Madrid 23 y 24 de octubre 2009 Actuación de Enfermería del trabajo en las enfermedades emergentes: GRIPE A.

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1 Madrid 23 y 24 de octubre 2009 Actuación de Enfermería del trabajo en las enfermedades emergentes: GRIPE A.

2 Manuel Romero Saldaña Enfermero del Trabajo. Ayuntamiento de Córdoba Actuación de Enfermería del trabajo en las enfermedades emergentes: GRIPE A.

3 ÍNDICE 0. Enfermedades emergentes y reemergentes. 1. Recordemos a los virus. 2. Los virus influenza y el nuevo virus A H1 N1. 3. La pandemia de la nueva gripe. 4. Vigilancia epidemiológica. 5. Plan de actuación frente a la gripe A. 6. Vacunación contra la gripe A. 7. Tratamiento de la gripe A. 8. Conclusiones.

4 0. Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes. Son aquellas que han aparecido recientemente, o que han existido en el pasado, pero recientemente han aumentado en frecuencia, alcance geográfico o ambos. El Instituto de Medicina de los Estados Unidos define infecciones emergentes como: "... aquellas en las cuales la incidencia en humanos ha aumentado en las últimas dos décadas o que amenazan a aumentar en el futuro". El término "emergente" también se usa para describir el resurgimiento de una enfermedad infecciosa conocida, luego de un periodo en declive.

5 1. Recordemos a los virus. Son parásitos intracelulares obligados que utilizan metabolismo y reproducción del huésped. Poseen una sola hebra de ADN ó ARN y una envoltura proteica que rodea el ácido nucleico. Son metabólicamente inertes y carecen de maquinaría para generar energía o sintetizar moléculas. Fuera del huésped no tienen vida, sin embargo dentro de la célula

6 Características Virus Otros m.o. Tamaño Generalmente<<200 Generalmente > 200 nm nm Ácido nucleico ADN ó ARN ADN y ARN Cubierta externa Simple y proteica Pared y membrana celular complejas Reproducción Requiere huésped Generalmente independiente Metabolismo Cultivo Utiliza maquinaría metabólica del huésped No puede ser cultivado en medios libres de células Posee su propia maquinaría m etabólica Usualmente pueden ser cultivados en medio sin células

7 Estructura Ácido nucleico desnudo es susceptible a ser degradado por nucleasas en la naturaleza, por lo que están rodeados de una envoltura proteica, CÁPSIDE. Cápside esta compuesto de subunidades proteicas llamadas CAPSÓMEROS. Cápside junto con ácido nucleico se conoce como NUCLEOCÁPSIDE.

8 En el espacio entre la envoltura y la nucleocápside en virus de animales, se encuentra una matriz de proteínas que fortalece la envoltura y conectan la nucleocápside. La ENVOLTURA esta compuesta de glicoproteínas embebidas en una bicapa lipídica, que proviene de la membrana plasmática del huésped. Esta envoltura la adquiere en el proceso de expulsión de la célula huésped después de la replicación. Localizados en la superficie externa de la envoltura encontramos los peplómeros o espinas, compuestas de glicoproteínas con actividad hemaglutinina y neuraminidasa.

9 Estructura de un virus Fuente: Lim, Microbiology. Ed. McGraw-Hill, Estados Unidos.

10 2. Los virus influenza y el nuevo virus A H1N1. La gripe humana y animal está causada por un virus ARN de la familia Ortomixoviridae, que comprende el género Influenzavirus, con 3 especies: virus influenza A, virus influeza B y virus influenza C. Virus Influenza A Reservorio: Mamíferos (cerdo, caballo) y aves (gallina, pato, pavo, ). En ocasiones los virus pueden transmitirse a otras especies lo que puede provocar graves epidemias en la población de aves para consumo humano, o saltar directamente al hombre con la consiguiente pandemia (contagio interespecio o heterocontagio). Los virus de tipo A son los patógenos y más agresivos de los tres géneros debido a su facilidad para sufrir cambios mutagénicos.

11 Virus Influenza A: Estructura y propiedades El genoma del tipo A codifica 11 proteínas: Hemaglutinina (HA) Neuraminidasa (NA) Nucleoproteína (NP) Proteínas de matriz: M1, M2 Proteínas no estructurales: NS1, NS2 Polimerasa ácida: PA Polimmerasa Básica: PB1, PB1-F2 y PB2.

12 Virus Influenza A: Estructura y propiedades HEMAGLUTININA: Glicoproteína (lectina) mediadora de la fijación del virus a la célula diana y de la entrada del material genético en ella NEURAMINIDASA: Enzima involucrada en la liberación de la progenie viral desde las células infectadas al exterior, mediante la ruptura de azúcares que ligan a las partículas virales maduras. Estas proteínas son objetivos para los fármacos antivirales. Cumplen una función de antígeno al que los anticuerpos pueden fijarse. Los influenzavirus A están clasificados en subtipos basándose en la respuesta antigénica a HA y NA, dando lugar a la nomenclatura H y N.

13 Virus Influenza A: Estructura y propiedades Todos los subtipos de virus de la gripe de tipo A conocidos actualmente, 16 del subtipo HA y 9 del subtipo NA, se mantienen en poblaciones de aves acuáticas silvestres. Los subtipos de virus que infectan generalmente a los humanos son el H1, H2 o H3 y el N1 o N2. En la actualidad están circulando en el ser humano virus de los subtipos A (H1N1), A (H3N2) y A (H1/N2). La capacidad de infectar a seres humanos de los subtipos animales de virus de la gripe no es alta, salvo que experimenten una adaptación previa en hospedadores mamíferos o reagrupamiento con virus humanos.

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15 Virus Influenza A: Estructura y propiedades Variaciones genéticas: Drift y Shift antigénicos Variación DRIFT: Mutaciones puntuales menores que ocasionan variaciones antigénicas menores. Ej. Permite al virus evadir al sistema inmune, de modo que se producen repetidamente epidemias de gripe estacional. Variación SHIFT : Variaciones antigénicas mayores por las cuales, un virus de influenza A adquiere un segmento HA, y posiblemente un segmento NA, de un virus de influenza de un subtipo distinto. Los virus de tipo B no presentan variaciones antigénicas mayores y no se dividen en subtipos.

16 Nomenclatura de los virus influenza La nomenclatura general de los virus de la gripe como tipos A, B o C se basa en características antigénicas de la nucleoproteína (NP) y los antígenos proteínicos de la matriz (M) para cada género. Cada género a su vez, se subtipifica y las cepas o subtipos se designan siguiendo este criterio: 1. Tipo de virus gripal 2. Lugar de origen 3. Número de cepa 4. Año de aislamiento 5. Subtipo según estructura H/N Ejemplo: A/Hong Kong/5/68 (H3N2) A/California/4/2009 (H1/N1)

17 El nuevo virus influenza A (H1/N1)v La importancia del cerdo (swine). Actúa como reservorio de viejos y nuevos virus influenza, tanto de virus porcinos como aviares y humanos. Esto puede provocar la aparición de nuevos virus reordenados o recombinados (reassortant). El nuevo virus de la gripe A H1/N1 es producto de un mestizaje en dos virus porcinos, uno europeo y otro americano, siendo este último fruto de la recombinación de tres virus influenza (humano, aviar y porcino).

18 Azul: Proteínas codif. por genoma del virus gripe porcina (H1) norteamericana. Verde: Proteína codificada por genoma del virus de la gripe porcina (N1) europea. Morado: Prot. codif. por genoma del virus de gripe porcina eurasiática. Rojo: Prot. codif. por genoma del virus de la gripe aviar norteamericana. Negro: Prot. Codif. por genoma de un virus de gripe humana H3N2 aislado en 1993

19 El nuevo subtipo es el resultado de la reordenación de dos virus influenza porcinos:

20 El nuevo virus A H1/N1 es un mosaico complejo, inédito hasta el momento, formado genéticamente por:

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23 3. La pandemia de la nueva gripe.

24 DIFERENCIAS ENTRE GRIPE EPIDÉMICA Y PANDÉMICA

25 Pandemias de gripe a lo largo de la Historia Nombre de la pandemia Gripe rusa Gripe española Gripe asiática Gripe de Hong Kong Pandemias de gripe más conocidas Fecha Muertes 1 millón 40 a 100 millones 1 a 1.5 millones 0.75 a 1 millones SARS Subtipo involucrado posiblemente H2N2 Índice de gravedad de la Pandemia? H1N1 5 H2N2 2 H3N2 2 A (H1N1) H1N1 6

26 Fases de alerta de pandemia según la OMS Fase 1 No hay entre los animales virus circulantes que hayan causado infecciones humanas. Fase 2 Circulación entre los animales domésticos o salvajes de un virus gripal animal que ha causado infecciones humanas, por lo que se considera una posible amenaza de pandemia. Fase 3 Existencia de un virus gripal animal o un virus reagrupado humano-animal que ha causado casos esporádicos o pequeños conglomerados de casos humanos, pero no ha ocasionado una transmisión de persona a persona suficiente para mantener brotes a nivel comunitario. Fase 4 Transmisión comprobada de persona a persona de un virus animal o un virus reagrupado humano-animal capaz de causar "brotes a nivel comunitario".

27 Fases de alerta de pandemia según la OMS Fase 5 Propagación del virus de persona a persona al menos en dos países de una región de la OMS. Fase 6 Además de los criterios que definen la fase 5, hay acompañamiento de la aparición de brotes comunitarios en al menos un tercer país de una región distinta. Periodo posterior al de máxima actividad La intensidad de la pandemia en la mayoría de los países con una vigilancia adecuada habrá disminuido por debajo de la observada en el momento álgido. Periodo pospandémico Los casos de gripe habrán vuelto a ser comparables a los habituales de la gripe estacional. Es importante mantener la vigilancia y actualizar en consecuencia la preparación para una pandemia y los planes de respuesta.

28 Fases de alerta de pandemia según la OMS Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Declarado por la OMS el 25 de abril de El nivel 3 lleva activado desde la crisis de la gripe aviar en Declarado el 27 de abril de 2009 Declarado el 29 de abril de En España, fuentes oficiales confirmaron el primer caso europeo de una persona infectada que no había viajado a México, pero cuya pareja sí lo había hecho. Declarado el 11 de junio de 2009

29 Propagación de la pandemia de gripe A

30 4. Vigilancia epidemiológica. A nivel mundial: La OMS a través de los departamentos o ministerios de sanidad de los diferentes países recibe periódicamente los reportes de casos de enfermedad y fallecimientos. A nivel europeo: El ECDC (European Center for Disease Control) dependiente de la OMS, realiza un registro diario de los casos de enfermedad y fallecimientos de los países que integran la UE. A nivel nacional: El MSPS a través de la red de médicos centinela, obtiene por estimación la tasa de infección de enfermedad gripal A H1/N1.

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43 Evolución del nivel de actividad de la gripe. Nivel de difusión

44 Evolución de la gripe durante la temporada

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48 5. PLAN DE ACTUACIÓN FRENTE A LA GRIPE A.

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50 5. PLAN DE ACTUACIÓN FRENTE A LA GRIPE A. Protocolos de actuación CC.AA.: Elaborados por las consejerías de sanidad. Sistema sanitario público, concertado y privado. Guías y protocolos elaborados por el MSPS: - Profesionales sanitarios - Centros educativos. - Empresas y centros de trabajo. - Estrategias de vigilancia.

51 5. PLAN DE ACTUACIÓN FRENTE A LA GRIPE A. Protocolos de actuación CC.AA.: Elaborados por las consejerías de sanidad. Sistema sanitario público, concertado y privado. 1. Definición de caso: sospechoso, probable, confirmado 2. Manejo clínico del caso: medidas de aislamiento, criterios de ingreso, uso de antivirales, etc. 3. Consejos sanitarios para el paciente y familia. 4. Vigilancia epidemiológica 5. Plan de alta frecuentación. 6. Anexos: grupos de alto riesgo, toma de muestras, actuación ante agrupaciones de casos, etc.

52 5. PLAN DE ACTUACIÓN FRENTE A LA GRIPE A.

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55 5. PLAN DE ACTUACIÓN FRENTE A LA GRIPE A.

56 PLAN DE ACTUACIÓN DEL AYUNTAMIENTO DE CÓRDOBA ANTE LA PANDEMIA DE GRIPE A 1. Preparación para el impacto de una pandemia en su empresa o centro de trabajo Creación del grupo de trabajo coordinador del plan de actuación. Funciones: Elaborar y mantener actualizado el plan de actividades específicas. Coordinar a las distintas áreas del Ayuntamiento para la ejecución de las actividades recogidas en el Plan de Actuación. Velar por el cumplimiento de las medidas adoptadas. Detección y resolución de problemas que comprometan el desarrollo de las actividades del plan. Evaluación periódica del resultado de las medidas implementadas. Elaboración informe quincenal situación de la pandemia en la empresa. Informar mensualmente al Comité de Seguridad y Salud Laboral el estado del plan y la situación de la pandemia de gripe A en la empresa.

57 1.2. Servicios esenciales. - Policía Local. - SEIS. - Residencia Geriátrica. -CPD. - Registro entrada de documentos - Alumbrado Público - Zoológico - Firmas sin delegación - Gobierno municipal

58 1.3. Actualización de la información sobre la pandemia. Documento nº 1: Información general sobre la prevención de la Gripe A, dirigido a la totalidad de la población trabajadora. Documento nº 2: Reporte de morbimortalidad en el Ayuntamiento de Córdoba. Documento nº 3: Reporte de morbimortalidad en España y UE.

59 1.4. Propuesta de vacunación contra la gripe A H1N1. Grupo 1. Población trabajadora esencial. Grupo 2. Población de alto riesgo de sufrir graves complicaciones por la gripe A (establecido según documento de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía): Enfermedades crónicas (enfermedades crónicas cardiovasculares, excepto la hipertesión arterial); enfermedades pulmonares (incluyendo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística y asma); enfermedades metabólicas (incluyendo diabetes mellitus y obesidad); insuficiencia renal crónica; hemoglobinopatías y anemias; asplenia; enfermedad hepática crónica; enfermedades neuromusculares graves, inmunodeficiencias, incluida la originada por la infección de VIH o por fármacos o en los receptores de trasplantes. Trabajadoras embarazadas. Trabajadores o trabajadoras de 65 años o más. Grupo 3. Resto de población trabajadora. Personal sanitario, educadores infantiles, trabajadores jóvenes (18-49 años), y demás trabajadores del Ayuntamiento.

60 2. Preparación para el impacto de una pandemia en sus empleados Previsión de ausencia de trabajadores y trabajadoras Establecer reglas de comportamiento e higiene destinadas a prevenir la transmisión de la infección por el virus de la gripe A Desarrollar la campaña de vacunación antigripal (gripe estacional).

61 3. Establecimiento de medidas de contingencia para la pandemia Procedimiento a Seguir Ante la Detección de Infección Humana por el Virus de la Gripe A, Protocolo de Contactos en Fases de Alerta Pandémica, 4 y 5 y Vigilancia de la Gripe en el Transcurso de una Pandemia. Fases: 4, 5 y 6 de la OMS Valorar, en coordinación con los órganos de representación de los trabajadores en la empresa o centro de trabajo, procedimientos para que los empleados puedan trabajar desde casa o con un horario flexible (p. ej. turnos escalonados) Establecer medidas de prevención de la transmisión y propagación de la gripe A en el lugar de trabajo. A. Medidas higiénicas sobre el medio ambiente de trabajo. B. Medidas higiénicas dirigidas a los trabajadores y trabajadoras.

62 4. Asignación de fondos para proteger a los trabajadores y trabajadoras durante la pandemia. 5. Formación e información de los trabajadores Establecer y difundir materiales con información sobre la pandemia Mantener a los empleados informados sobre el plan de preparación y respuesta para la pandemia. 6. Coordinación con otras administraciones Colaboración con la Delegación Provincial de Salud de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.

63 6. VACUNACIÓN CONTRA LA GRIPE A (H1/N1)v INDICACIÓN EN GRUPOS DE RIESGO. Población de más de 6 meses de edad con riesgo de sufrir complicaciones importantes por la infección por virus A (H1/N1)v Mujeres gestantes. Personal sanitario. Profesionales de los cuerpos y fuerzas de seguridad (policías, bomberos, protección civil). Una vez vacunados los grupos de riesgo, cada país de la UE comenzará a vacunar al resto de su población según el protocolo que establezca cada estado.

64 Condición clínica de especial susceptibilidad para la vacunación: Enfermedades cardiovasculares crónicas (excluyendo la hipertensión). Enfermedades respiratorias crónicas (incluyendo displasia bronco-pulmonar, fibrosis quística y asma moderada-grave persistente). Diabetes mellitus tipo I y tipo II con tratamiento farmacológico. Insuficiencia renal moderada-grave. Hemoglobinopatías y anemias moderadas-graves. Asplenia. Enfermedad hepática crónica avanzada. Enfermedades neuromusculares graves. Pacientes con inmunosupresión (incluida la originada por infección por VIH o por fármacos o en los receptores de trasplantes). Obesidad mórbida (índice de masa corporal igual o superior a 40). Niños/as y adolescentes, menores de 18 años, que reciben tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico, por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reye.

65 6. VACUNACIÓN CONTRA LA GRIPE A (H1/N1)v TIPO DE VACUNA. La Agencia Europea del Medicamento (EMEA) ha aprobado las dos primeras vacunas contra la gripe A/H1N1: 'Pandemrix' GSK 'Focetria NOVARTIS. Vacuna de virus inactivados Ambas han sido producidas por un procedimiento rápido. Seguridad sanitaria: Probada en sujetos (cada una de las vacunas) Pauta: - Dos dosis separadas por un intervalo de 3 semanas - Única dosis. Vía de administración: Intramuscular deltoides.

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67 7. TRATAMIENTO LA GRIPE A (H1/N1)v Tratamiento Sintomático (95%): aislamiento más medicamentos antitérmicos, analgésicos, antitusígenos, etc Tratamiento Antiviral: Inhibidores de la neuraminidasa. Oseltamivir (Tamiflu ) Zanamivir (Relenza ). Indicados en personas con gripe que requieran hospitalización, que presenten neumonía o que, hasta el momento, tengan una mayor probabilidad de sufrir complicaciones Instaurar tratamiento en las primeras 48 horas de aparición síntomas Disminuyen la duración de la enfermedad en aproximadamente un día la posibilidad de complicaciones.

68 Reacciones adversas. OSELTAMIVIR Acontecimientos Adversos Más Frecuentes en Ensayos de Gripe Adquirida Naturalmente Los acontecimientos adversos notificados con el tratamiento con oseltamivir 75 mg dos veces al día se enumeran en orden decreciente de gravedad, dentro de cada intervalo de frecuencia. Clasificación por Órganos y Sistemas Acontecimiento Adverso Tratamiento Prevención Trastornos gastrointestinales Infecciones e infestaciones Trastornos generales Trastornos neurológicos Placebo (N = 1.050) Oseltamivir 75 mg dos veces al día (N = 1.057) Placebo (N = 1.434) Oseltamivir 75 mg una vez al día (N = 1.480) Vómitos 2 3,0 % 8,0 % 1,0 % 2,1 % Náauseas 1, 2 5,7 % 7,9 % 3,9 % 7,0 % Diarrea 8,0 % 5,5 % 2,6 % 3,2 % Dolor abdominal 2,0 % 2,2 % 1,6 % 2,0 % Bronquitis 5,0 % 3,7 % 1,2 % 0,7 % Bronquitis aguda 1,0 % 1,0 % - - Tos 1,1 % 0,9 % 6,0 % 5,6 % Mareo 3,0 % 1,9 % 1,5 % 1,6 % Cansancio 0,7 % 0,8 % 7,5 % 7,9 % Dolor de cabeza 1,5 % 1,6 % 17,5 % 20,1 % Insomnio 1,0 % 1,0 % 1,0 % 1,2 % Vértigo 0,6 % 0,9 % 0,2 % 0,3 % 1 Sujetos que experimentaron sólo náuseas; se excluyen los sujetos que experimentaron náuseas asociadas convómitos. 2 La diferencia entre los grupos de placebo y oseltamivir fue estadísticamente significativa.

69 8. CONCLUSIONES. 1. La gripe A (H1/N1) es una enfermedad emergente que ha provocado una nueva pandemia de gripe (virus influenza) declarada el 11 de junio de El agente causal es un virus influenza tipo A, subtipo H1/N1, que ha surgido por recombinación en el cerdo con otros virus influenza. 3. La pandemia se monitoriza en directo con reportes diarios, que ha sobredimensionado la magnitud epidemiológica. 4. La vigilancia epidemiológica (VE) se realiza en nuestro país a través de la red de médicos centinelas que reporta datos diariamente a los sistemas de vigilancia epidemiológica europeos. 5. La vigilancia epidemiológica (VE) de la gripe A indica que el nuevo virus A/California/7/2009 está desplazando y ocupando el nicho ecológico de los virus influenza anteriores (virus A H1N1, H3N2, virus B).

70 8. CONCLUSIONES. 6. La tasa de incidencia para la semana 40 ha sido de 95 casos por cien mil habitantes, lo que indica, 10 veces más que en la misma semana del año pasado para la gripe estacional. 7. La letalidad del virus es baja: 0,21 por mil habitantes. 8. La mortalidad del virus no se puede comparar porque habría que hacer un ajuste de tasas por edad entre las países a comparar. 9. El Ministerio de Sanidad y Política Social ha dispuesto una conjunto de herramientas de información sobre la gripe, documentos técnicos y protocolos dirigidos a la protección, manipulación de muestras, y prevención de la gripe A en los diferentes ámbitos de la sociedad. 10. Los planes de actuación ante la pandemia tendrán que ser evaluados para conocer su eficacia (comparación con centros o ámbitos donde no se hayan puesto en marcha). 11. La vacuna contra la gripe A, al obtenerse por un procedimiento rápido, necesitará de varios meses para demostrar cuál es su seguridad y eficacia.

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