El ronyó del Diabètic Dr. E. Esmatjes Servei d' Servei d Endocrinología Endocrinología HCP 10/03/2008

Transcripción

1 El ronyó del Diabètic Dr. E. Esmatjes Servei d'endocrinología HCP 10/03/2008

2 Diabetes Mellitus Hipertensión estiramiento/presión presión intraglomerular angiotensina II Hiperglicémia glucotoxicidad AGEs vía poliol RLO activaciónde vias de señal intracelular PKC, MAPK, AP-1, NFκB TGF-β citocinas mediadores inflamación Acúmulo matriz extracelular aumento producción disminución degradación Alteración permeabilidad Proteinuria Insuficiencia Renal

3 Nefropatía Diabética Prevalencia en España Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 número de pacientes 639 a 1822 b 1203 c 1780 d microalbuminuria(%) 13,6 14,1 23,1 23,1 macroalbuminuria (%) 4,6 5,0 5,4 4,6 insuficiencia renal (%) 8,4 3,5 4,8 7,5 total (%) 26,6 22,5 33,3 35,2 a: Esmatjes y cols. Medicina Clínica 1998;110:6 b: Estudio DIAMANTE. Diabetes Research and Clinical Practice 1997;38:129. c: Esmatjes E y cols. Av Diabetol 1997;13:29. d: Esmatjes E et al.. Diabetes Research and Clinical Practice 1996;32:157.

4 Nuevos pacientes en tratamiento renal substitutivo en España Etiología de la Nefropatía % diabetes vascular GNC PNC PQR otras no filiada

5 Development and progression of nephropathy p in type 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64) Adler A et al. Kidney Int 2003 diagnóstico diabetes microalbuminuria macroalbuminuria 2.0% (1.9% a 2.2%) 2.8% (2.5% a 3.2%) 2.3% (1.5% a 3.0%) M 1.4% (1.3 a 1.5%) U 3.0% (2.6 a 3.4%) E R 4.6% (3.6 a 5.7%) T % anual I.Renal o T.R.S. 19.2% (14 a 245%) E

6 NEFROPATIA DIABÉTICA años evolución diabetes SUBCLÍNICA INCIPIENTE ESTABLECIDA nefromegália volumen glomerular alteración MBG MEC glomerular expansión glomerular l esclerosis glomerular FG FPR microalbuminuria hipertensión hipertensión proteinuria IR

7 PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA 0 Control de factores de riesgo según guías Normoalbuminuria Microalbuminuria Proteinuria 25 I.R. Diabetes (años) IRT I.R.T

8 hiperglicémia hipertensión nefropatía diabética malnutrición fetal tabaco raza obesidad dislipemia i ingesta protéica

9 Control de Presión y Progresión de la Insuficiencia Renal PAM (mmhg) r= 0.69; p <0.05 HTA no tratada /85 140/90 Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000; 36:

10 PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA 0 Control de factores de riesgo según guías Normoalbuminuria Microalbuminuria Control de factores de riesgo según guías Bloqueo SRA 25 Proteinuria I.R. Diabetes (años) IRT I.R.T

11 PROGRESSION OF NEPHROPATHY IN TYPE 2 DIABETES BENEDICT IRMA 2 DETAIL RENAAL IDNT Normoalbuminuria Micro Macro UAE µg/min < > 200 ESRD Duration of diabetes (years)

12 n: 600 (Dinamarca) Hovind P.Diabetes Care 2003;26:1258

13 Astrup AS et al. Kidney Int 2005:1250-7

14 DM 1 DM 2 St. Vincent Van Dijk PCW et al. Kidney Int 2005;67:1489

15 PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA 0 Control de factores de riesgo según guías Normoalbuminuria Microalbuminuria Control de factores de riesgo según guías Bloqueo SRA 25 Proteinuria I.R. Control de factores de riesgo según guías Bloqueo SRA Tratamiento del síndrome nefrótico Tratamiento de la anemia Tratamiento de alteración P/Ca Diabetes (años) IRT I.R.T

16 PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA 0 Control de factores de riesgo según guías Normoalbuminuria Microalbuminuria Control de factores de riesgo según guías Bloqueo SRA 25 Proteinuria I.R. Control de factores de riesgo según guías Bloqueo SRA Tratamiento del síndrome nefrótico Tratamiento de la anemia Tratamiento de alteración P/Ca Control FRCV Diabetes (años) IRT I.R.T

17 Diabetes Mellitus Tipo 1 Prevalencia FRCV n= n= n= n=36 p tendencia HbA1c <7% (%) 23,5 19,6 37,2 41,9 0, LDL-colesterol 26,3 34,8 41,5 57,1 0,015 <100 mg/dl (%) Presión arterial 34, ,3 0,110 <140/90 mm Hg (%) Nunca fumador (%) N: ,4 34,3 61,9 65,5 0,010 Rueda S et al. JDC 2008

18 Diabetes Mellitus Tipo 1 Prevalencia FRCV n= n= n= n=36 p tendencia tto. intensivo* (%) 21,9 16,7 27,9 52,8 0,001 hipolipemiantes (%)** 17,9 38,9 54,6 47,1 0,003 antiagregantes (%) 17,9 14,8 13,6 40 0,028 ACEI o ARA II (%) 64,1 51,8 81,2 82,8 0,006 3 o más hipotensores (%) 20,5 33,3 40,9 51,4 0,004 * 3-4 dosis preprandiales +1-2 basales o ISCI** 4 pacientes usaban fibratos, 4 pacientes usaban clopidogrel N: 177 Rueda S et al. JDC 2008

19 Diabetes Mellitus Tipo 1 Prevalencia FRCV 100% 3 or 4 1 or 2 Ninguno 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% N: 177 Rueda S et al. JDC 2008

20 Inicio de Diálisis. DM 1. Años de Evolución de la Diabetes añ ños n:15 n:73 n: * ** años * Andreu J et al. Nefrologia 1988;2:147 ** Fernández-Cruz L et al Aula Médica

21 PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA 0 Control de factores de riesgo según guías Normoalbuminuria Microalbuminuria Control de factores de riesgo según guías Bloqueo SRA 25 Proteinuria I.R. Control de factores de riesgo según guías Bloqueo SRA Tratamiento del síndrome nefrótico Tratamiento de la anemia Tratamiento de alteración P/Ca Control FRCV Diabetes (años) IRT I.R.T Hemodiálisis Trasplante de riñón Trasplante de riñón y páncreas

22 Supervivencia actuarial % sup perviven ncia PACIENTE RIÑÓN PÁNCREAS Nº Tx: 136 Años post-trasplante 1 AÑO 3 AÑOS 5 AÑOS PACIENTE 97,8 97,8 97,8 RIÑÓN 95,6 94,7 89,7 PÁNCREAS 89,7 86,8 86,8

23 27 años -AF: -AP: no de diabetes hermana muerta por deshidratación a las 6 semanas diabetes diagnosticada a los 3 meses insulintratada 1 a. 13 a.: ppp insulinización (Mixtard 30:70, ) transtorno de la marcha 25 a.: retinopatia no proliferativa nefropatia evolutiva a IRT gastroparesia importante Valoración para trasplante de riñon y páncreas

24 Exploración talla 167cm, peso 60,6 kg C-peptido: pp 1 ng/ml, GADab 0,12 27 años

25 Indicacion PKTx: DM1/ <50 años/ IRT o preterminal / no contraindicaciones 9/1998-4/ C-péptido pp (ng/ml) (g >3 < 3 no MODY 9 (5.2%) 163 (94.8%) DM2 KTx DM1 PKTx

26 RESULTADOS Pacientes Edad al debut (años) Edad al inicio diálisis (años) Años de diabetes pre diálisis(años) Periodo sin insulina desde debut DM (años) IMC *** Retinopatía GAD Péptido-C (ng/ml) Insulina (U/Kg/día) *** no se consideró por talla baja (sindrome de Seckel) Esmatjes E t al. Clin Transpl 2007;21:

27 RESULTADOS DM1 DM2 n= 163 n= 9 Sexo masculino n-(%) 113 (69.3) 9 (100) Valor p Edad d al debut (años) , < Edad al inicio de la diálisis (años) 36, , Edad d evaluación (años) 37, , Años de diabetes pre diálisis 22,7+6 17, IMC 23, , Péptido-C libre( ng/ml) < Dosis insulina (u/kg/día) Positividad de anti-gad (%) 33 (52/158) 11 (1/9 ) Esmatjes E t al. Clin Transpl 2007;21:

28 27 años Exploración talla 167cm, peso 60,6 kg C-peptido: pp 1 ng/ml, GADab 0,12 mutación para SUR-1(exon 34 de gen ABCC8) diabetes neonatal contraindicación para trasplante de páncreas?

29 27 años Exploración talla 167cm, peso 60,6 kg C-peptido: pp 1 ng/ml, GADab 0,12 mutación para SUR-1(exon 34 de gen ABCC8) diabetes neonatal contraindicación para trasplante de páncreas? trasplante renal: supresión corticoides: 11-07

30 Diabetes Neonatal Debut diabetes: 3 meses Insulintratamiento IRT (27a.) mutación gen ABCC8 contraindicación PTx KTx (7/08) months postransplant pretx HbA1c (%) ,0 6,9 6,4 basal free C-peptide (ng/ml) ,6 plasma creatinine (mg/dl) ,2 1,3 insulin dose (U/day) to glibenclamide dose (mg/day) to Esmatjes E t al. Diabetes Care; 2008