La resistencia bacteriana : un problema relevante

Transcripción

1 Elizabeth Bogdanowicz Médica Infectóloga Pediatra Hospital de Clínicas Ftad de Medicina UBA Comité Nacional de Infectología SAP

2 Al comienzo del siglo XXI nos vemos enfrentados a tres grandes desafíos: el número creciente de pacientes inmunocomprometidos en los cuales la terapia antibiótica pierde efectividad, la aparición de nuevos patógenos y la reaparición con mayor virulencia de otros ya conocidos (enfermedad de Lyme, enfermedad de los legionarios, síndrome de shock tóxico, virus Ebola y Marburg, fiebre de Lassa, hepatitis C, hantavirus, HIV)2, la incrementada resistencia bacteriana a los antibióticos.

3 El diagnóstico infectológico se ha perfeccionado significativamente en los últimos años,permitiendo una identificación más precisa de los agentes causales de las infecciones. Las técnicas de análisis del ADN permiten la rápida caracterización de los microorganismos. La biología molecular es capaz de establecer vínculos entre casos relacionados, posibilitando un mejor seguimiento y vigilancia epidemiológica. La ingeniería genética ayuda a comprender los mecanismos de resistencia y qué se puede hacer para combatirla.

4 RESISTENCIA BACTERIANA Es la capacidad natural o adquirida de una bacteria de permenecer refractaria a los efectos bactericidas o bacteriostáticos de un antibiótico. En la clínica resulta en la imposibilidad de realizar el control de la infección y la erradicación del agente patógeno causal, con el consiguiente aumento en la mortalidad por enfermedades infecciosas En el laboratorio se expresa como un incremento significativo en la concentración mínima (CIM) para inhibir el crecimiento del microorganismo en el antibiograma.

5 Resistencia antibiótica natural (intrínseca) es propia de cada familia, especie o grupo bacteriano. La resistencia adquirida es variable y es adquirida por una cepa de una especie bacteriana. Se estudia con la realización del antibiograma

6 La aparición de resistencia se produce por dos factores fundamentales: la existencia de genes determinantes de la aparición de un mecanismo de resistencia, que pueden ser transferidos entre células bacterianas de una misma cepa o cepas diferentes, convirtiendo la resistencia en un fenómeno transferible y el uso amplio de antibióticos que ejercen una presión de selección que favorece la supervivencia de cepas que portan y expresan genes determinantes de resistencia.

7 INACTIVACIÓN ENZIMÁTICA Principales mecanismos de resistencia MODIFICACIONES EN EL SITIO BLANCO ALTERACIONES EN LA PERMEABILIDAD

8 Las bacterias son capaces de adquirir resistencia en función de su variabilidad genética. Nuevos mecanismos de resistencia pueden ser adquiridos mediante mutación o mediante transferencia de material genético entre células bacterianas de especies relacionadas o diferentes. Estos genes de resistencia pueden estar codificados en el material genético cromosómico o extracromosómico (plásmidos). Estos elementos tienen implicancias epidemiológicas e incluso en algunos casos terapéuticas

9 RESISTENCIA BACTERIANA Diseminación por elementos móviles Plásmidos Integrones Transposomas

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11 MECANISMOS MOLECULARES DE LA RESISTENCIA ANTIBIÓTICA Inactivación enzimática Modificación de la Disminución de la Modificación de la permeabilidad de la membrana celular concentración intracelular estructura de las proteínas blanco Penicilinas Penicilinas Tetraciclinas Penicilinas Cefalosporinas Cefalosporinas Cefalosporinas Aminoglicósidos Fluoroquinolonas Aminoglucósidos Cloranfenicol Eritromicina

12 Antibióticos que inhiben la síntesis de la pared celular (b-lactámicos y Glucopéptidos) Sitios blanco Defensas bacterianas Perspectivas futuras Proteínas fijadoras de penicilinas (PBP) responsables de la síntesis y manutención de la pared celular Peptidoglicanos y precursores PBP que no fijan antibióticos β-lactamasas que inactivan penicilinas y cefalosporinas Precursores de peptidoglicanos que no fijan glucopéptidos Nuevos glucopéptidos

13 Antibióticos que interfieren en la función de la subunidad 30s ribosomal (Aminoglicósidos y Tetraciclinas) Sitios blanco Subunidad 30s ribosomal Defensas bacterianas Sitios de la subunidad 30s alterados que no fijan antibióticos Enzimas que inactivan Aminoglicósidos Perspectivas futuras Nuevas clases de antibióticos que actúan en la iniciación y continuación de la síntesis proteica Bombas de eflujo que expulsan tetraciclinas de la pared celular

14 Antibióticos que atacan la función de la subunidad 50s ribosomal y la traslación proteica (Macrólidos) Sitios blanco Sitio de fijación de la transpeptidación en la subunidad 50s ribosomal Defensas bacterianas Alteración del sitio de fijación Perspectivas futuras Nuevas clases de antibióticos que actúan en la iniciación y la continuación de la síntesis proteica

15 Antibióticos que atacan la replicación y transcripción del DNA (Fluoroquinolonas y rifampicina) Sitios blanco DNA girasa y topoisomerasas RNA polimerasa Defensas bacterianas Enzimas que no fijan fluoroquinolonas y rifampicina Perspectivas futuras Fluoroquinolonas de última generación

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17 COCOS GRAM POSITIVOS RESISTENTES Streptococcus pneumoniae resistente a pencilina Staphylococcus aureus meticilino resistente Staphylococcus coagulasa negativo meticilino resistente Staphylococcus con resistencia intermedia a vancomicina (GISA) Enterococcus con alto nivel de resistencia a aminoglucósidos Enterococcus resistente a vancomicina

18 La sensibilidad de los estafilococos a los glucopéptidos va disminuyendo sensiblemente En 1997 se identificaron los primeros 4 casos de sensibilidad intermedia a estos antibióticos (GISA) en pacientes que compartían los siguientes cuatro criterios: Infección previa con MRSA Uso repetido y prolongado de vancomicina Diálisis Pobre respuesta clínica a vancomicina

19 PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE ADQUISICION DE BACTERIEMIA POR EVR El uso previo de vancomicina se ha identificado como un importante factor de riesgo. Otros factores a tener en cuenta son Estadía hospitalaria prolongada Infección nosocomial previa Número de días en la UTI sin aislamiento Proximidad de un caso Enfermedad de base severa Neutropenia

20 MECANISMOS DE RESISTENCIA EN COCOS GRAM POSITIVOS Producción de beta lactamasas Cambio en las proteínas ligadoras de Penicilinas Cambio en la estructura del sitio blanco de la acción del ATB Eflujo activo

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22 Bacilos Gram Negativos Resistentes Enterobacterias BLEA Enterobacterias BLEE Cepas KPC

23 Mecanismos de resistencia en Bacilos Gram Negativos Alteración de las porinas lo que cambia la capacidad de entrada del antibiótico dentro de las células Alteraciones del funcionamiento de las bombas que eliminan el antibiótico de su interior por mecanismos de eflujo. Cambios en sus proteínas ligadoras de penicilina (PLP) como mecanismo de resistencia a los antibióticos β lactámicos, aunque esto es muy poco relevante y no tiene la magnitud que demuestra en los cocos Gram positivos El mecanismo más importante por el cual adquieren resistencia a los antibióticos β lactámicos es por la síntesis de diferentes tipo de β lactamasas.

24 K. pneumoniae carbapenemasas (KPCS) se describió por primera vez en enzimas CPK están codificadas en los segmentos de genes que se pueden transmitir entre bacterias por plásmidos. Las bacterias con enzimas CPK puede inactivar todas las penicilinas, cefalosporinas, aztreonam y la mayoría de los carbapenémicos importante. La resistencia KPC puede coexistir con otros mecanismos de resistencia en bacterias gramnegativas - incluyendo presencia de BLEE y resistencias a fluoroquinolonas, aminoglucósidos

25 Los microorganismos con resistencia KPC han aparecido como un fenómeno cada vez más extendido. Se está haciendo necesario pruebas de apoyo en el antibiograma basado en la prescripción de antibióticos de uso posible Las infecciones por microorganismos KPC tienden a ocurrir en pacientes con múltiples comorbilidades. La mortalidad relacionada con la infección por microorganismos KPC es alto. Los métodos de laboratorio para detectar la resistencia KPC están aún en proceso de formalización. las infecciones por microorganismos KPC tienen muy pocas opciones terapéuticas.

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27 Bacilos Gram Negativos No Fermentadores Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomona maltophilia Acinetobacter Burkholderia cepacia

28 Mecanismos de resistencia en Bacilos Gram Negativos No Fermentadores Resistencia por producción de β lactamasas Adquisición de β -lactamasas secundarias plasmídicas Resistencia por baja permeabilidad de la membrana externa: la OprD es una proteína que funciona a manera de canal de entrada de los aminoácidos básicos y de los carbapenem, conocida con el nombre de porina Resistencia medida por las bombas de eflujo activo del antibiótico hacia el exterior: este es un mecanismo descrito más recientemente y el cual se evidenció cuando toda la resistencia a los β lactámicos diferentes a los carbapenem no pudo ser atribuida completamente a la baja permeabilidad de la membrana externa. Resistencia por alteración del sitio blanco: este mecanismo de resistencia no es frecuentemente encontrado en P. aeruginosa pero cuando aparece condiciona resistencia a los β -lactámicos.

29 La resistencia creciente se debe a varios factores: Exposición continua de los gérmenes a concentraciones subinhibitorias de antibióticos, con la consecuente presión de selección Mayor severidad de las enfermedades infecciosas Pacientes inmunocomprometidos Nuevos dispositivos y procedimientos invasivos Creciente introducción de organismos resistentes desde la comunidad Prácticas inadecuadas para el control de infecciones

30 Para enfrentar esta situación se han sugerido algunas estrategias Usar antibióticos de espectro restringido en lugar de los de amplio espectro para tratar patógenos conocidos Supervisar periódicamente la flora hospitalaria y de las unidades de cuidados intensivos, así como los perfiles de resistencia a fin de adecuar el uso de antibióticos Limitar la duración de la profilaxis quirúrgica Rotación de antibióticos (antibiotic cycling) para el uso empírico y profiláctico Poner en práctica la estrategia del de-escalonamiento en la terapéutica de las infecciones nosocomiales Disminución del uso de los antibióticos con animales y en agricultura

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32 Es de vital trascendencia reconocer que cada vez que se prescribe un antibiótico se ejerce una acción de alto impacto biológico sobre el huésped y sobre el medio ambiente

33 EL USO DE ATB ESPECIALES Y DE ALTO COSTO DEBERIA SER RESORTE DEL INFECTOLOGO U OTRO MEDICO ESPECIALMENTE ENTRENADO, ASI COMO UN PROCEDIMIENTO INVASIVO ES REALIZADO POR QUIEN ESTA CAPACITADO PARA ELLO Kunin C.M.

34 Muchas gracias por su atención!!