PROTOCOLO ENDOCARDITIS

Transcripción

1 PROTOCOLO ENDOCARDITIS Servicios de Cardiología * y Medicina Interna -Infecciosa ** Hospital de Mar de Barcelona. IMAS Dr.Ramon Serrat * y Dr. Hernando Knobel ** Colaboradores : Dra. Margarita Salvador ( Microbiología) Dr. Miquel Gómez ( Cardiología. Sección de Ecocardiografía) Marzo 2006

2 Encargado a los Servicios de Cardiología y Medicina Infecciosa, para intentar racionalizar la ubicación, tratamiento y actitud a seguir con los pacientes diagnosticados de Endocarditis Infecciosa ( EI ) y que ingresan en el Hospital de Mar. Se ha creado un Grupo de Trabajo de Endocarditis, que estará formado por un médico de Cardiología ( Dr. R. Serrat) y otro de Medicina Infecciosa ( Dr. H. Knobel), con estrecha colaboración con la sección de ecocardiografía y con las Unidades de enfermos críticos ( UCI y UCC) ya que, algunos pacientes con EI y complicaciones hemodinámicas, ingresarán en dichas unidades. El objetivo del grupo o comisión de EI, es ayudar y asesorar en la valoración, tratamiento y ubicación de los pacientes con el diagnóstico de sospecha o certeza de EI en nuestro Hospital, así como responsabilizarse de los pacientes que ingresen con este diagnóstico en los Servicios de Medicina Infecciosa y Cardiología, a excepción de los enfermos ingresados en las unidades de críticos, que serán controlados por los médicos de UCI y UCC. En relación al Servicio en que deben ingresar los pacientes con EI, es opinión del grupo de EI, que el criterio general a seguir consistirá en que, los pacientes con endocarditis protésicas ( precoz o tardía ), endocarditis izquierdas y EI con complicaciones hemodinámicas, ingresarán en Cardiología ( planta de hospitalización o UCC). Ingresarían en Medicina Infecciosa los pacientes drogadictos con EI derecha ( tricuspidea ). Los pacientes con EI y SIDA deberán valorarse individualmente, si bien intentará seguirse el criterio general expuesto Un punto muy importante para el grupo de EI será la valoración de la necesidad de traslado a otro hospital y de la urgencia del mismo, de algunos pacientes con EI, ya que la falta de cirugía cardiaca en nuestro Centro obliga a ello. No sólo deben trasladarse aquellos pacientes con EI e indicación incuestionable de cirugía, sino también enfermos estables hemodinámicamente, pero que la válvula afectada ( válvula aórtica) o bien la presencia de microorganismos muy agresivos o de complicaciones perivalvulares u otras complicaciones, aconsejan su manejo en hospitales con Cirugía Cardiaca en el mismo Centro, dada la posibilidad de precisar cirugía con carácter urgente o preferente.

3 Sospecha clínica de EI : Si bien es imposible detallar todos aquellos cuadros clínicos en que puede sospecharse el diagnóstico de EI, debe prestarse especial atención a las siguientes situaciones clínicas: Fiebre sin focalidad aparente + cardiopatía predisponente Fiebre sin focalidad aparente + ADVP Hemocultivos positivos + cardiopatía predisponente Soplo cardiaco regurgitante + signos de infección (*) Clínica neurológica de debut + signos de infección AVC o embolia periférica + signos de infección AVC o embolia periférica + cardiopatía predisponente Hemocultivos positivos por microorganismos típicos de EI, sin foco primario (*) Signos de infección: Fiebre, escalofrios, mal estado general, leucocitosis etc. Es todas estas situaciones es fundamental NO ADMINISTRAR ANTIBIOTICOS DE FORMA EMPÍRICA HASTA QUE NO SE HAYAN REALIZADO LOS HEMOCULTIVOS PERTINENTES, tal y como se indicará más adelante en este protocolo. Cardiopatías asociadas a EI: Riesgo alto: Prótesis valvulares mecánicas y biológicas y homoinjertos EI previa Cardiopatías congénitas cianóticas Ductus arterioso Insuficiencia aórtica Estenosis aórtica Insuficiencia mitral Doble lesión mitral Comunicación interventricular

4 Coartación de aorta Lesiones intracardiacas operadas, con anomalías hemodinámicas residuales Cortocircuitos intracardiacos corregidos quirúrgicamente Riesgo moderado : Estenosis mitral pura Valvulopatía tricuspídea Estenosis pulmonar Miocardiopatía hipertrófica Prolapso mitral con regurgitación valvular Aorta bicúspide Esclerosis aórtica degenerativa y calcificación del anillo mitral con regurgitación ( ancianos) Riesgo bajo ( similar a la población general): Comunicación interaricular ( CIA) tipo ostium secundum CIA y ductus operados ( pasados 6 meses) Puentes coronarios ( bypass) Prolapso mitral sin soplo ni regurgitación valvular Insuficiencia tricuspídea y pulmonar fisiológicas detectadas por doppler Soplos funcionales Marcapasos ( MCP ) Desfibriladores implantables ( DAI ) Se utilizará la misma clasificación para valorar la necesidad de profilaxis de EI en los pacientes con cardiopatía conocida y que deban ser sometidos a s dentales y de la cavidad bucal y s diagnósticos y /o cirugía genitourinaria y gastrointestinal. Deberá realizarse profilaxis de EI en las cardiopatías de riesgo alto y moderado. ( Se adjunta pauta de profilaxis de endocarditis al final de este protocolo)

5 Diagnóstico microbiológico: 1. ANTE EL DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA DE EI, DEBERÁN REALIZARSE 3-4 HEMOCULTIVOS. EN LAS PETICIONES ENVIADAS AL LABORATORIO DEBE CONSTAR EL DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS O SOSPECHA DE ENDOCARDITIS, YA QUE EN ESTOS CASOS SE SIGUE EL PROTOCOLO DE INCUBACIÓN PROLONGADA. La probabilidad de que el resultado de un hemocultivo positivo represente una bacteriemia verdadera aumente con una extracción correcta de sangre. Son varios los factores que hemos de tener en cuenta para considerar que la extracción ha sido correcta. El momento óptimo de la extracción de sangre es antes del inicio de los escalofríos, pero como esto es imprevisible, se recomienda realizarlos justo al inicio de éstos o siempre que se sospeche una infección grave. En el caso de la EI, la bacteremia es continuada, por lo que la extracción puede realizarse en cualquier momento. Número e intervalo entre las extracciones: Se considera un hemocultivo la sangre extraida por una única venopunción, independientemente de los frascos que se inoculen a partir de ésta. En el caso de la EI, el número adecuado de hemocultivos se considera entre 3 y 4 venopunciones en las primeras 24 horas. El intervalo mínimo entre la primera y la última venopunción tiene que ser de al menos 60 minutos. Aunque la bacteriemia asociada a la endocarditis suele acompañarse de un número bajo de de microorganismos en la sangre, diversos estudios demuestran que no es necesario aumentar el número de hemocultivos, para realizar un correcto diagnóstico.

6 El volumen de sangre para cada venopunción es de un mínimo de 10 ml, repartidos a 5 ml en cada frasco. Se considera que el índice de positividad aumenta entre el 3-5% por cada ml de sangre adicional cultivada. Es fundamental no olvidar que el volumen de sangre cultivada es la variable más importante a tener en cuenta a la hora de realizar el hemocultivo, dado el bajo número de microorganismos presentes en las bacteriemias. Venopunción: La sangre se extraerá de una vena y la extracción no se realizará a través de catéteres. Cada muestra de sangre se obtendrá de lugares de venopunción diferentes. o Se procederá a la asepsia de la piel, después de la palpación de la vena elegida, limpiando la zona con alcohol isopropílico o etílico de 70%, durante 3 minutos. o A continuación se aplicará una solución de alcohol yodado cubriendo un área circular de 3 a 4 cm de diámetro. Esperaremos unos minutos ( 3 aproximadamente) para dejar secar el compuesto yodado y que ejerza su acción oxidante. o Durante estos minutos limpiaremos los tapones de los frascos con un antiséptico y deberán dejarse secar antes de la inoculación o Se procederá después a la venopunción. Durante la misma no se debe hablar ni toser. No se debe poner algodón ni otro material no estéril encima de la aguja en el momento de sacarla. o Una vez extraida la sangre, se inocularán rapidamente los frascos, primero el anaerobio y después el aerobio sin cambiar de aguja ( el cambio de aguja de uno a otro frasco no disminuye la contaminación y aumenta el riesgo de pinchazo accidental ). Una vez inoculados se mezclará la sangre con el medio por inversión, varias veces.

7 2. Si el paciente ha recibido antibióticos en las 2 semanas previas y la presentación clínica es subaguda o crónica y sin complicaciones, se suspenderán los antibióticos ( si aún los toma) y se practicarán los hemocultivos a lo largo de 48 h. Si estos fueran negativos se realizarán 3 nuevos hemocultivos. 3. Siempre que sea posible se retirarán sondas, drums y catéteres y se procederá al cultivo de la punta de los mismos. Se realizará además siempre un urinocultivo antes de inciar el tratmiento antibiótico. 4. En caso de que el paciente sea sometido a embolectomía o recambio valvular ( en este caso en el Hospital de referencia ) debería procederse al cultivo y estudio histológico del material extraido. 5. Si los hemocultivos siguen siendo negativos después de 1 semana y el diagnóstico de sospecha de EI es consistente, deberán practicarse serologías para Fiebre Q, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Brucella y Bartonella y si la sospecha diagnóstica es firme consultar con Microbiología por si se precisan cultivos o técnicas especiales Diagnóstico de EI : Criterios mayores y menores modificados de Durack Universidad de Duke para el diagnóstico de EI Criterios mayores: 1. Hemocultivos positivos para EI: a) Microorganismos típicos de EI en 2 hemocultivos separados: S viridans, S Bovis, HACEK, S. Aureus o enterococos adquiridos en la comunidad en ausencia de foco primario. b) Hemocultivos persistentemente positivos por microorganismos típicos de EI: Hemocultivos con más de 12 horas de separación ( 3 de 3 positivos o la mayoría de 4 o más hemocultivos separados, siempre que entre el primero y el último haya al menos una hora)

8 c) 1 único hemocultivo positivo para C. Burnetti o título de Ac. IgG antifase I > 1: Evidencia de afectación endocárdica: a) Ecocardiograma ( ETT y/o ETE ) positivo : vegetación en la válvula, estructuras adyacentes, en el lugar de choque del chorro de regurgitación valvular o donde haya material implantado en ausencia de otra explicación anatómica. Evidencia de absceso Nueva dehiscencia parcial de una válvula protésica b) Nueva regurgitación valvular Criterios menores : 1. Predisposición: cardiopatía predisponerte o ADVP 2. Fiebre igual o > a 38ºC 3. Fenómenos vasculares: embolias en arterias mayores, infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway 4. Fenómenos inmunitarios: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide. 5. Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos que no cumplen los criterios mayores ( excluyendo 1 sólo hemocultivo positivo a estafilococo coagulasa negativo ) y microorganismos no asociados a EI o evidencia serológica de infección por un microorganismo que produce EI. 1-Diagnóstico definitivo de EI: a) Criterios patológicos.: - Microorganismos demostrados en una vegetación por cultivo o histología o en un émbolo séptico o en un absceso intracardiaco. - Vegetación o absceso intracardiaco confirmados por histología

9 b) Criterios clínicos: - Dos criterios mayores - Un criterio mayor y tres menores - Cinco menores 2-Diagnóstico posible de EI: - Un criterio mayor + un criterio menor - Tres criterios menores 3-EI descartada: - Diagnóstico distinto que justifique los hallazgos - Resolución de las manifestaciones clínicas con 4 días o menos de tratamiento antibiótico - Sin evidencia histológica de EI en cirugía o en autopsia, tras 4 días o menos de tratamiento antibiótico. Indicaciones de la ecocardiografía en la EI: Ecocardiograma transtorácico ( ETT) : Sensibilidad : 60% Especificidad : 85 95% Suficiente en EI derechas, salvo en caso de deficiente ventana acústica, prótesis valvular o MCP / DAI u otros catéteres de duración prolongada Ecocardiogranma transesofágico ( ETE ) : Sensibilidad : 95% Especificiad : 99% Recomendable en toda EI izquierda (superior al ETT para identificar complicaciones perianulares y disfunción protésica) y siempre en EI sobre prótesis.

10 Cuándo y cada cuánto repetir un ecocardiograma en la EI? 1. A la 1ª semana de un estudio negativo si persiste una alta sospecha clínica de EI ( ETE / ETT ) 2. En la 1 semana después de iniciar el tratamiento antibiótico en : - EI derecha ( ETT) - EI subaguda ( ETT) - EI aguda ( ETE) - EI protésica ( ETE) - Extensión perianular ( ETE) 3. Evolución desfavorable: ICC, embolias, fiebre persistente etc. Algoritmo diagnóstico por ecocardiografía en la endocarditis infecciosa SOSPECHA CLÍNICA No diagnóstico: ETE inmediato Siempre ETT Portador de PRÓTESIS Negativo Positivo Sospecha alta persistente EI derecha EI izquierda 1 semana Seguimiento ETE ETT ETE ETE ETT en subaguda no complicada

11 Tratamiento de la EI: Normas generales: Inicialmente su utilizarán regímenes antibióticos empíricos y después se cambiará al tratamiento específico una vez identificado el microorganismo. Utilizar siempre la vía parenteral (la vía oral sólo en algún caso muy puntual citado en el protocolo). Usar vías venosas periféricas. Determinar concentraciones plasmáticas de los antibióticos durante el curso del tratamiento. Utilizar los aminoglucosídicos en dosis fraccionadas, excepto en la EI por S.viridans que se pueden utilizar en monodosis. Monitorizar función renal en caso de antibióticos nefrotóxicos. En este protocolo se considera que un paciente es alérgico a la penicilina cuando relata historia de shock anafiláctico o reacción cutánea manifiesta tras la administración de penicilina o derivados. Se considera EI de curso agudo, aquélla de pocos días de evolución y con grave estado séptico del paciente. Buscar la puerta de entrada y tratarla. Al finalizar el tratamiento antibiótico, se practicarán al menos 2 hemocultivos separados, a la semana, 1 mes y 3 meses de finalizado el mismo ( Hospital de Día de Med. Infecciosa o Cardiología). Si todos estos hemocultivos son negativos, se considerará curada la endocarditis. Entregar protocolo de PROFILAXIS de endocarditis bacteriana. ( debería entregarse a todo paciente con cardiopatía predisponente conocida). Seguimiento clínico extrahospitalario prolongado ( más del 50% de las EI curadas, precisarán cirugía durante el primer año posttratamiento como consecuencia de la severidad de las lesiones valvulares residuales). Durante el tratamiento antibiótico hay que seguir la anticoagulación en aquellos pacientes que lo precisen. De preferencia, mientras el paciente esté inestable y al menos durante las 2 primeras semanas de tratamiento antibiótico, se utilizará la heparina ev. ( ATTP 1,5-2 veces el control) o la HBPM subcutánea a dosis terapeúticas ( 1mg/Kg de peso cada 12 horas ).

12 Tratamiento antibiótico: 1. Régimen terapéutico empírico para la EI sobre válvula nativa: Posible etiología Tratamiento de elección Tratamiento alternativo EI izquierda aguda: Iniciar tto. de forma inmediata tras extracción hemocultivos S. aureus Cloxacilina 2g/4h iv Vancomicina 1g/12h iv S. pyogenes + + S.pneumoniae Ampicilina 2g/4h iv Gentamicina 1mg/kg/8 h iv Enterococos + Otros estreptococos beta h. Gentamicina 1mg/kg/8h iv Gramnegativos EI izquierda subaguda: Iniciar tto. sin esperar resultado de los hemocultivos S.viridans Penicilina G Na 2-4 MU/4h iv Vancomicina 1g/12h iv S.boris o Ampicilina 2g/4h iv + Enterococos + Gentamicina 1mg/kg/8h iv S.epidermidis Gentamicina 1mg/kg/8h iv HACEK EI derecha en ADVP: S.aureus Cloxacilina 2g/4h iv Vancomicina 1g/12h iv + + Gentamicina 1mg/ Kg/8h iv Gentamicina 1mg//Kg/8h iv 2. Régimen terapéutico empírico para EI sobre válvula protésica y otros dispositivos intracavitarios ( MCP, DAI ) Posible etiología Tratamiento de elección Tratamiento alternativo Menos de 1 año de la intervención: S.epidermidis Vancomicina 1g/12h iv Teicoplanina 12mg/kg/12h S.aureus + x 3 veces ( dosis carga) y Gramnegativos Gentamicina 1mg/kg/8h iv después cada 24 h iv o im + + (*) Rifampicina 300 mg/8h vo Gentamicina 1mg/kg/8h iv + (*)Rifampicina 300mg/8h vo

13 Posible etiología Tratamiento de elección Tratamiento alternativo Más de 1 año desde la intervención: S.epidermidis Vancomicina 1g/12h iv Cloxacilina 2g/4h iv S.aureus + + Estreptococos Gentamicina 1mg/kg/8h iv Ampicilina 2g/4h iv Enterococos + + HACEK (*)Rifampicina 300mg/8h vo Gentamicina 1mg/Kg/8h iv EI derecha en marcapasos: Estafilos coagulasa (-) Cloxacilina 2g/4h iv Vancomicina 1g/12h iv ( sensibles a meticilina) + + S.aureus Gentamicina 1mg/kg/8h iv Gentamicina 1mg/kg/8h iv EI derecha en catéteres centrales permanentes ( Por-a-cath): Estafilos coagulasa (-) Vancomicina 1g/12h iv Teicoplanina 12 mg/kg/12h (resistentes a meticilina) + x 3 veces ( dosis de carga) Gentamicina 1mg/kg/8h iv y después cada 24 h iv o im + Gentamicina 1mg/Kg/8h iv (*) Añadir sólo si el curso clínico es agudo, por su potencia antiestafilocócica

14 3. Tratamiento antibiótico específico de la EI según el agente etiológico Microorganismo Válvula nativa Válvula protésica S.viridans sensible a Penicilina G sódica Penicilina G sódica Penicilina 2-3 MU / 4h iv o 4 MU /4h iv x 6 sem. S.Bovis Ceftriaxona 2g/24 h + Gentamicina Otros estreptococos iv o im x 4 sem. 1 mg/ Kg / 8h iv x 2 sem. con CMI de penicina < 0,1 mg/l Puede acortarse el tto. a 2 semanas asociando Gentamicina 3 mg/kg/24h si no hay complicaciones En caso de alergia a betalactámicos se utilizará Vancomicina 15mg/Kg/12h iv ( dosis total igual o < 2g ) Estreptococos con Penicilina G sódica Penicilina G sódica Sensibilidad interme- 3 MU/4h iv x 4 sem. 4 MU/4h iv x 6 sem. dia a la Penicilina + Gentamicina + Gentamicina ( CMI 0,1-0,5 mg/l ) 1 mg/kg/8h iv x 2 sem. 1 mg/kg/8h iv x 4 sem. En caso de alergia a betalactámicos se utilizará Vancomicina 15mg/Kg/12h iv ( dosis total igual o < 2g ) Streptococcus spp Penicilina G sódica Penicilina G sódica con CMI de Penicilina 3-5 MU/ 4h iv o 3-5 MU /4h iv o >0,5 mg/l. Ampicilina 2g/4h iv Ampicilina 2g/4h iv Enterococcus spp + Gentamicina + Gentamicina 1mg/ Kg/8h iv x 4-6 sem. 1mg/ Kg/8h iv x 6 sem. La pauta de 6 semanas se recomienda en EI de > 3m. o con complicaciones En caso de alergia a betalactámicos se utilizará Vancomicina 15mg/Kg/12h iv ( dosis total igual o< 2g )

15 Microorganismo Válvula nativa Válvula protésica Staphylococcus spp Cloxacilina 2g/4h iv Cloxacilina 2g/4h iv sensibles a meticilina x 4-6 sem. + Rifampicina Valorar asociar durante 300 mg/8h vo x 6 sem. 3-5 días al inicio de tto. + Gentamicina Gentamicina 1mg/Kg/8h iv 1 mg/kg/8h iv x 2 sem. En caso de estafilococo sensible a la penicilina se puede usar Penicilina G sódica en vez de Cloxacilina Retrasar el inicio de Rifampicina 1 ó 2 días al inicio de los otros antibióticos Si alergia a la penicilina se puede emplear Vancomicina Stappylococcus spp Vancomicina 15 mg/kg /12h Vancomicina 15mg/Kg resistentes a la meticilina iv x 4-6 sem. /12h iv + Rifampicina Valorar asociar durante Rifampicina 300mg/8h 3-5 días al inicio de tto. vo x 6 sem. + Gentamicina 1mg/Kg/8h iv Gentamicina 1mg/Kg/8h iv x 2 semanas Si el estafilococo es resistente a gentamicina escoger un 3er fármaco según antibiograma EI derecha estafilocócica Cloxacilina 2g/4h iv x 2 sem. Valorar asociar Gentamicina 1 mg/kg/8h. Iv ( De esta pauta corta quedan excluidos los pacientes con complicaciones cardiacas o extracardiacas, evolución > 7 días, infección por VIH y vegetaciones > 2 cm.) Grupo HACEK Ceftriaxona 2 g/24 h iv Ceftriaxona 2 g/24h iv x 4 sem. x 6 sem. Si no producen betalactamasas se puede usar una pauta de Ampicilina 2g/4h iv + Gentamicina 1 mg/kg/8h iv x 4 ó 6 semanas respectivamente Otros microorganismos ( Pseudomonas, otros gramnegativos anaerobios,hongos etc.) deberá individualizarse el tratamiento según antibiograma y de acuerdo con la Comisión de Antibióticos del Hospital

16 Indicaciones de tratamiento quirúrgico: Endocarditis izquierda sobre válvula nativa: Absolutas: Insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento en horas Signos de infección persistente: - Hemocultivos positivos a la semana de tratamiento antibiótico adecuado ( descartar abscesos metastáticos) - Estado séptico a pesar de tratamiento antibiótico adecuado - Fiebre y extensión perianular de la infección. La persistencia exclusiva de fiebre sin otros signos de infección persistente, no es por sí sola indicativa de cirugía Determinados nmicroorganismos virulentos: hongos, Pseudomonas, Brucella Relativas: Más de una embolia periférica con persistencia de una vegetación de > de 10 mm en el ecocardiograma ( el riesgo de embolia periférica disminuye significativamente después de 1-2 semanas de tratamiento antibiótico adecuado) Insuficiencia aórtica severa con cierre precoz de la válvula mitral Extensión perianular de la infección ( casi siempre se acompaña de una indicación absoluta ) Recaida tras un tratamiento antibiótico adecuado, salvo si se trata de microorganismos poco virulentos ( S. Viridans ) Endocarditis derecha sobre válvula nativa: Embolia recidivante con vegetaciones de > de 10 mm en el ecocardiograma Infección no controlable con tratamiento antibiótico adecuado ( hongos etc.) Insuficiencia cardiaca derecha refractaria al tratamiento médico

17 Endocarditis sobre prótesis: Absolutas: Insuficiencia cardiaca secundaria a disfunción protésica Prótesis inestable Dehiscencia protésica severa Signos de infección persistente: - Hemocultivos positivos tras 3 días de tratamiento antibiótico adecuado. Descartar abscesos metastáticos - Complicaciones perianulares - Estado séptico a pesar de tratamiento antibiótico adecuado Determinados microorganismos virulentos ( S. Aureus, Pseudomona, Brucella, hongos etc.) Recaida tras tramiento antibiótico adecuado Relativas: Más de una embolia periférica mayor con persistencia de una vegetación de > de 10 mm. en el ecocardiograma Microorganismos difíciles de erradicar ( S. Epidermidis etc.) Insuficiencia aórtica severa con cierre precoz de la válvula mitral La duración del tratamiento antibiótico pre + postcirugía debe ser al menos igual a la duración de un curso antibiótico completo recomendado. En caso de que el cultivo post-quirúrgico de la válvula o absceso sea positivo, habrá que prolongar el tratamiento antibiótico post-quirúrgico durante 4-6 semanas.

18 Procedimientos en que se debe considerar profilaxis de Endocarditis bacteriana (sólo para pacientes con riesgo alto o moderado) Cavidad oral Recomendada: - Extracción dental - Procedimientos periodontales, incluyendo cirugía, limar o pulir la raíz, y las manipulaciones de mantenimiento - Instrumentaciones de endodoncia - Implantes dentales y reimplante de dientes arrancados - Implantes subgingivales de tiras de antibióticos - Limpieza con sangrado Aparato respiratorio: Recomendada: - Amigdalectomía - Adenoidectomía - Cirugía mucosa respiratoria - Broncoscopio (rígido) Aparato digestivo: Recomendada: - Esclerosis de varices esofágicas - Dilatación esofágica - Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica - Cirugía biliar - Cirugía de mucosa intestinal Aparato genitourinario: Recomendada: - Cirugía de próstata - Cistoscopia - Dilatación uretral

19 Pauta antibiótica en s dentales, cavidad bucal, aparato respiratorio o esofágicos General Amoxicilina Adultos: 2 g oral 1 h antes del Niños: 50 mg/kg oral 1 h antes del Incapaz de tomar Ampicilina Adultos: 1 g i.m. o i.v. 30 min antes del medicación oral Niños: 50 mg/kg i.m. o i.v. 30 min antes del Alergia a penicilina Clindamicina Adultos: 600 mg oral 1 h antes del o Niños: 20 mg/kg oral 1 h antes del Cefalexina Adultos: 2 g oral 1 h antes del o Niños: 50 mg/kg oral 1 h antes del Azitromicina Adultos: 500 mg oral 1 h antes del o Niños: 15 mg/kg oral 1 antes del Claritromicina Adultos: 500 mg oral 1 h antes del Niños: 15 mg/kg oral 1 h antes del Alergia a penicilina Clindamicina Adultos: 600 mg i.v. 30 min antes del e incapaces de tomar o Niños: 20 mg/kg i.v. 30 min antes del medicación oral Cefazolina Adultos: 1 g i.m. o i.v. 30 min antes del Niños: 25 mg/kg i.m. o i.v. 30 min antes del

20 Pauta antibiótica en s genitourinarios y gastrointestinales (exluyendo esófago) Paciente de alto riesgo: Ampicilina y Gentamicina: Adultos: ampicilina 2 g i.m. o i.v. más gentamicina 1.5 mg/kg ( no superar 120 mg) 30 min Antes del ; 6 h después Ampicilina 1 g i.m. o i.v. o amoxicilina 1 g oral Niños: ampicilina 50 mg/kg i.m. o i.v. (no superar 2 g) más gentamicina 1.5 mg/kg 30 min antes del; 6h después ampicilina 25mg/kg i.m. o i.v. o amoxicilina 25 mg/kg oral Pacientes de alto riesgo alérgicos a penicilina: Vancomicina y Gentamicina: Adultos: vancomicina 1 g i.v. en 1-2 h +gentamicina 1.5 mg/kg i.v. o i.m. (no superar 120 terminando la perfusión 30 min antes del Niños: vancomicina 20 mg/kg i.v. 1-2 h más gentamicina 1.5 mg/kg i.v. o i.m., terminando la perfusión 30 min antes del Pacientes con riesgo moderado: Amoxicilina o ampicilina: Adultos: amoxicilina 2 g oral 1 h antes del o ampicilina 2 g i.m. o i.v. 30 min antes del Niños: amoxicilina 50 mg/kg oral 1 h antes del, o ampicilina 50mg/kg i.m. o i.v. 30 min antes del Pacientes con riesgo moderado alérgicos a penicilina: Vancomicina: Adultos: vancomicina 1 g i.v. en 1-2 h, terminando la perfusión 30 min antes del Niños: vancomicina 20 mg/kg i.v. en 1-2 h, terminando la perfusión 30 min antes del