Patología obstructiva no vascular en cabeza y cuello.

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1 Patología obstructiva no vascular en cabeza y cuello. Poster no.: S-0188 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 D. Quintana Blanco, J. A. Simal Fernández, S. Bahamonde Cabria, P. Redondo Buil, B. Encinas Gaspar, B. Inoriza ; 1 2 Santander/ES, Palencia/ES Palabras clave: Cabeza y cuello, Neurorradiología cerebro, Oído / Nariz / Garganta, Ultrasonidos, TC, Fluoroscopia, Agente de contrasteintravenoso, Dacriocistografía, Sialografía, Obstrucción /Oclusión, Neoplasia, Cuerpos extraños DOI: /seram2014/S-0188 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 44

2 Objetivo docente Las obstrucciones son una complicación común en muchos de los órganos cervicofaciales. Recordaremos las causas, la presentación clínica, los hallazgos por imagen y el manejo de las obstrucciones órgano por órgano, desde el sistema lacrimal y las glándulas salivales a las obstrucciones en el conducto auditivo externo y el oído medio y sus consecuencias. Por último estudiaremos la etiología principal de las obstrucciones de los senos paranasales y de la luz aérea. Revisión del tema 1) Sistema lacrimal: Recordamos la anatomía de los conductos lacrimonasales y los hallazgos por imagen en cada etiología (inflamatoria, infecciosa, neoplásica, postquirúrgica...) Anatomía:Del canto interno de la órbita salen los canalículos superior e inferior que llegan al saco lacrimal, y a través de la válvula de Rosenmüller sale el conducto lacrimonasal, que desemboca en el cornete inferior de las fosas nasales a través de la válvula de Hasner. Página 2 de 44

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4 Fig. 1: Anatomía del sistema lacrimal. Canalículos superior e inferior, que acaban en el saco lacrimal, del que baja el conducto lacrimonasal hasta el meato inferior Referencias: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES Signos de la obstrucción: Epífora, dolor e inflamación en el canto interno de la órbita Celulitis orbitaria: Engrosamiento e inflamación de las partes blandas periorbitarias. - Celulitis preseptal: Por delante del septo orbitario. Fig. 2 on page 18 - Celulitis septal: Cuando se produce extensión retroseptal de la celulitis preseptal hacia la órbita, con sus potenciales complicaciones Una de las complicaciones es la obstrucción de la vía lacrimal por flemón del saco lacrimal Dacriocistitis: Inflamación o infección del saco lacrimal secundaria a una obstrucción. La estenosis puede ser proximal Fig. 6 on page 20 o distal Fig. 5 on page 19 al saco lacrimal - Primaria: Por reacción inflamatoria, dacriolitos, divertículo del saco lacrimal, neo de partes blandas, y más raramente estenosis o atresia ósea congénita o fragmentos óseos intracanaliculares - Post-quirúrgica: Re-estenosis tras dacriocistorinostomía Puede llevar a un dacriocistoflemón Fig. 3 on page 18 Fig. 4 on page 19. Diagnóstico: La dacriocistografía, el dacriocistotc y la dacriocistorm tienen una sensibilidad similar. Tratamiento: - Dacriocistorinostomía: La re-estenosis cicatricial es la complicación más frecuente Fig. 6 on page 20 - Dilatación transluminal con balón - Stents metálicos expandibles con balón Fig. 7 on page 22 Página 4 de 44

5 2) Glándulas salivales: Para estudiar las obstrucciones de los conductos salivares y sus posibles etiologías la ecografía y la sialografía pueden ser de ayuda en cólicos salivales y sialadenitis crónica. El mejor estudio para las litiasis podría ser el TC o la ecografía. La RM con gadolinio sería de elección para las neos infiltrantes (demuestra mejor la invasión perineural, meníngea y de base de cráneo) Signos de la obstrucción: Dolor, masa o aumento glandular difuso, calor y rubor. Sialolitiasis: Aumento de tamaño difuso o focal de la glándula. Dilatación de los conductos salivales Fig. 8 on page 24 Fig. 9 on page 24e identificación del cálculo (en ductos intraglandulares o ductos principales). Fig. 10: Dilatación del conduto de Stenon y sialolitiasis con sombra acústica. Referencias: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES Página 5 de 44

6 Fig. 11: RM STIR. Dilatación del conducto de Stenon con contenido hiperintenso (líquido) y litiasis hipointensa en su trayecto Referencias: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES Más frecuente en la glándula submandibular. Fig. 13 on page 28 Puede llevar a la sialadenitis crónica por estenosis secundarias y bajo flujo salival: Glándula pequeña, atrófica, con calcificaciones intraglandulares. Tratamiento: - Secretagogos - Dilatación del conducto - Resección transoral de cálculos o sialodocoplastia para cálculos distales aislados - Sialadenectomía para litiasis glandulares o proximales Página 6 de 44

7 La sialografía está contraindicada en el episodio agudo porque puede exacerbar los síntomas, y producir irritación y edema/estenosis. Enfermedad de Kussmaul: Obstrucción por tapón mucoso en los conductos: Tumor de Kuttner: Pseudomasa con calcificaciones glandulares: Bulto duro focal en la glándula submandibular por sialadenitis crónica por sialolitiasis. Sialadenitis (parotiditis): Produce un dolor similar al de la inflamación por sialolitiasis Viral, bacteriana o granulomatosa (TB, candida, arañazo de gato). También pueden ser infecciones secundarias a abscesos odontogénicos, con salida de pus por el orificio ductal. Puede llevar a un absceso intraparotídeo. Ránula: Quiste de retención mucoso de las glándulas sublinguales o las glándulas menores. Síndrome de Sjögren: La clínica de sequedad de boca podría confundirse con una obstrucción bilateral de los conductos salivales. La inflamación puede dar un aspecto arrosariado/truncado de los conductos salivales. Dilataciones puntiformes/globulosas de predominio periférico. Asociado a linfoma de las glándulas salivales. Tumores: Clásicamente indoloros (aunque pueden producir compresión extrínseca sobre los conductos salivales) Página 7 de 44

8 - Tumor mixto benigno (Adenoma pleomorfo): el más frecuente. Más en el lóbulo profundo de la parótida. En mujeres de edad media. Hipervascularización periférica y centro avascular. Puede tener degeneración maligna. - Tumor de Warthin: Más en la cola parotídea y el lóbulo superficial, puede ser múltiple. En hombres de edad avanzada. Confirmación con escintigrafía/pet. - Lesiones linfoepiteliales benignas: Quísticas y bilaterales, en VIH. - Carcinoma mucoepidermoide: La neo maligna más frecuente en la g parótida Página 8 de 44

9 Fig. 14: Tumor que infiltra la parótida derecha y el suelo de la boca desde el espacio carotídeo. La Anatomía Patológica reveló un carcinoma epidermoide. Referencias: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES - Carcinoma adenoide quístico: La neo maligna más frecuente en las glándulas submandibular, sublingual y las glándulas menores. Alta tasa de infiltración perineural. - Linfoma: Primario o secundario. Página 9 de 44

10 - Adenopatías secundarias: fundamentalmente por cánceres cutáneos o del tracto digestivo superior. * Signos de malignidad: Hipervascularización, infiltración cutánea, adenopatías regionales, parálisis facial. Nódulos de apariencia benigna con degeneración quística sugieren tumor mixto benigno o tumor de Warthin. 3) Conductos auditivos: Revisamos la patología obstructiva en el conducto auditivo externo y en el oído medio, fundamentalmente por obstrucción de la trompa faringotubárica y del antro mastoideo, y sus complicaciones. Signos de la obstrucción: Hipoacusia de transmisión, dolor, secreción a través del CAE. a) Conducto auditivo externo: - Tapón de cerumen (ceruminoma): Su acúmulo es fisiológico. La presencia de grasa o un anillo de aire confirman el diagnóstico. Fig. 15 on page 29 - Atresia o estenosis congénita/adquirida: La adquirida suele ocurrir tras una otitis externa o media crónica o como complicación quirúrgica. Las pruebas de imagen no suelen ser necesarias. En la atresia congénita del CAE debemos buscar alteraciones asociadas en el oído medio o interno. - Otitis externa necrotizante: Infección severa invasiva por P. aeruginosa en pacientes diabéticos o inmunocomprometidos. Puede complicarse con osteomielitis e infección intracraneal. Engrosamiento y tejido de partes blandas que realza con o sin absceso asociado. - Colesteatoma del CAE/Keratosis obturans: Son masas de partes blandas que obstruyen el CAE. El colesteatoma produce erosión ósea mientras que la keratosis obturans no. - Tumores del CAE: Son poco frecuentes: Exóstosis (osteocondroma), osteoma, carcinoma epidermoide. La exóstosis es el tumor más frecuente. Los osteomas pueden estar asociados al Síndrome de Garner (poliposis colónica). El carcinoma epidermoidepuede ser difícil de distinguir del colesteatoma del CAE porque ambos producen erosión ósea. Página 10 de 44

11 Fig. 20: Masa de partes blandas en CAE con erosiones óseas en las paredes del CAE. Plantea como opciones el colesteatoma del CAE y el carcinoma epidermoide. Referencias: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES Fig. 21 on page 34 b) Oído medio: La faringo-amigdalitis y los tumores de cavum pueden obstruir la trompa faringotubárica - Otitis media serosa: Por presión negativa en la caja timpánica por obstrucción tubárica. Puede verse retracción de la membrana timpánica y ocupación total o parcial del oído medio. Página 11 de 44

12 - Colesteatoma: Se forma por presión negativa en el oído por disfunción de la trompa faringotubárica. Se produce una retracción de la membrana timpánica Fig. 18 on page 31 y un acúmulo de epitelio escamoso queratinizado en el oído medio. Típicamente ocupa el espacio de Prussak y el epitímpano Fig. 19 on page 32, produce desplazamiento osicular y erosionael scutum y la cadena osicular. En la mayoría de los casos, hay una reducción de la neumatización mastoidea. Fig. 18: colesteatoma adquirido. Ocupación del espacio de Prussak y el epitímpano, con retracción de la membrana timánica. Referencias: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES Como complicaciones puede ocupar el anto mastoideo y producir erosión de las celdillas mastoideas o mastoiditis Fig. 17 on page 30 y puede erosionar el tegmen tympani y producir infecciones intracraneales o el conducto facial y producir parálisis facial. El congénito se presenta en menores de 20 años, con membrana timpánica intacta y es menos erosivo que el adquirido. Página 12 de 44

13 - Otitis media crónica erosiva: Puede tener un aspecto similar a un colesteatoma atípico, pero en general es infrecuente que erosione el scutum, retraiga la membrana timpánica y desplace los osículos. Es frecuente la erosión de la cabeza del yunque. - Timpanosclerosis - Otoespongiosis fenestral/retrofenestral - Glomus timpánico: Con acúfenos pulsátiles asociados. Se ve como una masa roja en otoscopia. Se sitúa en el promontorio coclear y raramente produce erosión. 4) Senos paranasales: Revisaremos la anatomía de los senos paranasales, los puntos de obstrucción, las causas más frecuentes y sus posibles complicaciones. Signos de obstrucción: Dolor malar, cefaleas, secreción nasal. El complejo osteomeatal es la zona de drenaje de los senos frontal, maxilar y etmoidal anteror. La salida de los senos maxilares al meato medio es a través del infundíbulo, que discurre entre el proceso uncinado y el suelo de la órbita. Fig. 22 on page 35 La salida de los senos frontales al meato medio es a través de su infundíbulo a la parte más anterior del hiato semilunar. Fig. 23 on page 36 Los senos etmoidales anteriores también drenan al meato medio, mientras los etmoidales posteriores y esfenoidales drenan al meato superior. Variantes de la normalidad: - Concha bullosa: Bulla en el cornete medio - Curva paradójica del cornete medio - Bulla uncinada: Bulla en el proceso uncinado - Proceso uncinado atelectásico - Desviación septal - Celda de Onodi - Celda de Haller: celda etmoidal entre el suelo de la órbita y el infundíbulo del seno maxilar Sinusitis: Suelen producirse por una infección respiratoria que produce edema mucoso y obstrucción al drenaje sinusal. Los hallazgos radiológicos son inespecíficos, hay que correlacionar con la clínica. Los engrosamientos mucosos menores de 3 mm suelen ser fisiológicos. En las sinusitis crónicas puede llegar a producirse esclerosis reactiva del hueso. Página 13 de 44

14 Mucoceles: Ocupan por completo el seno (si no lo ocupan totalmente son quistes de retención). Pueden expandir y remodelar el hueso. Tienen densidad líquido y no captan contraste. La mayoría se originan en el seno frontal. Sinusitis fúngica: Suede haber calcificaciones centrales y pueden ser de morfología punteada fina, características poco frecuentes en las sinusitis crónicas no fúngicas (calcificaciones fundamentalmente periféricas y nodulares). Pueden ser invasivas (como el micetoma) y no invasivas (como la sinusitis fúngica alérgica, que simula una poliposis) Sinusitis granulomatosas: Actinomicosis, sífilis, TBC, sarcoidosis, Wegener. En el Wegenerse producen erosiones, fundamentalmente de las paredes nasales y el tabique nasal (aunque la causa más frecuente de perforación del tabique es el consumo de cocaína) Fig. 26: Ocupación del seno maxilar izquierdo por una masa de partes blandas con retracción y esclerosis de las paredes óseas y erosión de la pared medial, con destrucción del infundíbulo. Resultado anatomopatológico de granuloma necrotizante. Enfermedad de Wegener. Página 14 de 44

15 Referencias: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES Patrones de sinusitis: - Osteomeatal: Obstrucción osteomeatal que produce ocupación de celdas etmoidales y senos maxilar y frontal. - Infundibular:Sólo se ocupa el seno correspondiente al infundíbulo afectado. Fig. 24: Paciente con poliposis con engrosamiento mucoso y patrón osteomeatal derecho (ocupación de senos maxilar, frontal y etmoidal anterior) e infundibular izquierdo (ocupación parcial del seno maxilar) Referencias: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES - Receso esfenoetmoidal: Se ocupan las celdas esfenoidales y etmoidales posteriores. - Polipoideo: Ocupación extensa de senos y fosas nasales, con bordes convexos. - Esporádico Pólipos: Se forman por engrosamiento inflamatorio de la mucosa nasosinusal que forma pólipos. Se asocian a alergia, asma y fibrosis quística. Poliposis: Suelen ser múltiples y bilaterales, afectando a todos los senos. Fig. 25 on page 38 Puede acompañarse de múltiples mucoceles pequeños. En casos graves pueden remodelar el hueso. Pólipo antrocoanal: Pólipo que se hernia hacia la cavidad nasal focalmente a través del infudíbulo. Fig. 27 on page 40 Página 15 de 44

16 Papiloma invertido: se extiende hacia las fosas nasales con base en la pared medial del seno maxilar. Carcinoma epidermoide: El más frecuente de los raros tumores nasales. La mayoría tienen su origen en el seno maxilar. La destrucción ósea es el principal signo de malignidad. Otros tumores: Osteoma, linfoma, angiofibroma juvenil, displasia estesioneuroblastoma (con afectación intracraneal), condrosarcoma fibrosa, Tratamiento: La cirugía endoscópica nasal está indicada en sinusitis crónica o recurrente, mucocele sinusal, rinosinusitis polipoide hipertrófica (poliposis grave) y celulitis orbitaria secundaria a etmoiditis Tipos de cirugía: - Antrostomía medial del seno maxilar Fig. 28 on page 41 - Etmoidectomía total o parcial Fig. 29 on page 42 - Esfenoidectomía - Uncinatectomía - Exposición del receso frontal Images for this section: Página 16 de 44

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18 Fig. 1: Anatomía del sistema lacrimal. Canalículos superior e inferior, que acaban en el saco lacrimal, del que baja el conducto lacrimonasal hasta el meato inferior Fig. 2: Celulitis preseptal. TC con contraste. Engrosamiento de partes blandas preseptales, con absceso asociado Página 18 de 44

19 Fig. 3: Colección en el canto interno de la órbita, que corresponde a un absceso en el saco lacrimal. Fig. 4: Colección en el canto interno de la órbita, que corresponde a un absceso del saco lacrimal. Página 19 de 44

20 Fig. 5: Obstrucción distal al saco lacrimal. No se ve paso de contraste al conducto lacrimonasal. Página 20 de 44

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22 Fig. 6: Dacriocistografía tras dacriocistorrinostomía. Obstrucción proximal al saco lacrimal (no se observa paso de contraste más allá del canalículo inferior) Página 22 de 44

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24 Fig. 7: Prótesis lacrimonasal (stent). Paciente con clínica de inflamación y secreción purulenta, no obstante, se observa paso de contraste a través del stent (y escape retrógrado de constraste, superficial a piel en canto interno de la órbita). Fig. 8: Dilatación del conducto parotídeo principal (Stenon), sin identificar sialolitiasis. Página 24 de 44

25 Fig. 9: Dilatación y engrosamiento de las paredes del conducto salival principal de la glándula submaxilar (Wharton) Página 25 de 44

26 Fig. 10: Dilatación del conduto de Stenon y sialolitiasis con sombra acústica. Página 26 de 44

27 Fig. 11: RM STIR. Dilatación del conducto de Stenon con contenido hiperintenso (líquido) y litiasis hipointensa en su trayecto Página 27 de 44

28 Fig. 12: RM T1 con Gadolinio. Captación del conducto de Stenon y alrededor de la litiasis, en relación con la inflamación aguda. Fig. 13: Sialolitiasis en el suelo de la boca, correspondiente con litiasis en la glándula submaxilar Página 28 de 44

29 Fig. 14: Tumor que infiltra la parótida derecha y el suelo de la boca desde el espacio carotídeo. La Anatomía Patológica reveló un carcinoma epidermoide. Página 29 de 44

30 Fig. 15: Tapón de cera en CAE derecho. La presencia de densidad grasa en su interior es específico. Fig. 16: Ocupación del epitímpano y erosión del scutum en un caso de colesteatoma Página 30 de 44

31 Fig. 17: Ocupación de epitímpano, antro mastoideo y celdillas mastoideas en un paciente con colesteatoma. Página 31 de 44

32 Fig. 18: colesteatoma adquirido. Ocupación del espacio de Prussak y el epitímpano, con retracción de la membrana timánica. Página 32 de 44

33 Fig. 19: Ocupación del espacio de Prussak y el epitímpano, con retracción timpánica y erosión del scutum. Página 33 de 44

34 Fig. 20: Masa de partes blandas en CAE con erosiones óseas en las paredes del CAE. Plantea como opciones el colesteatoma del CAE y el carcinoma epidermoide. Página 34 de 44

35 Fig. 21: Masa de partes blandas en CAE con erosiones óseas en las paredes del CAE. Plantea como opciones el colesteatoma del CAE y el carcinoma epidermoide. Página 35 de 44

36 Fig. 22: Poliposis con ocupación de celdas etmoidales y maxilares, y engrosamiento de la mucosa de las fosas nasales. El infundíbulo del seno maxilar transcurre entre el suelo de la órbita y el proceso uncinado. Página 36 de 44

37 Fig. 23: Paciente con poliposis. Engrosamiento mucoso de senos frontales y fosas nasales. Se puede ver el infundíbulo del seno frontal izquierdo. Página 37 de 44

38 Fig. 24: Paciente con poliposis con engrosamiento mucoso y patrón osteomeatal derecho (ocupación de senos maxilar, frontal y etmoidal anterior) e infundibular izquierdo (ocupación parcial del seno maxilar) Página 38 de 44

39 Fig. 25: Paciente con dificultad respiratoria. Claro caso de poliposis, con ocupación masiva de los senos maxilares y las celdillas etmoidales. Página 39 de 44

40 Fig. 26: Ocupación del seno maxilar izquierdo por una masa de partes blandas con retracción y esclerosis de las paredes óseas y erosión de la pared medial, con destrucción del infundíbulo. Resultado anatomopatológico de granuloma necrotizante. Enfermedad de Wegener. Página 40 de 44

41 Fig. 27: Pólipo antrocoanal que se extiende hacia las fosas nasales. Página 41 de 44

42 Fig. 28: Etmoidectomía y antrostomía por poliposis severa. Página 42 de 44

43 Fig. 29: Etmoidectomía y antrostomía por poliposis severa. Página 43 de 44

44 Conclusiones Las obstrucciones de los órganos de cabeza y cuello son un motivo frecuente y variado de consulta radiológica. Hay que tener en cuenta que además de la etiología obstructiva benigna o maligna más frecuente hay otras etiologías que el radiólogo debe conocer y buscar activamente, sobre todo en casos de patología urgente. Bibliografía BIBLIOGRAFÍA: 1) Luigi Manfre, Marcello de Maria et al. MR Dacryocystography: Comparison with Dacryocystography and CT DacryocystographyAJNR Am J Neuroradiol 21: ) David M. Yousem, Michael A. Kraut, Ara A. Chalian, Major Salivary Gland ImagingRadiology 2000; 216: ) Rao VM, el-noueam KI. Sinonasal imaging. Radiol Clin North Am 1998;36: ) Eskey CJ, Robson CD et Weber AL. Imaging of Benign and Malignant Soft-Tissue Tumors of the Neck. Radiologic Clinics of North America 2000; 38 (5); ) Moulton JS et al. MR Imaging of Soft-Tissue Masses: Diagnostic Efficacy and Value of Distinguishing Between Benign and Malignant Lesions. AJR 1995; 164; Página 44 de 44