Máster Oficial en Bioética

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CATOLICA DE VALENCIA San Vicente Mártir ASPECTOS BIOÉTICOS DE LA SEDACIÓN EN LOS ÚLTIMOS DÍAS EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA DEL DEPARTAMENTO DE SALUD DE LA RIBERA Máster Oficial en Bioética Presentado por: D. Ignacio Pedro Salazar. Tutor: D. Enrique Burguete Miguel. Valencia, a 19 de Febrero de 2015.

2 El Prof. Dr. D. ENRIQUE BURGUETE MIGUEL Profesor del Máster Oficial en Bioética de la Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir. CERTIFICA: Que el trabajo titulado: ASPECTOS BIOÉTICOS DE LA SEDACIÓN EN LOS ÚLTIMOS DÍAS EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA DEL DEPARTAMENTO DE SALUD DE LA RIBERA ha sido realizado bajo mi dirección por el alumno: D. Ignacio Pedro Salazar. Valencia, a 19 de Febrero de Firmado: 2

3 1. Resumen. 2. Aspectos metodológicos. 3. Estudio introductorio: 3.1. Aproximación al concepto de cuidados paliativos, sedación terminal y orígenes de la práctica en nuestro país Aspectos a considerar ante la sedación terminal Estudios sobre la incidencia e indicaciones de la sedación terminal Clasificación y definiciones Fármacos para reducir la consciencia El diagnóstico de enfermedad avanzada o terminal La situación de agonía El síntoma refractario El consentimiento explicito, implícito o delegado. 3.3.Consideraciones éticas en relación a la enfermedad terminal Bioética y corrientes bioéticas Los cuatro principios clásicos El paradigma de las virtudes Los principios propuestos por la Bioética de tendencia personalista Conflictos éticos al final de la vida Encarnizamiento terapéutico Eutanasia Sedación terminal. 4. Investigación empírica: objetivos, muestra, material y métodos. 5. Análisis de resultados y discusión. 6. Conclusiones. 7. Referencias bibliográficas. 8. Anexos. 3

4 1. Resumen. La sedación terminal busca reducir la consciencia de un paciente que padece algún síntoma refractario en sus últimos días. Su aplicación ha sido y es objeto de controversia. Se pretende determinar la prevalencia de la sedación terminal, fármacos utilizados, días de vida tras la instauración y si se recogen en la historia clínica los siguientes requisitos: enfermedad terminal, presencia de síntomas refractarios, consentimiento informado y descripción del proceso de sedación. Presentamos un estudio descriptivo, observacional, transversal de 125 pacientes fallecidos en 3 zonas básicas de la Unidad de Hospitalización Domiciliaria del Departamento de Salud de la Ribera, en el período comprendido desde el 01/01/2009 hasta el 01/06/2011. Los resultados muestran que el 41.46% recibieron sedación terminal. El 90.19% eran oncológicos. Los fármacos utilizados fueron midazolam y haloperidol. El intervalo inicio sedación-fallecimiento fue inferior a 24h en el 56.86%. En el 54% no se recoge en la historia el consentimiento informado. El 50.98% presentó disnea, el 39.21% delirium y el 27.45% dolor. En la historia clínica se recogía el seguimiento del proceso de sedación y salvo en un caso, quedaba reflejado el diagnóstico de enfermedad terminal. La sedación terminal es un procedimiento médico bien definido, aceptable ética y jurídicamente que, debidamente practicado, es una medida recomendable en situaciones de enfermedad terminal. En la actualidad no existe evidencia de acortamiento de la vida con el uso de la sedación. En más de la mitad de los casos no se recoge en la historia clínica el consentimiento informado. Es posible que exista un abuso del haloperidol como sedante, pues se ha visto que se utiliza en un porcentaje importante de casos en los que no está considerado como tratamiento de elección y no existe un síntoma refractario que justifique su uso. Con el fin de garantizar una buena práctica médica en la historia clínica, deben quedar reflejados los siguientes requisitos: presencia de síntomas refractarios, enfermedad terminal, consentimiento del paciente y descripción del proceso de ajuste de la sedación. 4

5 2. Aspectos metodológicos. La controversia apuntada en el resumen anterior se refleja como se deduce de la revisión realizada por Sanz Rubiales et al 1.- en la diversidad de artículos relacionados con la sedación terminal publicados durante los últimos nueve años en la revista Medicina Paliativa, publicación oficial de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (en adelante SECPAL). Estos artículos versan principalmente sobre el principio de doble efecto, el principio de autonomía en la sedación terminal, la muerte digna, la distinción entre sedación y eutanasia, y la definición y valoración ética de la sedación. La ausencia de acuerdos sobre criterios prácticos en relación con estas cuestiones se hace patente de diversos modos. Así, existe una gran disparidad en cuanto a la frecuencia de la sedación a domicilio entre unos equipos y otros, así como también en cuanto a los síntomas que motivan su indicación 2 3. Por otro lado, se puede confundir la sedación en la agonía con una forma encubierta de eutanasia. Para evitar esta confusión es necesario que tanto los profesionales dedicados a la sanidad, como la población en general, conozcan bien el concepto de sedación terminal. Además, su aplicación precisa de unos requisitos para considerarla una buena práctica médica y diferenciarla de la eutanasia. En consecuencia, y a lo largo del presente trabajo, nos proponemos clarificar el concepto de sedación terminal, desarrollado en el apartado 3.2 y abordar las cuestiones bioéticas más relevantes en relación a su utilización, que abordaremos en el apartado 3.3. A partir de la investigación empírica que hemos realizado, identificaremos los principales problemas bioéticos que pueden surgir en relación con la práctica de la sedación terminal en 3 zonas básicas de la Unidad de Hospitalización Domiciliaria del Departamento de Salud de la Ribera. Nos interesa saber cuál es la situación en nuestra área de trabajo y en el caso de encontrar deficiencias, plantear posibles acciones de mejora. Para ello hemos planteado los siguientes objetivos específicos: - Realizar una revisión de la literatura científica sobre la sedación terminal y la discusión que ha generado en el ámbito de la Bioética. - Conocer la prevalencia con que se utiliza la sedación terminal en nuestro medio. - Identificar los fármacos utilizados para aplicar el tratamiento. - Cuantificar el tiempo de vida tras la instauración de la sedación terminal. - Promediar la edad de los pacientes a los que se aplica la sedación. 5

6 - Identificar el diagnóstico principal de los pacientes que son sometidos a una sedación terminal. - Identificar si en la historia clínica se recogían los siguientes requisitos que consideramos necesarios para valorar la sedación terminal como una buena práctica médica: - Presencia de síntomas refractarios. - Consentimiento del paciente o en su defecto de la familia. - Descripción del proceso de ajuste de la sedación con valoración de parámetros de respuesta como el nivel de consciencia. Tras comentar los objetivos de nuestro trabajo, iniciaremos nuestro estudio introductorio realizando una aproximación al concepto de cuidados paliativos y sus orígenes, así como de la necesidad de la sedación paliativa. A continuación, desglosaremos la definición de sedación terminal para aclarar los distintos aspectos que la engloban. Aspiramos a clarificar, de este modo, que la sedación terminal es una práctica distinta a la eutanasia y que debidamente practicada, es una medida recomendable en situaciones de enfermedad terminal, contestando así a los autores que consideran que la frontera entre la eutanasia activa y la sedación terminal es imperceptible 4 y posicionándonos junto a los que afirman que no hay ninguna relación entre una y otra 5. En la presentación del trabajo de campo realizado integraremos, además, los resultados obtenidos con las cuestiones bioéticas relacionadas con la sedación terminal, para finalmente presentar las conclusiones que se desprenden del conjunto de nuestra investigación. 6

7 3. Estudio introductorio Aproximación al concepto de cuidados paliativos, sedación terminal y orígenes de la práctica en nuestro país. La Medicina, según la definición del diccionario de la RAE 6, es ciencia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano. Está al servicio de la vida humana, trata de conservar la salud, mitigar los padecimientos del enfermo y, si es posible, prolongar su vida 7. Es indudable la importancia que desde siempre se ha concedido a la salud en el conjunto de la vida humana. Ya Homero, en la Iliada subrayaba la valía del médico por su capacidad de sanar, pues un médico vale por muchos hombres, por su pericia en arrancar flechas y aplicar drogas calmantes 8. Sin embargo, a todo hombre le llega su fin y hay un momento en el que la medicina no puede hacer nada por mantenerlo con vida. Es entonces cuando el arte de curar deja paso al arte de aliviar el dolor físico y el sufrimiento psicológico y espiritual, al arte de consolar, de animar al enfermo y a sus allegados, al arte de comunicar con la palabra y con el gesto, al arte de escuchar y de saber estar ante el moribundo, al arte en definitiva de amar al prójimo que se encuentra en situación de últimos días. La situación de últimos días, viene siempre acompañada del drama del sufrimiento. Cuando las condiciones de salud se deterioran de modo irreversible y letal, el hombre entra en la fase terminal de la existencia terrena. Para él, el vivir se hace particular y progresivamente precario y penoso. Al mal y al sufrimiento físico sobreviene el drama psicológico y espiritual del despojo que significa y comporta el morir 9. Frente a este drama, cuando no hay terapia alguna que pueda sanar al paciente terminal, la Medicina debe centrarse en el cuidado y en el alivio del sufrimiento físico, psicológico y espiritual. La decrepitud, la enfermedad o la carencia de facultades, no disminuyen la dignidad del paciente, en cuanto persona. En palabras de San Juan Pablo II una vida que está llegando a su fin no es menos valiosa que una vida que está comenzando. Por esta razón, el moribundo merece el mayor respeto y la atención más solícita 10. En consecuencia, entendemos que recibir una adecuada atención médica al final de la vida no debe considerarse un privilegio, sino un derecho. Ante el sufrimiento del paciente, el médico, debe adoptar una actitud particularmente compasiva y humana, 7

8 con empatía, respeto y delicadeza. Abandonar al enfermo cuando necesita esta atención constituye una mala práctica médica 11. Es precisamente el deber descrito en el párrafo anterior el que ha ocasionado la irrupción de los Cuidados Paliativos en el tratamiento a los pacientes terminales, siendo definidos en 1990 por la Organización Mundial de la Salud (en adelante OMS). -a propuesta de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos- como el cuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo 12. En su declaración, la OMS destacaba que los cuidados paliativos no debían limitarse a los últimos días de vida, sino aplicarse progresivamente a medida que avanza la enfermedad y en función de las necesidades de los pacientes y familias. Por su parte, el Subcomité Europeo de Cuidados Paliativos de la CEE, el 5 de mayo de 1991 definió los cuidados paliativos como la asistencia total, activa y continuada de los pacientes y sus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa médica no es la curación. La meta fundamental es dar calidad de vida al paciente y su familia sin intentar alargar la supervivencia. Debe cubrir las necesidades físicas, psicológicas, espirituales y sociales del paciente y su familia 13. Posteriormente, la OMS ha ampliado la definición de Cuidados Paliativos describiéndolos como el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales 14. En la Estrategia en cuidados Paliativos de nuestro Sistema Nacional de Salud 15 (en adelante SNS), se completa la definición de la OMS con la inclusión de las siguientes características: - Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas. - Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal. - No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte. - Integran los aspectos espirituales y psicológicos del cuidado del paciente. - Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte. - Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en el duelo. 8

9 - Utilizan una aproximación de equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus familias, incluyendo soporte emocional en el duelo, cuando esté indicado. - Mejoran la calidad de vida y pueden también influenciar positivamente en el curso de la enfermedad. - Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad, en conjunción con otros tratamientos que pueden prolongar la vida, tales como quimioterapia o radioterapia, e incluyen aquellas investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar situaciones clínicas complejas. El desarrollo moderno de los cuidados paliativos tiene su origen en el movimiento hospice, liderado en el Reino Unido por Cicely Saunders a finales de los años sesenta del siglo XX, que nació con el objetivo de mejorar el apoyo que hasta entonces se daba a los enfermos en fase terminal y ayudarles a morir. Cicely Saunders, médico, enfermera y asistente social, creó en 1967 el St. Cristopher Hospice de Londres, centro donde los pacientes y sus familiares podrían adaptarse mejor a la situación terminal. La doctora Saunders, convencida de que la vida tiene sentido en cualquier situación y que, por tanto, es preciso ocuparse de la calidad de vida de las personas con enfermedades incurables, está considerada como pionera de la Medicina Paliativa 7. En España, esta especialidad comenzó su andadura en los años ochenta del pasado siglo. Por lo tanto, se trata de un área asistencial muy joven. Desde sus orígenes, se han hecho avances importantes en todos los sentidos, incrementándose los recursos específicos, la capacitación de profesionales y la investigación. En la figura 1 se puede observar la evolución del número de recursos específicos en cuidados paliativos desde el año 1982 a Se estima que más de la mitad de las personas que fallecen cada año en España atraviesan una etapa avanzada y terminal. Por lo tanto, la respuesta adecuada a las múltiples necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales de cada uno de los pacientes y sus seres queridos supone un reto importante para los profesionales que se dedican al cuidado de este tipo de pacientes. En ocasiones, nos enfrentamos a situaciones en las que el paciente, que padece una enfermedad avanzada y terminal, adolece de una serie de síntomas que le provocan un sufrimiento insoportable y que no son controlables con las herramientas disponibles 9

10 en un plazo razonable de tiempo. Es lo que conocemos como síntoma refractario y es en estas situaciones dónde se plantea la instauración de una sedación paliativa o terminal 16. Figura 1. Evolución del número de recursos específicos en cuidados paliativos desde el año 1982 a Según la guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos del Sistema Nacional de Salud 18 el objetivo de la sedación terminal es el alivio del sufrimiento del enfermo mediante una reducción proporcionada del nivel de consciencia. La sedación terminal es un caso particular de sedación paliativa. Hay autores que prefieren llamar a la sedación terminal, sedación en la agonía, para evitar que el término pueda llevar a confusión en el sentido de interpretar que es la sedación lo que lleva a la muerte del paciente. Así, la sedación en la agonía sería la sedación paliativa llevada a cabo en un paciente agónico 19. Ambas sedaciones se diferencian también en que, mientras la sedación en la agonía es continua, la sedación paliativa puede ser continua o intermitente. En nuestro trabajo, utilizaremos indistintamente el término de sedación terminal o el de sedación en la agonía para referirnos al mismo tipo de sedación Aspectos a considerar ante la sedación terminal. El primer aspecto a considerar en relación con la sedación terminal, es la distinción apuntada ya en apartados anteriores- entre la sedación paliativa y la sedación en la agonía o sedación terminal. 10

11 La sedación paliativa consiste en la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado. Se trata de una sedación primaria, que puede ser continua o intermitente, superficial o profunda 20. La sedación terminal o sedación en la agonía, por su parte, se define como la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado. Se trata de una sedación primaria y continua, que puede ser superficial o profunda 20. La sedación ha de considerarse como un tratamiento adecuado para aquellos enfermos que son presa de sufrimientos intolerables y no han respondido a los tratamientos adecuados 16. La necesidad de sedar a un enfermo en fase terminal obliga al médico a evaluar los tratamientos que hasta entonces ha recibido el enfermo, porque no es aceptable la sedación ante síntomas difíciles de controlar, cuando éstos no han demostrado su condición de refractarios. De ahí la importancia de diferenciar entre síntoma difícil y síntoma refractario 21 que veremos en el apartado Estudios sobre la incidencia e indicaciones de la sedación terminal. En 1990 Ventafrida et al. 22, se señala que el 52% de los pacientes terminales en atención domiciliaria precisan ser sedados por síntomas insoportables. Otros estudios, han mostrado que, en una Unidad de Cuidados Paliativos, aproximadamente el 20% de los enfermos ingresados precisarán sedación terminal 23. En los últimos años se han publicado trabajos donde esencialmente se intentaba ofrecer información sobre la frecuencia de uso de la sedación terminal 24 y se ha objetivado que la sedación se instaura en un porcentaje relativamente alto de pacientes en situación de muerte cercana 25 aunque existe, como hemos visto, una variabilidad importante en lo que se refiere a su uso: del 1% al 72% con una frecuencia promedio del 25% 26. Una revisión realizada por Porta sobre la literatura publicada referente a los aspectos clínicos de la sedación, muestra que la disparidad en relación con la frecuencia del uso de la sedación se relaciona con el diseño del estudio y con el tipo de sedación utilizada (Tabla 1). La 11

12 frecuencia es menor en los estudios retrospectivos y cuando la sedación es primaria, continua y profunda 27. Tabla 1. Factores que influencian la frecuencia comunicada de la sedación terminal 27. Factores % Diseño del estudio - Prospectivo - Retrospectivo Lugar - Domicilio - Hospital Tipo de sedación - Proporcional - Súbita Razones para la sedación - Síntomas físicos - Síntomas físicos y psicológicos El Comité de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, tras el metaanálisis de tres estudios sobre la sedación terminal , concluye lo siguiente: - La sedación terminal es requerida por una cuarta o quinta parte de los pacientes. - Las indicaciones más frecuentes son: delirium, disnea, dolor y distrés psicológico. - La supervivencia en todos los trabajos es sistemáticamente breve. - El fármaco utilizado con mayor frecuencia es el midazolam. En general, la bibliografía consultada nos permite concluir que las indicaciones más frecuentes de sedación son las situaciones extremas de delirium hiperactivo, náuseas/vómitos, disnea, dolor, hemorragia masiva y ansiedad o pánico, siempre que no hayan respondido a los tratamientos indicados y aplicados correctamente durante un 12

13 tiempo razonable, esto es, que se traten de síntomas refractarios, tema que trataremos más adelante. A la hora de aplicar la sedación se han de tener en cuenta los siguientes requisitos 18 : - Que exista un sufrimiento intenso causado por síntomas refractarios. - Que el enfermo o, en su defecto la familia, ha otorgado el adecuado consentimiento informado. - Que el enfermo ha tenido oportunidad de satisfacer sus necesidades familiares, sociales y espirituales. - Información clara y completa del proceso, con registro en la historia clínica. - Administración de fármacos en la dosis y combinaciones necesarias hasta lograr el nivel de sedación. - En el caso de la sedación en la agonía se requiere, además, que los datos clínicos indiquen una situación de muerte inminente o muy próxima. En todo caso, si el médico responsable tuviera dudas de si es pertinente aplicar la sedación terminal, deberá solicitar el parecer de un colega experimentado en el control de síntomas. Además el médico dejará constancia razonada de esa conclusión en la historia clínica, especificando la naturaleza e intensidad de los síntomas y las medidas que empleó para aliviarlos (fármacos, dosis y recursos materiales y humanos utilizados) e informará de sus decisiones a los otros miembros del equipo asistencial. Además, como veremos en el apartado se debe de realizar una evaluación continua del nivel de sedación en el que se encuentra y necesita el enfermo, haciéndolo constar en la historia clínica. Hay que tener en cuenta que la sedación no descarga al médico de su deber de continuidad en los cuidados. Aunque esta sedación pueda durar más de lo previsto, no pueden suspenderse los cuidados básicos e higiénicos exigidos por la dignidad del moribundo, por el cuidado y el aseo del cuerpo. Igualmente, es necesario transmitir a la familia que el enfermo adecuadamente sedado no sufre. La labor del equipo médico en este entorno debe de realizarse desde el más absoluto respeto, pues está siendo testigo de un acontecimiento único en una persona, en una familia, en una comunidad 31. En el siguiente apartado desarrollaremos las diferentes modalidades de sedación. 13

14 Clasificación. A continuación presentamos la clasificación propuesta por la SECPAL en función del objetivo, temporalidad e intensidad de la sedación 20 : - Según el objetivo: - Primaria: es la disminución de la consciencia de un paciente que se busca como finalidad de una intervención terapéutica. - Secundaria (somnolencia): la disminución de la consciencia es efecto secundario de la medicación administrada en el curso del tratamiento de un síntoma. - Según la temporalidad: - Intermitente: es aquella que permite períodos de alerta del paciente. - Continua: la disminución del nivel de consciencia es de forma permanente. - Según la intensidad: - Superficial: permite la comunicación del paciente (verbal o no verbal). - Profunda: es aquella que mantiene el paciente en estado de inconsciencia. Como ya hemos comentado anteriormente la sedación terminal se trataría de una sedación primaria y continua, que puede ser tanto superficial como profunda. A continuación, iremos desglosando la definición de sedación terminal para aclarar los diversos aspectos que la engloban. Revisaremos los distintos fármacos sedantes, el concepto de enfermedad avanzada o terminal, los síntomas refractarios y el consentimiento informado Fármacos para reducir la consciencia. Los sedantes son sustancias que disminuyen la sensación del dolor, o más exactamente, la excitación del sistema nervioso. La acción sedante de muchos medicamentos está relacionada con sus cualidades analgésicas, tranquilizantes e hipnóticas, y el tipo de acción que se alcanza depende de la dosis administrada. En este apartado responderemos a la pregunta que nos hemos planteado en relación a cuáles son los fármacos y las vías de administración recomendadas para 14

15 realizar la sedación terminal. Posteriormente, en el apartado de resultados comentaremos los sedantes utilizados en nuestra área de trabajo. Hay que tener en cuenta que existe poca evidencia con respecto a qué medicación y a qué dosis debe utilizarse para la sedación paliativa Krakauer y colaboradores apuntan que las drogas ideales para la sedación deben ser aquellas que tengan rapidez de acción, sean fáciles de titular y presenten mínimos efectos secundarios. En una revisión de la literatura de la sedación terminal en medicina paliativa se encontraron, entre los diferentes estudios incluidos, 11 drogas diferentes usadas para este fin. Las dosis empleadas fueron muy dispares. Estos fármacos y sus rangos de dosis fueron 20 : - Midazolam mg/h. - Levomepromazina 2-25mg/h. - Clorpromazina mg/h. - Haloperidol 0.21mg/h (dosis media). - Amobarbital mg/h. - Tiopental mg/h. - Propofol mg/h. - Methohexital 2-5mg/kg. - Pentobarbital 1-2mg/kg. - Fenobarbital hasta 33mg/h. - Tiamilal mg/h. Los grupos de fármacos utilizados en sedación, según el artículo de Krakauer 35, son: - Benzodiacepinas. - Neurolépticos. - Barbitúricos. - Anestésicos. Según la Guía de sedación paliativa de la SECPAL y la OMC, los fármacos de elección en la sedación paliativa son, por este orden, las benzodiacepinas (midazolam), los neurolépticos sedativos (clorpromazina o levomepromazina) los aticonvulsivantes (fenobarbital) y los anestésicos (propofol). Los opioides no están recomendados como medicación específica para la inducción de la sedación paliativa, pero se emplearan de manera concomitante si el síntoma refractario es el dolor o la disnea y también en el 15

16 caso de que el paciente los estuviera tomando previamente El fármaco sedante de elección es el midazolam, salvo cuando el síntoma refractario es el delirium, siendo en este caso de elección la levomepromacina. A continuación, hemos realizado un resumen de la mencionada Guía de sedación paliativa de la SECPAL y la OMC en relación al uso de los fármacos más empleados en la sedación paliativa: - Midazolam. El midazolam se puede utilizar tanto por vía subcutánea como endovenosa. Generalmente la vía endovenosa se reserva para los casos de urgencia (hemorragia masiva, asfixia, etc.) o cuando el enfermo ya tiene una vía venosa canalizada por otros motivos. Tiene una dosis techo aproximadamente de 150 a 200mg diarios, a partir de la cual pueden producirse reacciones paradójicas. Las presentaciones de uso más frecuente son las ampollas con 15mg en 3ml o 50mg en 10 ml. Vía subcutánea: la dosis de inducción es de 2.5 a 5 mg cada 4 horas, administrada en bolo, individualizando la dosis en función del estado de consciencia y de fragilidad del paciente. En caso de pacientes con tolerancia a las benzodiacepinas por tratamientos previos, la dosis de inducción será de 5 a 10 mg. Si tras la dosis de inducción el paciente presenta agitación, o mantiene el síntoma refractario, se debe de administrar una dosis de rescate igual a la dosis de inducción inicial. La dosis de rescate puede repetirse tantas veces como sea necesario hasta alcanzar la sedación. Hay que tener en cuenta que el inicio de la acción por vía subcutánea requiere de 10 a 15 minutos, y que la vida media del midazolam puede fluctuar entre 2 y 5 horas. Tras 24 horas de inducción, se calcula la dosis de infusión continua, sumando todas las dosis (inducción más rescates) administradas en las últimas 24 horas, obteniendo así la cantidad a cargar en un infusor de 24 horas, o bien dividiendo dicha cantidad total entre 24, obteniendo así los mg/hora a administrar mediante bomba de infusión continua. Las dosis extra de rescate serán de aproximadamente 1/6 de la dosis total diaria, y se podrán seguir utilizando durante todo el procedimiento de la sedación. 16

17 Vía endovenosa: En este caso, se inicia la sedación con una dosis entre 1.5 y 3.5 mg en bolo lento, repitiendo la dosis cada 5 minutos hasta alcanzar el nivel de sedación mínimo con el que se logre el alivio del síntoma refractario (se diluye una ampolla de midazolam 15mg/3ml en 7ml de suero fisiológico, en una jeringa de 10 ml. De esta manera 1 ml de dilución serán 1.5mg de midazolam). La suma de las dosis que han sido necesarias se denomina dosis de inducción. Dicha dosis de inducción, multiplicada por seis, será la dosis a administrar en infusión continua durante las siguientes 24 horas. Las dosis de rescate serán las mismas que la dosis de inducción y se añadirán tantas veces como sean precisas. Tras 24 horas se calculará el ritmo de la bomba de infusión endovenosa continua en mg/h de la misma forma que se ha propuesto para la sedación subcutánea. Las dosis extra de rescate se pueden seguir utilizando durante todo el procedimiento de sedación. - Levomepromacina. Se trata de una fenotiacina con acción antipsicótica, antiemética y sedante, que se utiliza como primera opción en los casos de delirio refractario y como segunda opción, cuando fracasa la sedación con midazolam. En este último caso, antes de iniciar la levomepromazina hay que reducir a la mitad la dosis de midazolam, para prevenir síntomas de deprivación. En los siguientes días, habría que ir reduciendo un 33% la dosis total diaria de midazolam, según sea a respuesta clínica. Puede usarse por vía subcutánea o endovenosa. Tiene una vida media plasmática de horas y una dosis techo de aproximadamente 300 mg diarios. La presentación es de ampollas de 25 mg en 1 ml. Vía subcutánea: Se calcula la dosis de inducción de forma similar al midazolam, con dosis iniciales de 12,5 a 25 mg, aunque utilizando mayor intervalo de tiempo (6 a 8 horas), dado que la vida media de éste fármaco es mayor (de 15 a 30 horas). La dosis diaria de infusión continua será la suma de las dosis administradas en las primeras 24 horas, siendo habitualmente esta dosis de aproximadamente 100 mg diarios. Vía endovenosa: se procede de forma análoga pero la mitad de las dosis subcutáneas. 17

18 - Clorpromacina. Se utiliza por vía endovenosa. Se calcula la dosis de inducción de forma similar al midazolam, con dosis iniciales de 12.5 a 25 mg, utilizando intervalos de 6 a 8 horas. La dosis de mantenimiento suele ser de 12.5 a 50 mg cada6 a 8 horas, con una dosis techo de 300mg diarios. - Fenobarbital. Barbitúrico de acción prolongada, su vida media plasmática está entre 50 y 150 horas (ampollas de 200mg/ml). Se utiliza en el medio hospitalario y bajo prescripción y seguimiento de un médico experto en los casos en los que la sedación paliativa con las técnicas anteriores haya fracasado. Vía subcutánea o intramuscular: Antes de iniciar la inducción con fenobarbital, hay que suspender el tratamiento con benzodiacepinas y neurolépticos, y reducir el tratamiento opioide al menos a la mitad de la dosis. La dosis inicial de inducción es de 100 mg y hay que esperar al menos 2 horas a que alcance su concentración plasmática máxima. La dosis total suele ser de 600 mg en el primer día, en perfusión continua subcutánea, ajustando en los sucesivos hasta alcanzar una sedación adecuada. Vía endovenosa: La dosis de inducción es de 2 mg/kg (administración lenta), y la dosis de mantenimiento suele establecerse en 1 mg/kg/hora. - Propofol. Como el fenobarbital, es de uso hospitalario y bajo la supervisión de médicos expertos en los casos en los que las medidas anteriores hayan fracasado. Se utiliza por vía endovenosa. Se trata de un anestésico general de acción ultracorta, que reduce el flujo cerebral, disminuye la presión intracraneal y tiene efecto antiemético. El inicio de acción es de 30 segundos, duran unos 5 minutos y la vida media plasmática es de 40 minutos a 1 hora. Durante la sedación paliativa, dada su reversibilidad, puede ser prudente mantener todos aquellos fármacos pautados previamente, siempre que no se considere extraordinario su uso. En el caso de la sedación en la agonía, se recomienda mantener durante la sedación algunos fármacos esenciales. Entre ellos los anticolinérgicos, para prevenir o tratar las secreciones bronquiales y por su capacidad sedante o los opioides como la morfina, sobre todo si el paciente ya la estaba recibiendo en esos momentos. 18

19 Tras la iniciación de la sedación se recomienda 36 : - Revisar periódicamente el nivel de sedación del paciente, utilizando para ello la Escala de Ramsay (Tabla 2) y dejando constancia de ello en la historia clínica 20. Tabla 2. Escala de Ramsay. Nivel I Agitado, angustiado Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V Nivel VI Tranquilo, orientado y colaborador Respuesta a estímulos verbales Respuesta rápida a la presión glabelar o estímulo doloroso Respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulo doloroso. Sin respuesta - El incremento de dosis se realiza en función de: petición del paciente, persistencia de distrés respiratorio, signos fisiológicos del tipo taquicardia, hipertensión arterial, diaforesis, llanto, vocalización con movimientos, muecas faciales o inquietud. - Evaluar y dejar constancia en la historia clínica de la evolución: temperatura, secreciones, frecuencia respiratoria, diámetro pupilar. - Evaluar el estado emocional de la familia, dejando constancia en la historia clínica. Proporcionar siempre presencia, compresión, disponibilidad y privacidad. Una vez hemos comentado los fármacos utilizados para la sedación terminal y sus vías de administración nos detendremos a considerar la enfermedad avanzada o terminal, ya que son los pacientes que se encuentran en esta situación los receptores de este tipo de sedación El diagnóstico de enfermedad avanzada o terminal. Como hemos dicho la sedación paliativa, va dirigida a los pacientes que presentan una enfermedad avanzada o terminal y la sedación en la agonía, se aplica a los pacientes cuya muerte se prevé muy próxima. En este apartado desarrollaremos el 19

20 concepto de enfermedad avanzada y terminal, porque antes de iniciar una sedación tendremos que haber llegado a este diagnóstico. Además, comentaremos cuales son los factores pronósticos y los criterios de terminalidad tanto en la enfermedad oncológica como en las enfermedades avanzadas no oncológicas, para poder identificar a los pacientes subsidiarios de recibir una sedación terminal. La enfermedad incurable avanzada es la enfermedad de curso progresivo, gradual, con diverso grado de afectación de la autonomía y de la calidad de vida, con respuesta variable al tratamiento específico, que evolucionará hacia la muerte a corto o medio plazo. Se acompaña de síntomas múltiples y provoca un gran impacto emocional en el enfermo, sus familiares y en el propio equipo terapéutico La enfermedad terminal es la enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva. La situación clínica de enfermedad terminal aparece tanto en pacientes con cáncer como en otros con enfermedades avanzadas no malignas. En los últimos años se ha venido observando cómo pacientes con enfermedades avanzadas no oncológicas son admitidos en Unidades de Cuidados Paliativos, pero la realidad sigue siendo que la mayoría de pacientes que ingresan en estas unidades padecen cáncer. Ello se debe a que los cuidados paliativos no oncológicos presentan una serie de dificultades todavía no resueltas y que vienen producidas porque el pronóstico de muchas enfermedades avanzadas no malignas es incierto, lo que conlleva un retraso en el inicio del tratamiento paliativo; que los cuidados paliativos se han desarrollado en el ámbito de la oncología; el hecho de que las enfermedades crónicas avanzadas son asumidas por diferentes especialidades médicas y que como señala el estudio SUPPORT no siempre existe formación en cuidados paliativos ni costumbre de hablar con el paciente y la familia acerca de las directrices anticipadas o bien de la toma de decisiones 38,39,40,41. Se han descrito tres modelos de trayectoria hasta la muerte en los pacientes con enfermedad avanzada (Figuras 2, 3 y 4). La figura 2 muestra la trayectoria típica de un cáncer. En este caso, la pérdida de función se produce en poco tiempo y la muerte suele ocurrir en unos dos meses tras el declive grave. La figura 3 muestra la trayectoria de una enfermedad como la insuficiencia cardíaca en la que el paciente presenta sucesivas descompensaciones mientras va perdiendo progresivamente la capacidad funcional hasta producirse la muerte en una de esas descompensaciones. Por último la figura 4, 20

21 muestra la trayectoria de enfermedades como la demencia, en la que se observa un deterioro mantenido que conducirán al paciente hasta la muerte. Si bien en la enfermedad oncológica, la trayectoria evolutiva puede ser razonablemente predecible, para el resto de patologías crónicas, que además son las más prevalentes en situación de enfermedad avanzada, resulta difícil establecer cuando está indicado establecer una atención paliativa 42,43. Figura 2: Modelo de trayectoria de enfermedad avanzada tipo cáncer 43. Figura 3: Modelo de trayectoria de enfermedad avanzada con exacerbaciones frecuentes tipo Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o insuficiencia cardíaca

22 Figura 4: Modelo de trayectoria de enfermedad avanzada tipo demencia o fragilidad avanzada 43. Para poder identificar enfermos en situación de enfermedad avanzada y terminal que se puedan beneficiar de una atención paliativa se han desarrollado instrumentos como el denominado Prognostic Indicator Guidance (PIG) del Reino Unido, el Supportives & Palliatives Care Indicators Tool escocés o bien el NECPAL, que es un instrumento que se está implementando en Cataluña y abre la puerta a una perspectiva paliativa gradual, centrada en la calidad de vida, asociada al resto de medidas existentes (Anexo 1). Una vez el diagnóstico es conocido, establecer una estimación del pronóstico es importante para poder programar una adecuada toma de decisiones y proporcionar así unos cuidados paliativos adecuados 44. Dada la dificultad que conlleva predecir la supervivencia en medicina es fundamental realizar una valoración integral individualizada con distintas herramientas para poder ajustar el pronóstico. A continuación presentamos los factores pronósticos y los criterios de terminalidad en las enfermedades oncológicas y en enfermedades avanzadas no oncológicas, que nos pueden ayudar en la toma de decisiones. Enfermedad oncológica 38 : - Índice de Karnofsky < 40, menor supervivencia (Anexo 2). - Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) <2, menor supervivencia (Anexo 3). 22

23 - Presencia de síntomas como debilidad, anorexia, disnea de reposo, edema y delirium. - La percepción subjetiva del propio paciente de peor calidad de vida más el deterioro cognitivo tienen carácter pronóstico menor de 2 semanas. - Parámetros analíticos demostrativos de una mayor relación con mortalidad precoz son: hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia, hipoalbuminemia, leucocitosis, neutropenia y linfopenia. - Los signos que con frecuencia se asocian a la fase terminal son 45 : encamamiento del paciente, estado semicomatoso, ingesta limitada a líquidos o a pequeños sorbos, incapacidad para la administración oral de fármacos. La escala Palliative Prognostic Score (PaP score) clasifica de forma aceptable a los pacientes con cáncer avanzado en tres grupos, en función de su probabilidad de supervivencia a los 30 días, y ha sido validada en contextos diferentes, fundamentalmente en unidades especializadas de Cuidados Paliativos y en servicios de oncología. Sin embargo, la regla está insuficientemente validada para su uso en pacientes no oncológicos 46,47,48 (Anexo 4). Enfermedades avanzadas no oncológicas: Existe incertidumbre para identificar adecuadamente la trayectoria del final de la vida en pacientes con enfermedades médicas crónicas en fases avanzadas. A continuación exponemos los criterios generales para determinar el pronóstico en las enfermedades avanzadas no oncológicas 38 : - Paciente muy mayor con vida limitada debido a: diagnóstico específico, varios diagnósticos o sin un diagnóstico claramente definido. El paciente y/o familia están informados de la situación. - Paciente y/o familia, previa información comunicación, han elegido tratamiento de control de síntomas. - Paciente presenta alguno de los siguientes: - Documentación clínica de progresión de la enfermedad que puede incluir: - Progresión de enfermedad primaria demostrada por medio de sucesivas valoraciones, estudios complementarios, etc. 23

24 - Varias visitas a urgencias, hospitalizaciones, etc. En los últimos 6 meses. - Numerosas demandas de atención sanitaria en domicilio, residencias asistidas, etc. - Objetivación de un declive funcional reciente: - Declive reciente en pacientes con reducción previa de la funcionalidad por enfermedad crónica. - Disminución funcional documentada por: Karnofsky de 50; dependencia en al menos 3 actividades básicas de la vida diaria (bañarse, vestirse, comer, transferencias, continencia, capacidad de deambular, etc.). - Documentación de alteración nutricional reciente relacionada con el proceso terminal: - Pérdida de >10% del peso de forma no intencionada en los últimos 6 meses. - Albúmina < 2.5g/dl. Una vez hemos comentado la importancia de diagnosticar una enfermedad incurable avanzada o terminal para que así se pueda beneficiar de una atención paliativa y de la necesidad de saber realizar un pronóstico aproximado vamos a comentar la situación de agonía o situación de últimos días, que es el período de transición entre la vida y la muerte por el que pasa más del 90% de los enfermos en situación terminal La situación de agonía. En la evolución de las enfermedades crónicas hay una transición final en la que se detecta un fallecimiento próximo. Podemos encontrarnos en la situación de agonía, que hace referencia a ese período final, de duración variable, en el que se produce un deterioro significativo de la funcionalidad y la presencia de la muerte se percibe cercana 50. En la propia palabra coexiste el carácter doloroso o de sufrimiento que acompaña a esta situación. De hecho, la palabra agonía procede del griego y significa sufrimiento extremo y en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, la primera definición es angustia y congoja del moribundo; estado que precede a la muerte. Por este motivo en algunos textos se sustituye este término por otros como situación de últimos días o situación de final de la vida, evitando la connotación negativa y porque incorpora la idea de proceso en el tiempo 50. Se recomienda registrar 24

25 en la historia los signos y síntomas propios de esta fase. Se sabe que cuando se pierde la consciencia el fallecimiento no suele producirse más allá de las siguientes 72 horas. Existen estudios en los que un descenso de la consciencia está presente en el 84% de los pacientes en las 24 horas antes de fallecer y en el 92% de los que fallecerán en las siguientes 6 horas 51. Como hemos señalado ya, los últimos días en la vida del enfermo requieren una atención especial. Es una etapa en la que pueden surgir nuevos sufrimientos tanto para el enfermo como para sus familiares. Dichas necesidades requieren un enfoque dirigido a potenciar el bienestar y el confort físico, emocional y espiritual; a fomentar la consecución de una muerte digna y en paz; y a apoyar a familiares y cuidadores para que el recuerdo de esta fase sea lo más positivo posible. En consecuencia resulta de suma importancia realizar un diagnóstico adecuado, comprender las características del sufrimiento del enfermo, proporcionar los mejores cuidados y apoyar al paciente y a sus familiares. El primer reto que se plantea en la fase de agonía es su reconocimiento, así como la comprensión de los múltiples factores causantes del sufrimiento del paciente. Algunas de las características que identifican a la persona en esta fase final son 18 : - Aumento de la sensación de cansancio, debilidad y somnolencia. - Menor interés por levantarse de la cama o recibir visitas. - Menor interés por lo que sucede alrededor. - Mayor frecuencia de confusión, ocasionalmente acompañada de angustia y agitación. - Incontinencia de esfínteres. - Dificultad o incapacidad para la ingesta. - Signos físicos: oliguria, taquicardia, hipotensión, a veces fiebre. - Los síntomas físicos mas prevalentes en los últimos días son: astenia, anorexia, boca seca, síndrome confusional, respiración estertorosa, estreñimiento y disnea. Como se colige del listado anterior, el diagnóstico de la fase de agonía no está exento de dificultades. Por ello es importante que los miembros del equipo estén de acuerdo, tanto en el pronóstico como en la información que se proporciona al enfermo y su familia, así como las formas en las que se comunica el mismo. Hay que tener presente en todo momento que nos encontramos ante una situación única e irrepetible, 25

26 en la que los errores que se cometan pueden ser irreparables, por lo que se debe ser muy cuidadoso en cualquier indicación, comentario o actuación. Es importante mostrarse humilde en el pronóstico de cuánto tiempo puede durar la situación para no crear falsas expectativas 49. A continuación, vamos a tratar un concepto importantísimo como es el síntoma refractario, pues la existencia de un síntoma que cumpla dichas características es condición necesaria para que se pueda iniciar una sedación terminal Síntoma refractario. La sedación terminal va encaminada a paliar el impacto de un síntoma cuando otras medidas no son efectivas. Es decir, cuando el síntoma se ha vuelto refractario. El síntoma refractario se define como aquel que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que comprometa la consciencia del paciente 20. La determinación de la refractariedad ha de incluir, siempre que sea posible, el consenso con otros miembros del equipo terapéutico y/o el asesoramiento de otros especialistas, debe ser adecuadamente registrada, explicando qué medidas se han intentado, cómo se ha valorado su fracaso, y qué otras medidas no son probadas en virtud del contexto clínico y del proceso en que nos encontramos 52. Como ya hemos apuntado, los síntomas refractarios más frecuentes son: delirium, disnea, dolor y distrés psicológico. Especial atención merece la valoración del delirium como síntoma refractario, que en ocasiones puede ser causado por neurotoxicidad inducida por opioides, y que es tratable mediante hidratación y rotación de los mismos y no mediante sedación. En la tabla que se muestra a continuación, extraída del documento de la SECPAL Aspectos éticos de la sedación en cuidados paliativos, se muestra las indicaciones para la sedación terminal en tres estudios diferentes, así como la frecuencia del uso de la sedación terminal en cada uno de ellos

27 Tabla 3: Indicaciones para la sedación terminal (% del total de pacientes sedados) 24. Síntomas Revisión 2001 Cataluña-Baleares UCP- HGUGM* Delirium Disnea Dolor Hemorragia Náuseas/Vómitos Astenia Psicosocial Frecuencia de sedación *Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. A la hora de tomar decisiones terapéuticas que contemplan la sedación paliativa es esencial diferenciar el síntoma refractario del síntoma difícil. Estos últimos son aquellos que para su adecuado control precisan de una intervención terapéutica intensiva, más allá de los medios habituales, tanto desde el punto de vista farmacológico, instrumental y/o psicológico 24. Una vez hemos detectado un síntoma refractario, el siguiente paso a seguir para poder instaurar la sedación terminal es informar al paciente y sus familiares, puesto que siempre se debe obtener el consentimiento para proceder a la misma. En el siguiente apartado vamos a realizar una aproximación del consentimiento informado con las características especiales que puede adoptar en situaciones del final de la vida Consentimiento explícito, implícito o delegado. En este apartado pretendemos tratar un tema que consideramos muy importante a la hora de iniciar la sedación terminal. Se trata de obtener el consentimiento previo del paciente o bien, de sus familiares o representantes legales. Para la realización, hemos extraído información del artículo realizado por el Comité Ético de la SECPAL 24. La Ley General de Sanidad 53, en su artículo 10 establece la obligación para los sanitarios de informar y obtener el consentimiento para determinadas actuaciones, diagnósticas y terapéuticas. El profesional sanitario tiene el deber de dar la información completa y continuada sobre su proceso, en términos comprensibles al paciente, familiares o allegados. El paciente tiene derecho a la libre elección entre las opciones 27

28 que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento. La comunicación es un proceso sobre el que se fundamenta, en gran parte, la medicina paliativa. Para proporcionar una adecuada información, es imprescindible que el profesional tenga, en su relación con el enfermo, un claro talante de honestidad y rectitud, que no es compatible con el engaño. La LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica 54, define el consentimiento informado como: la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud 54.En el artículo 8 de la citada ley, se recoge que toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado y determina que será verbal en la mayoría de las ocasiones, señalando que debe ser escrito en procedimientos invasivos y en el caso de procedimientos de notoria y previsible repercusión negativa en la salud del paciente 55. En las situaciones al final de la vida no se recomienda, sin embargo, la firma de ningún documento de consentimiento a la sedación paliativa, aunque es perceptivo que el proceso de toma de decisiones figure con el máximo detalle en la historia clínica del paciente 56. Podemos considerar el consentimiento informado, como el proceso gradual y continuado, en ocasiones plasmado en un documento, mediante el que un paciente capaz y adecuadamente informado por su médico, acepta o no someterse a determinados procedimientos diagnósticos o terapéuticos, en función de sus propios valores. Se deduce de esta definición que el consentimiento informado no es un documento, sino un proceso 57, porque la información debe ser ofrecida de forma continua, para ir asumiendo de forma compartida las decisiones que se van adoptando. Debemos de tener en cuenta que el derecho del paciente a recibir información clara y comprensible de su situación, tiene excepciones, como por ejemplo cuando el enfermo renuncia al derecho de ser informado o cuando el médico, dadas las circunstancias personales del paciente, considera que le puede hacer más daño que beneficio (privilegio terapéutico). Perder de vista estos aspectos puede conducir a la obstinación informativa altamente indeseable por el daño que puede ocasionar 56. Según el Comité de Ética de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, los objetivos generales del consentimiento informado son: 28

29 - Respetar a la persona enferma en sus derechos y su dignidad. - Asegurar y garantizar una información adecuada, que permita participar al paciente en la toma de decisiones que le afecten. - Respaldar la actuación de los profesionales haciéndoles compartir el proceso de la toma de decisiones con el paciente y su familia. - Determinar el campo de actuación dentro del cual puede desenvolverse lícitamente la actuación médica. Para que la decisión sea considerada autónoma debe cumplir las siguientes condiciones: - Que el sujeto sea capaz de tomar decisiones. Supone comprender y asimilar la información pertinente a la decisión que se va a adoptar, especialmente en lo referente a las consecuencias de hacer o no la intervención médica en cuestión. Además el paciente debe estar en disposición de ponderar esa información en el proceso de toma de decisiones 58. En el artículo 5 de la Ley 41/2002 de la autonomía del paciente 54 recoge: cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. Los parámetros que muestran la capacidad de una persona son: reconocimiento correcto de la naturaleza de la situación, compresión real de las cuestiones, manejo racional de la información y la capacidad de elegir. - Que la decisión se tome de forma voluntaria y libre. - Que la decisión se adopte tras comprender y ponderar la información recibida. En Cuidados Paliativos, los aspectos formales del Consentimiento Informado pueden presentar peculiaridades que derivan de circunstancias como la vulnerabilidad en las fases avanzadas de la enfermedad, la sintomatología cambiante, el tiempo limitado para realizar el proceso de información y averiguar los deseos de los pacientes, las situaciones de urgencia, la incertidumbre y el papel de la familia, que adquiere gran relevancia en el proceso de la enfermedad, por su participación en el cuidado del enfermo y en la toma de decisiones. En particular, en el caso de la sedación paliativa o terminal, dado la complejidad en la toma de decisiones en esta situación, se recomienda trabajar con el paciente sobre 29

30 su opinión al respecto de forma anticipada o preventiva, si se prevé que puede llegar el caso en que sea necesaria dicha intervención. En el caso del enfermo incompetente se debe consultar el Registro de Instrucciones Previas o Voluntades Anticipadas. Si el enfermo no hubiera dejado constancia escrita de sus deseos en relación a las decisiones al final de la vida, el equipo médico debe valorar los deseos del paciente con su familia o allegados, considerando los valores y los deseos previamente expresados 18. Las Instrucciones Previas, según la Ley 41/2002 de 14 de Noviembre 54, es el documento por el cual una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas. Dichas instrucciones podrán revocarse libremente en cualquier momento dejándolo por escrito y no se aplicarán las contrarias al ordenamiento jurídico, a la lex artis ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. Este documento no excluye la comunicación continua y adecuada del médico con su enfermo para tener en cuenta sus valores en las distintas fases de la enfermedad. La reflexión del paciente con el profesional sobre los posibles problemas que tendrá que afrontar en el futuro más o menos próximo, y como desea que los profesionales actúen en cada momento, facilita la relación de confianza médico-paciente, ayuda al profesional a tomar decisiones y, sobre todo, beneficia al paciente facilitando la comunicación y la sensación de control 55. Tras comentar la importancia que tiene la información y por ende el consentimiento informado en el proceso de la sedación paliativa y terminal, vamos a tratar una serie de consideraciones éticas en relación con la enfermedad terminal y en particular nos detendremos en diferenciar la sedación terminal de la eutanasia ya que es una cuestión sujeta a controversia Consideraciones éticas en relación a la enfermedad terminal Bioética y corrientes bioéticas. La Bioética es la ciencia que regula la conducta humana, el comportamiento humano en el campo de la vida y la salud, a la luz de valores y principios morales 30

31 fundados en la dignidad de la persona humana. Por tanto, constituye una fuente de principios y normas de comportamiento que iluminan la conciencia y orientan a hacer elecciones siempre respetuosas de la vida y su dignidad. El criterio ético fundamental que regula esta ciencia es el respeto al ser humano, a sus derechos inalienables, a su bien verdadero e integral: la dignidad de la persona 59. En la atención de pacientes terminales, además de las dudas meramente técnicas, en ocasiones surgen ciertos dilemas éticos, que dificultan la toma de decisiones clínicas. Ejemplo de esto son cuestiones como la distinción entre sedación y eutanasia, el encarnizamiento terapéutico, la limitación de tratamientos de soporte vital, el cuestionamiento sobre el deber profesional de comunicar la verdad en casos en que el diagnóstico y pronóstico son ominosos, etc. La Bioética, cuya tarea específica es examinar la conducta humana en el terreno de las ciencias a la luz de los valores y principios morales, debe ser adoptada como el método de trabajo cotidiano que permite resolver y orientar la inmensa mayoría de los dilemas en la atención de enfermos al final de la vida 56. Para llevar a cabo esta tarea, es necesario que se responda a la pregunta: Qué valores y qué principios morales?. Hasta no hace mucho tiempo, en las sociedades occidentales existía un marco fundamental de valores y principios éticos compartidos, debido a la inspiración cristiana. Sin embargo, hoy vivimos en una pluralidad cultural, consecuencia del proceso de secularización-descristianización. Pluralidad, que como no, afecta al campo de la Bioética. Por este motivo, se han producido desde bien pronto, intentos para establecer algunos principios fundamentales, que veremos más adelante, dirigidos a conseguir una vasta, incluso universal, aceptación social 60. Como expresa José María Pardo Sáenz 59, la cuestión antropológica condiciona y fundamenta la solución ética sobre cada intervención técnica sobre el hombre. Cuál es el valor de la persona? Posee el hombre una verdad propia? Una dignidad? Puede reducirse al ser humano a un objeto? De las respuestas que demos a estas preguntas dependerán las soluciones a las cuestiones particulares. De modo, que la contraposición que surge entre las diferentes corrientes se enmarca en el plano antropológico, más incluso que en el marco ético-normativo. La antropología sobre la que se fundamenta la Bioética personalista -a la que el autor se suscribe- procede, en gran parte, de la Filosofía clásica griega. Para ésta, tanto la existencia de Dios como la vida más allá de la muerte, son verdades fundamentadas racionalmente. Para las bioéticas que se fundamentan en el materialismo o 31

32 reduccionismo biológico, en cambio, dichas verdades no resisten más argumentos que el fideísmo, no encontrando sitio en una reflexión puramente racional. Por tanto, rechazan cualquier referencia religiosa o de cualquier modo trascendente, incluso sólo metafísica 60. El enfrentamiento antropológico entre las bioéticas que se fundamentan en el materialismo y la bioética personalista encuentra una polarización fundamental en el modo de concebir la vida desde el punto de vista ético. Para cualquier bioética, evidentemente, la vida es un valor, y un valor primario; pero, para la bioética personalista, la vida humana es un valor absoluto, es decir, que lo es por sí misma, por el mismo hecho de ser la vida de una persona humana; mientras que para otras corrientes bioéticas como puede ser la utilitarista, la vida es un valor solo en determinadas condiciones. Para una antropología sustancialmente materialista, la vida posee sentido solo si tiene los rasgos de un bien que es posible gozar. Además, la vida es algo de lo que la persona puede disponer, incluso en su radicalidad. Por el contrario, para la bioética personalista, la vida es inviolable e indisponible 60. Como consecuencia de las distintas concepciones antropológicas surgen diferentes posiciones dentro de la Bioética. A continuación, las exponemos de modo muy simplificado, según el resumen de Lino Ciccone 60, el cual muestra la pluralidad de planteamientos y modelos. - El planteamiento contractualista o de procedimiento. En la actual sociedad pluralista, el único camino realista que se puede recorrer para conseguir soluciones a los diversos problemas, que sean aceptables para todos, es el de ponerse de acuerdo sobre los procedimientos a seguir para establecer las normas. Estos procedimientos para ser justos, deben asegurar igualdad de oportunidades para todos. Nos encontramos ante una ética democrática, que establece lo que está bien y lo que está mal, con base en la fiel observancia de las formalidades de procedimiento definidas en consenso. Todo se refiere únicamente a los seres humanos que sean personas, entendiendo por personas: seres conscientes, racionales. - Planteamiento clínico. Dada la posibilidad de encontrar un acuerdo sobre los principios generales, es mejor renunciar a encontrarlos y dedicar todo esfuerzo de la razón a dar, caso por caso, soluciones razonables a cada situación concreta. - Planteamiento utilitario. Dicho planteamiento complementa al precedente, en el sentido que proporciona el criterio para considerar razonable una determinada 32

33 solución para un caso concreto. Realiza un cálculo atento de costes y beneficios y en función de los resultados del mismo se toman unas decisiones u otras. - Planteamiento personalista: los criterios morales hay que buscarlos en la naturaleza personal del hombre. Se trata de localizar a través de qué elecciones transcurre la realización de todo el hombre en todos los hombres. La ética está llamada a ubicar las elecciones que, por responder a la más profunda estructura del hombre, confirman su humanidad y lo hacen ser cada vez con mayor verdad hombres. Este planteamiento, responde a la realidad corpóreo-espiritual del hombre, abierta a su trascendencia. El trasfondo común de las tres primeras es la negación de la existencia de principios absolutos en la ética y, por tanto, la negación de que exista una verdad moral por descubrir y acoger; y también la negación, más radical, de una verdad sobre el hombre, su ser o su naturaleza, que sea capaz de fundamentar el debe ser. En pocas palabras, nos encontramos en pleno relativismo ético. Una vez hemos comentado el concepto de Bioética junto con los diversos planteamientos y la necesidad de la misma para resolver los dilemas éticos que nos pueden surgir en nuestra práctica diaria y especialmente en la situación de enfermos terminales, vamos a tratar los principios generales Los cuatro principios clásicos. Para resolver el problema de los conflictos éticos que pueden surgir en la toma de decisiones en el área biomédica, muchos autores recomiendan seguir la bioética de orientación principialista basada en los principios formulados por Beauchamp y Childress. La bioética principialista consiste en conseguir un método sistemático de reflexión que permita elegir una solución correcta ante un dilema bioético 61. Debido al desconcertante descubrimiento de investigaciones clínicas con personas que desconocían que estaban siendo utilizadas como conejillos de indias, el Congreso norteamericano constituyó una Comisión sobre este asunto en El resultado de cuatro años de trabajo fue el llamado Belmont Report, en el que se formulaban tres principios: principio de autonomía, principio de beneficencia y principio de justicia. El paso siguiente fue la búsqueda de principios éticos que fuesen válidos para toda el área biomédica y no sólo para la experimentación. Beauchamp y Childress en su obra Principles of Biomedical Ethics, recogen y desarrollan los principios formulados 33

34 por el Belmont Report, dándoles una base filosófica. El componente negativo del principio de beneficencia es separado constituyendo un principio aparte, de ausencia de daño, que es situado después del de autonomía. El referente principal del principio de autonomía es el paciente, de los principios de beneficencia y ausencia de daño es el médico y finalmente, del principio de justicia es la sociedad. Por tanto, los cuatro principios tienen como referentes privilegiados a los sujetos que intervienen en todo acto biomédico: paciente, médico y sociedad. Se puede desprender de este análisis que hayan sido éstos los principios elegidos y no otros. A continuación, veamos los contenidos de cada uno de los principios 60 : - Principio de autonomía o, respeto de la autonomía del paciente. Se refiere a la capacidad que tiene el paciente para decidir, siempre que exprese su deseo. Tiene en cuenta por tanto, la libertad y la responsabilidad del paciente. Para promover este principio se ha propugnado el llamado consentimiento informado, que condensa el núcleo esencial del respeto concreto a la autonomía del paciente. El paciente, destinatario de la propuesta, es una persona normalmente capaz de elecciones conscientes y libres, y su dignidad de persona exige que sea él quien elige si acepta o rechaza la propuesta del médico. La decisión debe ser fruto de una valoración ponderada de la situación, por lo que es necesario una información acorde con el conocimiento del paciente, en la que se explique la intervención que se propone realizar, las ventajas, los riesgos y los daños que comporta. Sólo así, al consentimiento se le puede llamar informado. Es necesario añadir, que debe ser libre o voluntario. Una información dada correctamente libera al consentimiento de las eventuales presiones internas, como los miedos y las esperanzas ilusorias. Un problema aparte lo plantean los pacientes incapaces de decisiones verdaderamente autónomas: enfermos en coma, niños menores de edad, etc. El problema está constituido tanto por la determinación de la efectiva existencia y el grado de incapacidad, como por la localización y establecimiento de las modalidades éticas correctas para alcanzar la decisión moralmente justificada. - Principio de no maleficencia. Se basa en el principio hipocrático de Primum non nuocere, es decir, ante todo, no hacer daño. El balance entre los beneficios y los riesgos de cualquier actuación médica debe ser siempre a favor de los beneficios. Presenta implicaciones como por ejemplo, la 34

35 necesidad de clarificar la distinción ente matar y dejar morir, entre suspender y abstenerse de tratamientos, especialmente con referencia a los enfermos terminales y a los pacientes con lesiones graves e irreversibles. - Principio de beneficencia. Expresa que el médico tiene siempre la obligación de tener como objetivo el bien del paciente. Se ha hecho particularmente difícil descubrir criterios fundamentados con validez para localizar cuál es el verdadero bien en cada una de las situaciones concretas que se presentan, ya que no sólo se tiene en cuenta el bien físico, sino que abarca al bien total de la persona en su integridad y en su situación familiar y social. - Principio de justicia. Consiste en la imparcialidad de cargas y beneficios. Promueve la equidad evitando las discriminaciones e injusticias en las políticas y en las intervenciones de sanidad. El personal sanitario gestiona y administra los recursos y los servicios, que deberán utilizarse de forma efectiva y eficiente, evitando actuaciones inadecuadas 55. Uno de los problemas que surgen es cómo determinar la igualdad o la proporcionalidad en este ámbito. A continuación, exponemos algunas observaciones críticas a la Bioética principialista. Tiene una gran importancia dilucidar cuál es la fundamentación escogida por el funcionamiento por principios: cognitiva o no cognitiva. Según expresa Ciccone 60, en Principles of Biomedical Ethics la fundamentación escogida por los autores se desprende del siguiente párrafo: el hecho que cuatro agrupaciones de principios morales [ ] se sitúen en el centro de la ética biomédica [ ] no es una posición que defendamos con argumentaciones. Luego la elección opta por una fundamentación no cognitiva que abre la puerta a relativismo moral. En la obra citada, se repite clara y repetidamente que todos los principios constituyen obligaciones no absolutas, sino solo prima facie. Luego no existen comportamientos que sean siempre ilícitos, sino que un comportamiento puede ser ilícito en algunas circunstancias y lícito en otras. Al no establecer criterios objetivos para valorar las consecuencias de las diferentes elecciones, se autoriza un subjetivismo radical. Otro elemento que confirma la presencia de una orientación relativista y la fragilidad del planteamiento del funcionamiento por principios, lo constituye el hecho que no son alternativas, sino complementarias e igualmente válidas, teorías éticas que son entre ellas no sólo divergentes, sino incluso opuestas. Observamos el pragmatismo 35

36 norteamericano, en el impera tener reglas operativas ampliamente compartidas e importa poco la cuestión de la validez o de la verdad de las razones con que son justificadas. Lino Ciccone 60, al explicar las limitaciones de los principios, apunta que, Elio Sgreccia hace una valoración del funcionamiento de los principios: Sin duda, en estos tres principios hay elementos válidos, pero su formulación sin fundamentación ontológica y antropológica hace los principios estériles y confusos. Otra cuestión a tener en cuenta es que entre estos cuatro principios los autores no establecieron ningún orden jerárquico, insistiendo en que todos tienen la misma fuerza y son de aplicación obligatoria, aunque, como hemos dicho no absolutos. La experiencia demuestra que esta definición conlleva que, en ocasiones los principios entren en conflicto pues para salvaguardar uno de ellos es necesario quebrantar otro. De ahí que se haya llegado a decir que cada caso concreto permitirá la negociación, es decir, sólo las circunstancias podrán establecer un orden jerárquico entre ellos 61. No obstante, Diego Gracia 62 que trata los principios en el horizonte de los fundamentos de la bioética, establece un orden jerárquico entre estos principio diferenciando dos niveles: - Primer nivel o nivel universal. Constituyen lo que se llama ética de mínimos y deben ser garantizados por el estado. Este nivel incluye el principio de no-maleficencia y el de justicia. - Segundo nivel o nivel particular. Constituyen la ética de máximos porque obligan a la persona y no a los demás; la persona, en el caso que nos ocupa, el enfermo, tiene libertad para elegir su aplicación o no. Incluye el principio de autonomía y el de beneficencia. Gracia señala que en caso de conflicto suelen tener prioridad los principios del primer nivel sobre los del segundo nivel 63. Es frecuente que surjan conflictos entre beneficencia y autonomía. En estos casos la prioridad generalmente está marcada por influencias culturales. En países anglosajones prevalece la autonomía mientras que en los países latinos, la beneficencia, aunque esta situación tiende a cambiar El paradigma de las virtudes. Como consecuencia del reconocimiento del riesgo de que una elaboración sobre los principios se quede en lo abstracto y teórico, si no es recibida en la vida concreta de las personas, y de la observación de que su apropiación personal pasa por las virtudes, 36

37 que son las que plasman los estilos de vida cotidianos, surge un nuevo paradigma centrado en las virtudes. Virtud que Warren T. Reich llamará experiencial. La ética de las virtudes se entremezcla con la denominada ética del cuidado. Surgen como consecuencia de la limitación de los principios y de la necesidad de reflexionar sobre lo que significa comprometerse por los demás, dedicarse a su cuidado y desarrollar la fenomenología del compromiso en estas relaciones. La ética de las virtudes pone el énfasis en la experiencia del hombre como sujeto moral. El paradigma de las virtudes se puede ver como complementario al paradigma de los principios. Los principios se mueven en el plano de la ética, atentos a la objetividad de la verdad moral, mientras las virtudes, en cambio, se centran en el sujeto y en su modo de actuar Los principios propuestos por la Bioética de tendencia personalista. El modelo personalista tiene como fuente la reflexión antropológica y ética sobre el tema de la vida y el cuidado de la salud, desarrollada a lo largo de los siglos en el Occidente cristiano, sobre la base de los grandes filósofos de la antigua Grecia. A continuación, presentamos los principios propuestos por la Bioética de tendencia personalista. Para ello, utilizaremos la síntesis que ha presentado Pardo Sáenz en Bioética al alcance de todos y Lino Ciccone en su manual de Bioética : - La vida física es un valor fundamental, condición de cualquier otro valor. La vida humana desde el momento de la fecundación hasta la muerte es inviolable y tiene un valor sagrado. La vida humana tiene un valor absoluto. Consecuencia del principio de inviolabilidad es éticamente inadmisible cualquier acto que disponga directamente de una vida humana, tanto propia como de los demás. La vida de una persona vale por lo que es y está llamada a ser, no por lo que tiene. - El respeto a la dignidad de la persona. Se trata de la prohibición absoluta de instrumentalizar a la persona. Reducirla a un medio para conseguir ventajas que no son para ella es dejar de tratarla como sujeto y pasar a tratarla como objeto. Es decir, el fin no justifica los medios. Este es un principio con una vasta aplicación en bioética. Para conferir un fundamento a este principio basta el reconocimiento a la persona humana como vértice de toda la realidad en la que vivimos. Pero 37

38 dicho fundamento, resulta mucho más sólido si lo consideramos desde una antropología abierta a la trascendencia y que, por tanto, reconoce a la persona una relación única y privilegiada con Dios. Serán moralmente rectas aquellas acciones que sean adecuadas con la dignidad de la persona humana. Dicho de otro modo, la licitud de una acción la determina el respeto por la dignidad de la persona. Por ello, no todo lo que es técnicamente posible puede considerarse moralmente admisible. - El principio de la libertad-responsabilidad. Es necesario considerar la libertad y la responsabilidad como un binomio. No se puede entender una sin la otra, pues la escisión de este binomio llevaría a la corrupción de la libertad en arbitrio y libertinaje. Este principio afirma que todos los sujetos participantes en el ámbito de la Bioética deben respetar, cada uno en sí mismo y en los demás, la dignidad de sujetos que actúan basándose en elecciones conscientes y libres y respetando los valores que se encuentran en juego. La vida humana está íntimamente relacionada con la verdad y la libertad. La norma moral hay que considerarla como el actuar de acuerdo con lo que son las cosas en su objetividad, en su verdad, como el mejor camino para desarrollarse como personas. La libertad debe ser guiada por la razón y la intención del sujeto no puede determinar la verdad de las cosas, mucho menos la verdad del hombre. La ciencia, la tecnología y el progreso están al servicio del hombre. Cuanto mayor sea el progreso científico mayor debe ser la responsabilidad. La finalidad de la ciencia es la defensa, protección y desarrollo de la vida humana, no su manipulación ni eliminación. - Principio de totalidad. Afirma que la parte es para el todo. Aplicado a la persona humana, que es todo unitario compuesto de partes, lleva a la afirmación de que por el bien de la persona es lícito llegar a privarla de una parte cuando no existe medio de conseguir ese bien de otro modo. Los principios formulados por la Bioética de matriz anglosajona, recibidos dentro de la concepción personalista, que les proporciona una fundamentación antropológica de la que carecen, y con una correcta jerarquía, confirman en parte y en parte complementan los principios propuestos por la Bioética de tendencia personalista. 38

39 Tras haber comentado la principales corrientes bioéticas, que nos ayudan para adoptar decisiones ante los problemas éticos que nos puedan surgir, vamos a tratar tres situaciones relacionadas con los últimos días de la vida: encarnizamiento terapéutico, eutanasia y sedación terminal Conflictos éticos al final de la vida Encarnizamiento terapéutico. Una de las razones esgrimidas por los defensores de la eutanasia es que en algunos casos se prolonga inútilmente la vida de algunos enfermos terminales. Es lo que conocemos como encarnizamiento u obstinación terapéutica. Definimos encarnizamiento como el conjunto de acciones que se llevan a cabo sobre pacientes que no tienen posibilidad de sobrevivir y que únicamente prolongan su agonía. El encarnizamiento, en definitiva, responde a la incapacidad del equipo sanitario o la familia del enfermo para aceptar que se ha llegado al final y al empeño en el empleo de medios desproporcionados para alargar la vida del paciente. La Evangelium Vitae define el encarnizamiento como aquellas intervenciones médicas ya no adecuadas a la situación real del enfermo, por ser desproporcionadas a los resultados que se podrían esperar, o bien, por ser demasiado gravosas para el enfermo o su familia 64. En aquellas situaciones en las que la muerte es inminente e inevitable se puede renunciar a aquellos medios terapéuticos que resultan desproporcionados dado la falta de perspectivas de mejoría y que lo único que conseguirían sería una prolongación precaria y penosa de la existencia. El rechazo de estos medios extraordinarios no es equivalente al suicidio o a la eutanasia sino más bien expresa la aceptación de la condición humana ante la muerte. Llegado a este punto, vemos necesario introducir otro concepto que lo podemos considerar el opuesto al encarnizamiento terapéutico. Es la limitación del esfuerzo terapéutico (en adelante LET), que hace referencia a no iniciar o retirar un determinado tratamiento, en el que no se generan beneficios al paciente, tanto en situaciones en las que éste puede o no puede decidir por sí mismo. Su justificación se da ante la percepción de desproporción entre los fines y losmedios terapéuticos. Hoy en día la LET está plenamente acreditada, con posicionamientos de diferentes sociedades científicas que la avalan hasta considerarla un estándar de calidad 65.En la LET al final de la vida no se busca provocar la muerte si no que se tolera que ésta llegue, evitando así el encarnizamiento terapéutico. Por lo tanto, es el cese de la escalada de utilización 39

40 de todas las medidas disponibles en el tratamiento de un paciente, cuando la esperanza de recuperación es nula. Sin embargo, la obstinación de los médicos en administrar tratamientos o realizar intervenciones desproporcionadas a las condiciones clínicas del enfermo supone una conducta médica reprochable e inapropiada. En nuestra práctica médica debemos garantizar una actuación correcta ante la muerte por parte de quienes atienden al que sufre una enfermedad incurable o en fase terminal. Es lo que se conoce como ortotanasia, que hace referencia a la muerte a su tiempo, sin abreviaciones y sin prolongaciones desproporcionadas del proceso de morir. Se trata de humanizar la muerte no de suprimir la vida del enfermo, como es el caso de la eutanasia, que desarrollaremos a continuación Eutanasia. Uno de los puntos cruciales en el debate ético sobre la sedación es que algunos han equiparado la sedación a la eutanasia, lo cual ha generado una gran controversia. El término eutanasia etimológicamente procede del griego eu (bien) y thanatos (muerte), es decir buena muerte, muerte agradable, dulce, sin sufrimientos atroces. El término lo utilizó por primera vez F. Bacon en 1623, refiriéndose a la función del médico de devolver la salud y mitigar los sufrimientos y dolores de los pacientes, tanto si sirven para conducir a la curación, como procurar una muerte tranquila y fácil 7. Entendemos por eutanasia aquella acción u omisión, que por su naturaleza, o en la intención, causa la muerte, con el fin de eliminar cualquier dolor. Otros autores la definen como aquel acto que tiene como objetivo terminar deliberadamente con la vida de una persona que, al tener sufrimientos intolerables debidos a una enfermedad terminal o irreversible, lo ha pedido expresamente 66. También se ha definido como la conducta (acción u omisión) intencionalmente dirigida a terminar con la vida de una persona que tiene una enfermedad grave e irreversible, por razones compasivas y en un contexto médico 67. Debemos diferenciar la eutanasia de dos conceptos distintos como son el suicidio médicamente asistido y la cacotanasia. El primero, hace referencia a la actuación de un médico mediante la que se proporciona a un paciente competente para la toma de decisiones autónomas, los medios imprescindibles para que pueda terminar con su vida de forma efectiva cuando lo desee. El segundo, también conocido como eutanasia involuntaria o cóctel lítico, consiste en la administración de fármacos, 40

41 generalmente por vía endovenosa, con el objetivo común de abolir la consciencia y acortar la vida, llevado a cabo de manera brusca y no gradual, generalmente sin participación del enfermo, a petición de la familia o por decisión del equipo terapéutico. La práctica del cóctel lítico muestra también una cierta incapacidad de los equipos médicos para resolver los problemas habituales de control de síntomas e impacto emocional de enfermos y familiares 56. Es importante situar el término eutanasia en el ámbito de las intenciones. De ahí que Pardo Sáez señale 59 : - Se incurre en eutanasia cuando se tiene la intención de poner punto final a la vida o de acelerar la muerte de una persona. - No hay eutanasia cuando se tiene la intención de aliviar los sufrimientos del enfermo terminal, aunque el suministro de fármacos pueda acelerar la muerte de esa persona. - No hay eutanasia cuando se omiten, no se indican o se interrumpen procedimientos desproporcionados o inútiles para el enfermo. En la práctica la eutanasia es facilitar o provocar intencionadamente la muerte de otra persona, mediante una acto médico activo (administrando algún fármaco letal), o pasivo (dejación de ayuda o cuidados médicos adecuados). El comité de ética de la SECPAL 24 propone una diferenciación clara entre eutanasia y sedación, en relación a la intencionalidad, proceso y resultado. La frontera entre ambas se encuentra en la intención, en el procedimiento y en el resultado. En la sedación se busca disminuir el nivel de consciencia, con la dosis mínima necesaria de fármacos, para evitar que el paciente perciba el síntoma refractario. En la eutanasia se busca deliberadamente la muerte anticipada tras la administración de fármacos a dosis letales, para terminar con el sufrimiento del paciente. 41

42 Tabla 4. Diferencias entre sedación y eutanasia 24. SEDACIÓN EUTANASIA INTENCIONALIDAD PROCESO RESULTADO Aliviar el sufrimiento refractario Prescripción de fármacos ajustados a la respuesta del paciente Alivio del sufrimiento Provocar la muerte para liberar el sufrimiento Prescripción de fármacos a dosis letales que garanticen una muerte rápida Muerte En un momento como el actual - en el que la tendencia dominante es el aprecio de la vida exclusivamente en la medida en que nos ofrece placer y bienestar- el dolor y el sufrimiento parecen haber perdido su sentido. En general, podría decirse que la vida entera carece de sentido ante la expectativa de un dolor o un sufrimiento futuro, permanente e ineludible. En este contexto, cobra relevancia la cuestión de la muerte digna, que algunos asocian a una muerte provocada y generalmente, a petición del enfermo. Entendemos que, desde las premisas del personalismo filosófico, la vida biológica humana y su presencia corporal es en sí misma ya persona, es decir: tiene un valor intrínseco de principio a fin. Llamamos persona a todo el ser del existente humano, y es en esa unidad del ser persona en la que se advierte su dignidad o valor especial 68. Cada persona es un ser dotado de dignidad -concepto que realza el valor específico de un ente- al ser sujeto de su propio existir y obrar. Esta dignidad es inherente al ser humano, no algo que se pueda otorgar o negar, por lo que la vida humana es digna siempre y podríamos añadir que la muerte es digna siempre en cuanto la vida misma es digna. Partiendo de estas consideraciones, se puede decir que la dignidad de la muerte es inherente a la dignidad de la persona, al propio moribundo que tiene dignidad siempre. Por tanto, la muerte nunca es digna si es provocada, pues causarla implica el cese de la vida de otra persona (homicidio), de uno mismo (suicidio) o de una persona con la ayuda de otra (suicidio asistido) y por ello atenta contra la principal característica de la vida humana, que es su propia dignidad. 42

43 Hechas estas consideraciones, podemos concluir que desde el punto de vista de la filosofía personalista, la eutanasia -entendida como la acción u omisión que por su naturaleza y en la intención causa la muerte con el fin de eliminar el dolor- es moralmente reprobable. En cualquier caso, no es significativa la distinción entre eutanasia activa y pasiva, pues las diferencias entre ambas son las mismas que podemos encontrar entre matar y dejar morir con esta intención Sedación terminal. En cuanto a la sedación terminal, se puede plantear la cuestión ética de si es lícito o no utilizar determinados fármacos que se utilizan para aliviar el sufrimiento derivado de síntomas que no son posibles controlar con medios habituales, pero al mismo tiempo pueden acortar la vida. En estas situaciones hay que tener en cuenta que no se está buscando la muerte del sujeto si no que se pretende mitigar el dolor de manera eficaz. De los trabajos revisados se extrae que la supervivencia es muy breve desde la indicación de una sedación terminal. En la mayoría de los casos es menor de 48 horas 69. Hay autores que consideran que su indicación puede por sí misma precipitar o contribuir a la muerte del paciente. La mayoría de autores consideran que esta aseveración es una frase falta de contenido, pues los trabajos disponibles muestran que no existen diferencias significativas en la supervivencia de los pacientes que precisaron ser sedados y de los que no requirieron sedación 24. Posiblemente Stone 70 tiene razón cuando comenta que la necesidad de la sedación terminal sugiere más un indicador de una muerte inminente, que la causa de una muerte prematura. Afirmar que la sedación en un enfermo en situación de últimos días acorta la vida, presupone de antemano que sabemos a ciencia cierta cuándo se va a producir la muerte y que la única causa que incide en acortarle la vida es la sedación. Relacionado con las intenciones podemos hablar nuevamente del principio de doble efecto. El doble efecto en la sedación en la agonía no hace referencia a la vida (efecto deseado), muerte (efecto indeseado), sino al alivio del sufrimiento refractario (efecto deseado), pérdida de la consciencia (efecto indeseado). La muerte, no puede considerarse el efecto indeseado, ya que el paciente fallecerá inexorablemente a consecuencia de la evolución de la enfermedad o sus complicaciones. Ahora bien, nos encontramos ante una situación clínica en que deben existir razones de peso para justificar la eliminación de la consciencia de una persona, y que por ello sólo debe 43

44 plantearse tras el fracaso de las medidas habituales y ante síntomas refractarios que inciden gravemente en la calidad de vida del paciente. Del mismo modo, en este sentido también resulta imprescindible el consentimiento informado, pues nos podemos encontrar pacientes que por sus creencias deseen afrontar las últimas horas de sus vidas de una manera consciente a pesar del sufrimiento que le puedan ocasionar los síntomas de su enfermedad. La sedación terminal es un procedimiento médico bien definido, aceptable ética y jurídicamente y que, debidamente practicada, es una medida recomendable en situaciones de enfermedad terminal 55. Hay que tener en cuenta que no debe instaurarse para aliviar la pena de los familiares o la carga laboral y la angustia de las personas que lo atienden. Por tanto, concluimos nuestro estudio introductorio con la aseveración de que no hay ninguna relación entre sedación terminal y la eutanasia, siempre y cuando, la primera esté bien indicada y bien llevada a cabo por los profesionales sanitarios. Una vez concluido nuestro estudio introductorio, habiendo realizado una breve valoración de las principales situaciones que se nos pueden presentar a la hora de aplicar la sedación terminal y de las que pueden surgir dilemas éticos, desarrollaremos la investigación que hemos llevado a cabo con el fin de realizar una fotografía a la situación en nuestra área de trabajo y ver qué se puede mejorar para garantizar una buena práctica médica en relación a la sedación terminal. 44

45 4. Investigación empírica: objetivos, muestra, material y métodos. Los objetivos específicos de nuestra investigación, tal como hemos apuntado, han sido los siguientes: - Realizar una revisión de la literatura científica sobre la sedación terminal y la discusión que ha generado en el ámbito de la Bioética. - Conocer la prevalencia con que se utiliza la sedación terminal en nuestro medio. - Identificar los fármacos utilizados para aplicar el tratamiento. - Cuantificar el tiempo de vida tras la instauración de la sedación terminal. - Promediar la edad de los pacientes a los que se aplica la sedación. - Identificar el diagnóstico principal de los pacientes que son sometidos a una sedación terminal. - Identificar si en la historia clínica se recogían los siguientes requisitos que consideramos necesarios para valorar la sedación terminal como una buena práctica médica: - Presencia de síntomas refractarios. - Consentimiento del paciente o en su defecto de la familia. - Descripción del proceso de ajuste de la sedación con valoración de parámetros de respuesta como el nivel de consciencia. Para ello hemos realizado un estudio observacional, descriptivo y de corte transversal. Disponemos de una muestra de 125 pacientes ingresados en una Unidad de Hospitalización Domiciliaria de 3 Zonas Básicas del Departamento de Salud de La Ribera. Los criterios de selección de la muestra han sido los siguientes: A) estar ingresado en la Unidad de Hospitalización Domiciliaria y pertenecer a las 3 Zonas Básicas en las que trabajamos y B) haber fallecido en el período comprendido entre el 01/01/2009 hasta el 01/06/2011, fecha en la que se inició el estudio. Se seleccionaron todos los pacientes fallecidos. Un total de 125 casos. Dos de los pacientes se consideraron como perdidos ya que no se pudieron recoger las variables en la historia clínica. Las variables se han obtenido a partir del sistema informático SIAS, que es el soporte informático de la Historia Clínica que se utiliza en nuestro Departamento. 45

46 A continuación exponemos la definición de las variables recogidas: - Edad: años cumplidos según la fecha de nacimiento. - Sexo: si es varón o mujer. - Diagnóstico principal: diagnóstico recogido en la Historia Clínica. - Sedación terminal: Si se aplica o no en los últimos días u horas de vida una sedación continua y tan profunda como sea necesario para el alivio de síntomas refractarios. Excluimos por tanto, los casos de sedación intermitente. - Fármacos utilizados para sedar al paciente: los fármacos recogidos en la Historia Clínica utilizados por los profesionales sanitarios que los prescriben. - Tiempo de vida tras la instauración de la sedación: expresado en los siguientes intervalos: <24h; 24-48h, 48-72h, 72-96h, h y >120h. Se ha decidido expresarlo de este modo, ya que en la Historia Clínica no se recogía la hora exacta del inicio de la sedación y de la defunción del paciente. - Médico que inicia la sedación: Cada uno de los tres médicos que forman parte del equipo de la Unidad de Hospitalización Domiciliaria en las Zonas Básicas estudiadas. Lo expresamos como: A, B, C y D. Este último haría referencia a las sedaciones iniciadas desde el Hospital y por tanto, no iniciada por ninguno de los tres profesionales sanitarios que forman parte del equipo asistencial. - Síntomas refractarios que motivan el inicio de la sedación: síntomas recogidos en la Historia Clínica por los que el profesional sanitario inicia la sedación. - Consentimiento informado: Si se recoge o no en la Historia Clínica el consentimiento informado del paciente o en su defecto de los familiares. - Descripción del proceso de sedación: Si se describe o no en la Historia Clínica el nivel de sedación de paciente una vez instaurada la misma. La recogida de los datos las ha llevado a cabo el investigador mediante la lectura de las 125 Historias Clínicas. El análisis de frecuencias de los resultados se ha efectuado con el programa Excel de Microsoft Office

47 5. Análisis de resultados y discusión. El Código de Ética y Deontología Médica Español, en su artículo 27, dice que el médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Y cuando ya no lo sea, permanece su obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo, aún cuando de ello pudiera derivarse, a pesar de su correcto uso, un acortamiento de la vida y también ha de tener en cuenta la voluntad explícita del paciente a rechazar el tratamiento para prolongar su vida y a morir con dignidad y el médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de éste 71 y mucho menos por sus familiares. El médico ante un paciente en situación de últimos días y con síntomas refractarios debe aplicar las medidas terapéuticas que tiene a su alcance para aliviar el sufrimiento físico y psíquico sin caer en procedimientos que pudieran considerarse dentro del concepto de eutanasia. Para algunos autores, nos podemos encontrar ante un marco de actuación médica poco definido y de estrechos y difíciles límites de decisión entre la actuación compasiva y la eutanasia. De ahí que sea necesario seguir guías consensuadas que salvaguarden la dignidad del enfermo, para homogeneizar este tipo de acto médico y descargar al profesional de decisiones individualizadas que puedan comportar problemas de tipo legal o ético. La primera dificultad con la que nos encontramos es de concepto, ya que, no todos los autores entienden lo mismo cuando hablan de sedación. En nuestro estudio, hemos propuesto las definiciones de la SECPAL ya que diferencia claramente entre sedación paliativa y sedación terminal o sedación en la agonía y porque en la definición incluye aspectos importantes a tener en cuenta. En primer lugar, incluye la palabra deliberada, es decir, que es necesario considerar atenta y detenidamente los pros y los contras de los motivos por los que se toma la decisión de iniciar la sedación, antes de adoptarla. En segundo lugar, reconoce la necesidad de proporcionalidad en la reducción del nivel de consciencia. En tercer lugar, en la definición de sedación terminal, consideran las razones físicas y psicológicas como motivo para indicar la sedación, y la necesidad de prever la muerte muy próxima. Por último, incluye el concepto, ya desarrollado, de consentimiento informado. En nuestro estudio, de los 125 pacientes incluidos, en sus últimos días el 41.46% recibieron sedación terminal (51) y el 1.62% (2) recibieron sedación paliativa superficial e intermitente. Como hemos comentado la frecuencia comunicada en los 47

48 estudios es muy amplia, dado que, cada autor entiende por sedación cosas diferentes, variando desde el 1% al 72%, con una frecuencia promedio entre el 20% y el 25%. Por lo tanto, nuestros resultados se enmarcarían dentro de los porcentajes descritos en otras series de pacientes terminales. Como ha señalado Porta tras analizar un estudio multicéntrico internacional, existen dificultades en aceptar que las cifras bajas de sedación sean buenas y las altas malas, pues la frecuencia de la sedación terminal debería ser analizada con cautela y en base al procedimiento utilizado Por tanto, serían necesarios más estudios al respecto y tener en cuenta otros factores como los que veremos a continuación que garanticen la buena práctica médica: presencia de enfermedad terminal, síntoma refractario bien definido, consentimiento informado, etc. En general, la sedación se inició en fases muy terminales de la enfermedad. El intervalo entre el inicio de sedación y la muerte del paciente fue inferior a 24 horas en el 56.86% de los casos y entre 24 y 72 horas en el 29.41%, lo que quiere decir que el 86.27% de los pacientes fallecieron en las primeras 72 horas tras la instauración de la sedación (Fig. 5). Estos datos son similares a los publicados en otros estudios Estos resultados pueden reflejar que el médico esperaba a que hubiera signos evidentes de que el paciente estaba en una fase muy cercana a la muerte para aplicar la sedación terminal. Por otro lado, 7 pacientes (13.72%) vivieron más de 72 horas, uno de ellos vivió 6 días y otro, falleció 11 días después de instaurar la sedación. Esto demuestra que la intención del médico no era acabar con la vida del enfermo (que si fuera así, se podría provocar en pocos minutos), sino provocar sencillamente una inconsciencia para que el enfermo no padeciese una situación insufrible, lo cual apoya la licitud de la acción. Remitimos a lo explicado en el estudio introductorio en cuanto a la intencionalidad, proceso y resultado de la acción para diferenciar la sedación de la eutanasia. Estos resultados junto con los de otros estudios nos permiten responder a la pregunta planteada en la introducción de si la sedación terminal acorta la vida, a lo que podemos responder afirmando que no existen pruebas de que una sedación bien indicada y bien llevada a cabo acorte la vida

49 Figura 5. Distribución de los pacientes en función del tiempo transcurrido entre el inicio de la sedación y el exitus. Distribución de los pacientes en función del tiempo transcurrido entre el inicio de la sedación y el exitus. 3.92% 9.8% 29.41% 56.84% Entre 0-24h 28 casos Entre 24-72h 16 casos Entre h 8 casos >120h 6 casos De los pacientes que recibieron sedación terminal, el 90.19% tenían un diagnóstico oncológico frente al 9.80%. El cáncer de pulmón es el diagnostico más frecuente entre los pacientes oncológicos, seguido del de próstata. De los siete pacientes no oncológicos el diagnostico más frecuente es el de infección de vías respiratorias y el de enfermedad cerebrovascular (Tabla 5). Podemos afirmar que en todos los pacientes menos uno, quedaba registrado en la historia clínica que padecían de una enfermedad incurable avanzada condición necesaria para que se pueda aplicar la sedación terminal. 49

50 Tabla 5. Diagnósticos de cáncer en los pacientes que recibieron sedación terminal. TIPO DE CÁNCER Nº PACIENTES PORCENTAJE Pulmón Próstata Hematológico Renal y vías urinarias Páncreas Cerebral Colon Hígado y vías biliares Mama Estómago Ovario Adenocarcinoma desconocido Pulmón, páncreas y colón % % % % % % % % % % % % % Los diagnósticos de los pacientes no oncológicos fueron los siguientes: - Enfermedad cerebrovascular aguda. - Neumonía en paciente con valvulopatía y fibrilación auricular. - Neumonía en paciente con enfermedad cerebrovascular. - Infección del tracto urinario e infección de vías respiratorias. - Infección de vías respiratorias con demencia y posibilidad de padecer un mieloma múltiple. El 74.79% de los pacientes que fallecieron a cargo de la unidad de hospitalización domiciliaria eran oncológicos a diferencia del 25.2% que no presentaban enfermedades malignas. Este resultado estaría en consonancia con lo ya comentado en el estudio introductorio, en cuanto a que la mayoría de pacientes que ingresan en Unidades de Cuidados Paliativos padecen cáncer. Se sabe que esta diferencia a la hora de ser admitido en programas de Cuidados Paliativos en función del diagnóstico de 50

51 enfermedad es debido a la dificultad en diagnosticar la situación clínica de enfermedad terminal 38. Es importante que el médico conozca los factores pronósticos en determinadas enfermedades avanzadas no malignas para que se puedan beneficiar de una adecuada atención paliativa en sus últimos días de la misma forma que los pacientes oncológicos y así, garantizar el principio de justicia. Por otro lado, la indicación de aplicar la sedación se relacionara con la enfermedad de base. En otros estudios se ha visto que la sedación terminal se aplicaba con más frecuencia a pacientes con cáncer y pacientes cirróticos 25. En nuestro estudio, el 50% de los pacientes oncológicos precisaron sedación a diferencia del 16.12% de los pacientes no oncológicos. Dicho de otro modo, el 90.19% de las sedaciones se realizaron en pacientes que estaban diagnosticados de algún tipo de cáncer. La prevalencia de sedación en pacientes oncológicos es 3.10 veces mayor que en pacientes no oncológicos. Esta diferencia podría ser debida, bien que en los pacientes con cáncer existen criterios más objetivos para predecir que el paciente ha entrado en una fase de últimos días, bien que los pacientes con estas enfermedades presentan síntomas que les producen mayor sufrimiento físico y/o psicológico. De los pacientes que recibieron sedación 21 eran mujeres (41.17%) y 30 eran hombres (58.82%). La prevalencia de sedación en mujeres es la misma que la de hombres, por lo que no existe asociación entre el sexo y la aplicación de la sedación. Los resultados del estudio demuestran que la sedación se indicó independientemente de la edad del paciente, pues las edades comprendían desde los 36 a los 92 años, con una edad promedio de y una desviación estándar de De los 51 pacientes que recibieron sedación terminal, el 58.82% recibió como tratamiento sedante el midazolam, el 1.96% haloperidol y el resto, un 39.21% del total, recibió ambos fármacos. El 94.11% de los pacientes recibieron además cloruro mórfico como coadyuvante. (Fig. 6) Llama la atención el hecho de que se utilizara hasta casi el 40% de los casos el haloperidol y el midazolam juntos cuando en las guías se recomienda el midazolam como primera opción salvo en los casos de delirium, siendo en este caso de elección la levomepromacina. El elevado uso de haloperidol se puede atribuir a sus propiedades antipsicóticas, más que a sus efectos sedantes y es congruente con el alto porcentaje de pacientes con delirium. En nuestro caso, la mitad de los pacientes que recibió los dos medicamentes presentaban como síntoma refractario agitación, por lo que podríamos considerar que estaría bien indicado la asociación de 51

52 haloperidol a la sedación, pero en la otra mitad no encontramos motivos que justifiquen el uso de ambos sedantes. También resulta llamativo, que el 75% de las sedaciones en las que se utiliza ambos medicamentos son iniciadas por el mismo médico. Estos resultados, pueden indicar una falta de homogeneidad a la hora de utilizar los sedantes entre los distintos profesionales del servicio estudiado. En el 94.11% de los pacientes se utilizó también la morfina. El 51.21% de la muestra recibió morfina por vía subcutánea o endovenosa en los últimos días de su vida bien como único tratamiento o como coadyuvante a la sedación con midazolam o haloperidol. Su amplio uso en los últimos días resulta lógico dado que, la indicación principal es como analgésico o bien para la aliviar la disnea que puede aparecer en determinados pacientes. Figura 6. Fármacos utilizados para la sedación terminal. Fármacos utilizados para la sedación terminal 1.96%% Midazolam 39.21% 58.82% Midazolam y Haloperidol Haloperidol Los pacientes del área estudiada eran asistidos por tres médicos de la Unidad de Hospitalización Domiciliaria. Llama la atención que el 56% de las sedaciones las iniciaba siempre el mismo médico, frente al 20% y 22% que eran iniciadas por los otros dos médicos. El resto porcentual venían instauradas desde el Hospital. Justamente, el médico que más sedaciones iniciaba, coincidía con el médico que hemos comentado anteriormente, utilizaba tanto haloperidol como midazolam para la sedación. Estos datos sugieren que puede existir una heterogeneidad a la hora de iniciar la sedación terminal según el profesional, a pesar de formar parte del mismo servicio. Además, de una forma 52

53 indirecta, puede indicar una diferencia en el planteamiento ético de éste profesional respecto a los otros dos, pero para ello sería necesario plantear otro tipo de estudio. Los síntomas refractarios más frecuentes por los que se inicia la sedación en nuestro estudio son la disnea, el delirium y el dolor. Estos resultados están en consonancia con otros estudios, como los comentados previamente en la introducción. La frecuencia de los síntomas varía de acuerdo con el diseño de los estudios. Se ha visto que en los estudios prospectivos la disnea es mayor que en los retrospectivos, mientras que con el delirium ocurre lo contrario 26. Nos llama la atención que tres de los pacientes recibieran la sedación por deterioro. Sería necesario aclarar que quieren decir con este concepto los médicos que así lo recogieron en la historia clínica, ya que un paciente en sus últimos días sufre un deterioro progresivo hasta la muerte, sin necesidad que éste se considere un síntoma refractario. Pensamos que en este caso no está bien recogido en la Historia Clínica el motivo de la sedación o bien no se ha aplicado correctamente. Cabe destacar que hay pacientes que no sólo sufren uno de los síntomas si no varios, pero en la Historia Clínica no queda registrado cual de todos es el que se considera refractario o bien si todos los consideraron como tal. Pensamos que es muy importante que en la Historia Clínica quede claramente recogido cual es el síntoma que propicia el inicio del tratamiento y si se han llevado los tratamientos necesarios para considerarlo como refractario. Tabla 6. Síntomas refractarios por los que se aplica la sedación terminal. SÍNTOMA FRECUENCIA PORCENTAJE REFRACTARIO ABSOLUTA Disnea Delirium Dolor Vómitos Deterioro Hemorragia Retención aguda de orina Convulsiones En el 46% de los pacientes se recoge en la Historia Clínica el consentimiento informado por parte del paciente o de la familia. Consideramos que debería recogerse en todos los casos pues que quede registrado garantiza una buena práctica médica, además 53

54 de que si no se recoge es como si no se hubiera dado y por tanto nos encontraríamos ante una mala praxis. El principio de la libertad-responsabilidad que hemos desarrollado en el estudio introductorio, impone al médico que situé al paciente en las condiciones de poder dar un consentimiento consciente y libre a sus propuestas terapéuticas. Además el consentimiento informado garantiza, en cierto modo, el respeto de la autonomía del paciente. En el 62.74% de los pacientes sedados se recoge un seguimiento del proceso de sedación. El resto porcentual no está recogido por la defunción del enfermo en las horas siguientes de instaurar el tratamiento. Hay que tener en cuenta de que se trata de una hospitalización domiciliaria donde el seguimiento no es como podría ser en una planta de hospitalización, dónde el personal sanitario está físicamente más cerca del paciente. Cabe destacar que, los médicos utilizan palabras en la Historia Clínica como sedado, tranquilo, en coma, obnubilado, para hacer referencia al grado de consciencia del paciente. Pensamos que sería necesario hacer este seguimiento mediante la Escala de Ramsay para que así los profesionales que participen en el proceso utilicen todos la misma escala, lo cual ayuda a entenderse entre los compañeros al utilizar los mismos términos y también, para que resulte más objetivo la valoración del proceso de sedación. Por tanto, hemos encontrado una serie de deficiencias, que sería necesario mejorar para garantizar el buen uso de la sedación terminal: - Registrar correctamente los síntomas refractarios por los cuales se inicia la sedación, así como los procedimientos llevados a cabo previamente para considerarlo como tal. - Obtener el consentimiento informado del paciente o en su defecto de los familiares y registrarlo en la Historia Clínica. - Llevar a cabo una evaluación continua del nivel de sedación de una forma homogénea por parte de los distintos profesionales y registrarlo en la Historia Clínica. Se recomienda el uso de la Escala de Ramsay, ya que, es la propuesta por la SECPAL y la OMC. También debería registrarse el ajuste de las dosis de los fármacos utilizados y los cuidados básicos administrados. - Utilizar como fármaco sedante de primera elección el midazolam salvo contraindicación o cuando el síntoma refractario es el delirium. En este caso se recomienda el uso de levomepromacina. Durante la sedación en la agonía, se recomienda mantener los fármacos anticolinérgicos o los opioides. 54

55 6. Conclusiones. 1) La sedación terminal es un procedimiento médico bien definido, aceptable ética y jurídicamente, que, debidamente practicada, es una medida recomendable en situaciones de enfermedad terminal. 2) La sedación terminal se instaura en un porcentaje relativamente alto en situación de muerte cercana. 3) La sedación generalmente se inicia en fases muy terminales de la enfermedad. 4) No existen pruebas de que una sedación bien indicada y bien llevada a cabo acorte la vida. 5) La intención de la sedación terminal no es acabar con la vida del enfermo sino provocar la inconsciencia para que el enfermo no padezca una situación insufrible. 6) Los fármacos utilizados para llevar a cabo la sedación son, por orden de frecuencia, el midazolam y el haloperidol. Un porcentaje importante recibió ambos fármacos y la mayoría de los pacientes recibieron cloruro mórfico como coadyuvante. Según las guías consultadas deberíamos utilizar como primera elección el midazolam a no ser que el síntoma refractario sea el delirium, en cuyo caso se debería de utilizar la levomepromazina como primera opción. Se deben mantener fármacos coadyuvantes como los anticolinérgicos y los opioides si el paciente los precisa. 7) Los síntomas refractarios más frecuentes por los que se inicia la sedación terminal son la disnea, el delirium y el dolor. En muchos casos los síntomas son concurrentes. 8) Con el fin de garantizar una buena práctica médica, en la historia clínica deben reflejarse los procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizados que califiquen un síntoma como refractario, el diagnóstico de enfermedad terminal, la obtención del consentimiento del paciente o en su defecto de los familiares previo al inicio de la sedación y la descripción del proceso de ajuste de la misma con valoración de parámetros de respuesta, como el nivel de consciencia. Para este efecto se recomienda utilizar la Escala de Ramsay, recomendada por la SECPAL y OMC y por su simplicidad de manejo. 9) La mayoría de los pacientes que se benefician de unos Cuidados Paliativos en la Unidad estudiada son oncológicos. Se necesitan estudios prospectivos que ayuden a definir los criterios de inclusión en programas de Cuidados Paliativos de pacientes con enfermedad crónica avanzada y de ese modo garantizar el principio de justicia. 55

56 10) Es posible que exista una relación entre la decisión de aplicar la sedación terminal y la enfermedad de base, ya que, la frecuencia de los pacientes oncológicos a ser sometidos a una sedación en la agonía es claramente mayor que en los pacientes no oncológicos. Se necesitarían más estudios para valorar dicha relación. 11) El estudio realizado sugiere que es posible que exista una falta de conducta homogénea a la hora de aplicar la sedación terminal según el profesional, lo que indica una variabilidad de criterios incluso en el seno del mismo equipo médico. 12) La sedación terminal no es eutanasia y las principales diferencias se encuentran en el objetivo, el proceso y el resultado. 13) Debido a los resultados obtenidos vemos necesario realizar estudios que relacionen la práctica de la sedación con el planteamiento ético de cada uno de los profesionales. 56

57 7. Referencias bibliográficas. 1 Sanz A, Del Valle ML, Hernansanz S, Gutiérrez C, García C. Cuestiones éticas en la revista Medicina Paliativa: Cuadernos de Bioética XXV. 2014; 1: Materstvedt LJ. Erroneous assumptions about deep palliative sedation and euthanasia. BMJ Supportive & Palliative Care. 2013; 3: Sancho MA. Sedación paliativa. Med Pal. 2013; 20: Tapiero A. La sedación terminal. Aspectos éticos. An. Med. Interna. 2003; 20: Organización Médica Colegial Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España. Declaración conjunta de la Organización Médica Colegial (OMC) y la Sociedades científicas Españolas de Cuidados Paliativos (SECPAL), Oncología Médica (SEOM), Geriatría y Gerontología (SEGG), Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), Medicina General (SEMG), Plataforma 10 minutos y Equipo CESCA. Madrid: OMC; Real Academia Española. Diccionario de la lengua española. 19a ed. Madrid: Espasa Calpe S.A.; Monge MA. Medicina Pastoral. Cuestiones de Biología, Antropología, Medicina, Sexología, Psicología y Psiquiatría. 4a ed. Miguel Ángel Monge editor; Barañáin: EUNSA; Fuente JA de la. La biología en la Antigüedad y la Edad Media. 1a ed. Salamanca: Ediciones Universidad de Salamanca; Juan Pablo II. Carta de los Agentes de la Salud. Roma: Pontificio Consejo para la pastoral de los agentes sanitarios Disponible en: 10 Juan Pablo II. Discurso a la Sociedad Internacional de Oncología Ginecológica. L Osservatore Romano. 15 de diciembre de 1999: Gómez-Sancho M, Altisent R, Bátiz J, Ciprés L, Corral P, González-Fernández JL et al. Declaración sobre La atención médica al final de la vida. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2010; 17: World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Ginebra: WHO; Technical Report Series: Buisán R, Delgado JC. Care of the terminal patient. An. Sist. Sanit. Navar. 2007; 30: Sepulveda C, Marlin A, Yoshida T, Ulrich A. Palliative Care: the World Health Organization s global perspective. World Health Organization. Ginebra. J pain Symptom Manage. 2002; 24:

58 15 Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. Actualización Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; Disponible en: 16 Organización Médica Colegial. Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Guía de Sedación Paliativa. Madrid: OMC. SECPAL; Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Centro de Publicaciones; Disponible en: ativos.pdf. 18 Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/ Santos D, Della A, Baslocco B, Pereyra J, Bonilla D. Sedación paliativa: experiencia en una unidad de cuidados paliativos de Montevideo. Rev Med Urg. 2009; 25: Grupo de trabajo de Tratamientos del Programa Regional de Cuidados Paliativos del Servicio Extremeño de Salud. Sedación en Cuidados Paliativos. SECPAL; Disponible en: 21 Declaración de la Comisión Central de Deontología y Derecho Médico del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Ética de la sedación en la agonía. Madrid: OMC; Ventafrida V, Ripamonti C, De Conno F, Tamburini M, Cassielth BR. Symptom prevalence and control during cancer patients last days of life. J Palliat Care. 1990; 6: Hürny C. Communicating about cancer: patients needs and caregivers skills. Support Care Cancer. 2000; 6: Comité Ético de la SECPAL. Aspectos Éticos de la sedación en Cuidados Paliativos. Med Pal. 2002; 9: Crespo M, Cano A, Lledó R, Codina C, Terés J. Sedación terminal en pacientes de un hospital de tercer nivel: frecuencia y factores que inducen su administración. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2001; 36: Pota J. Aspectos Clínicos de la sedación en Cuidados Paliativos. En: Fundació Grifols L Víctor, editores. Ética y sedación al final de la vida. Barcelona: Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols i Lucas; p Porta J. Sedation and terminal Care. Eur J Palliat Care. 2001; 8:

59 28 Broeckaert B. Palliative sedation defined or why and when terminal sedation is not eutanasia. J Pain Symptom Manage. 2000; 20: Porta Sales J, Ylla-Catalá Boré E, Estíbalez Gil A, et al. Estudio multicéntrico catalano-balear sobre la sedación terminal en Cuidados Paliativos. Med Pal. 1999; 6: Couceiro A, Núñez JM. Orientaciones para la sedación del enfermo terminal. Med Paliat. 2001; 8: Meléndez A. Situación de últimos días. Cuando llega el final. AMF. 2014; 10: Morita T, Tsuneto S, Shima Y. Definition of sedation for symptom relief: A systematic literature review and a proposal of operational criteria. Journal of Pain & Symptom Management. 2002; 24: Morita T, Bito S, Kurihara Y, Uchitomi Y. Development of a clinical guideline for palliative sedation therapy using the Delphi method. J Palliat Med. 2005; 8: Cowan JD, Walsh D. Terminal sedation in palliative medicine-definition and review of the literature. Support Care Cancer. 2001; 9: Krakauer EL, Penson RT, Trug RD, King LA, Chabner BA, Lynch TJ Jr. et al. Sedation for intractable distress of a dying patient: Acute Palliative Care and the principle of doublé effect. The oncologist. 2000; 5: Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud. Protocolo de sedación paliativa. Hospital Virgen Macarena. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud; Navarro R. Cuidados Paliativos no oncológicos. Enfermedad terminal: conceptos y factores pronósticos. Madrid: SECPAL. Disponible en: ENFERMEDAD-TERMINAL-Y-FACTORES-PRONOSTICOS. 38 Navarro R, López C. Aproximación a los cuidados paliativos en las enfermedades avanzadas no malignas. An Med Interna. 2008; 4: Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of Symptom Prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage. 2006; 31: The Support Principal Investigator. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. JAMA. 1995; 274: Formiga F, Vivanco V, Cuapio Y, Porta J, Gomez-Batiste X, Pujol R. Morir en el hospital por enfermedad terminal no oncológica: análisis de la toma de decisiones. Med Clin. 2003; 121:

60 42 Gómez-Batiste X, Martínez-Muñoz M, Blay C, Amblàs J, Vila V, Costa X, Espaulella J, Espinosa J, Figuerola M. Proyecto NECPAL CCOMS-ICO: Identificación y Atención Integral-Integrada de Personas con Enfermedades Crónicas Avanzadas en Servicios de Salud y Sociales. Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos. Institut Català d Oncologia. Disponible en: 43 Limón E, Meléndez A. Identificación de los pacientes que tienen necesidades paliativas Están todos los que son? AMF. 2014; 10: Billings A. Palliative care. Recent advance. BMJ. 2000; 321: Ellershaw J, Ward C. Care of the dying patient: the last hours or days of life. BMJ. 2003; 326: Maltoni M, Nanni O, Pirovano M, Scarpi E, Indelli M, Martini C, et al. Successful Validation of the Palliative Prognostic Score in Terminally Ill Cancer Patients. Journal of Pain and Symptom Management. 1999; 17: Pirovano M, Maltoni M, Nanni O, Marinari M, Indelli M, Zaninetta G, et al. A new palliative prognostic score: a first step for the staging of terminally ill cancer patients. Italian Multicenter and Study Group on Palliative Care. J Pain Symptom Manage. 1999; 17: Glare PA, Eychmueller S, McMahon P. Diagnostic Accuracy of the Palliative Prognostic Score in Hospitalized Patients With Advanced Cancer. J Clin Oncol. 2004; 22: Busquet X. Atención a la agonía. FMC. 2005; 12: Meléndez A. Situación de últimos días. Cuando llega el final. AMF. 2014; 10: Morita T, Ichiki T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. A prospective study on the dying process in terminally ill patients. Am J Hospice Pall Care. 1998; 15: Limón E, Meléndez A. Dilemas éticos: Esmeralda está agitada. AMF. 2014; 10: General de Sanidad. Ley 14/1986 de 25 de abril. Boletín Oficial del Estado, nº 102, ( ). 54 Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Boletín Oficial del Estado, nº274, ( ). 55 Arce MC. Problemas éticos en cuidados paliativos. Aten Primaria. 2006; 38: Gómez-Sancho M, Altisent R, Bátiz J, Ciprés L, Corral P, González-Fernández JL. et al. Atención médica al final de la vida: Conceptos. Rev. Soc. Esp. Dolor [revista en la Internet] Abr [citado 2014 Dic 23]; 17(3): Disponible en: 60

61 57 Simón P. El consentimiento informado y la participación del enfermo en las relaciones sanitarias. Medifam. 1995; 5: Deparment of Health. Reference guide to consent for examination or treatment. London: UK Government; Disponible en: 59 Pardo JM. Bioética Práctica al alcance de todos. 1a ed. Alcalá (Madrid): Rialp; Ciccone L. Bioética Historia. Principios. Cuestiones. 2a ed. Madrid. Palabra; Azulay A. Los principios bioéticos: se aplican en la situación de enfermedad terminal? An. Med. Iterna. 2001; 12: Gracia D. Procedimientos de Decisión en Ética Clínica. 1a ed. Madrid. Eudema S.A.; Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin. 2001; 117: Juan Pablo II. Evangelium Vitae. 2a ed. Madrid: San Pablo; Hernando P, Diestre G, Baigorri F. Limitación del esfuerzo terapéutico: cuestión de profesionales o también de enfermos? Anales Sis San Navarra [revista en la Internet]. [citado 2015 Ene 07]. Disponible en: Álvarez S. Eutanasia, opciones al final de la vida y médicos de familia. Aten Primaria. 2009; 41(7): Comité Ético de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Declaración sobre la eutanasia de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Madrid: SECPAL; Barraca J. Bioética desde lo irrepetible de la persona: la vida humana como realidad única y personal. Disponible en: 69 Sykess N, Thorns A. Sedative Use in the Last Week of life and the implications for End-pf-Life Decision Making. Arch Intern Med. 2003; 163: Stone P, Phillips C, Spruyt O, Waight C. A comparasion of the use of sedatives in a hospital support team and in a hospice. Palliat Med. 1997; 11: Organización Médica Colegial de España. Código de Ética y Deontología Médica. Consejo General de Colegio de Médicos de España. Madrid;

62 72 Fainsinger RL,Waller A, Bercovici M, et al. A multicentre international study of sedation for uncontrolled symptoms in terminally ill patients. Palliat Med. 2000; 14: Ojeda M, Navarro MA, Gómez M. Sedación y enfermo oncológico terminal. Med. Pal. 1997; 4: Morita Tsunoda J, Inoue S, Chilara S. Effects of high doses opioids and sedateives on survival in terminally ill cáncer patients. J Pain Symptom Manage. 2001; 21(4): Gómez M, Bátiz J. 21 Cuestiones éticas al final de la vida. Título de Experto en Ética Médica. Disponible en: 20ETICAS%20AL%20FINAL%20DE%20LA%20VIDA.pdf. 62

63 8. Anexos. Anexo 1. Instrumento NECPAL CCOMS-ICO. 63

64 64

65 65

66 Anexo 2. Escala de Karnofsky 100% - Normal, sin quejas ni evidencia de enfermedad. 90% - Capaz de llevar a cabo actividad normal pero con signos o síntomas leves. 80% - Actividad normal con esfuerzo, algunos signos y síntomas de enfermedad. 70% - Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo actividad normal o trabajo activo. 60% - Requiere atención ocasional, pero es capaz de satisfacer la mayoría de sus necesidades. 50 % - Necesita ayuda importante y asistencia médica frecuente. 40% - Incapaz, necesita ayuda y asistencia especiales. 30% - Totalmente incapaz, necesita hospitalización y tratamiento de soporte activo. 20% - Muy gravemente enfermo, necesita tratamiento activo. 10% - Moribundo irreversible. 0% - Muerto. 66

67 Anexo 3. Estado de Actividad de la escala ECOG 0 - Completamente activo, capaz de realizar toda actividad previa a la enfermedad sin restricciones. 1 - Restringido en la actividad física enérgica, pero está en régimen ambulatorio y es capaz de realizar el trabajo de naturaleza ligera o sedentaria (como trabajo de la casa ligero, o trabajo de oficina). 2 - En régimen ambulatorio y capaz de cuidar de sí mismo, pero incapaz de realizar ninguna actividad de trabajo. Tiene que quedarse encamado durante < 50% de las horas de vigilia. 3 - Capacidad limitada de cuidar de sí mismo, confinado a la cama o una silla durante más del 50% de las horas de vigilia. 4 - Totalmente incapaz. No puede cuidar de sí mismo. Totalmente confinado a la cama o una silla. 5 - Muerto. 67

68 Anexo 4. Palliative Prognostic Score (PaP) 68

69 69