, importa destacar que los Administradores del Seguro no sólo entregan o nutren de información al sistema, sino que también deberán poder acceder al mismo para rescatar los datos o documentos electrónicos que correspondan 30. Todos los documentos electrónicos que digan relación con un caso determinado constituirán, en su conjunto, una especie de expediente electrónico, al cual podrán tener acceso los organismos administradores con competencia en la materia. b) Superintendencia de Seguridad Social: Esta entidad deberá interactuar con el sistema de información a efectos de obtener estadísticas generadas a partir de la información que los organismos administradores 30 Tal situación se pude originar, por ejemplo, en la medida que se requiera derivar un caso de un Organismo Administrador a otro. Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 18

19 aportarán al mismo. Del mismo modo, estará en condiciones cumplir funciones de fiscalización y verificación del cumplimiento de las normas legales. c) Organismos Competentes con incidencia en el Proceso: Corresponden a las entidades que tienen competencia para pronunciarse o resolver sobre materias que son propias del procedimiento de obtención de algún beneficio del Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, y como tal, tienen incidencia en él, a saber: i) COMPIN: entidad que se pronuncia sobre las incapacidades permanentes. ii) COMERE: entidad que se pronuncia en relación a las reclamaciones presentadas respecto de las resoluciones que determinan los grados de incapacidad permanente. iii) SUSESO: entidad que se pronuncia en relación a las reclamaciones presentadas respecto de las resoluciones que determinan los niveles de incapacidad permanente y resuelve reclamos frente a cualquier resolución de un organismo administrador, como es la calificación del origen del caso. Dichas entidades, si bien seguirán actuando de la misma manera como lo hacen hasta ahora, toda vez que los procedimientos y notificaciones continuarán realizándose en formato papel, para el mejor cumplimiento de su función, deberán poder consultar al Sistema de Información con el fin de acceder a los datos que sean relevantes para su resolución (información existente en el sistema respecto del caso que evalúan e información relativa a los casos en los cuales hubieren participado). Será responsabilidad del propio organismo administrador el incorporar los resultados de tal resolución en el Sistema de Información, dejándose constancia que podrán existir tantas resoluciones como pronunciamientos hayan existido por parte de las instituciones señaladas. Ahora bien, para lo futuro, deberá evaluarse la posibilidad de que tales entidades interactúen en forma directa con el sistema de información, generando directamente con apoyo del mismo, las resoluciones respectivas y poniéndolas a disposición de quien corresponda por el mismo medio. d) Organismos Fiscalizadores: Corresponden a las entidades que tienen competencias para fiscalizar a los organismos administradores, como son la Dirección de Trabajo o la Autoridad Sanitaria, quienes deberán poder acceder al Sistema de Información con el fin de facilitar el ejercicio de sus funciones fiscalizadoras. En tal caso, las posibilidades del Organismo Fiscalizador de interactuar con el Sistema de Información deberán limitarse a sus competencias específicas y restringirse a la Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 19

20 unidad de observación respecto de las cuales pueden ejercer sus atribuciones fiscalizadoras. e) Ministerio de Salud: El Ministerio de Salud, a través de la Subsecretaría de Salud Pública, tiene la función de realizar las estadísticas a nivel nacional en materia de salud. Para dichos efectos, los organismos administradores deben, por mandato legal, remitir la información que posean relativa a las DIAT y DIEP. Al existir un sistema de información que centraliza dicha información, se deberá evaluar la posibilidad de que los organismos administradores puedan verse eximidos de cumplir con la referida obligación, en la medida que el DEIS del Ministerio de Salud pueda acceder al sistema para rescatar la información que requiera con el fin de elaborar las estadísticas respectivas. f) Trabajadores: La obligación de mantener informado al trabajador, así como la necesidad de mantener un expediente al cual éste pueda acceder, corresponde a cada organismo administrador. No obstante, el sistema de información deberá permitir el acceso a los trabajadores, de manera restringida, con el fin de consultar sobre su historial y datos asociados a la tramitación, con un fin meramente informativo 31. g) Empleadores: Los Empleadores, al igual que a los trabajadores, podrán acceder al sistema de información, de manera restringida, con el fin de consultar información que se relacione con el RUT de la empresa y todos sus registros asociados. Importa destacar que, en su momento, se deberá definir con mayor detalle las autorizaciones asociadas a cada perfil, las cuales deberán circunscribirse al ámbito de competencias o atribuciones que posea cada persona o entidad, y por cierto al cumplimiento de las normas legales que regulen la materia, de las normas sobre protección de datos personales y de las normas sobre confidencialidad asociadas al secreto estadístico. Las relaciones entre los actores que interactúan con el sistema de información, tanto en forma directa como indirecta o potencial, se representan mediante el siguiente diagrama de contexto: 31 Tal posibilidad cobra relevancia si tomamos en consideración que los datos de un trabajador o la información a la cual éste quiera acceder se puede encontrar diseminada en distintos organismos, lo cual obligaría a un peregrinaje innecesario si existe un sistema que centraliza toda la información. Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 20

21 Organismos Administradores -Mutualidades -INP (ISL) -EAD Entregan y rescatan información Sistema de Información Consulta información Superintendencia de Seguridad Social COMPIN COMERE Trabajadores SUSESO Organismos Fiscalizadores - Dirección del Trabajo - Autoridad Sanitaria Ministerio de Salud (DEIS) Empleadores Figura 3. Diagrama de contexto. Actores y sistema de información Modelo operativo Para efectos de describir el modelo operativo que permite la relación de los organismos administradores y de la Superintendencia de Seguridad Social con el sistema de información, se presentarán por separado ambas relaciones operacionales, por cuanto ellas pueden ocurrir de manera asincrónica: a) Modelo operativo aplicable a los organismos administradores El sistema de información deberá permitir la recepción y almacenamiento de la información proveniente de los organismos administradores, que se genere a partir de los procesos originados con motivo de denuncias de accidentes del trabajo o de enfermedades profesionales, y que se deberá manifestar en aquellos documentos que señalan los distintos pronunciamientos que ocurren en las distintas instancias del proceso. En efecto, el proceso originado con una nueva denuncia de accidente del trabajo o enfermedad profesional implica que el organismo administrador debe desarrollar una serie de actividades, entre las cuales se cuentan: el establecimiento del diagnóstico y resolución de calificación del accidente o la enfermedad, el otorgamiento de la orden de reposo o licencia médica (indicación médica de reposo laboral), el otorgamiento del alta laboral (permiso para volver a trabajar que se otorga cuando no es necesario continuar con el reposo laboral), el otorgamiento del alta médica (indicación que señala que se completó el tratamiento médico), y la resolución de incapacidad permanente. Debido a que todas las resoluciones o certificaciones posteriores a la denuncia son potencialmente apelables a la Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 21

22 Comisión Médica de Reclamos (COMERE) y/o a la propia Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), según corresponda, estas entidades pueden dictar resoluciones modificatorias de aquellas pronunciadas por los organismos administradores, los cuales están obligados a cumplirlas, debiendo generar como consecuencia nuevos pronunciamientos modificatorios de los primeros. En tal sentido, será responsabilidad del propio organismo administrador incorporar al Sistema de Información el contenido de dichas resoluciones, dejándose constancia que podrán existir tantas resoluciones como pronunciamientos hayan existido por parte de las instituciones señaladas. Para efectos de uniformar y estandarizar la información contenida en estos pronunciamientos, se ha dispuesto la especificación de los siguientes documentos en términos de su formato y contenido, para el uso por parte de los organismos administradores: i) Denuncia de accidente del trabajo y de enfermedad profesional ii) Resolución de calificación del origen del siniestro iii) Orden de reposo Ley Nº iv) Alta laboral Ley N v) Alta médica Ley N vi) Resolución de incapacidad permanente Se debe tener presente que los organismos administradores actualmente apoyan la ejecución de estos procesos mediante sus propios sistemas de información, por lo que en la medida que implementen determinados ajustes a los mismos estarán en condiciones de generar dichos documentos en su versión electrónica. En tal sentido, y para efectos de proporcionar plena validez legal a los documentos electrónicos generados por los sistemas de información internos de los organismos administradores, y con el fin de facilitar la interacción entre ellos y la Superintendencia de Seguridad Social, se establecerá como parte de las especificaciones del sistema de información, la definición oficial de los respectivos documentos electrónicos en formato XML, los cuales serán especificados sobre la base del principio de equivalencia entre los soportes papel y electrónico, consagrado en el marco legal vigente en materia de documentos y comunicaciones electrónicas aplicable al Estado chileno. Es importante señalar que los organismos administradores no sólo remiten documentos al sistema de información, sino que también podrán rescatarlos del mismo, en caso que corresponda. En consecuencia, en términos simples, el modelo operativo que vincula a los organismos administradores con el sistema de información se traduce en el envío y/o rescate, según corresponda, de dichos documentos electrónicos en la medida que son generados durante el transcurso del proceso, tal como se muestra en el siguiente diagrama: Unidad de Planificación y Desarrollo. Superintendencia de Seguridad Social 22