600 West Cummings Park, Suite 3400 Woburn, MA

Transcripción

1 600 West Cummings Park, Suite 3400 Woburn, MA Cuestionario Obligatorio de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (Occupational Safety and Health Administration, OSHA) para Uso de Respiradores con Preguntas Ampliadas no Obligatorias sobre Antecedentes Ocupacionales Empleado: Puede leer? (marque una): Sí No Nota: Este cuestionario será revisado por AllOne Health Resources. AllOne Health Resources ha sido contratada por su empleador para realizar estas tareas. Todas las respuestas son confidenciales. Para garantizar la confidencialidad, usted no tiene necesidad de compartir ninguna información de este formulario con su empleador. Consulte con su supervisor con respecto al procedimiento para entregar este formulario a AllOne Health Resources. Si desea hablar con el profesional de atención médica que revisará este cuestionario, llame a Parte A, SECCIÓN 1 (Obligatoria) División Nacional de AllOne Health Resources Tel. (781) o (800) De 8 a. m. a 11 p. m. hora del Este Fax (339) La siguiente información debe ser proporcionada por el empleado que haya sido elegido para usar cualquier tipo de respirador. (en letra de imprenta) 1. Fecha de hoy: 2. Su nombre: Compañía: Dirección particular: Ciudad Estado Código postal 3. Cuatro últimos números del Seguro Social: Fecha de Nacimiento: 4. Número de empleado: Código del centro/ubicación: 5. Sexo: Masculino Femenino -1-

2 6. Su estatura: pies (ft.) pulgadas (in) 7. Su peso: libras (lbs.) -2-

3 Parte A, SECCIÓN 1 (Obligatoria) 8. Su puesto de trabajo: 9. Un número de teléfono para que el profesional de atención médica que revisa este cuestionario se pueda comunicar con usted (incluido el código de área): 10. El mejor horario para llamarlo a este número: Su empleador le ha informado cómo comunicarse con el profesional de atención médica que revisará este cuestionario? Sí No 11. Indique el tipo de respirador que usará (puede marcar más de una categoría): Respirador desechable N, R o P (máscara con filtro, sin cartucho únicamente). Usará 3M. Otro tipo (por ejemplo, de media cara o cara completa, respirador purificador de aire, con suministro de aire, equipo de respiración autónomo). Ha usado un respirador? Sí No Si su respuesta es Sí, de qué tipo? Desechable Cara completa Media cara -3-

4 Parte A, SECCIÓN 2 (Obligatoria) Conteste lo siguiente colocando una marca en la columna adecuada que indique Sí o No como respuesta. Las preguntas 1 a 9 a continuación deben ser respondidas por todo empleado que haya sido elegido para usar cualquier tipo de respirador. 1. Actualmente fuma tabaco o ha fumado tabaco durante el mes pasado? 2. Alguna vez ha experimentado alguna de las siguientes afecciones? a. Convulsiones (ataques) b. Diabetes (alto nivel de azúcar en sangre) c. Reacciones alérgicas que interfieren con la respiración d. Claustrofobia (temor a los espacios cerrados) e. Dificultad para percibir olores 3. Alguna vez ha experimentado alguno de los siguientes problemas pulmonares? a. Asbestosis b. Asma c. Bronquitis crónica d. Enfisema e. Neumonía f. Tuberculosis g. Silicosis h. Nemotórax (colapso pulmonar) i. Cáncer de pulmón j. Costillas rotas k. Cualquier cirugía o lesión en el pecho l. Cualquier otro problema pulmonar sobre el cual le hayan informado 4. Actualmente tiene alguno de los siguientes síntomas de enfermedad pulmonar? a. Disnea b. Disnea al caminar rápido en terreno plano o al subir una colina levemente pronunciada o una cuesta inclinada c. Disnea al caminar con otras personas a paso normal en un terreno plano d. Tener que detenerse para respirar cuando camina a su propio ritmo en un terreno plano e. Disnea al bañarse o vestirse f. Disnea que interfiere con su trabajo g. Tos que produce flema (esputo espeso) h. Tos que lo despierta temprano a la mañana i. Tos que ocurre mayormente cuando está recostado j. Tos con sangre durante el mes pasado k. Sibilancia l. Sibilancia que interfiere con su trabajo m. Dolor torácico cuando respira profundamente n. Cualquier otro síntoma que considere que puede estar relacionado con problemas pulmonares Sí No -4-

5 Parte A, SECCIÓN 2 (Obligatoria) Las preguntas 1 a 9 a continuación deben ser respondidas por todo empleado que haya sido elegido para usar cualquier tipo de respirador. Sí No 5. Alguna vez ha tenido alguno de los siguientes problemas cardiovasculares o cardíacos? a. Ataque cardíaco b. Accidente cerebrovascular c. Angina de pecho d. Insuficiencia cardíaca e. Hinchazón de las piernas o los pies (no causada por caminar) f. Arritmia cardíaca (latidos cardíacos irregulares) g. Presión arterial alta h. Cualquier otro problema cardíaco sobre el cual le hayan informado 6. Alguna vez ha tenido alguno de los siguientes síntomas cardiovasculares o cardíacos? a. Dolor u opresión frecuente en el pecho b. Dolor u opresión en el pecho durante una actividad física c. Dolor u opresión en el pecho que interfiere con su trabajo d. En los últimos dos años, ha notado que su corazón se salta u omite un latido? e. Acidez estomacal o indigestión no relacionadas con la alimentación f. Cualquier otro síntoma que considere que puede estar relacionado con problemas cardíacos o circulatorios 7. Actualmente toma medicamentos para alguno de los siguientes problemas? a. Problemas respiratorios o pulmonares b. Problema cardíaco c. Presión arterial d. Convulsiones (ataques) 8. Si ha usado un respirador, alguna vez ha tenido alguno de los siguientes problemas? (Si nunca ha usado un respirador, marque aquí y avance a la pregunta 9) a. Irritación de los ojos b. Erupciones o alergias cutáneas c. Ansiedad d. Debilidad general o fatiga e. Cualquier otro problema que interfiere con el uso del respirador 9. Le gustaría hablar con el profesional de atención médica que revisará este cuestionario sobre sus respuestas a este cuestionario? -5-

6 Parte A, SECCIÓN 2 (Obligatoria) Las preguntas 10 a 15 a continuación deben ser respondidas por todo empleado que haya sido elegido para usar un respirador de cara completa o un equipo de respiración autónomo (self-contained breathing apparatus, SCBA). Los empleados que hayan sido elegidos para usar otros tipos de respiradores, pueden optar por responder estas preguntas o no hacerlo. 10. Alguna vez ha perdido la visión en alguno de los dos ojos (temporal o permanentemente)? 11. En la actualidad tiene alguno de los siguientes problemas de visión? a. Usa lentes de contacto b. Usa anteojos c. No distingue los colores d. Cualquier otro problema ocular o de visión Sí No 12. Alguna vez ha tenido una lesión en los oídos, incluida la rotura del tímpano? 13. En la actualidad tiene alguno de los siguientes problemas de audición? a. Dificultad para oír b. Usa audífonos c. Cualquier otro problema de audición o de oídos 14. Alguna vez ha tenido una lesión lumbar? 15. En la actualidad tiene alguno de los siguientes problemas musculoesqueléticos? a. Debilidad en cualquiera de los brazos, las manos, las piernas o los pies b. Dolor lumbar c. Dificultad para mover los brazos y las piernas en su totalidad d. Dolor o rigidez en la cintura cuando se inclina hacia adelante o hacia atrás e. Dificultad para mover la cabeza hacia arriba o hacia abajo en su totalidad f. Dificultad para mover la cabeza hacia los lados en su totalidad g. Dificultad para doblar las rodillas h. Dificultad para ponerse en cuclillas i. Subir un tramo de cualquier tipo de escalera portando más de 25 libras j. Cualquier otro problema musculoesquelético que interfiere con el uso de un respirador -6-

7 Parte B 1. En su trabajo actual, trabaja en altura (más de 5000 pies) o en un lugar que tiene cantidades de oxígeno más bajas de lo normal? Sí No Si la respuesta es Sí, siente mareo, disnea, latidos en el pecho u otros síntomas cuando trabaja en estas condiciones? Sí No 2. En el trabajo o en el hogar, alguna vez ha estado expuesto a solventes peligrosos, productos químicos peligrosos transportados por el aire (p. ej., gases, emanaciones o polvo), o la piel ha entrado en contacto con sustancias químicas peligrosas? Sí No Si la respuesta es Sí, detalle los productos químicos, si los conoce: 3. Alguna vez ha trabajado con alguno de los materiales o bajo alguna de las condiciones que se detallan a continuación? a. Asbesto Sí No b. Sílice (p. ej. pulido con chorro de arena) Sí No c. Tungsteno/cobalto (p. ej., molienda o soldadura de este material) Sí No d. Berilio Sí No e. Aluminio Sí No f. Carbón (por ejemplo, minería) Sí No g. Hierro Sí No h. Latón Sí No i. Ambientes con polvo Sí No j. Cualquier otra exposición peligrosas Sí No Si la respuesta es Sí, describa estas exposiciones: 4. Detalle cualquier trabajo o negocio secundario que tenga: 5. Detalle sus ocupaciones anteriores: 6. Detalle sus pasatiempos actuales y anteriores: 7. Ha estado en el servicio militar? Sí No Si la respuesta es Sí, estuvo expuesto a agentes biológicos o químicos (ya sea en entrenamiento o en combate)? Sí No 8. Alguna vez trabajó en un equipo HAZMAT (con materiales peligrosos)? Sí No 9. Además de medicamentos para problemas pulmonares y de respiración, problemas cardíacos, presión arterial y convulsiones que se mencionaron anteriormente en este cuestionario, usa algún otro medicamento por algún motivo (incluidos medicamentos de venta libre)? Sí No Si la respuesta es Sí, detalle los medicamentos si los conoce: -7-

8 Parte B 10. Usará alguno de los siguientes artículos con su(s) respirador(es)? a. Filtros HEPA Sí No b. Cánister (por ejemplo, máscaras antigas) Sí No c. Cartuchos Sí No 11. Con qué frecuencia se espera que use el/los respirador(es) (marque Sí o No para todas las respuestas que le correspondan)? a. Solo para escape (sin rescate) Sí No b. Solo rescate de emergencia Sí No c. Menos de 5 horas por semana Sí No d. Menos de 2 horas por día Sí No e. 2 a 4 horas por día Sí No f. Más de 4 horas por día Sí No 12. Durante el período que usa el/los respirador(es), indique cómo es su esfuerzo: a. Liviano (menos de 200 kilocalorías por hora) Sí No Si la respuesta es Sí, cuánto tiempo dura este período en un turno promedio? horas minutos Los ejemplos de un esfuerzo de trabajo liviano son estar sentado mientras escribe, usa la computadora, dibuja o realiza un trabajo de ensamblaje liviano, o estar de pie mientras opera una perforadora (1 a 3 libras) o controla máquinas. b. Moderado (200 a 350 kilocalorías por hora) Sí No Si la respuesta es Sí, cuánto tiempo dura este período en un turno promedio? horas minutos Los ejemplos de esfuerzo de trabajo moderado son: estar sentado mientras clava o lima, estar de pie mientras perfora, clava, realiza trabajo de ensamblaje o transfiere una carga moderada (unas 35 libras) a nivel del tronco, caminar sobre un nivel plano a unas 2 millas por hora, o bajando una pendiente de 5 grados a unas 3 millas por hora, o empujar una carretilla con una carga pesada (unas 100 libras) sobre un nivel plano. c. Pesado (más de 350 kilocalorías por hora): Sí No Si la respuesta es Sí, cuánto tiempo dura este período en un turno promedio? horas minutos Los ejemplos de trabajo pesado son levantar una carga pesada (unas 50 libras) desde el suelo hasta la cintura o el hombro, trabajar en un muelle de carga, excavar, estar de pie mientras realiza trabajos de albañilería o desbarba piezas de fundición, caminar subiendo una pendiente de 8 grados unas 2 millas por hora, subir escaleras con una carga pesada (unas 50 libras). -8-

9 13. Usará equipo de protección personal y/o equipo (además del respirador) cuando esté usando su respirador? Sí No Si la respuesta es Sí, describa esta ropa y/o equipo de protección: -9-

10 Parte B 14. Trabajará bajo condiciones de calor (temperatura que exceda 77 o F)? Sí No 15. Trabajará en condiciones de humedad? Sí No 16. Describa el trabajo que estará realizando mientras usa el/los respirador(es): 17. Describa cualquier condición especial o peligrosa que podría encontrar cuando esté usando su(s) respirador(es) (por ejemplo, espacios cerrados, gases potencialmente mortales). 18. Proporcione la siguiente información, si la conoce, para cada sustancia tóxica a la que estará expuesto cuando esté usando su(s) respirador(es): Nombre de la primera sustancia tóxica: Nivel de exposición máximo estimado por turno: Duración de la exposición por turno: Nombre de la segunda sustancia tóxica: Nivel de exposición máximo estimado por turno: Duración de la exposición por turno: Nombre de la tercera sustancia tóxica: Nivel de exposición máximo estimado por turno: Duración de la exposición por turno: Nombre de cualquier otra sustancia tóxica a la que estará expuesto mientras esté usando su respirador: 19. Describa cualquier responsabilidad especial que tendrá mientras esté usando el/ los respirador(es) que pueda afectar la seguridad y el bienestar de otras personas (por ejemplo, rescate, seguridad): Doy mi consentimiento para completar este cuestionario por teléfono: Sí No Firma del revisor de AOH (AllOne Health) : -10-