RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO EN HOSPITAL VIRGEN DEL ROCÍO

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1 RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO EN HOSPITAL VIRGEN DEL ROCÍO Elaborado por la Comisión de Infecciones y Política Antimicrobiana y aprobado por la Comisión Central de Calidad en su reunión del día 26 mayo

2 Índice: 1. Infecciones de la piel, partes blandas y de las mucosas a. Erisipela y celulitis b. Fascitis necrotizante c. Pie diabético (*) d. Infecciones ORL e. Infecciones por virus herpes 2. Infecciones de las vías respiratorias a. Exacerbaciones de la EPOC b. Neumonías i. Neumonías adquiridas en la comunidad (*) ii. Neumonía asociada a ventilación mecánica (*) iii.neumonía nosocomial y RAS 3. Infecciones cardiovasculares a. Endocarditis i. Nativas ii. Protésicas b. Infecciones de marcapasos y Defibriladores Automáticos implantables c. Infecciones relacionadas con los catéteres vasculares (*) d. Infecciones de la cirugía cardíaca 4. Infecciones intrabdominales (*) a. Colecistitis y colangitis b. Gastroenteritis agudas c. Peritonitis d. Abscesos intraabdominales e. Pancreatitis necrotizante 5. Infecciones del tracto urinario (*) a. Cistitis b. Pielonefritis c. Prostatitis 6. Infecciones del sistema nervioso central (*) a. Meningitis agudas b. Absceso cerebral c. Encefalitis 7. Infecciones osteoarticulares a. Artritis aguda b. Osteomielitis aguda 8. Infecciones del tracto genital femenino y masculino (*) a. Uretritis b. Cervicitis c. Enfermedad pélvica inflamatoria y absceso tubárico d. Endometritis e. Epididimitis y orquitis 9. Síndromes febriles sin focalidad (*) a. Sepsis b. Sepsis grave o shock séptico c. Shock tóxico (*) Cada uno de estos temas se acompañará de una guía para el diagnóstico y tratamiento. 2

3 Abreviaturas ADVP: Adicto a drogas por vía parenteral BGN: Bacilos Gram-negativos BGNNF: Bacilo gram-negativo no fermentador BLEE: Beta-lactamasa de espectro extendido CGP: Cocos gram-positivos CURB 65: (Ver Anexo 1) DAI: Dispositivos automático implantable EDO: Enfermedad de Declaración Obligatoria EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ETS: Enfermedad de transmisión sexual NAC: Neumonía adquirida en la comunidad NAVM: Neumonía asociada a ventilación mecánica RAS: Relacionadas con la Asistencia Sanitaria SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina SCN: Staphylococcus coagulasa negativo SNC: Sistema Nervioso Central VHS: Virus herpes simple VVZ: Virus varicela zoster 3

4 1. Infecciones de la piel, partes blandas y de las mucosas Síndromes e infecciones Etiología Erisipela y celulitis S. pyogenes, S. Clindamicina 1, o aureus cefadroxilo Fascitis necrotizante - Comunitaria S. pyogenes Penicilina G + Ciprofloxacino + clindamicina 9 clindamicina 1 - Gangrena de Fournier Polimicrobiana y mixta Infección del pie diabético Leve-moderada Streptococcus B- hemolitico y S. aureus Grave Infecciones ORL Infecciones odontógenas Flora mixta, incluyendo P. aeruginosa Clavulánico Polimicrobiana y mixta Faringo-amigdalitis 10 S. pyogenes y virus Amoxicilina, o penicilina benzatina o, penicilina V 10 Flemón periamigdalino, parafaríngeo o celulitis retrofaríngea Otitis media aguda en pacientes < 14 años Mastoiditis aguda en pacientes < 14 años Celulitis preseptal/orbitaria en pacientes < 14 años S. pyogenes, S. aureus y anaerobios S. y H. influenzae S., S. pyogenes S., S. Pyogenes, S. Aureus Amoxicilina 5 Aztreonam + metronidazol 1 o Tigeciclina 2 Levofloxacino +/- metronidazol 1 Levofloxacino + metronidazol 1 Comentarios Desbridamiento y drenaje quirúrgico Desbridamiento y drenaje quirúrgico Desbridamiento y drenaje quirúrgico Desbridamiento y drenaje quirúrgico Clindamicina 1 Consulta con el estomatólogo Clindamicina 1 - Clindamicina 1 No Consulta con ORL para valoración quirúrgica Ceftazidima 6 - Clindamicina 1 Consulta con Oftalmología para valoración quirúrgica Otitis media aguda y sinusitis en adultos S. y H. influenzae Azitromicina o levofloxacino 1 Otitis externa con P. aeruginosa Ceftazidima Aztreonam 1 - destrucción tisular Infecciones por virus herpes Herpes simple genital o VHS Valaciclovir - - herpes simple en pacientes inmunodeprimidos Varicela VVZ Famciclovir 7 Aciclovir iv. 3 - Zoster VVZ Famciclovir 7,8 Valaciclovir Considerar esteroides 4 1.Si alergia a betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia. 2. Si hay factores de riesgo para A. baumannii MR; 3. Indicado en cualquiera de los siguientes: varicela neonatal, neumonía, encefalitis o varicela en pacientes inmunodeprimidos. 4. Si >50 años y dolor intenso. 5. No está indicado el tratamiento antimicrobiano excepto si existe alguno de los siguientes factores de riesgo: sintomatología grave, otitis media bilateral, otitis supurada, edad < 6 meses, y/o otitis recurrente. 6. Si antecedentes de colesteatoma o de otitis crónica. 7. Famciclovir y valaciclovir no están aprobados en ficha técnica en pediatría. 8. En niños con factores de riesgo está indicado aciclovir iv. 9. Añadir cloxacilina si no es posible excluir S. aureus como etiología. 10. El tratamiento antimicrobiano empírico SOLO está indicado en pacientes con fiebre elevada más odinofagia más exudado faríngeo

5 2. Infecciones de las vías respiratorias Síndromes e infecciones Etiología Exacerbaciones de la EPOC - Leves H. influenzae; S., M. catarralis y virus respiratorios - Moderada/grave Previos + P. aeruginosa Clavulánico Neumonía adquirida en la comunidad en niños (< 14 años) - menores de 3 meses de edad VSR, S., H. - de 3 meses a 14 años de edad con criterios de ingreso - de 3 meses a 14 años de edad sin criterios de ingreso Levofloxacino 1 Levofloxacino 2 Levofloxacino + cefepima,3 Comentarios Broncodilatadores y esteroides en aerosoles Broncodilatadores y esteroides en aerosoles Ceftriaxona Oseltamivir 5 Consultar guia Oseltamivir 5 Consultar guia 16 Amoxicilina 6 Azitromicina 14 Oseltamivir 5 influenzae S. Penicilina G sódica Clindamicina 15, o amoxicilina-ac. S., M. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos (> 14 años) - Leves (CURB65 <2) S., M. Amoxicilina o Levofloxacino 1, 8 azitromicina 18 - Moderada (CURB65 = 2) S., M., Legionella, virus gripe - Graves (CURB65 > 2) S., M., Legionella, virus Amoxicilina +/- Levofloxacino 1, 8 azitromicina 18 Ceftriaxona + levofloxacino +/- azitromicina gripe - Con sospecha aspiración Polimicrobiana, - Moderadas/graves (CURB65 2) en pacientes con EPOC Previos + P. aeruginosa Cefepima + levofloxacino NAVM tardía (> 5 días) - UCI-HG y HRT en ausencia de sepsis grave o shock séptico A. baumannii, P. aeruginosa, S. aureus, K. A. baumannii, P. aeruginosa, S. aureus, K., E. coli Vancomicina 1 + levofloxacino 19 +/- azitromicina Clindamicina 1 + levofloxacino Ertapenem + levofloxacino 22 Consultar guia Oseltamivir 5 Consultar guia Oseltamivir 5 Consultar guia Oseltamivir 5 Consultar guia Oseltamivir 5 Consultar guia Levofloxacino + Oseltamivir 5 aztreonam 1 Consultar guia Meropenem Meropenem Ceftriaxona Levofloxacino 1 Neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica (NAVM) - Neonatologia H. Infantil K., E. coli, P. aeruginosa - UCI-H. Infantil K., E. coli, P. aeruginosa NAVM precoz (< 5 días) - UCI HG y HRT S., H. influenzae o meropenem Ciprofloxacino + aztreonam 1 - UCI-HG con sepsis grave o shock séptico. Colistina + meropenem +/- Colistina + aztreonam 1 +/- linezolid 17 linezolid 17 o + tigeciclina 13 - UCI-HRT con sepsis A. baumannii, S. Colistina + Colistina + grave o shock séptico. aureus, H. meropenem+/- aztreonam 1 +/- influenzae, P. linezolid 17 linezolid 17 o aeruginosa, K. + tigeciclina 13 Neumonía nosocomial sin ventilación mecánica y neumonía en grupos de pacientes específicos - Nosocomial sin - Ceftriaxona Cefepima 9 Levofloxacino 10 ventilación mecánica - En neutropénicos con Oseltamivir 5 enfermedad hematológica Cotrimoxazol 12 Aspergillus, P. aeruginosa y S. Voriconazol + cefepima + ciprofloxacino Voriconazol + ciprofloxacino + meropenem 11 5

6 - En pacientes con cáncer de pulmón y tumores sólidos Polimicrobiana incluyendo P. aeruginosa y anaerobios + ciprofloxacino Neumonías adquiridas en la comunidad en pacientes con infección por el VIH - En pacientes con CD4 > En pacientes con CD4 < 200 S., M., Legionella, virus gripe S. S., P. aeruginosa, P. jirovecii,m. tuberculosis Igual que en la NAC y según gravedad Amoxicilina +/- levofloxacino 20 Cefepima + levofloxacino 21 Cotrimoxazol 12 Levofloxacino + Oseltamivir 5 aztreonam 1 Cotrimoxazol 12 Igual que en la NAC y según gravedad Oseltamivir 5 Levofloxacino + Oseltamivir 5 aztreonam 1 1. Si alergia a betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia; 2. Dosis de levofloxacino en esta indicación 500 mg/12 h. 3. Si ingreso en el hospital. 4. Si sospecha de Chlamydia añadir eritromicina. 5. En periodo epidémico de gripe hasta conocer resultado PCR. 6. Si por la levedad de la neumonía no requiere ingreso en el hospital. 7. Si requiere ingreso en el hospital. 8. En mayores de 65 años. 9. Cefepima si factores de riesgo de P. aeruginosa. 11. Si se acompaña de sepsis grave o shock séptico. 12. Añadir contrimoxazol en las neumonías moderadas/graves con sospecha de P. jirovecii y si hay insuficiencia respiratoria añadir corticoides. 13. Si insuficiencia renal aguda. 14. Si síndrome atípico. 15. Asociar clindamicina si derrame pleural y sintomatología grave y/o rash escarlatiniforme. 16. En niños con enfermedad cardiopulmonar o neurológica crónica. 17. En estos pacientes con sepsis grave o shock séptico valorar añadir linezolid si tienen factores de riesgo de SAMR (hemodiálisis, colonización previa o actual por SAMR). 18 Valorar tratamiento con azitromicina en casos con atípica. 19. En casos graves la dosis de levofloxacino es de 500 mg/12 h. 20. En las neumonías leves/moderadas. 21. En las neumonías moderadas/graves con sospecha de P. aeruginosa. 22. En los pacientes con CURB >2. 6

7 3. Infecciones cardiovasculares Síndromes e infecciones Etiología Endocarditis sobre válvula nativa - Aguda (< 1 mes) 2 S. aureus, S. grupo viridans - Subaguda (> 1 mes) 2 S. gr. viridans, enterococo Ampicilina + cloxacilina + gentamicina Ampicilina + ceftriaxona + gentamicina - En ADVP S. aureus Cloxacilina + gentamicina Endocarditis sobre válvula protésica - Precoz (< 2 meses) 2 S. epidermidis, S. Cloxacilina + aureus daptomicina - Tardía (> 2 meses) 2 S. epidermidis, S. gr. viridans, enterococo, S. aureus Infección de marcapasos y del DAI 2 S. epidermidis, S. aureus Infecciones asociadas a catéteres venosos centrales - UCI-HG SCN, E. coli, enterococo, K., S. aureus, Candida spp 3,4. - UCI-HRT SCN, enterococo, E. coli, P. aeruginosa, S. aureus 3. - UCI-Neonatología SCN, K., enterococo, E. coli, Enterobacter spp. 3,7 - UCI-H. Infantil SCN, K., E. coli, Serratia spp., Candida spp. 3, 8 - Áreas No UCI en HG y en HRT - En pacientes con neutropenia febril postquimioterapia Cloxacilina + daptomicina gentamicina + rifampicina cefepima cefepima amikacina piperacilinatazobactam Vancomicina 1 + gentamicina Vancomicina 1 + gentamicina Vancomicina 1 + gentamicina gentamicina + rifampicina gentamicina + rifampicina Daptomicina 5 aztreonam 1. imipenem 5 +/- fluconazol 6 Daptomicina + imipenem 10 aztreonam 1. meropenem 5 Daptomicina + meropenem 10 meropenem 5 meropenem 5 +/- fluconazol 6 SCN, S. aureus Vancomicina imipenem 5 +/- fluconazol 6 SCN, S. aureus, P. aeruginosa, enterobacterias, Candida spp. Infecciones postcirugía cardíaca - Mediastinitis aguda S. aureus, SCN, BGN Cefepima + vancomicina Imipenem 5 + vancomicina +/- caspofungina 9 Comentarios Revisar si indicación de cirugía cardiaca Revisar si indicación de cirugía cardiaca Revisar si indicación de cirugía cardiaca Revisar si indicación de cirugía cardiaca y tratamiento anticoagulante Revisar si indicación de cirugía cardiaca y tratamiento anticoagulante Extracción de todo el sistema. Incluye criterios para la retirada del catéter.. Incluye criterios para la retirada del catéter.. Incluye criterios para la retirada del catéter.. Incluye criterios para la retirada del catéter.. Incluye criterios para la retirada del catéter.. Incluye criterios para la retirada del catéter. Valoración limpieza cefepima aztreonam 1 quirúrgica 1. Si alergia a betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia ; 2. El tratamiento antimicrobiano empírico SOLO está indicado en el caso de que existan complicaciones (insuficiencia cardíaca, infección a distancia, o inestabilidad hemodinámica), en el resto de las circunstancias está indicado esperar el resultado de los hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano. 3. Datos procedentes del informe del S. Microbiología Sensibilidad antibiótica Candida spp: (n= 9 en total); C. albicans (n=4); C. parapsilopsis (n=3); C. glabrata y C. tropicalis (n=1); el 20% de los aislados de E. coli y de K. son productores de BLEE. 5. Indicado SOLO en casos de sepsis grave o shock séptico. 6. Valorar añadir fluconazol si el catéter es para nutrición parenteral. 6. Son productores de BLEE el 28% de los aislados de K. y el 25% de los de E. coli. 8. Candida spp. (n=4; C. parapsilopsis 3 y C. albicans 1). 9. Valorar añadir caspofungina en pacientes con sepsis grave o shock séptico con neutropenia febril persistente. 10. SOLO en pacientes con shock séptico y con factores de riesgo de SAMR (hemodiálisis, portador de SAMR, SAMR en la unidad). 7

8 4. Infecciones intrabdominales Síndromes e infecciones Etiología Colecistitis/colangitis aguda - Comunitaria E. coli, K. Ceftriaxona, o amoxicilina-ac., ertapenem 9 Imipenem 1 Aztreonam 4 Ertapenem 9 Imipenem 1 Comentarios Valorar indicaciones para el drenaje biliar Peritonitis - Espontánea en el paciente con cirrosis hepática - En diálisis peritoneal SCN, S. aureus, S. grupo viridans, BGN - Secundaria (apendicitis, diverticulitis...) E. coli Ceftriaxona Aztreonam 4 Polimicrobiana y mixta - Terciaria SCN, enterococo, Candida spp., enterobacterias, BGNNF cefepima 5 gentamicina 4 o ceftriaxona + metronidazol imipenem + fluconazol Abscesos intraabdominales - Comunitarios Flora mixta Amoxicilinaclavulanico o Ceftriaxona + metronidazol - Postquirúrgicos Flora mixta, SAMR y BGNNF imipenem - Nosocomial y RAS Muy variable Gastroenteritis agudas - Diarrea no inflamatoria Norovirus, rotavirus, Sintomático 2 - Realizar EDO S. aureus, E. coli, B. cereus, C. perfringens - Diarrea inflamatoria E. coli, Shigella, Ciprofloxacino o Cotrimoxazol o Metronidazol 3 Salmonella, cefotaxima 8 azitromicina Campylobacter 7 Ertapenem 9 Imipenem 1. Metronizol + Aztreonam 4 Tigeciclina 6 + ceftazidima + fluconazol. Tigeciclina + Aztreonam 4 + fluconazol. 7 Ertapenem 9 Imipenem 1. Metronizol + Aztreonam 4 Tigeciclina 6 + ceftazidima. Tigeciclina + aztreonam 4 Valorar indicaciones para el drenaje biliar En pacientes graves añadir tratamiento. iv. y valorar retirada catéter peritoneal Tratamiento de la causa de peritonitis Evaluar drenaje Evaluar drenaje Pancreatitis necrotizante - Profilaxis No está indicado 1.Si el paciente presenta sepsis grave o shock séptico. 2. Hidratación, dieta sin lácteos y loperamida. 3. Si sospecha de diarrea asociada a C. difficile en pacientes en tratamiento antimicrobiano. 4. Si alergia a betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia. 5. Administración vía intraperitoneal. 6. Si sospecha de infección por A. baumannii. 7. Si peritonitis nosocomial o RAS. 8. En niños solo está indicado el tratamiento con cefotaxima en menores de 3 meses con sospecha de Salmonella (fiebre alta y reactantes de fase aguda elevados) o en niños inmunodeprimidos. 9. En pacientes con infecciones RAS. 8

9 5. Infecciones del tracto urinario Síndromes e infecciones Cistitis Pielonefritis - Sin criterio de ingreso en el hospital - Con criterio ingreso hospital - Nosocomial o asociada a sonda vesical Etiología E. coli, otras enterobacterias 1 Fosfomicina trometamol Norfloxacino Nitrofurantoína 5 E. coli, otras enterobacterias 1 Cefixima E. coli, otras Cefotaxima o Imipenem + enterobacterias 1 ceftriaxona gentamicina 2 BGN y P. aeruginosa Prostatitis - Comunitaria E. coli, otras enterobacterias - Nosocomial y RAS E. coli, otras enterobacterias, P. aeruginosa, enterococo Ceftriaxona Ertapenem 6 Imipenem + gentamicina 2 Ciprofloxacino o aztreonam 4 aztreonam 4 Comentarios Si obstrucción urinaria resolver de Si obstrucción urinaria resolver de Si obstrucción urinaria resolver de Si obstrucción urinaria resolver de 1. El 6% de los E. coli aislados en orina son productores de BLEE (Datos procedentes del informe del S. Microbiología Sensibilidad antibiótica 2009 ). 2. En casos de sepsis grave o shock séptico. 3. RAS: relacionada con la asistencia sanitaria. 4. Si alergia a betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia. 5. En niños con intolerancia a fosfomicina. 6. En pacientes con RAS 9

10 6. Infecciones del sistema nervioso central Síndromes e infecciones Etiología Comentarios (*) Meningitis aguda. (Consultar dosis específicas para SNC) - Neonatos (<1 mes) Strep. grupo B, E. coli, Listeria Ampicilina + meropenem Meropenem + gentamicina Inicio del tratamiento - De 1 mes a 50 años S., meningococo Cefotaxima + vancomicina 1 Vancomicina 1 + rifampicina +/- aztreonam 2 Dexametasona si sospecha S. - > 50 años, alcoholismo o inmunosupresión S., Listeria, meningococo Ampicilina + ceftriaxona + vancomicina 1 Vancomicina 1 + cotrimoxazol 2 Dexametasona si sospecha S. - Post-neurocirugía SCN, A. baumannii Vancomicina 1,3 + meropenem Vancomicina 1,2,3 + colistina 2 Valoración por neurocirugía - Asociada a derivación LCR SCN, P. acnes Vancomicina 1,2 + meropenem Valorar funcionalidad de la derivación Absceso cerebral, empiema subdural o absceso epidural - Comunitario secundario a foco ORL de infección S. gr. viridans, anaerobios, S. aureus y enterobacterias Cefotaxima + metronidazol - Post-neurocirugía SCN, A. baumannii Vancomicina 1,2 + meropenem - En pacientes con infección por el VIH T. gondii 4 Sulfadiacina + pirimetamina Encefalitis aguda - Inmunocompetente VHS, enterovirus, Aciclovir rickettsias, leptospira Revisar indicaciones de drenaje quirúrgico Vancomicina 1,2 + colistina 2 Revisar indicaciones de drenaje quirúrgico Asociar ác. folínico Ampicilina y/o doxiciclina 5 - Inmunodeprimido Previos + Listeria, CMV, T. gondii Aciclovir + ampicilina Ampicilina y/o doxiciclina y/o ganciclovir 5 * Para más detalles ver guía. 1. En las infecciones del SNC valorar tratamiento con dosis altas de vancomicina (30-60 mg/kg/día) 2. Si alergia grave a betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia. 2. Si alta sospecha de A. baumannii MR. 3. En pacientes con factores de riesgo de SAMR (hemodiálisis, portador de SAMR) valorar tratamiento con linezolid. 4 En pacientes con infección por el VIH sospechar T. gondii si abscesos múltiples, CD4 < 200 mm 3 y ausencia de profilaxis con cotrimoxazol. 5. Si el diagnóstico de encefalitis por VHS no es el más probable, valorar añadir tratamiento frente a Listeria, rickettsias y/o CMV. 10

11 7. Infecciones osteoarticulares Síndromes e infecciones Etiología Monoartritis aguda purulenta - < 14 años S. aureus, S. pyogenes, neumococo, Kingella - > 14 años S. aureus, gonococo, neumococo - Post-punción SCN, S. aureus, intraarticular BGN - Prótesis articular SCN, S. aureus, BGN Osteomielitis aguda - Hueso largo S. aureus, BGN, S. pyogenes - Espondilitis S. aureus, Streptococcus spp, B. melitensis, enterobact. - Postquirúrgica SCN, S. aureus, BGN Cloxacilina +/- ceftriaxona 1 aztreonam 2 Cloxacilina + ceftriaxona aztreonam 1 Comentarios Drenaje del pus intraarticular Drenaje del pus intraarticular No está indicado No está indicado Tratamiento. dirigido por resultado cultivo No está indicado No está indicado Tratamiento dirigido por resultado cultivo Cloxacilina + ceftriaxona aztreonam 1 Clindamicina 4 Cloxacilina + ceftriaxona 3 aztreonam 2 Previa toma muestras sangre y hueso Revisar si criterio de limpieza quirúrgica No está indicado No está indicado Esperar diagnóstico etiológico 1. Si menor de 3 años añadir ceftriaxona. 2.Si alergia a betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia. 3. Indicado si absceso epidural y/o infección sistémica con sepsis grave o shock séptico, en caso contrario demorar el inicio del tratamiento hasta conocer la etiología. 4. Añadir clindamicina en niños con absceso subperióstico. 11

12 8. Infecciones del tracto genital femenino y masculino Síndromes e infecciones Etiología Uretritis, cervitis y proctitis - Hombre y mujer Gonocococo, C. trachomatis Enfermedad pélvica inflamatoria y absceso tuboovárico - Enfermedad leve no precisa ingreso - Enfermedad grave que precisa ingreso Endometritis aguda - Secundario a parto, cesárea, aborto séptico, legrado, colocación DIU, histeroscopia Gonococo, C. trachomatis, polimicrobiana y mixta Gonococo, C. trachomatis, polimicrobiana y mixta Polimicrobiana y mixta Epididimitis y orquitis - Sospecha de ETS C. trachomatis gonococo - Infección bacteriana E. coli, enterococo, inespecífica P. aeruginosa Ceftriaxona o cefixima + doxiciclina o azitromicina Ceftriaxona + doxiciclina +/- metronidazol Ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol, o + doxiciclina 3 Ceftriaxona + metronidazol 2 Ceftriaxona + doxiciclina Ceftriaxona Ciprofloxacino + doxiciclina o azitromicina 1 Levofloxacino + metronidazol Clindamicina + gentamicina + doxiciclina 1 Imipenem + doxiciclina 4 2 Imipenem +/- doxiciclina 4 Ciprofloxacino + doxiciclina Aztreonam Comentarios (*) Pruebas para otras ETS Tratamiento pareja(s) sexual (es) de los dos últimos meses Pruebas para otras ETS Retirar el DIU Pruebas para otras ETS Retirar el DIU Drenaje absceso si > 8 cm. Pruebas para otras ETS *Ver guía para el diagnóstico y tratamiento de las ETS. 1.Si alergia a betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia. 2. Si endometritis tardía postparto (>48 h) añadir doxiciclina al tratamiento. 3. Indicado en pacientes que han recibido tratamiento antimicrobiano previo sin resultado. 4. Indicado en pacientes con sepsis grave/shock séptico. 12

13 9. Síndromes febriles sin focalidad Ampicilina + Agrupados por edad y Etiología tipo de paciente Sepsis - Neonatos: sepsis vertical Strep. gr. B, E. coli, enterococo 1 gentamicina - Neonatos: sepsis SCN, K. Amikacina + Meropenem 3 + nosocomial, vancomicina vancomicina enterococo, E. coli 1 - Neonatos: sepsis adquirida en la comunidad Strep. gr. B, E. coli, neumo y meningococo - Niños sanos Neumococo, meningococo - Adultos sanos E. coli, neumococo, S. aureus - Neutropenia febril Strep. gr. viridans, E. postquimioterapia coli, K., P. aeruginosa Sepsis grave o shock séptico - Neonato con sepsis grave/shock séptico nosocomial K., enterococo, E. coli, Enterobacter spp. 1 Cefotaxima + ampicilina Ceftriaxona o Vancomicina 4 cefotaxima 2 Ceftriaxona 2 Levofloxacino +/- Doxiciclina 8 aminoglucósido 4 Cefepima + Ciprofloxacino + amikacina amoxicilina ac. 6 Meropenem +/- amikacina - Comunitario BGN (BLEE), CGP Imipenem +/- aminoglucósido - RAS y nosocomial no UCI BGN (BLEE y P. aeruginosa), CGP (SAMR) - UCI adultos BGN (BLEE, A. baumannii y P. aeruginosa), CGP (SAMR) (Candida spp.) 1 - UCI-H.Infantil K., E. coli, Serratia, SCN, Candida spp. 1. Shock tóxico - Generalmente foco cutáneo/mucoso S. pyogenes, S. aureus Meropenem + vancomicina +/- ciprofloxacino o amikacina Meropenem + vancomicina + ciprofloxacino o amikacina +/- fluconazol Meropenem + vancomicina + fluconazol Penicilina G o ceftriaxona + clindamicina Aztreonam +/- aminoglucosido 4 - aztreonam +/- ciprofloxacino o amikacina 4 Tigeciclina + aztreonam +/- ciprofloxacino +/- fluconazol 4,7 Ceftriaxona + cloxacilina + clindamicina 5 - Comentarios No aislamientos de Listeria en No aislamientos de Listeria en Reposición volumen Tratamiento Vasopresor y de Foco primario Reposición volumen Tratamiento Vasopresor y de Foco primario Reposición volumen Tratamiento Vasopresor y de Foco primario Reposición volumen Tratamiento Vasopresor y de Foco primario Reposición volumen Tratamiento Vasopresor y de Foco primario Cirugía inmediata Inmunoglobulina G intravenosa 1.Datos procedentes del informe del S. Microbiología Sensibilidad antibiótica Indicar tratamiento antimicrobiano empírico SOLO si es probable la etiología bacteriana, en caso contrario esperar al resultado de los estudios microbiológicos. 3. Si contexto epidemiológico de K. productora de BLEE. 4. Si alergia a los betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia. 5. Si no es posible distinguir por los datos clínicos en la etiología, S. pyogenes vs. S. aureus, añadir cloxacilina. 6. Tratamiento oral para pacientes de bajo riesgo seleccionados. 7. Valorar añadir una equinocandina en lugar de fluconazol en pacientes seleccionados. 8. En pacientes con síndrome febril de duración intermedia valorar tratamiento con doxiciclina. 13

14 ANEXO 1 CURB-65 Confusión Urea: mayor a 7 mmol/l o BUN mayor a 19 mg/dl Respiración: Frecuencia mayor a 30 respiraciones por minuto Presión sanguínea (Blood pressure): sistólica menor a 90 mmhg o diastólica menor a 60 mmhg Edad mayor a 65 años. 14