mejorando el cuidado y la calidad de vida de las personas con diabetes PROGRAMA DE ASISTENCIA MÉDICA

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1 mejorando el cuidado y la calidad de vida de las personas con diabetes PROGRAMA DE ASISTENCIA MÉDICA Detalles del programa e instrucciones de aplicación: A través de este programa, la Fundación de Diabetes ayuda a todos los pacientes del estado de New Jersey, con la imposibilidad de pagar por sus medicamentos o suministros. La asistencia se proveerá para un periodo de ocho semanas, por solo una vez. Adicionalmente, el Equipo de Servicios de Apoyo Para El Paciente proporcionará asistencia para alcanzar adherencia a su tratamiento, mejor autocuidado y otros recursos para obtener medicamentos a bajo costo. LAS SOLICITUDES DE ASISTENCIA SOLO SERÁN TOMADAS EN CUENTA SI INCLUYE LO SIGUIENTE: Formulario de solicitud para asistencia médica de la Diabetes Foundation procesado y enviado por un proveedor de salud (médico, enfermera/o, trabajador social, etc.) Aquellas solicitudes diligenciadas por pacientes directamente no serán aceptadas. Un comprobante de domicilio actual (factura de servicios, factura telefónica, copia del permiso de conducir, etc.). Solicitantes deben ser residentes del estado de New Jersey. Prescripción de medicamento/s adjunto al formulario de solicitud (por favor incluya el tamaño de la jeringa). Nota: Las recetas serán revisadas antes de su procesamiento en ocasión de que exista información incompleta. Un plan de asistencia médica de largo plazo (aplicaciones presentadas a seguros de salud de gobierno, inscripción a programas de asistencia a través de compañías farmacéuticas, etc.). Queremos asegurarnos de que un tipo de asistencia médica continuará ayudándolo una vez nuestro suministro haya terminado. Por favor, vea la Sección VI de la solicitud. ***Las solicitudes incompletas serán retenidas hasta que documentos necesarios hayan sido proporcionados. Una Notificación de Acción se enviará por fax al proveedor de servicios de la salud indicando el éxito de aprobación de la solicitud. Esta notificación también informará si medicamentos o provisiones serían reemplazados o no suministrados. En 2 a 3 días hábiles los medicamentos y suministros serán enviados directamente al paciente a través de nuestra farmacia asociada. Recomendaciones: Para el proveedor de salud: Por favor considere el uso de marcas de insulina, suministros o instrumentos de medicion más asequibles. Aquellos pacientes que no califican para programas de asistencia médica y deban pagar de su bolsillo por sus medicamentos (una vez su suministro haya terminado) podrán beneficiarse. Ejemplos de marcas asequibles pero que no se limitan a: Insulina ReliOn/Novolin (Walmart), Humulin, Humalog; Medidor de azúcar Arkay Glucocard (ShopRite y otras farmacias) y ReliOn (Walmart). Por favor tome en cuenta que: No proveemos asistencia a través de copagos o coaseguro. No suministramos bombas de insulina, sin embargo, podríamos suministrar accesorios para aquellos individuos en circunstancias agravantes. Casos serán evaluados individualmente. MEDICAMENTOS Y SUMNISTROS APROBADOS (Por favor solicite los artículos de este listado) Página 1 de 6

2 Frascos de Insulina: Bolígrafos de Insulina: Apidra Humalog/Humalog Mix 75/25 Novolog/Novolog Mix 70/30 Humulin N, R or 70/30 Novolin N, R or 70/30 Lantus Levemir Apidra Solostar Pen Humalog QwikPen or HumaPen Luxura Novolog FlexPen/FlexTouch Novolog Mix 70/30 FlexPen/FlexTouch Levemir FlexPen/FlexTouch Lantus Solostar Pen Toujeo Solostar Pen Novopen Jr. & Cartuchos BD Ultra-Fine Pen Needles Jeringas de insulina/agujas para bolígrafos de insulina: (Por favor indique tamaño) Agentes Orales: BD Jeringas-1cc, 0.5cc or 0.3cc BD Jeringas Ultra-Fina para bolígrafo de insulina Pioglitazone (Actos, genérico) Januvia/Janumet (sujeto a disponibilidad) Pruebas y otras suministros: Glucómetro Tirillas de prueba Lancetas/Dispositivo de lancetas Estuche de Glucagón de Emergencia Diabetes tipo 1 solamente Ketostix Niños tipo 1 o mujeres embarazadas Almohadillas de algodón con alcohol Tabletas de glucosa/geles Nota: Glucómetros y tiras de prueba podrán ser reemplazados por una marca más económica en base a precio. MEDICAMENTOS Y SUMINISTROS NO APROBADOS (Solicitudes de estos artículos no serán aceptadas) Agentes Orales : Glimepiride Glipizide Glipizide XL Glipizide/Metformin Glyburide Glyburide/Metformin Metformin Metformin XR Avandia Glyset Prandin Starlix Onglyza Tradjenta Invokana Farxiga Jardience (Nota: Por favor, considere remitir pacientes a tiendas minoristas como ShopRite. Estas tiendas ofrecen medicamentos orales de manera gratuita o a precios reducidos con el fin de conservar fondos para otros medicamentos necesarios. Si el solicitante fuese incapaz de llegar a estas tiendas, consideraremos proporcionar medicamentos evaluando su caso.) Insulina e inyectables: Byetta Victoza Bydureon Symlin Tanzeum Tresiba Trulicity U-200 or U-500 Otros suministros: Bombas de insulina (accesorios sobre una base caso por caso) Dispositivo de suministro de insulina V-Go Página 2 de 6

3 SOLICITUD DE ASISTENCIA DE MEDICAMENTOS FECHA DE APLICACIÓN: I. INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR REFERENTE El partido referente debe representar una organización médica o de servicios sociales y dar fé de la necesidad económica del solicitante. Nombre: Cargo: Tipo de profesional: Trabajador social CDE RN/APN Médico Otro Nombre del centro: Departamento y dirección del centro: Teléfono: - - Fax: - - Correo electrónico: Estará usted asistiendo al solicitante para obtener servicio médico por largo tiempo o de manera permanente? Si No Si no, Será el solicitante remitido a otro centro para más asistencia? **Las solicitudes solo serán aceptadas por un proveedor referente. Las solicitudes enviadas por los pacientes directamente no serán aceptadas** Por favor describa a donde: *Testificación de necesidad financiera por proveedor referente Firma: II. INFORMACIÓN PERSONAL Y DEMOGRÁFICA DEL SOLICITANTE Nombre del solicitante: Masculino Femenino Domicilio principal: Apt#: Ciudad: Estado: Zip: Condado: Fecha de Nacimiento / / Mes Día Año Edad Teléfono Principal: - - Otro teléfono: - - Cuánto tiempo ha vivido el solicitante en New Jersey? Vive sólo? Si No **Por favor, adjunte una factura de servicio tarjeta identificación para confirmar el domicilio. Si el solicitante no habla inglés, Hay alguien a quién podamos contactar acerca de su solicitud? Nombre/Relación: Teléfono: - - Raza/Origen: Hispano Blanco Islas del Pacífico Indio Americano o Nativo de Alaska Latino Afroamericano Asiático Otro Ciudadanía: El estado de ciudadanía no descalifica al solicitante para la elegibilidad de nuestro programa; sin embargo, nos permitiría asistir al aplicante de la mejor manera para encontrar asistencia de largo plazo o continua. Por favor marque uno de los siguientes: Ciudadano americano Residente permanente Otro Página 3 de 6

4 III. INFORMACION MÉDICA DEL PACIENTE SOLICITANTE Por favor marque el tipo de diabetes que describe mejor el estado del paciente: Prediabetes Tipo 1 Tipo 2 Gestacional # semanas de embarazo Edad de diagnóstico: Altura del solicitante: Peso del solicitante: Alergias a medicamentos: Sí No Sí? escriba los nombres: Otras condiciones médicas, diagnósticos, procedimientos recientes, etc.: En el siguiente cuadro, incluya todos los medicamentos y suministros recetados al solicitante para el cuidado de su diabetes. Esta sección debe coincidir con las recetas proporcionadas. Por favor, considere usar medicinas genéricas cuando sea conveniente. Nota: Prescripciones son requeridas para todos los medicamentos, incluyendo jeringas e medidores de glucosa. SI NO NOMBRE DE LA PRESCRIPCIÓN/DOSIS/FRECUENCIA Insulina Frascos Bolígrafos Jeringas Agujas para Bolígrafos Tirillas de prueba Lancetas/ Dispositivo de lancetas Medidor de glucosa Podríamos necesitar sustituir bolígrafos o frascos basados en la dosis. Es esto aceptable? Tamaño de la jeringa: Tamaño de la aguja: Pruebas veces al día *El paciente recibirá Glucocard Vital a menos que se especifique lo contrario Medicamentos orales Estuche de Glucagón para emergencias (Niños solamente) Otros medicamentos/ Suministros IV. DESCRIPCION DE LA PETICIÓN DE ASISTENCIA Use el siguiente espacio para explicar las razones por las cuales usted está pidiendo asistencia para el paciente solicitante. Página 4 de 6

5 V. PROGRAMAS DE ASISTENCIA PARA EL SOLICITANTE Indique a cuál de los siguientes programas ha aplicado el solicitante. Presentando solicitudes para asistencia a corto plazo con el DFI (Diabetes Foundation Institute) y asistencia de largo plazo a través de otros programas, garantizará al solicitante medicinas y provisiones permanentes para el cuidado de la diabetes. Si el paciente no califica para ninguno de los siguientes programas, por favor explique las razones abajo. NOMBRE DEL PROGRAMA No Califica Solicitud Aprobada Solicitud Negada Solicitud pendiente (Si está pendiente) Fecha de procesamiento MEDICAID CENTRO MÉDICO FAMILIAR (PAAD) WELFARE DESEMPLEO SEGURIDAD DE INGRESO SUPLEMENTARIO (SSI) ASISTENCIA DE UNA COMPAÑÍA FABRICANTE DE MEDICINAS OTRO (CLINICA 340B, Seguro de salud privado) El solicitante no califica para ninguno de estos programas, porque: VI. INFORMACION DEL MÉDICO ASIGNADO AL PACIENTE Nombre del Médico que receta: Nombre del Centro de Atención/Departamento: Ciudad: Estado: Zip: Teléfono: - - Fax: Será éste el Médico General para el tratamiento primario? Sí No Si no, por favor indique cuál médico o clínica suministrará el tratamiento médico requerido. Nombre del Médico o Centro Médico: Dirección: Ciudad: Estado: Zip: Teléfono: - - Fax: Página 5 de 6

6 IV. CERTIFICACIÓN DEL REFERENTE Yo, (nombre del remitente) Certifico que he explicado claramente al solicitante que el suministro de medicinas para la diabetes bajo el programa de Diabetes Foundation se da sólo una vez y por un corto período. También certifico que he enviado solicitudes a los programas indicados en la Sección VI para largos periodos de asistencia, a menos que se especifique algo diferente. Firma del Proveedor Referente Fecha V. CERTIFICACIÓN DEL PACIENTE Yo (nombre del solicitante), verifico que la información proporcionada en esta solicitud es verdadera y precisa, y autorizo a Diabetes Foundation para que la utilice para evaluar mi elegibilidad para participar en el programa de asistencia médica y suministro de medicamentos, lo cual depende del criterio de la Fundación. Entiendo que dicha asistencia se administra solamente una vez y que cubrirá aproximadamente ocho semanas. Certifico que en este momento no puedo pagar ningún medicamento, y que estoy en el proceso de solicitar ayuda a un programa social para el cual sea elegible. También autorizo a Diabetes Foundation, Inc. para que se contacte conmigo, mi trabajador social o mi médico para que realice un seguimiento de mi evolución en el tratamiento. Firma del Solicitante Fecha Las solicitudes y las recetas pueden ser enviadas al: Fax: (201) o al: Por correo a: Diabetes Foundation, Inc. 13 Sunflower Avenue Paramus, NJ Teléfono: (201) Web: Página 6 de 6

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