COMPLETO. (Lista completa de medicamentos cubiertos) UnitedHealthcare Dual Complete LP1 (HMO SNP) Llamada gratuita: , TTY 711

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1 205 Formulario COMPLETO (Lista completa de s cubiertos) UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) Importante: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con el Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dual Complete al: Llamada gratuita: , TTY 7 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana Número de id. de presentación de archivo del formulario aprobado por Medicare , versión 2 Y0066_40622_65652_FINAL_M34.0SP Última actualización: de noviembre de 205

2 2 2 Este documento incluye una lista completa de los s (formulario) de nuestro plan y está actualizado al de noviembre de 205. Para obtener un formulario (lista de s) actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y la contraportada. Cuando en esta lista de s (formulario) decimos nosotros o nuestro, nos referimos a UnitedHealthcare. Cuando decimos plan o nuestro plan, nos referimos a UnitedHealthcare Dual Complete. Nota para los miembros actuales: nuestra lista de s cubiertos se llama Formulario. De manera abreviada, la denominamos lista de s. Esta lista completa de s cambió con respecto a la del año pasado. Revise este documento para asegurarse de que el plan aún cubra los s que usted toma. Usted generalmente debe ir a farmacias de la red para usar su beneficio de s recetados.

3 3 FORMULARIO COMPLETO (lista de s) de UnitedHealthcare Dual Complete Un formulario es una lista de s cubiertos que seleccionó su plan en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, y consiste de las terapias con s recetados que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Para abreviar, la denominamos lista de s. Su plan generalmente cubrirá los s de nuestro formulario (lista de s) siempre que sean médicamente necesarios, la receta se surta en una farmacia de la red del plan y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus s recetados, consulte el documento Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC). 3 Este documento es una lista completa de los s que cubre su plan. Para que su sea cubierto por el plan, debe estar incluido en la lista completa de s. En la mayoría de los casos, las recetas también se deben surtir en una de las farmacias de nuestra red. Para averiguar si su está cubierto:. Vea si su figura en esta lista completa de s. 2. Visite el sitio web de su plan. Puede usar herramientas por internet para buscar sus s. La información se actualiza con frecuencia. La dirección web aparece en la portada y contraportada. 3. Llame al Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada.

4 4 Cuándo puede cambiar la lista de s Tratamos de hacer la menor cantidad de cambios posible a la lista de s durante el año del plan. Si se producen cambios en la lista de s, como actualizaciones periódicas o los miembros podrán enterarse a través de la información del informe llamado Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB), los boletines de noticias para miembros u otra correspondencia para miembros. Si se producen cambios en la lista de s fuera de las actualizaciones periódicas o posiblemente los miembros recibirán una correspondencia especial. La lista de s puede cambiar durante el año si su plan: Agrega un nuevo a medida que aparecen en el mercado, incluidos nuevos s genéricos. Elimina un de la lista porque se determina que es ineficaz. Cambia los requisitos de un. Por lo general, si está tomando un que figura en la lista de s 205 que estaba cubierto a principios del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 205, excepto cuando salga al mercado un equivalente genérico nuevo y menos costoso o cuando se publique nueva información sobre la seguridad o eficacia de un. Otros tipos de cambios en la lista de s, como la eliminación de un de la lista de s, no afectarán a los miembros que estén tomando el en ese momento. Para esos miembros, seguirá estando disponible al mismo costo durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso durante todo el año de cobertura a la lista de los s que estaban disponibles cuando eligió su plan, excepto cuando pueda ahorrar más dinero o que su seguridad sea motivo de preocupación. Si eliminamos s de nuestra lista de s, o agregamos un requisito de autorización previa, límites de cantidad y/o de terapia escalonada en un, o pasamos un a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o cuando el miembro solicite un resurtido del. En ese momento, el miembro recibirá un suministro de 60 días del. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) declara que un de nuestra lista de s no es seguro, o si el fabricante del lo retira del mercado, su plan eliminará inmediatamente el de la lista de s y notificará a los miembros que toman el. La lista de s adjunta está actualizado a la fecha impresa en la portada y la contraportada. Para obtener información actualizada sobre los s que cubre su plan, comuníquese con el Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web; la información de contacto aparece en la portada y la contraportada de esta lista de s. 4

5 es de s y etapas de pago de s La cantidad que usted paga por un cubierto dependerá de: La etapa de pago de s en que usted se encuentra. Su plan tiene diferentes etapas de cobertura de s. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que se usted encuentre. El nivel al que pertenece su. Su plan tiene un nivel llamado Medicamentos cubiertos. Todos los s cubiertos están en este nivel. El cuadro de abajo indica la cantidad de costo compartido. Para obtener más información sobre la cobertura de s y la cantidad de costo compartido, consulte la Evidencia de Cobertura. 5 Costo compartido Medicamento cubierto Coaseguro del 25 % Si reúne los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional Si reúne los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus s recetados, es posible que sus copagos y coaseguros sean más bajos. Los miembros que reúnen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán la Cláusula adicional de la Evidencia de Cobertura para quienes reciben el programa Ayuda Adicional para pagar los s recetados. (Cláusula Adicional del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos [Low Income Subsidy Rider, LIS Rider]). Léala para conocer sus costos. También puede comunicarse con el Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. 5

6 6 Cómo usar la lista de s Usted cuenta con dos formas de encontrar sus s recetados en esta lista de s:. Condición de salud: Consulte la sección Medicamentos cubiertos por condición de salud, que comienza en la página 2, para buscar s de acuerdo con sus condiciones de salud. Por ejemplo, si desea encontrar los s que se usan para tratar el colesterol alto, primero vaya a la categoría Medicamentos cardiovasculares y después busque debajo del título Medicamentos para el control del colesterol. 2. Lista alfabética (índice): Si no sabe bien en qué categoría buscar, consulte la sección Índice de s cubiertos, que comienza en la página 94. Encuentre el nombre de su. Al lado del está el número de página donde se encuentra. Números de páginas importantes Medicamentos cubiertos por condición de salud Índice de s cubiertos Medicamentos genéricos Su plan cubre s genéricos y de marca. Los s genéricos están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA) porque tienen los mismos ingredientes activos que los s de marca. Hable con su médico para ver si alguno de los s de marca que usted toma tiene versiones genéricas. En la lista, los s de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Crestor) y los s genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). 6

7 Dummy Restricciones en su cobertura Es posible que algunos de los s de su plan tengan requisitos adicionales en la cobertura. Si su tiene requisitos, encontrará códigos en la columna requeridas, de la lista de s. Los códigos y sus significados se muestran a continuación. B/D - Parte B o Parte D de Medicare Según su uso, el puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare (s recetados). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se utilizará este para que el plan se asegure de que el sea cubierto correctamente por Medicare. 7 LA - Acceso limitado Si la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos establece que el solamente puede ser suministrado en ciertas instalaciones o por ciertos médicos, el se considera de acceso limitado. Este tipo de s puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o educar al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red. PA - Autorización previa El plan exige que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos s. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el se esté usando correctamente debido a una condición de salud cubierta por Medicare. Si no obtiene aprobación, es posible que el plan no cubra el. QL - Límites de cantidad El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este durante una cierta cantidad de días. Estos límites pueden aplicarse para asegurar el uso seguro y eficaz del. Si su médico receta una cantidad mayor que ésta o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional. ST - Terapia escalonada Puede haber s eficaces de menor costo que tratan la misma condición de salud que este. Quizás sea necesario que primero pruebe uno o más de estos s eficaces de menor costo antes de que el plan cubra otro. Si usted ya probó otros s o su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este. HRM - Medicamento de alto riesgo Este es conocido como un de alto riesgo (High Risk Medication, HRM) para miembros de Medicare mayores de 65 años. Este podría causar efectos secundarios si se toma con regularidad. Le sugerimos que hable con su médico para ver si hay otro disponible para tratar su condición. Nota: Si usted es mayor de 65 años, tendrá que obtener una autorización previa o una excepción al formulario de parte del plan de salud antes de tomar un de alto riesgo. Si es menor de 65 años, el requisito de autorización previa no se aplicará a usted hasta la primera vez que surta una receta después de haber cumplido los 65 años. 7

8 8 Para saber si su tiene requisitos adicionales, consulte la sección Medicamentos cubiertos por condición de salud que comienza en la página 2. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las a s cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en internet que explican nuestras de autorización previa y terapia escalonada. Puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de s, aparece en la portada y la contraportada. Usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción a estos requisitos, o solicitar una lista de otros s similares que puedan tratar su condición de salud. Para obtener más información, consulte la sección Cómo solicitar una excepción a la lista de s de UnitedHealthcare Dual Complete en la página siguiente o la Evidencia de Cobertura. Si no obtiene la aprobación previa del plan para un que tiene un requisito o límite, es posible que deba pagar el costo total del. Si su no está en la lista de s Si su no está incluido en este formulario completo (lista de s cubiertos), debe comunicarse con el Servicio al Cliente y preguntar si su está cubierto. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de s, aparece en la portada y contraportada. Si le informan que su plan no cubre el, usted tiene dos opciones:. Pedir a su plan una lista de s similares que estén cubiertos. Muéstrele la lista a su médico y pídale que le recete uno de los s adecuados de la lista. 2. Pedir a su plan que haga una excepción y cubra su. Consulte la información a continuación para saber cómo solicitar una excepción 8

9 Cómo solicitar una excepción a la lista de s de UnitedHealthcare Dual Complete A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un que normalmente su plan no proporciona. En este caso, su plan considerará su solicitud y responderá con una decisión de cobertura (determinación de cobertura). 9 Puede pedir a su plan que haga una excepción a las reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitar a su plan. Excepción al formulario: Puede pedir a su plan que cubra su aunque no esté en la lista de s. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el a un nivel de costo compartido más bajo. Excepción de utilización: Puede pedir a su plan que anule las de cobertura o los límites de su. Por ejemplo, su plan limita la cantidad que cubrirá por ciertos s. Si su tiene un límite de cantidad, puede pedir a su plan que anule el límite y cubra una cantidad mayor. Por lo general, su plan aprobará su solicitud de excepción únicamente si los s alternativos incluidos en la lista de s de su plan o las adicionales de utilización no fueran tan eficaces para tratar su condición o le provocarían efectos médicos adversos. Quién puede solicitar una decisión de cobertura Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario o excepción de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario o excepción de utilización, su médico o profesional que receta debe presentar una declaración que respalde su solicitud. Recibir una decisión de cobertura Por lo general, su plan tomará una decisión de cobertura en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración del médico que receta sus s. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen que su salud lo requiere. Si su plan aprueba una decisión rápida, usted recibirá una decisión dentro de las 24 horas posteriores a que su plan reciba la declaración que respalda su solicitud de parte del médico o del profesional que receta sus s. 9

10 0 Qué ocurre mientras habla con su medico para cambiar de o solicitar una excepción Miembros nuevos o que continúan con la cobertura Como miembro nuevo o que continúa en su plan, es posible que esté tomando s que no están en la lista de s. O quizás esté tomando un que está en la lista de s pero sus posibilidades de obtenerlo son limitadas. Por ejemplo, tal vez necesite una autorización previa antes de que le surtan la receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiarlo por un adecuado que su plan cubra, o solicitar una excepción al formulario para que su plan cubra el que toma actualmente. Mientras usted habla con su médico para decidir qué hacer, es posible que su plan cubra su en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Para cada uno de los s que no estén la lista de s, o si sus posibilidades de obtener sus s son limitadas, su plan cubrirá un suministro temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta por menos días) en una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, su plan no pagará estos s, aunque usted haya sido miembro del plan durante menos de 90 días. Residentes de instalaciones de cuidado a largo plazo Si es residente de una instalación de cuidado a largo plazo, es posible que su plan le permita resurtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un máximo de un suministro de transición de 9 y podría ser hasta 98 días del conforme al incremento del suministro (a menos que su receta sea por menos días). Su plan también cubrirá más de un resurtido de estos s durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si necesita un que no está en la lista de s o si sus posibilidades de obtener los s son limitadas pero ya pasaron los primeros 90 días de su membresía en el plan, su plan cubrirá un suministro de emergencia de 3 días del (a menos que su receta sea por menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario. Otras transiciones Es posible que tenga una transición imprevista, como un alta del hospital o un cambio en su nivel de cuidado, después de los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si esto sucede y su médico le receta un que no está en la lista de s, o si le resulta difícil obtener sus s, deberá usar el proceso de excepción de su plan. Usted puede pedir un suministro de emergencia por única vez de hasta 30 días, que le dará tiempo para hablar con su medico sobre otras opciones de tratamiento o intentar obtener una excepción al formulario. 0

11 Medicamentos con dosis diferentes a 30 días Medicamentos envasados en un suministro extendido de días Algunos s vienen envasados de fábrica con un suministro mayor de 30 días. Cuando usted surte estos s, es posible que tenga que pagar más que un copago por una sola receta. Para obtener más información, comuníquese con el Servicio al Cliente a través de los datos de contacto que se encuentran en la portada y la contraportada. Costo compartido diario de s orales surtidos por menos de un suministro de 30 días Los s que vienen en presentación sólida para su administración oral (p. ej., tableta o cápsula) se pueden surtir en un suministro de menos de 30 días. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes s:. Dosis orales sólidas de antibióticos. 2. Dosis orales sólidas que se suministran en su recipiente original o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación. Para obtener más información Si desea más información sobre la cobertura de s recetados de su plan, consulte su Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan.. Si tiene preguntas sobre su plan, llámenos al número gratuito , TTY 7, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. O visítenos en internet en Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, visite o llame a Medicare al , TTY , las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

12 track 2 Medicamentos cubiertos por condición de salud El Formulario Completo (lista de s) a continuación proporciona información de cobertura sobre los s cubiertos por su plan. Si tiene dificultad para encontrar su en la lista, consulte la sección Índice de s cubiertos, que comienza en la página 94. La primera columna del cuadro detalla el nombre del. Los s de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Crestor) y los s genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La información de la segunda columna del cuadro le indica en qué nivel de cobertura se encuentra su. Su plan tiene un nivel llamado Medicamentos cubiertos. Todos los s cubiertos están en este nivel. La columna requeridas, le muestra si su plan tiene algún requisito especial de cobertura para el. Si se aplican límites de cantidad a un, las cantidades de restricción se indican en las páginas del cuadro. track Analgésicos: s para tratar el dolor, la inflamación y las condiciones musculares y articulares Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: analgésicos y antiinflamatorios Celebrex QL Celecoxib (cápsula) QL Potassium Diclofenac Potassium Sodium DR Diclofenac Sodium DR Sodium ER Diclofenac Sodium ER Sodium/Misoprostol Diclofenac Sodium/ Misoprostol Diflunisal ( Etodolac (liberación inmediata) ER Etodolac ER Flurbiprofen ( Ibuprofen (suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg Ketoprofen (cápsula de liberación inmediata) Tromethamine Ketorolac Tromethamine (5mg/ ml inyección, 30mg/ml Meloxicam ( Meloxicam (suspensión) PA, HRM Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 2

13 2tRACK 3 Nabumetone ( Naproxen (tableta de liberación inmediata, suspensión) DR Naproxen DR Sodium Naproxen Sodium (275mg tableta, 550mg Oxaprozin Piroxicam (cápsula) Sulindac ( Analgésicos opiáceos, acción prolongada: calmantes opiáceos Exalgo QL Fentanyl (00mcg/hr parche 72 horas, 2mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas) QL ER Hydromorphone ER (2mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 6mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias) ER Hydromorphone ER (32mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias) QL QL Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 3

14 3tRACK 4 Kadian (00mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 60mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 80mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) QL Sulfate ER 0mg Capsule Extended Release 24 Hour, 20mg Capsule Extended Release 24 Hour, 30mg Capsule Extended Release 24 Hour, 50mg Capsule Extended Release 24 Hour, 60mg Capsule Extended Release 24 Hour, 80mg Capsule Extended Release 24 Hour Morphine Sulfate ER 0mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 50mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 60mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 80mg cápsula de liberación prolongada 24 horas (Kadian genérico) QL Tartrate Levorphanol Tartrate ( Methadone (solución oral, Methadone ( QL QL Sulfate ER 00mg Capsule Extended Release 24 Hour Morphine Sulfate ER 00mg cápsula de liberación prolongada 24 horas (Kadian genérico) QL ER Nucynta ER QL Sulfate ER Tablet Morphine Sulfate ER tableta (genérico MS Contin) QL ER Opana ER (resistente a partirse) QL ER 00mg, 200mg Tablet Extended Release 24 Hour Tramadol ER 00mg, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas (Ultram ER genérico) QL ER 300mg Tablet Extended Release 24 Hour Tramadol ER 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas (Ryzolt genérico) QL Analgésicos opiáceos, acción corta: calmantes opiáceos Abstral PA, QL 4

15 4tRACK 5 Acetaminophen/Codeine Codeine QL Actiq PA, QL Tartrate Butorphanol Tartrate (solución nasal) Tartrate Butorphanol Tartrate ( Sulfate Codeine Sulfate ( Duramorph Endocet (325mg-0mg tableta, 325mg-5mg tableta, 325mg-7.5mg QL QL QL Endodan QL Citrate Oral Transmucosal Fentanyl Citrate Oral Transmucosal PA, QL Fentora PA, QL Hydrocodone/Acetaminophen Acetaminophen (325mg/5ml-7.5mg/ 5ml solución oral, 300mg-0mg tableta, 300mg-5mg tableta, 300mg-7.5mg tableta, 325mg-0mg tableta, 325mg-2.5mg tableta, 325mg-5mg tableta, 325mg-7.5mg QL Hydrocodone/Ibuprofen Ibuprofen (7.5mg-200mg Hydromorphone (tableta de liberación inmediata) Hydromorphone (500mg/50ml Hydromorphone (líquido) QL QL QL Lazanda PA, QL Lorcet QL HD Lorcet HD QL Plus Lorcet Plus QL Lortab ( QL Sulfate Morphine Sulfate (solución oral) Sulfate Morphine Sulfate (tableta de liberación inmediata) Sulfate Morphine Sulfate (0mg/ml inyección, 2mg/ml inyección, 4mg/ml inyección, 8mg/ml QL QL Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 5

16 5tRACK 6 Nalbuphine ( Oxycodone (cápsula, Oxycodone (concentrado) Oxycodone (solución oral) Oxycodone/Acetaminophen Acetaminophen (325mg-0mg tableta, 325mg-2.5mg tableta, 325mg-5mg tableta, 325mg-7.5mg QL QL QL QL Oxycodone/Aspirin QL Oxycodone/Ibuprofen QL Oxymorphone (liberación inmediata) Subsys (00mcg líquido, 200mcg líquido, 400mcg líquido, 600mcg líquido, 800mcg líquido) Tramadol (tableta de liberación inmediata) /Acetaminophen Tramadol / Acetaminophen QL PA, QL QL QL Trezix QL Zamicet QL Anestésicos: s para adormecer Anestésicos locales Lidocaine (ungüento) Lidocaine (parche) PA, QL 2% Viscous Solution Lidocaine 2% Viscous Solution Lidocaine (solución externa) Lidocaine (0.5% inyección, 2% Lidocaine (gel) B/D, PA Lidocaine/Prilocaine (crema) Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias: s para sobredosis o disuasivos Ansiolíticos/disuasivos del alcohol: antídotos/disuasivos/protectores Calcium DR Acamprosate Calcium DR Disulfiram ( Naltrexone ( Vivitrol PA Tratamientos para la dependencia de los opiáceos: antídotos/disuasivos/ protectores Buprenorphine ( Buprenorphine (tableta sublingual) QL /Naloxone Buprenorphine / Naloxone PA, QL Naloxone (mg/ ml Suboxone PA, QL Agentes para dejar de fumar: disuasivos Buproban 6

17 6tRACK 7 Chantix (0.5mg tableta, mg Continuing Month Pak Chantix Continuing Month Pak Starting Month Pak Chantix Starting Month Pak Inhaler Nicotrol Inhaler Antibacterianos: s para tratar las infecciones bacterianas Aminoglucósidos: antibióticos Sulfate Amikacin Sulfate (500mg/2ml Bethkis B/D, PA Gentak Sulfate Gentamicin Sulfate (crema, ungüento, solución oftálmica) Sulfate Gentamicin Sulfate ( Sulfate/NaCl Gentamicin Sulfate/ NaCl (0.9mg/ml-0.9% inyección,.4mg/ ml-0.9% inyección,.6mg/ml-0.9% inyección, mg/ ml-0.9% Gentamicin Isotonic Gentamicin (0.8mg/ml-0.9% inyección,.2mg/ ml; 0.9% Sulfate Neomycin Sulfate ( Sulfate Paromomycin Sulfate (cápsula) Sulfate Streptomycin Sulfate ( TOBI B/D, PA Podhaler TOBI Podhaler PA Tobradex (ungüento) Tobramycin (solución para nebulizador) Sulfate Tobramycin Sulfate (solución oftálmica) Sulfate Tobramycin Sulfate (0mg/ml inyección, 80mg/2ml Sulfate/NaCl Tobramycin Sulfate/ NaCl Tobrex (ungüento) B/D, PA Antibacterianos, otros: antibióticos Altabax BACiiM Bacitracin (ungüento) Bacitracin ( Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 7

18 7tRACK 8 Nasal Bactroban Nasal PA Sodium Succinate Chloramphenicol Sodium Succinate Clindamycin (cápsula) Palmitate Clindamycin Palmitate Phosphate Clindamycin Phosphate (crema, solución externa, gel, loción, hisopo) Phosphate Clindamycin Phosphate (50mg/ml Phosphate D5W Clindamycin Phosphate in D5W Sodium Colistimethate Sodium ( Cubicin Dalvance PA Doribax (500mg Lincocin Linezolid ( PA Linezolid ( PA, QL Hippurate Methenamine Hippurate Metronidazole (cápsula, Metronidazole (crema, gel, loción) in NaCl 0.79% Metronidazole in NaCl 0.79% Vaginal Metronidazole Vaginal Mupirocin (ungüento) Mupirocin (crema) B Sulfates Neomycin/Polymyxin B Sulfates Nitrofurantoin (suspensión) Macrocrystals Nitrofurantoin Macrocrystals Monohydrate Nitrofurantoin Monohydrate Noritate B Sulfate Polymyxin B Sulfate ( Primsol Sulfamylon (crema) Synercid Tinidazole ( Trimethoprim ( Tygacil QL, HRM QL, HRM Vancocin PA Vancomycin (000mg inyección, 0gm inyección, 500mg Vancomycin (cápsula) Vandazole PA Xifaxan PA Zyvox (inyección, suspensión reconstituida) PA Zyvox ( PA, QL Beta-lactámicos, cefalosporinas: antibióticos Cefaclor (cápsula) ER Cefaclor ER Cefadroxil (cápsula) 8

19 8tRACK 9 Cefadroxil (suspensión reconstituida) Sodium Cefazolin Sodium (0gm inyección, gm inyección, gm-5% inyección, 500mg Cefdinir Cefepime (gm inyección, gm/ 50ml-5% inyección, 2gm inyección, 2gm/ 50ml-5% Cefixime Sodium Cefotaxime Sodium (gm inyección, 2gm inyección, 500mg Cefotetan Sodium Cefoxitin Sodium (0gm inyección, gm inyección, 2gm Sodium Cefoxitin Sodium (gm-4% inyección, 2gm-2.2% Proxetil Cefpodoxime Proxetil Cefprozil Ceftazidime Ceftazidime/Dextrose Dextrose Sodium Ceftriaxone Sodium (0gm inyección, gm inyección, 250mg inyección, 2gm inyección, 500mg Axetil Cefuroxime Axetil Sodium Cefuroxime Sodium (.5gm inyección, 7.5gm inyección, 750mg Cephalexin (cápsula, suspensión reconstituida) Fortaz (gm inyección, 2gm inyección, 6gm Suprax (cápsula, 500mg/ 5ml suspensión reconstituida) Suprax (00mg/5ml suspensión reconstituida, 200mg/ 5ml suspensión reconstituida, tableta masticable) Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 9

20 9tRACK 20 Tazicef (gm inyección, 2gm inyección, 6gm Zerbaxa PA Beta-lactámicos, otros: antibióticos in Iso-Osmotic Dextrose Azactam in Iso- Osmotic Dextrose Aztreonam (gm Imipenem/Cilastatin Invanz Meropenem (500mg Beta-lactámicos, penicilinas: antibióticos Amoxicillin Clavulanate Amoxicillin/Potassium Clavulanate Clavulanate ER Amoxicillin/Potassium Clavulanate ER Ampicillin Sodium Ampicillin Sodium (0gm inyección, 25mg inyección, gm Ampicillin/Sulbactam in Dextrose Bactocill in Dextrose (gm/ 50ml in Dextrose Bactocill in Dextrose (2gm/ 50ml C-R Bicillin C-R L-A Bicillin L-A Sodium Dicloxacillin Sodium Sodium Nafcillin Sodium (gm Sodium Nafcillin Sodium (0gm Nallpen/Dextrose (gm/50ml Sodium Oxacillin Sodium (0gm inyección, 2gm G Potassium Penicillin G Potassium ( unidades G Potassium in Iso-Osmotic Dextrose Penicillin G Potassium in Iso- Osmotic Dextrose (40000 unidades/ml inyección, unidades/ml G Procaine Penicillin G Procaine G Sodium Penicillin G Sodium V Potassium Penicillin V Potassium Sodium/Tazobactam Sodium Piperacillin Sodium/ Tazobactam Sodium (3gm-0.375gm inyección, 4gm-0.5gm Zosyn (3gm-0.375gm inyección, 5%-2gm/ 50ml-0.25gm/50ml inyección, 5%-3gm/ 50ml-0.375gm/50ml Macrólidos: antibióticos Azasite 20

21 0 track 2 Azithromycin (suspensión reconstituida, Azithromycin (500mg Clarithromycin (suspensión reconstituida, ER Clarithromycin ER Dificid PA 400 E.E.S. 400 Granules E.E.S. Granules Pad 2% Ery Pad 2% Ery-Tab EryPed Lactobionate Erythrocin Lactobionate (500mg Stearate Erythrocin Stearate Erythromycin (solución externa, gel, ungüento) Base Erythromycin Base Ethylsuccinate Erythromycin Ethylsuccinate ( Ilotycin Zmax Quinolonas: antibióticos Avelox ( Avelox ( ABC Pack Avelox ABC Pack Besivance Ciloxan (ungüento) Cipro (suspensión reconstituida) Ciprofloxacin (400mg/ 40ml inyección, suspensión reconstituida) ER Ciprofloxacin ER Ciprofloxacin (solución oftálmica, I.V. in D5W Ciprofloxacin I.V. in D5W (200mg/ 00ml-5% Gatifloxacin Levofloxacin ( Levofloxacin (solución oftálmica, solución oral) Levofloxacin ( D5W Levofloxacin in D5W (5%-500mg/00ml Moxeza Moxifloxacin ( Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 2

22 track 22 Moxifloxacin ( Ofloxacin Vigamox Sulfonamidas: antibióticos Sulfadiazine Silver Sulfadiazine (crema) SSD Sodium Sulfacetamide Sodium (ungüento, solución oftálmica) Sulfadiazine ( Sulfamethoxazole/Trimethoprim Trimethoprim (suspensión, Sulfamethoxazole/Trimethoprim Trimethoprim ( Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS Trimethoprim DS Tetraciclinas: antibióticos Demeclocycline 00 Doxy 00 Doxycycline (suspensión reconstituida) Doxycycline (cápsula) Hyclate Doxycycline Hyclate (cápsula) Hyclate Doxycycline Hyclate (inyección, Hyclate DR Doxycycline Hyclate DR Monohydrate Doxycycline Monohydrate Minocycline (cápsula) Minocycline ( ER Minocycline ER Tetracycline (cápsula) Vibramycin (jarabe) Antiepiléticos: s para tratar convulsiones Antiepiléticos, otros: s para controlar convulsiones Fycompa Levetiracetam (solución oral, Levetiracetam (000mg/ 00ml-750mg/ 00ml inyección, 500mg/ 00ml-540mg/ 00ml inyección, 500mg/ 00ml-820mg/ 00ml Levetiracetam (500mg/5ml ER Levetiracetam ER Potiga QL Modificadores del canal de calcio: s para controlar convulsiones Celontin Ethosuximide (cápsula, solución oral) Zonisamide (cápsula) 22

23 2 track 23 Intensificadores del ácido gammaaminobutírico (GABA): s para controlar convulsiones AcuDial Diastat AcuDial Pediatric Diastat Pediatric Diazepam (gel) Sodium Divalproex Sodium Sodium DR Divalproex Sodium DR Sodium ER Divalproex Sodium ER Gabapentin (cápsula, Gabapentin (solución oral) Gabitril (2mg tableta, 6mg tableta, 2mg Gabitril (4mg Onfi (suspensión) QL Onfi (0mg QL Onfi (20mg QL Phenobarbital (tónico, Primidone ( PA, HRM Sabril PA, QL, LA Tiagabine (2mg QL Tiagabine (4mg Sodium Valproate Sodium (00mg/ml Acid Valproic Acid (cápsula, jarabe) Reductores del glutamato: s para controlar convulsiones Felbamate ( Felbamate (suspensión) Felbatol ODT Lamictal ODT (tableta dispersable) Starter Kit Lamictal Starter Kit (paquete azul, paquete naranja) Starter Kit Lamictal Starter Kit (paquete verde) Lamotrigine (tableta de liberación inmediata) Lamotrigine (tableta masticable) QL ODT Lamotrigine ODT QL Topiramate (cápsula de liberación inmediata esparcible, tableta de liberación inmediata) Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 23

24 3 track 24 XR Trokendi XR (00mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación QL prolongada 24 horas, 50mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) XR Trokendi XR (200mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) QL Agentes del canal de sodio: s para controlar convulsiones Aptiom QL Banzel (200mg Banzel (suspensión, 400mg Carbamazepine (suspensión, tableta, tableta masticable) ER Carbamazepine ER Dilantin Infatabs Dilantin Infatabs Dilantin-25 Epitol Equetro Sodium Fosphenytoin Sodium (00mg pe/2ml Oxcarbazepine ( Oxcarbazepine (suspe nsión) Peganone Phenytek Phenytoin (suspensión, tableta masticable) Sodium Phenytoin Sodium ( Sodium Extended Phenytoin Sodium Extended (cápsula) Tegretol (suspensión, Tegretol-XR Vimpat ( PA Vimpat (solución QL oral, Antidemenciales: s para tratar la enfermedad de Alzheimer y la demencia Inhibidores de la colinesterasa: s para la enfermedad de Alzheimer y la demencia Donepezil ( Donepezil (tableta dispersable) Exelon (parche 24 horas) Hydrobromide Galantamine Hydrobromide Tartrate Rivastigmine Tartrate QL, ST Antagonistas de los receptores de N- metil-d-aspartato (NMDA): s para la enfermedad de Alzheimer y la demencia 24

25 4 track 25 Memantine PA Titration Pak Memantine Titration Pak Namenda (solución oral) PA PA Namenda ( PA Titration Pak Namenda Titration Pak PA XR Namenda XR PA XR Titration Pack Namenda XR Titration Pack PA Antidepresivos: s para tratar la depresión Antidepresivos, otros: antidepresivos Bupropion ( SR Bupropion SR XL Bupropion XL XL Forfivo XL Mirtazapine ODT Mirtazapine ODT Inhibidores de la monoaminooxidasa: antidepresivos Emsam Marplan Sulfate Phenelzine Sulfate ( Sulfate Tranylcypromine Sulfate Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI): antidepresivos Brintellix QL Hydrobromide Citalopram Hydrobromide ( Hydrobromide Citalopram Hydrobromide (solución oral) Oxalate Escitalopram Oxalate ( Oxalate Escitalopram Oxalate (solución oral) Fetzima QL, ST Titration Pack Fetzima Titration Pack DR Fluoxetine DR (cápsula de liberación retardada) Fluoxetine (cápsula, solución oral, 0mg tableta, 20mg Maleate Fluvoxamine Maleate (tableta de liberación inmediata) Maprotiline Nefazodone Paroxetine ST Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 25

26 5 track 26 ER Paroxetine ER Paxil (suspensión) Pristiq QL Sertraline ( Sertraline (concentrado) Trazodone ( Venlafaxine (tableta de liberación inmediata) ER Venlafaxine ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Viibryd QL Tricíclicos: antidepresivos Amitriptyline ( PA, HRM Amoxapine Clomipramine (cápsula) Desipramine ( Doxepin (cápsula, concentrado) Imipramine ( PA, HRM PA, HRM PA, HRM Pamoate Imipramine Pamoate PA, HRM Nortriptyline (cápsula, solución oral) Pamelor Protriptyline Surmontil Antieméticos: s para tratar las náuseas y los vómitos Antieméticos, otros: s para las náuseas y los vómitos Compro Meclizine ( Metoclopramide ( Metoclopramide (solución oral) Metoclopramide ( Perphenazine ( Prochlorperazine (supositorio) Edisylate Prochlorperazine Edisylate ( Maleate Prochlorperazine Maleate ( Transderm-Scop Adyuvantes para terapia emetogénica: s para las náuseas y los vómitos Aloxi Anzemet ( B/D, PA Cesamet PA Dronabinol (2.5mg cápsula, 5mg cápsula) Dronabinol (0mg cápsula) PA PA Emend (cápsula) PA Granisetron (0.mg/ml inyección, mg/ml Granisetron ( Ondansetron ( B/D, PA B/D, PA 26

27 6 track 27 Ondansetron (4mg/2ml Ondansetron (solución oral) B/D, PA ODT Ondansetron ODT B/D, PA Sancuso Antimicóticos: s para tratar las infecciones fúngicas Antimicóticos: s para infecciones fúngicas Abelcet B/D, PA AmBisome B/D, PA B Amphotericin B ( Ancobon Cancidas Ciclopirox Nail Lacquer Ciclopirox Nail Lacquer Olamine Ciclopirox Olamine (crema) Clotrimazole (% crema, solución externa, troche) Nitrate Econazole Nitrate (crema) Eraxis (00mg Exelderm B/D, PA Fluconazole (suspensión reconstituida, in Dextrose Fluconazole in Dextrose (56mg/ ml-400mg/200ml Flucytosine (cápsula) Microsize Griseofulvin Microsize Ultramicrosize Griseofulvin Ultramicrosize Gynazole- Itraconazole (cápsula) PA Ketoconazole (crema, champú, Ketoconazole (espuma) Lamisil (paquete) Mentax 3 Miconazole 3 (supositorio) Mycamine Naftifine Naftin Natacyn Noxafil (suspensión) Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 27

28 7 track 28 Noxafil (tableta de liberación retardada) Nyamyc Nystatin (crema, ungüento, unidades/gm polvo, suspensión, Nystatin/Triamcinolone Triamcinolone Nystop PA ONMEL PA Oxistat Sporanox (solución oral) Terbinafine ( Terconazole Vfend (suspensión, Voriconazole (inyección, suspensión reconstituida, Zazole (0.4% crema) PA Zazole (0.8% crema) Antigotosos: s para tratar la gota Antigotosos: s para la gota Allopurinol ( 0.6mg Tablet Colchicine 0.6mg tableta (Colcrys genérico) Colcrys Probenecid ( Probenecid/Colchicine Uloric ST Antimigrañosos: s para tratar la migraña Alcaloides de ergotamina: s para la migraña Mesylate Dihydroergotamine Me sylate ( Migergot Agonistas de los receptores de serotonina (5-HT) b/d: s para la migraña Naratriptan Benzoate Rizatriptan Benzoate Benzoate ODT Rizatriptan Benzoate ODT Sumatriptan (solución nasal) Succinate Sumatriptan Succinate ( Succinate Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml Succinate Refill Sumatriptan Succinate Refill (4mg/0.5ml Succinate Refill Sumatriptan Succinate Refill (6mg/0.5ml DosePro Sumavel DosePro Antimiasténicos: s para tratar la miastenia grave Parasimpaticomiméticos: s para la miastenia grave Guanidine Mestinon (jarabe) Timespan Mestinon Timespan 28

29 8 track 29 Bromide Pyridostigmine Bromide ( Bromide Pyridostigmine Bromide (tableta de liberación prolongada) Antimicobacterianos: s para tratar infecciones Antimicobacterianos, otros: antiinfecciosos varios Dapsone ( Mycobutin Rifabutin Antituberculosos: s para la tuberculosis Sulfate Capastat Sulfate Ethambutol ( Isoniazid (jarabe, Isoniazid ( Paser Priftin Pyrazinamide ( Rifampin (cápsula) Rifampin ( Rifater Sirturo Trecator Antineoplásicos: s para tratar el cáncer Alquilantes: s para quimioterapia BiCNU Busulfex Cyclophosphamide (cápsula) Dacarbazine (200mg B/D, PA Hexalen PA Ifosfamide (gm Leukeran Lomustine Matulane Melphalan Mustargen Treanda (00mg inyección, 45mg/ 0.5ml PA Valchlor PA Zanosar Antiandrógenos: supresores hormonales Bicalutamide Flutamide Nilandron Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 29

30 9 track 30 Xtandi PA Zytiga PA Antiangiogénicos: s para quimioterapia Pomalyst PA Revlimid PA, LA Thalomid PA Antiestrógenos/modificadores: s para quimioterapia Emcyt PA Fareston Faslodex Soltamox Citrate Tamoxifen Citrate ( Antimetabólicos: s para quimioterapia Adrucil (500mg/0ml B/D, PA Alimta (500mg PA Cladribine B/D, PA Clolar Aqueous Cytarabine Aqueous B/D, PA Droxia Elitek (.5mg Fluorouracil (2.5gm/ 50ml Folotyn (40mg/2ml Gemcitabine (gm Gemzar (gm B/D, PA PA Hydroxyurea (cápsula) Mercaptopurine ( Nipent Purixan PA Tabloid PA Antineoplásicos, otros: s para quimioterapia Abraxane PA Amifostine Arranon Azacitidine PA Beleodaq PA Sulfate Bleomycin Sulfate (30 unidades Carboplatin (50mg/ 5ml Cisplatin (00mg/ 00ml Cosmegen Dacogen Daunorubicin DaunoXome Decitabine Dexrazoxane (250mg Docefrez (20mg Docetaxel (80mg/4ml Docetaxel (80mg/ 8ml Doxil Doxorubicin (2mg/ml B/D, PA PA B/D, PA 30

31 20 track 3 Ellence (200mg/ 00ml Eloxatin (00mg/ 20ml Epirubicin (50mg/ 25ml Erwinaze Farydak PA Phosphate Fludarabine Phosphate (50mg Fusilev Halaven PA Ibrance PA, QL PFS Idamycin PFS (20mg/20ml Idarubicin (0mg/ 0ml Irinotecan (00mg/ 5ml Istodax PA Kit Ixempra Kit (45mg Jevtana PA Calcium Leucovorin Calcium ( Calcium Leucovorin Calcium (00mg inyección, 350mg Calcium Levoleucovorin Calcium Lynparza PA, QL Mesna Mesnex ( Mitomycin (20mg Mitoxantrone Oncaspar Oxaliplatin (00mg/ 20ml Paclitaxel (300mg/ 50ml Proleukin PA Synribo PA Taxotere (80mg/4ml Thiotepa ( Trisenox PA Velcade PA Vidaza PA Sulfate Vinblastine Sulfate ( B/D, PA PFS Vincasar PFS B/D, PA Sulfate Vincristine Sulfate ( Tartrate Vinorelbine Tartrate (50mg/5ml B/D, PA Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 3

32 2 track 32 Zaltrap (00mg/4ml Zinecard (250mg PA PA Zolinza PA Zydelig PA, QL Zykadia PA, QL Inhibidores de la aromatasa, 3.ª generación: s para quimioterapia Anastrozole ( Exemestane Letrozole ( Inhibidores de enzimas: s para quimioterapia Etopophos Etoposide (500mg/ 25ml Hycamtin ( Toposar (gm/50ml Topotecan (4mg Inhibidores de la diana molecular: s para quimioterapia Afinitor PA Disperz Afinitor Disperz PA Bosulif PA Caprelsa PA, LA Cometriq PA Erivedge PA Gilotrif PA Gleevec PA Iclusig PA Imbruvica PA Inlyta PA Jakafi PA, LA Lenvima PA Mekinist PA Nexavar PA Sprycel PA Stivarga PA Sutent PA Tafinlar PA Tarceva PA Tasigna PA Tykerb PA Votrient PA Xalkori PA, LA Zelboraf PA Anticuerpos monoclonales: s para quimioterapia Arzerra (00mg/5ml PA Avastin PA Cyramza PA Herceptin PA Keytruda PA Opdivo (40mg/4ml PA Perjeta PA Rituxan (500mg/ 50ml PA Sylvant (00mg PA Retinoides: s para quimioterapia Bexarotene PA 32

33 22 track 33 Panretin PA Targretin (cápsula) PA Tretinoin (cápsula) Antiparasitarios: s para tratar infecciones por parásitos Antihelmínticos: s para parasitosis Albenza Biltricide Ivermectin ( Stromectol Antiprotozoarios: s para infecciones protozoarias Alinia Atovaquone (suspensión) Atovaquone/Proguanil Phosphate Chloroquine Phosphate ( Coartem DARAPRIM Sulfate Hydroxychloroquine Sulfate ( Mefloquine Mepron Nebupent B/D, PA 300 Pentam 300 Phosphate Primaquine Phosphate ( Sulfate Quinine Sulfate (cápsula) PA Pediculicidas/escabicidas: s para sarna y piojos Eurax Lindane (loción, champú) Malathion Permethrin Antiparkinsonianos: s para tratar la enfermedad de Parkinson Anticolinérgicos: s para la enfermedad de Parkinson Mesylate Benztropine Mesylate ( PA, HRM Mesylate Benztropine Mesylate ( Trihexyphenidyl PA, HRM Antiparkinsonianos, otros: s para la enfermedad de Parkinson Amantadine (cápsula, jarabe, Entacapone Tasmar Tolcapone Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 33

34 23 track 34 Agonistas dopaminérgicos: s para la enfermedad de Parkinson Apokyn PA Mesylate Bromocriptine Mesylate (cápsula, Dihydrochloride Pramipexole Dihydrochloride (tablet a de liberación inmediata) Ropinirole (liberación inmediata) Precursores de la dopamina/inhibidores de la decarboxilasa de L-aminoácidos: s para la enfermedad de Parkinson Carbidopa ( Carbidopa/Levodopa ER Carbidopa/Levodopa ER ODT Carbidopa/Levodopa ODT Carbidopa/Levodopa/Entacapone Levodopa/ Entacapone Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B): s para la enfermedad de Parkinson Azilect Selegiline (cápsula, Zelapar Antipsicóticos: s para tratar los trastornos del estado de ánimo Medicamentos para los trastornos del estado de ánimo:.ª generación/típicos Chlorpromazine ( Chlorpromazine (50mg/2ml Decanoate Fluphenazine Decanoate ( Fluphenazine ( Fluphenazine (concentrado, tónico) Fluphenazine ( Haloperidol (concentrado, Decanoate Haloperidol Decanoate ( Lactate Haloperidol Lactate ( Succinate Loxapine Succinate QL Orap Thioridazine ( Thiothixene PA, HRM Trifluoperazine ( Medicamentos para los trastornos del estado de ánimo: 2.ª generación/ atípicos Abilify QL Maintena Abilify Maintena Aripiprazole (0mg tableta, 5mg tableta, 2mg tableta, 5mg Aripiprazole (20mg tableta, 30mg QL QL 34

35 24 track 35 ODT Clozapine ODT (00mg tableta dispersable, 2.5mg tableta dispersable, 50mg tableta dispersable, 25mg tableta dispersable) ODT Clozapine ODT (200mg tableta dispersable) Fanapt (mg tableta, 2mg tableta, 4mg Fanapt (0mg tableta, 2mg tableta, 6mg tableta, 8mg Titration Pack Fanapt Titration Pack Fazaclo (2.5mg tableta dispersable, 25mg tableta dispersable) Fazaclo (00mg tableta dispersable, 50mg tableta dispersable, 200mg tableta dispersable) Geodon ( QL QL QL, ST QL, ST ST QL QL Invega QL Sustenna Invega Sustenna (39mg/0.25ml Sustenna Invega Sustenna (7mg/0.75ml inyección, 56mg/ ml inyección, 234mg/.5ml inyección, 78mg/ 0.5ml Latuda QL Olanzapine ( QL Olanzapine ( ODT Olanzapine ODT QL Fumarate Quetiapine Fumarate QL Rexulti PA, QL Consta Risperdal Consta (2.5mg inyección, 25mg Consta Risperdal Consta (37.5mg inyección, 50mg Risperidone ( Risperidone (solución oral) ODT Risperidone ODT Saphris QL XR Seroquel XR QL Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 35

36 25 track 36 Versacloz Ziprasidone QL Relprevv Zyprexa Relprevv (20mg Medicamentos para los trastornos del estado de ánimo: resistentes al tratamiento Clozapine Antivirales: s para tratar las infecciones virales Anticitomegalovirus (CMV): s antivirales varios Cidofovir Ganciclovir ( B/D, PA Valcyte Valganciclovir Vistide Zirgan Antihepatitis B (HBV): s para la hepatitis B Dipivoxil Adefovir Dipivoxil Baraclude Entecavir HBV Epivir HBV (solución oral) Hepsera Lamivudine (00mg Tyzeka Antihepatitis C (HCV): s para la hepatitis C Copegus PA Harvoni PA, QL A Intron A (8mu inyección, 50mu inyección, unidades/ml A W/Diluent Intron A W/Diluent (0mu Moderiba (200mg 200 Dose Pack Moderiba 200 Dose Pack 800 Dose Pack Moderiba 800 Dose Pack PA PA Olysio PA, QL Pegasys PA ProClick Pegasys ProClick PA PegIntron ( PA Redipen PegIntron Redipen PA Rebetol PA Ribasphere (cápsula, 200mg Ribasphere (400mg Ribasphere (600mg Ribapak Ribasphere Ribapak Ribavirin (cápsula, Sovaldi PA, QL Sylatron PA Antirretrovirales, inhibidores de la integrasa (INSTI): s para el VIH Evotaz QL Isentress (25mg tableta masticable) QL 36

37 26 track 37 Isentress (paquete) QL Isentress (tableta, 00mg tableta masticable) QL Prezcobix QL Stribild QL Tivicay QL Vitekta QL Antirretrovirales, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTI): s para el VIH Atripla QL Complera QL Edurant QL Intelence (25mg Intelence (00mg tableta, 200mg QL QL Nevirapine QL ER Nevirapine ER QL Rescriptor QL Sustiva (50mg cápsula) Sustiva (200mg cápsula, Viramune (suspensión) QL QL QL XR Viramune XR (00m g tableta de liberación QL prolongada 24 horas) XR Viramune XR (400m g tableta de liberación prolongada 24 horas) QL Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa (NRTI): s para el VIH Abacavir QL Sulfate/Lamivudine/Zidovudine Abacavir Sulfate/ Lamivudine/ Zidovudine QL Combivir QL Didanosine QL Emtriva QL Epivir (solución oral) QL Epzicom QL Lamivudine (solución oral, 50mg tableta, 300mg Lamivudine/Zidovudine Zidovudine IV Infusion Retrovir IV Infusion QL QL Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 37