UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA AUTORIZACION DE LA AUTORIA INTELECTUAL

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA AUTORIZACION DE LA AUTORIA INTELECTUAL Yo, MORALES MENESES EMILIA GUADALUPE en calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre CUMPLIMIENTO DE LA NORMA Y PROT000LO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DEL MINISTERIO DE SALUD P[JBLICA DEL ECUADOR EN PACIENTES QUE ACUDEN AL AREA DE PATOLOGIA OBSTETRICA DEL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO DURANTE EL PERIODO DEL 13 DE JUN10 AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2011, por Ia presente autorizo a a UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepcion de Ia presente autorizacion, seguirãn vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los articulos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de Ia Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. Quito, DM. 3 de mayo de 2012 CC

2 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA AUTORIZACION DE LA AUTORIA INTELECTUAL Yo, SANGO QUIMBITA GABRIELA MARISOL en calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre CUMPLIMIENTO DE LA NORMA Y PROTOCOLO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DEL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DEL ECUADOR EN PACIENTES QUE ACUDEN AL AREA DE PATOLOGIA OBSTETRICA DEL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO DURANTE EL PERIODO DEL 13 DE JUN10 AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2011, por Ia presente autorizo a Ia UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de Ia presente autorización, seguirán vigentes a ml favor, de conformidad con lo establecido en los articulos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de Ia Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. Quito, DM. 3 de mayo de 2012 FIRMA C.C

3 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA CUMPLIMIENTO DE LA NORMA Y PROTOCOLO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DEL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DEL ECUADOR EN PACIENTES QUE ACUDEN AL AREA DE PATOLOGIA OBSTETRICA DEL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO DURANTE EL PERIODO DEL 13 DE JUNIO AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2011 "STANDARD COMPLIANCE AND PROTOCOL OF PREMATURE RUPTURE MEMBRANES OF THE MINISTERIO DE SALUD PUBLICA IN PATIENTS WHO GO TO THE AREA OF OBSTETRIC PATHOLOGY OF THE HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO DURING THE JUNE 13 TO SEPTEMBER 30, 2011" TRABAJO DE INVESTIGACION PREVIO A LA OBTENCION DEL TITULO DE OBSTETRIZ AUTORAS MORALES, Meneses Emilia Guadalupe millinlupe_21@hotmail.com SANGO, Quimbita Gabriela Marisol bar_flaquita@hotmail.com TUTORA OBST. MARCIA MENDOZA DE CALLE AMBATO ECUADOR ABRIL

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6 INDICE TEMA 2 RESUMEN,..3-4 ABSTRACT.5 INTRODUCCIÓN 6 CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1PlanteamientodelProblema Formulación del Problema Objetivos ObjetivoGeneral Objetivos Específicos.9 1.4Justificación CAPITULO II MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes de la Investigación FundamentaciónLegal Codificación de CIE Diagnostico de RPM según Historia Clínica Perinatal Tratamiento de la Ruptura Prematura de Membranas FundamentaciónTeórica Definición Etiología Fisiopatología Cuadro Clínico Diagnóstico Diferencial Complicaciones Manejo

7 2.3.8 Medicamentos en RPM Definición de Términos Básicos Hipótesis Identificación de Variables Variables Independientes Variables Dependientes Variables Intervinientes Operacionalización de Variables CAPITULO III METODOLOGÍA 3.1 Nivel de Investigación Diseño de la Investigación Población y Muestra Población Muestra Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Técnicas e Instrumento de Recolección de datos Técnicas de Procesamiento y Análisis de datos Instrumento de Recolección de datos Análisis de Datos Conclusiones Recomendaciones..73 CAPITULO IV ASPECTOS ADMINISTRATIVOS 4.1 Recursos Humanos Materiales 74 7

8 4.1.3 Técnicos Cronograma de Actividades.75 Anexos...76 Bibliografía

9 RESUMEN Con el objetivo de determinar el cumplimiento en la normativa del Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP) en embarazadas con diagnóstico RPM, de un total de 1032 embarazadas, se evaluaron 286 historias clínicas de mujeres con diagnóstico de RPM. En el servicio de emergencia al momento de establecer la edad gestacional el 100% de las pacientes cumplieron con este parámetro, en la toma de signos vitales por parte de enfermería se cumplió al 100 %, verificar el diagnóstico de salida de líquido solo un 80% cumple con este parámetro y un 20% no lo cumple, al comprobar sangrado genital, flujo de mal olor, y vitalidad fetal se cumplió en un 100% de los casos. En el manejo terapéutico al ser valoradas por un médico de experiencia solo se cumple en el 68% de los casos no se lo cumple en el 32% de los casos, cuando se presentan signos de infección al 81% de las pacientes se les administro antibióticos de amplio espectro, un 19% no presentaron signos de infección, las 42 pacientes que presentaron embarazos de menos de 36 semanas el 100% fueron manejadas de acuerdo al protocolo al usar tocolíticos, al iniciar maduración pulmonar solo un 29% amerita y un 71% no amerita iniciar maduración pulmonar ya que pasadas las 34 semanas ya no es necesario el uso de corticoides, el protocolo indica que no se debe realizar tacto vaginal iniciarse el trabajo de parto un 77% cumplió con este parámetro del estándar y el 23% si realizó tacto vaginal, al momento de continuar con la tocólisis un 88% lo hicieron solo un 12% no continuo con la uteroinhibición en hospitalizacion. PALABRAS CLAVE: Ruptura Prematura de Membranas Fetales (RPMF), Corioamnionitis, Antibioticoterapia, Normas y Protocolos Maternos. 9

10 ABSTRACT For the purpose of determining compliance with the regulations of the Ministerio de Salud Pública Del Ecuador (MSP) in pregnant women diagnosed with RPM, of a total of 1032 pregnant women were evaluated medical records of 286 women with diagnosed of RPM. In the emergency service when establishing gestational age 100% of patients met this parameter, in taking vital signs by nursing was fulfilled to 100% verify the diagnosis of fluid output only 80% meet this parameter and 20% did not comply, to check genital bleeding, bad smelling discharge, and fetal vitality was fulfilled by 100% of cases. In the therapeutic management to be evaluated by a physician of only true in 68% of cases it meets 32% of cases, there are signs of infection to 81% of patients were administered broad spectrum antibiotics, 19% had no signs of infection, the 42 patients who had pregnancies of less than 36 weeks 100% were managed according to protocol, using tocolytics, to initiate lung maturation warrants only 29% and 71% does not warrant initiating lung maturation since past 34 weeks is no longer necessary to use steroids, the protocol indicates that should not be performed a gynecological examination, beginning of labor by 77% met this standard parameter and 23% if performed a gynecological examination, at the time of continuing tocolysis 88% did so only 12% did not continue with the uteroinhibición in hospitalization. KEY WORDS: Premature Rupture of Fetal Membranes, chorioamnionitis, antibiotic therapy, Maternity Standards and Protocols. 10

11 INTRODUCION La ruptura prematura de membranas (RPM) ocurre en el 3% de los embarazos y es responsable del 25 al 30% de los nacimientos pretérmino. La RPM pretérmino se presenta como un dilema para los obstetras y neonatólogos, quienes deben decidir entre continuar la gestación para disminuir la morbilidad relacionada con la prematurez o interrumpirla para prevenir los resultados adversos maternos y fetales relacionados con la ruptura prematura de membranas tales como corioamnionitis (13-60%), abruptio de placenta (4-12%) y compresión del cordón umbilical. El riesgo de estas complicaciones se incrementa con la disminución de la edad gestacional a la cual ocurre la RPM. El intervalo entre la ruptura de membranas y el parto usualmente es corto, y aun con manejo expectante el 50-60% de las mujeres con RPM lejos del término tiene su parto dentro de la semana siguiente a la ruptura de membranas. La frecuencia y severidad de las complicaciones neonatales después de la ruptura de las membranas varía con la edad gestacional a la cual la ruptura y el parto suceden, con incremento de éstas si se asocian además a infección, abruptio de placenta o compresión del cordón umbilical. El síndrome de dificultad respiratoria es la complicación sería más frecuente a cualquier edad gestacional. Otras complicaciones serias que suelen presentarse son: enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, y sepsis, las cuales son muy comunes en partos muy pretérmino pero raras en partos cerca al término. La corioamnionitis, el síndrome de dificultad respiratoria, la sepsis, la hemorragia intraventricular, la hiperbilirrubinemia, la enterocolitis necrotizante y la estancia hospitalaria neonatal, son significativamente menores en madres y neonatos que presentan rupturas de membranas con 34 semanas o más, comparado con los que están por debajo de esta edad gestacional, lo cual justifica por qué en pacientes con gestaciones de 34 semanas o más el manejo óptimo es terminar el embarazo. 1 1 Obstetricia integral siglo XXI, Ruptura Prematura de Membranas, Jairo Amaya Guio 11

12 CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La principal complicación materna es la corioamnionitis clínica e infección puerperal, se asocia a un aumento de la morbilidad materna y neonatal; y a su vez es el 10 % de las causas de mortalidad perinatal, debido a un incremento en la incidencia, es causa del 50% de infecciones maternas la cual es mayor en estratos socioeconómicos bajos, la incidencia se incrementa en forma directa con el aumento del periodo de latencia, cuando este es mayor de 24 horas la incidencia global es del 23,8%. El número de tactos vaginales, la menor edad gestacional y la vía del parto son factores importantes, la cesárea aumenta en 10 veces la incidencia de infección con respecto al pacto vaginal. En el feto las complicaciones van a depender de la edad gestacional, en los embarazos a términos o cercano a este la principal complicación son las infecciones con neumonía o sepsis causada por lo general por E Coli, Streptococo fecalis, Streptococo no hemolitico y S betahemolitico. Cuando el peso al nacer es mayor de 2500gr la incidencia de sepsis neonatal en la RPM es del 2,0%, si el peso está entre gr es del 4,8% y si el peso es inferior a 2000 gr la incidencia se eleva hasta el 20%. En el embarazo de Pretérmino la complicación más importante es la Enfermedad de Membrana Hialina (EMH). Según diferentes publicaciones en casos de RPM la EMH es responsable directa o indirectamente del alrededor del 56% de la mortalidad perinatal. Otras causas de morbilidad son la mayor frecuencia de presentaciones de pelvis, prolapso de cordón o de partes fetales ocurre usualmente con el inicio de las contracciones uterinas con una frecuencia del 0,3 al 1,7% de todos los embarazos con RPM. y neonatales; y a su vez es el 10 % de las causas de mortalidad perinatal, por ello es importante un buen manejo de protocolos. El Ministerio de Salud Pública del Ecuador, estableció normas a nivel nacional, para el adecuado manejo de la ruptura prematura de membranas; ya 12

13 que de no ser; identificada, evaluada y tratada; de una forma adecuada, puede traer como consecuencia graves complicaciones maternas y fetales FORMULACION DEL ROBLEMA Cuál es el porcentaje de embarazos con ruptura prematura de membranas, que fueron manejadas de acuerdo a la norma del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, en el Servicio de Patología Obstétrica del Hospital Provincial Docente Ambato, durante el período de Junio-Septiembre del 2011?

14 1.3 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar si se cumplen con todos los parámetros descritos en la normativa del Ministerio de Salud Pública del Ecuador para ruptura prematura de membranas (RPM) en el servicio de Patología Obstétrica del Hospital Provincial Docente Ambato OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. Verificar si se cumple con el protocolo de manejo de la paciente embarazada con ruptura prematura de membranas durante su valoración en la emergencia del HPDA. 2. Establecer de acuerdo a la codificación del Código Internacional de Enfermedades (CIE 10), que diagnóstico de ruptura prematura de membranas se presenta con mayor frecuencia 3. Identificar la antibióticoterapia que se utiliza con mayor frecuencia en pacientes que ingresan con ruptura prematura de membranas con signos de infección, y sin signo de infección. 4. Identificar las principales complicaciones maternas y fetales, que trae como consecuencia la RPM. 5. Analizar, que vía es la mejor para la terminación del embarazo a término, con diagnostico de ruptura prematura de membranas 14

15 1.4 JUSTIFICACION En este campo la importancia de la problemática que genera la RPM y sus secuelas a corto y largo plazo lo constituye la elevada morbimortalidad materno fetal, si consideramos que la RPM se asocia a prematurez, bajo peso al nacer y septicemia que incrementan la mortalidad fetal. Clínicamente la RPM se caracteriza por el escurrimiento o salida de líquido por los genitales antes de que ocurra la labor de parto, teniendo como factores de riesgo; infecciones de vías urinarias, control prenatal deficiente, antecedentes patológicos obstétricos. La ruptura prematura de membranas es un problema obstétrico muy importante presente en aproximadamente un 8 a 10% de los embarazos de término y se relaciona con aproximadamente con un 30 a 40 % de los partos pretérmino. En aproximadamente 8 a 10% del total de los embarazos a término las membranas fetales se rompen antes del inicio del trabajo de parto. Si el trabajo de parto no es inducido, 60-70% de estos comienzan trabajo de parto espontáneamente en un periodo de 24 h y cerca del 95% lo hará en un periodo no mayor a 72 h. La RPMF ocurre en aproximadamente 1-3% del total de mujeres embarazadas, además se encuentra asociada con aproximadamente el 30-40% de partos pretérmino, por esta razón podría considerarse como el problema obstétrico de la actualidad debido a que está reportado que el 85% de la morbimortalidad fetal es resultado de la prematurez. Es muy importante conocer que así como el tiempo de latencia se hace cada vez mayor, el riesgo de infección fetal y materna se comporta de manera directamente proporcional. Debido a esto, el manejo para las pacientes es muy debatido, por un lado por la prematurez fetal y por otro por el riesgo de infección tanto materna como fetal. Tradicionalmente se ha atribuido la RPMF al estrés físico, particularmente asociado con el trabajo de parto. Sin embargo, nueva evidencia sugiere que es un proceso multifactorial en el que se incluyen procesos bioquímicos, biológicos y fisiológicos. Es necesario entonces hacer un esfuerzo para entender mejor la fisiopatología de la enfermedad e identificar intervenciones potencialmente significativas de la misma, y hacer que se cumplan las normas de diagnostico y tratamiento establecidas por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, mismas que permiten unificar un manejo adecuado de esta 15

16 patología. Con este trabajo se pretende reflejar el cumplimiento de todos los parámetros establecidos en dicho protocolo en el Servicio de Patología Obstétrica del HPDA. 3 3 GUÍA CLÍNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1 16

17 CAPITULO II MARCO TEORICO 2.1 ANTECEDETES DE LA INVESTIGACION La ruptura prematura de membranas es un problema de salud pública tanto a nivel nacional como internacional, que afecta al 10% de todos los embarazos; es por ello que el Ministerio de Salud Pública del Ecuador ha creado un componente normativo materno, para realizar un monitoreo del cumplimiento de los estándares establecidos, y así ayudar a disminuir las complicaciones maternas y fetales que esta patología produce. La rotura prematura de membranas (RPM) antes del trabajo de parto es una de las principales causas de morbilidad infecciosa en la madre y el neonato. La revisión, recientemente actualizada, incluye 19 estudios clínicos (de 33 artículos identificados) con más de 6000 mujeres en total. La administración de antibióticos para las mujeres con rotura prematura de membranas, antes del inicio del trabajo de parto está asociada con una reducción estadísticamente significativa de corioamnionitis. También hubo una reducción estadísticamente significativa de los partos que ocurren dentro de las 48 horas y dentro de los 7 días posteriores a la aleatorización. Es necesario administrar antibióticos cuando se ha producido una ruptura prematura de las membranas, para la prevención o tratamiento temprano de la infección. El tratamiento con antibióticos después de la RPM se asocia con reducción de la mortalidad neonatal, y en caso de que se trate de un parto pretérmino, puede ayudar a retardar el nacimiento. El antibiótico de elección es la Eritromicina Es variable entre un 1,6-21% de todos los embarazos, dependiendo de las poblaciones estudiadas. A nivel general, en promedio puede decirse, que un 10% de los embarazos son afectados por un cuadro de RPM. Alrededor de un 17

18 80% de los casos ocurre después de las 37 semanas (RPM de término), y el 20% restante se presenta en embarazos de Pretérmino 4. Este último grupo contribuye con un tercio de los casos de partos prematuros espontáneos, con un importante impacto en la morbimortalidad perinatal, pues es responsable de alrededor de un 10% del total de las muertes perinatales. La RPM también se asocia a un aumento de la morbilidad materna, debido a un significativo incremento en la incidencia de corioamnionitis clínica e infección puerperal. El nacimiento previo a las 37 semanas cumplidas debe planearse para que ocurra en centros terciarios, con el objeto de proporcionar un cuidado adecuado al recién nacido. La RPM suele ocurrir mas en horas de la noche que en el día, seguida del trabajo de parto en una proporción variable, y el período de latencia variará de acuerdo a la edad gestacional; si la edad gestacional es > 36 semanas (Pesos fetales > 2500 gr.) el 79% de las pacientes inician trabajo de parto en las primeras 12 horas y entre el 85-95% en las primeras 24 horas. Con una edad gestacional entre 28 y 36 semanas ( gr.) solo el 51% inician trabajo de parto en las siguientes 24 horas. Con gestaciones menores a 28 semanas, este porcentaje baja al 26% 5. 4 Festin M. Antibióticos para la rotura prematura de membranas: Comentario de la BSR (última revisión: 14 de junio de 2008). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud

19 2.2 FUNDAMENTACION LEGAL Las Normas y Protocolos de Atención Materno Neonatal, incluida la Guía de Atención del Parto Culturalmente Adecuado, y el Manual de Estándares e Indicadores para mejorar la calidad de atención materno neonatal, elaborados en el marco del Plan de Reducción Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal, son producto de un trabajo participativo intra e interinstitucional de decenas de profesionales de la salud, que han aportado con mucha sensibilidad, gran profesionalismo y profunda ética, bajo la conducción y rectoría del MSP y del amplio consenso promovido desde el Consejo Nacional de Salud. DEFINICIONES RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: Es la rotura espontánea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto independiente de la edad gestacional. RUPTURA PREMATURA PRETÉRMINO DE MEMBRANAS: Ruptura prematura pretérmino de membranas (antes de las 37 semanas). RUPTURA PREMATURA A TÉRMINO DE MEMBRANAS: Ruptura prematura a término de membranas (mayor de 37 semanas). RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PROLONGADA: Hidrorrea que se prolonga por 24 horas antes del parto. CORIOAMNIOTITIS: Infección de las membranas ovulares y el líquido amniótico. Cursa con fiebre elevada, hidrorrea de mal olor o purulenta y leucocitosis. HIDRORREA: Salida de líquido amniótico a través del cérvix. 19

20 CODIGO CODIFICACION CIE 10 O 42 0 Ruptura prematura de las membranas e inicio del trabajo de parto dentro de 24 horas O 42 1 Ruptura prematura de las membranas e inicio del trabajo de parto después de 24 horas O 42 2 Ruptura prematura de las membranas, trabajo de parto retrasado por la terapéutica O 42 9 Ruptura prematura de las membranas, sin otra especificación O 41 1 Infección de la bolsa amniótica o de las membranas (Amnionitis, Corioamnionitis, membranitis, placentitis) O 75 5 Retraso del parto después de la ruptura artificial de las membranas O 75 6 Retraso del parto después de la ruptura espontánea o no especificada de las membranas 20

21 DIAGNOSTICO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS SEGÚN HISTORIA CLINICA PERINATAL DIAGNÓSTICO HALLAZGOS Salida o pérdida persistente e incontrolada de líquido por vagina. ANAMNESIS Pérdida intermitente de líquido o humedad perineal contínua. Averiguar serología para HIV en control prenatal. Examen obstétrico para determinar edad gestacional, actividad uterina y etapa de la labor de parto. EXAMEN FISICO Frecuencia cardíaca fetal por cualquier método. Examen especular: evidencia de salida de líquido por cérvix, maniobras de valsalva produce salida, toma de muestras (cristalografía, gram y fresco) previo al tacto vaginal. Biometría Hemática. EMO Urocultivo EXAMENES DE LABORATORIO PCR VSG (si es prolongada o el parto no es inminente) HIV (previo consentimiento informado si no consta en historia o carné prenatal) 21

22 Cristalografía: Tomar muestra con hisopo del fondo de saco posterior de vagina, colocar en portaobjetos dejar secar al aire y valorar la cristalización en helecho, siempre antes de realzar tacto vaginal. ECOGRAFIA: Valora índice de líquido amniótico: Oligohidramnios. Monitoreo fetal electrónico (si tiene disponible). TRATAMIENTO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PROTOCOLO DE MANEJO DE LA RUPTURA PREMATURA DE NIVEL MEMBRANAS NIVEL (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente) 1. Realice o complete la Historia clínica perinatal y el Carné Perinatal. 2. Evaluación clínica que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. 3. Realice evaluación obstétrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por cualquier método y examen vaginal especular para toma de muestras. NO REALICE TACTO VAGINAL EN ESTE MOMENTO. 4. Registre la existencia en el registro de control prenatal de exámenes de laboratorio: Biometría Hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL, HIV con X X X X X X X X X X X X 22

23 consentimiento informado. EMO. 5. Solicite aquellos que no consten en la historia clínica perinatal o necesiten ser actualizados. X X X 6. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condición. X X X 7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares. 8. Brinde apoyo emocional continuo y explique los pasos a seguir. 9. Con los resultados de examen físico, especular y de laboratorio realice el primer examen o tacto vaginal por el personal de más experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto, en condiciones de asepsia, con lavado de manos previo y uso de guantes estériles descartables, determinando: Dilatación cervical Borramiento cervical Consistencia del cuello Posición del cuello Altura de la presentación fetal por Planos de Hodge o por Estaciones de De Lee. (Anexo 1 Índice de Bishop en Protocolo de Parto normal) Estado de las membranas y verificación de eliminación transvaginal de líquido amniótico, sangrado, tapón mucoso o leucorrea. Coloración del líquido amniótico (claro o meconial) Capacidad de la pelvis en relación al tamaño fetal. (Anexo 2 Valoración de la pelvis en Protocolo de Parto normal) 10. Disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución con epicrisis o carné prenatal. X X X X X X X X X X X X 11. Si dispone de ecografía abdominal verifique la cantidad de X X 23

24 líquido amniótico (ILA), edad gestacional y peso fetal. 12. Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo sobre todo si la presentación no es cefálica por probabilidad de prolapso de cordón. Colocación de toalla en periné 13. Control de signos vitales cada 8 horas. Añadir curva térmica si corioamnionitis o embarazo se prolonga más de 48 horas. 14. SI EMBARAZO >34 SEMANAS Y NO SE ESPERA EL PARTO ANTES DE 12 HORAS: X X X X X X Antibióticoterapia con UNO de los siguientes fármacos: Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 7 días o hasta el parto, o Ampicilina 2g IV y luego 1g cada 4 horas por 7 días o hasta el parto o, Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas por 7 días o hasta el parto en alérgicas a la penicilina. Terminación del embarazo según criterio obstétrico por parto o cesárea según protocolo. 15. SI EMBARAZO <34 SEMANAS: X X Antibióticoterapia con Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 7 días o hasta el parto. Tocólisis con Nifedipina 10 mg VO cada 20 minutos por 3 dosis, luego 20 mg cada 4-8 horas hasta completar maduración pulmonar fetal o 72 horas. Maduración Pulmonar con: Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis). Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis). Terminación del embarazo según criterio obstétrico por parto o cesárea según protocolos si no se controlan las contracciones o signos infecciosos. 24

25 16. Si el embarazo se va a prolongar por más de 48 horas se debe realizar manejo de líquidos por vía IV cristaloides (Lactato Ringer, solución salina 0.9%), control de curva térmica y exámenes seriados cada 24 horas a 48 horas para determinar parámetros infecciosos que indiquen terminación del embarazo. 17. SI CORIOAMNIONITIS: x x x x Antibióticoterapia: Ampicilina 2 g IV cada 6 horas Gentamicina 2 mg/kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/kg IV cada 8 horas o Gentamicina 5 mg/kg IV cada día. Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (Incluir si se indica cesárea) Terminación del embarazo según criterio obstétrico por parto o cesárea INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL. 18. Comunique del caso al Servicio de Neonatología. x x 19. Si la paciente desarrolla actividad uterina espontánea o se ha completado la maduración fetal proceda según Protocolo de Parto normal. x x FUENTE: Componente Normativo Materno (MSP) 25

26 2.3 FUNDAMENTACION TEORICA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DEFINICION: La ruptura prematura de membranas fetales (RPM) se define como la ruptura de membranas que ocurre espontáneamente antes del inicio del trabajo de parto. El término latencia se refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura y la terminación del embarazo. Así, el periodo de latencia y la edad gestacional determinan el pronóstico y consecuentemente el manejo de la enfermedad de acuerdo a la posibilidad o no de terminación del embarazo. Cuando la RPM ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura de membranas fetales pretérmino (RPMF). En aproximadamente 8 a 10% del total de los embarazos a término las membranas fetales se rompen antes del inicio del trabajo de parto. Si el trabajo de parto no es inducido, 60-70% de estos comienzan trabajo de parto espontáneamente en un periodo de 24 h y cerca del 95% lo hará en un periodo no mayor a 72 h. 6 La RPMF ocurre en aproximadamente 1-3% del total de mujeres embarazadas, además se encuentra asociada con aproximadamente el 30-40% de partos pretérmino, por esta razón podría considerarse como el problema obstétrico de la actualidad debido a que está reportado que el 85% de la morbimortalidad fetal es resultado de la prematurez. Es muy importante conocer que así como el tiempo de latencia se hace cada vez mayor, el riesgo de infección fetal y materna se comporta de manera directamente proporcional. Debido a esto, el manejo para las pacientes es muy debatido, por un lado por la prematurez fetal y por otro por el riesgo de infección tanto materna como fetal. Tradicionalmente se ha atribuido la RPMF al estrés físico, particularmente asociado con el trabajo de parto. Sin embargo, nueva evidencia sugiere que es un proceso multifactorial en el que se incluyen procesos bioquímicos, biológicos y fisiológicos. Es necesario entonces hacer un esfuerzo para entender mejor la fisiopatología de la enfermedad e identificar intervenciones potencialmente significativas de la misma. 6 Revista Ginecológica Revista de Posgrado del 14 a VIa Cátedra de Medicina. N 182 Junio

27 ETIOLOGIA: EMBRIOLOGÍA Al 7mo u 8vo día el macizo celular interno se divide en endoblasto y epiblasto. En este último se forma una cavidad tapizada por células llamadas amnioblastos que al diferenciarse constituyen las membranas amnióticas. No se sabe si los amnioblastos se originan del citotrofoblasto o del ectodermo fetal. El amnios aumenta de tamaño hasta rodear al embrión y termina uniéndose al corion en la semana 4ta o 5ta cuando desaparece el celoma extraembrionario. AMNIOS Y CORION El amnios tiene un grosor de 0,02 a 0,5 mm y está formado por una capa de células cúbicas que descansa sobre otra capa de tejido conectivo denso rico en filamentos de colágeno y con alta resistencia. El corion suele ser más grueso, mide 0,04 a 0,4 mm de espesor, pero tiene menor elasticidad. Las membranas corioamnióticas poseen propiedades elásticas que permiten cierto estiramiento o deformidad. Aparentemente dicha condición se cumple por la existencia en cantidad suficiente de colágeno y elastina con un efecto protector dado por el surfactante pulmonar. Si por efectos exógenos o endógenos se produce una exigencia extrema de esta propiedad de elasticidad, las membranas pueden romperse. La rotura se localiza generalmente encima del cuello por ser la zona más pobre física y nutricionalmente y estar en la zona más declive. RIESGO DE RPM INCOMPETENCIA ÍSTMICO-CERVICAL La incompetencia ístmico-cervical permitiría el ascenso de gérmenes al poner en contacto progresivamente las membranas ovulares con la flora vaginal. Por ello, algunos autores proponen el cerclaje cervical temprano en pacientes con pérdidas reiteradas. Esto ayudaría: Al mantenimiento del tapón mucoso en su lugar y 27

28 Al aislamiento de la cavidad ovular de la vagina. DEFICIENCIAS NUTRICIONALES Acido ascórbico: Hadley, observó un aumento significativo de la incidencia de RPM en pacientes con bajos niveles de ácido ascórbico. Zinc: Sikorski, encontró que las embarazadas con RPM tenían concentraciones de zinc significativamente más bajas que los grupos controles. Al zinc se le atribuyen propiedades antibacterianas y antivirales. Cobre: Artal, mostró menores niveles de cobre en suero en pacientes con RPM en relación a pacientes sin RPM. HÁBITO DE FUMAR Hace tres décadas se pensaba que el hábito de fumar estaba relacionado con la RPM de término. En 1990, Hadley señaló que: Las pacientes que habían tenido una RPM de pretérmino tenían 3,6 veces más probabilidad de repetirla y las que fumaban tenían un riesgo de RPM 2,8 veces más que las no fumadoras. Harger encontró que a estos dos importantes factores de riesgo les seguía la metrorragia. Esta se debía a un desprendimiento crónico de la placenta con aumento de la irritabilidad y de la presión intrauterina causando contractilidad prematura y separación placentaria. El agente podría ser la nicotina que produce vasoconstricción arteriolar con isquemia de la decidua. FISIOPATOLOGÍA La ruptura de las membranas fetales durante el trabajo de parto, se ha atribuido a una debilidad generalizada de éstas debido a las contracciones uterinas y al estiramiento repetido. Se ha encontrado disminución de la fuerza tensil de las membranas luego del trabajo de parto, comparado con aquellas en las que se termina el embarazo por cesárea. En la RPM ha sido más difícil establecer debilidad en las membranas fetales cuando ésta ocurre, al compararlas con membranas que fueron rotas artificialmente durante el trabajo de parto. Se ha identificado un área cercana al lugar de ruptura y se ha 28

29 descrito como zona de morfología alterada, presente antes de la ruptura de la membrana y debida al trabajo de parto. Según Malak. Es posible que esta zona represente el sitio desde donde se inicie el proceso de ruptura. Nuevos estudios han intentado determinar si estos cambios ocurrían previamente al trabajo de parto. McLaren. En su estudio publicado consideraron tomar muestras de las membranas fetales a diferentes regiones, encontrando las siguientes diferencias: a). Las membranas cervicales pudieran representar una región de debilidad estructural susceptible a la ruptura de membranas durante el trabajo de parto, y b). Las relaciones parácrinas entre las membranas fetales y el miometrio pudieran estar afectadas cualitativamente entre diferentes regiones del útero. 7 MECANISMO DE LA RUPTURA DE MEMBRANAS Las teorías implicadas en el mecanismo de la ruptura de las membranas más aceptadas son: sobredistensión mecánica en RPM a término e infección en RPM pretérmino, por activación de las metaloproteinasas que producen pérdida de contacto de las células de la matriz e inducen un mecanismo autocrino-paracrino a través de citoquinas inflamatorias. Se ha evidenciado también que aquellas entidades que conllevan a la disminución del contenido de colágeno, alteración en su estructura o aumento en su actividad colagenolítica, se asocian con RPM, entre ellas: 1. Disminución del contenido de colágeno. Como ejemplo se encuentran aquellos embarazos que cursan con fetos afectados por el síndrome de Ehler- Danlos. Esta entidad hace parte de un grupo de enfermedades hereditarias que alteran la estructura y función del colágeno y se asocian en forma importante con RPM. 7 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No ( ) 29

30 2. Alteración de la estructura del colágeno. La disminución en los niveles de cobre y ácido ascórbico, en pacientes fumadoras o con déficit nutricionales, pueden contribuir a alteración de la estructura del colágeno. 3. Actividad colagenolítica aumentada. La degradación del colágeno y la fibronectina es mediada por las metaloproteinasas de la matriz celular (MMP), producidas por la membrana basal, los fibroblastos del amnios y los trofoblasto del corion, y cuya acción es bloqueada principalmente por los inhibidores específicos de tejido TIMP. La integridad de las membranas fetales se mantiene a lo largo de la gestación debido a una combinación de la baja actividad de MMP y mayor concentración de TIMP. En el momento del parto (en embarazos a término) o en casos de infección (en embarazos pretérmino) el equilibrio entre MMP y TIMP se altera y se produce degradación proteolítica de la matriz extracelular de las membranas fetales. La infección induce una respuesta inflamatoria materno-fetal que aumenta la producción y liberación de citoquinas inflamatorias (interleuquina [IL]-1, IL-6, IL-8) y factor de necrosis tumoral, las cuales inducen producción de prostaglandinas que llevan a maduración cervical y aumento de la contractilidad miometrial. La elevación de estos mensajeros biológicos (citoquinas y prostaglandinas) son considerados marcadores de parto pretérmino y RPM. CUADRO CLÍNICO: La paciente refiere salida de líquido abundante por la vagina, lo que se corrobora a la exploración al colocar un espéculo vaginal, y de ser necesario, haciendo presión en el fondo uterino o haciendo toser a la paciente. Lo anterior puede ocurrir en cualquier etapa del embarazo. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de RPM se basa en la constatación de la salida de líquido amniótico. En un 80-90% es evidenciable al colocar un espéculo, tras realizar maniobras de valsalva. En un 10-20% de los casos aparecen dudas en el diagnóstico ya sea porque: a) La pérdida de líquido es intermitente. 30

31 b) No se evidencia hidrorrea en vagina durante la exploración física. c) Existe contaminación por secreciones cervicales, semen, sangre, orina. En caso de no objetivarse hidrorrea franca, se optará por realizar las siguientes pruebas diagnósticas: Papel de Nitracina: como el ph del LA es alcalino (7,0-7,5), se coloca este papal durante 15 segundos en el fondo de saco vaginal posterior (ph de 4,5-5,5) y si este cambia de amarillo a azul es bastante probable el diagnostico de RPM. Pueden haber falsos negativos si el tiempo transcurrido entre la RPM y la realización de la prueba es mayor de 4 horas y falsos positivos si hay presencia de sustancias alcalina como semen, sangre, exceso de moco cervical, orina, jabones, etc. Esta prueba tiene una sensibilidad del 97%. Test de arborización de LA: por su contenido de mucina y cloruro de sodio al secarse cristaliza en forma de hoja de helecho. Se coloca una gota del fondo de saco vaginal posterior en una lámina de vidrio y se deja secar al aire durante 10 minutos, y se observa al microscopio la formación de hojas de helecho. Esta prueba puede dar falsos negativos si han pasado más de 4 horas después de la RPM y falsos positivos si la muestra se obtiene del cérvix o si hay la presencia de elementos que cristalizan igual como orina. La sensibilidad de esta prueba es del 96%. Con un porcentaje de falsos negativo de 4,8% y falsos positivos de 4,4%, mientras que con el papel de nitracina son 12,7% y 16,2%. ECOGRAFÍA OBSTETRICA: La observación de un volumen de LA reducido apoya el diagnostico de RPM si la historia de la paciente es sugerente. Sin embargo debe descartarse otras causas asociadas a oligoamnios tales como RCIU y malformaciones del tracto urinario (agenesia o displasia renal fetal bilateral y la válvula uretral posterior en fetos masculinos) 31

32 Por ecografía se puede determinar la presencia de oligohidramnios, pero hay que tener en cuenta otras causas de este como son RCIU, malformaciones fetales, etc., sin embargo si el volumen de LA es normal no descarta la presencia de RPM. Vale la pena mencionar que si hay RPM comprobada y el LA normal es de buen pronóstico por que se disminuye el riesgo de infección, con un valor predictivo negativo para infección cercano al 100%. Células Naranjas: Otras pruebas auxiliares para el diagnostico de RPM se basan en determinar la presencia de elementos fetales en vagina como son células naranjas provenientes de la glándulas sebáceas de la piel fetal, cuerpos lamelares, fosfatidil glicerol. Fibronectina fetal: Su detección en vagina es diagnostica de RPM, existe comercialmente como el ROM-CHECK que es una prueba radio inmunológica con sensibilidad del 98%, especificidad del 80% y valor predictivo positivo del 79%, otra prueba reciente es la determinación de IGFB (factor de crecimiento similar a la insulina). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Varias condiciones pueden tener una presentación clínica parecida a la RPM. Los diagnósticos diferenciales más frecuentes se deben hacer con los siguientes cuadros: Leucorrea Incontinencia de orina Eliminación del tapón mucoso. Rotura de una bolsa amniocorial. Hidrorrea residual (secreción serosa con o sin sangre, derivada de la degeneración de la decidua refleja durante su fusión con la decidua parietal, hacia las semanas de embarazo Rotura de un quiste vaginal. 32

33 COMPLICACIONES: a) DESENCADENAMIENTO DEL PARTO: 1. Embarazo a término: Antes de las 24 horas se desencadena el parto de forma espontánea en un 68% de los casos. No es pues un problema grave, es más, casi puede considerarse una ventaja, ya que reduce el riesgo de contaminación microbiana al desaparecer la barrera física que constituye la bolsa. 2. Embarazo pretérmino: En una semana vienen a desencadenarse un 90% de los partos. El período de latencia suele ser mayor cuanto menor sea la edad gestacional. Se obtienen fetos inmaduros con los problema asociados a dicha eventualidad; siendo muy difíciles de tratar y mantener su viabilidad por debajo de la semana 28. b) Corioamnionitis: Es una de las complicaciones más graves y frecuentes tras la rotura de la protección física de la bolsa, independientemente de la edad gestacional. Esta infección puede ser consecuencia, pero además causa, de la rotura de membranas. La situación es nociva para: 1. Feto: Conduce por deglución del líquido infectado, otitis, conjuntivitis, onfalitis, infección urinaria, faringitis, neumonía y a una sepsis generalizada con su muerte o secuelas. 2. Madre: La infección placentaria puede ser el origen de trombos sépticos. La colonización ascendente por gérmenes es evidente en el 100% de los casos a las 24 horas, pero no siempre indica infección. Ésta se da según el tipo y agresividad del germen en un 5% de los casos a las 6 horas, ascendiendo rápidamente el porcentaje a partir de las 36 horas. Los tactos vaginales repetidos pueden favorecerla. Se requiere pues un diagnóstico rápido, para terminar el embarazo a poco que se manifiesten los primeros síntomas de alarma: 33

34 MATERNOS: Fiebre o simple febrícula: Se requiere un control constante de la temperatura ante toda rotura de membranas. Aumento de la dinámica uterina por irritabilidad. Aumento de la leucocitosis: Puede ser previo a la aparición de fiebre. Positividad de la proteína C reactiva (>2 mg/dl): Muy inespecífica, pues también puede darse ante la inminencia del inicio del parto. FETALES: Taquicardia fetal. Presencia de movimientos respiratorios, con deglución de líquido amniótico infectado. LÍQUIDO AMNIÓTICO: Fetidez. Realización en el mismo de recuento leucocitario y cultivos bacteriológicos. c) Prolapso de cordón umbilical: El cordón puede situarse por delante de la presentación en un % de los casos, siendo comprimidos sus vasos por la misma, favorecido este hecho por el consecuente oligoamnios secundario. Conduce al desarrollo de hipoxia y acidosis fetales, que pueden llevar a la muerte del feto. d) Oligoamnios: Con gran trascendencia por la desprotección del cordón umbilical y, en gestaciones precoces, por la importancia de la deglución de líquido amniótico en el desarrollo pulmonar del feto (conduce a la hipoplasia pulmonar) y por las deformidades fetales (faciales o de extremidades) que pueda producir la compresión. 34

35 MANEJO El manejo debe ser efectuado según la edad gestacional a la cual se presente la ruptura prematura de membranas, debido a que las complicaciones perinatales cambian dramáticamente según el momento del embarazo en el que ocurra la ruptura. Para el abordaje de la paciente con RPM, en general se debe tener en cuenta: Realizar una ecografía para verificar peso fetal, posición, volumen de líquido amniótico residual, y valorar si existen anomalías fetales. En caso de fetos en pelvis o transversos con dilatación cervical importante, puede producirse prolapso del cordón umbilical; esta circunstancia podría justificar desembarazar tempranamente a la paciente por el riesgo fetal. Si el feto cursa con malformaciones no compatibles con la vida debe reforzarse el trabajo de parto, para disminuir el riego de complicaciones maternas. Hacer una adecuada evaluación, para valorar si la paciente presenta trabajo de parto, corioamnionitis, abruptio de placenta o sufrimiento fetal. En caso de trabajo de parto pretérmino avanzado, infección intrauterina, sangrado vaginal importante o feto con estado fetal insatisfactorio, se debe desembarazar a la paciente, sin tener en cuenta la edad gestacional. Las mujeres que sufran de herpes simple genital o aquellas con infección por el virus de inmunodeficiencia humana, no deben recibir manejo conservador. MANEJO DE PACIENTES CON RUPTURA DE MEMBRANAS CERCA DEL TÉRMINO (32-36 SEMANAS) Cuando la ruptura de membranas ocurre entre las semanas 34 a 36 el riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal es baja, por lo cual se debe desembarazar a la paciente, dado que el manejo conservador se asocia con aumento en el riesgo de amnionitis, de hospitalización materna prolongada, y ph bajo en el cordón umbilical del feto al nacer, sin beneficiar al feto de reducción en las complicaciones perinatales relacionadas con prematurez y sí poniendo en riesgo al feto de sufrir complicaciones tales como la compresión del cordón. 35

36 En caso de que la ruptura ocurra entre las 32 y 34 semanas y se documente madurez pulmonar fetal, mediante la relación lecitina/esfingomielina o determinación de fosfatidilglicerol en líquido amniótico, se recomienda desembarazar a la paciente (la proporción de neonatos que desarrollan membrana hialina es menor del 5% cuando la relación L/E es > a 2 y menor del 1% si hay presencia de fosfatidilglicerol en líquido amniótico. Si no se evidencia madurez pulmonar se puede optar por manejo conservador, con monitoreo materno fetal estricta, uso de corticoides para lograr maduración pulmonar e inicio de antibióticoterapia y considerar inducción del parto 48 horas después de la primera dosis de corticoides o a las 34 semanas de gestación, en consenso con el neonatólogo. MANEJO DE PACIENTES CON RUPTURA DE MEMBRANAS LEJOS DEL TÉRMINO (24-31 SEMANAS) En este grupo de pacientes la RPM se asocia con alto riesgo de complicaciones neonatales, incluyendo morbilidad y muerte. Si la paciente se encuentra estable debe recibir manejo conservador, en un esfuerzo por prolongar el embarazo y reducir el riesgo de morbilidad en el recién nacido. Se debe hacer con la paciente hospitalizada; sin embargo, en pacientes seleccionadas puede ofrecerse hospitalización domiciliaria, pues algunos autores no han encontrado diferencias en el periodo de latencia, edad gestacional al momento del parto, infección o resultado perinatal adverso. El manejo conservador incluye: 1. Reposo, intentando que se realice un sellamiento espontáneo de membranas, con reacumulación de líquido amniótico. 2. Evaluar signos de infección o compromiso del estado fetal. Los fetos deben ser evaluados diariamente, o dos veces por semana con monitoreo fetal, lo cual además de aportarnos datos acerca del bienestar fetal nos informa acerca de la presencia de actividad uterina. En casos de monitoreo no reactivo se debe realizar perfil biofísico, cuyo valor radica en que si hay ausencia de movimientos respiratorios se debe pensar en infección 36

37 intraamniótica. Entre mayor es el oligohidramnios, mayor es el riego de infección intrauterina, es así que si el lago de líquido amniótico es mayor de 2 cm el riesgo de sepsis neonatal es de sólo el 1%, mientras que si el lago es menor de 1 cm el riesgo es del 30%. Por esto se recomienda que pacientes con índices de líquido amniótico menores de 5 cm deben ser vigiladas con perfil biofísico diariamente, y si el índice es de 5 cm o más, el perfil biofísico puede realizarse dos veces por semana. La combinación de fiebre con hipersensibilidad uterina o taquicardia materna o fetal, en ausencia de otras causas de infección, es sugestiva de infección intrauterina. La leucocitosis materna puede aparecer artificialmente por el uso de corticoides hasta 5 a 7 días luego de su aplicación. La fiebre no es un signo que se presente tempranamente en pacientes que cursan con amnionitis; si el cuadro clínico y los laboratorios habituales no permiten realizar el diagnóstico de amnionitis, se puede efectuar una amniocentesis para confirmar el diagnóstico; un Gram positivo tiene una sensibilidad del 60% y una especificidad de 92%, la concentración de glucosa por debajo de 10 mg/dl tiene una sensibilidad del 90%. A diferencia de las pacientes con membranas íntegras, el hallazgo de leucocitos en líquido amniótico no es útil para realizar el diagnóstico. El cultivo positivo es patognomónico de amnionitis. Si se confirma el diagnóstico de corioamnionitis se debe iniciar manejo antibiótico. La literatura reporta que la terapia de elección debe ser un betalactámico (penicilina, cefalosporina, carbapenems o monobactámico) asociado a un aminoglucósido (gentamicina o amikacina), siendo la asociación de ampicilina más gentamicina la más usada. La clindamicina y el metronidazol deben ser adicionados en casos de cesárea para disminuir el riego de endometritis. El tratamiento antibiótico se ha de mantener hasta 48 horas después de que la paciente se encuentre sin signos de infección. La vía del parto debe ser vaginal, a menos que documente estado fetal insatisfactorio o una causa obstétrica que lo contraindique durante la inducción. 3. Iniciar terapia con corticoides y profilaxis antibiótica, como se describió anteriormente. Los tactos vaginales deben reducirse al máximo por el 37

38 riesgo de infección intrauterina. En ausencia de trabajo de parto, estado fetal insatisfactorio o infección intrauterina, el embarazo requiere mantenerse hasta las 34 semanas de gestación. Es razonable, no obstante, valorar la madurez pulmonar entre las 32 a 34 semanas; en caso de confirmarse madurez pulmonar, se decidirá desembarazar a la paciente. MANEJO DE RUPTURA DE MEMBRANAS EN GESTACIONES PREVIABLES (MENOS DE 23 SEMANAS) En este grupo, además de todas las complicaciones secundarias a la inmadurez extrema, se asocia una mayor morbilidad y mortalidad fetal por infección perinatal e hipoplasia pulmonar. Además el oligohidramnios se relaciona con hipoplasia pulmonar y deformidades fetales similares al síndrome de Potter, tales como deformidad en los miembros, orejas de inserción baja, pliegue epicántico y extremidades hipotróficas. Aunque nuestro manejo sugerido es desembarazar a la paciente, es importante informar amplia y honestamente sobre el pronóstico, riesgos, beneficios y alternativas terapéuticas existentes para que se decida, en conjunto con la pareja, si se realiza o no manejo expectante. Los datos publicados reportan que en este grupo de pacientes más del 50% tienen el parto en 1 semana (promedio 13 días), del 24% a 71% requieren desembarazar por amnionitis, la mortalidad perinatal es alta (37-75%), la tasa de sobrevivencia es del 47% después de una estancia hospitalaria promedio de 71 días, y el 37% de los sobrevivientes quedan con secuelas serias, pulmonares y neurológicas, principalmente. Si se decide manejo activo, la inducción del parto se puede hacer con prostaglandinas u oxitocina. 38