Diverticulitis aguda: Protocolos de actuación en la urgencia.

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1 Diverticulitis aguda: Protocolos de actuación en la urgencia. Poster no.: S-1234 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: F. Miras Azcón, M. E. Sánchez Muñoz, R. Pérez-Milá Montalbán, Á. Salmerón Ruiz, M. Culiañez Casas, X. Manso Caño; Granada/ ES Palabras clave: Inflamación, Divertículo, Absceso, Procedimiento diagnóstico, Ultrasonidos, TC, RM, Colon, Abdomen DOI: /seram2012/S-1234 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 15

2 Objetivo docente La diverticulitis aguda, como complicación de la enfermedad diverticular, es una patología de gran prevalencia en los servicios de urgencias y que frecuentemente precisará de una prueba de imagen para su confirmación diagnóstica y enfoque terapéutico. Su presentación es variable y a menudo inspecífica, pudiendo ser infradiagnósticada clínicamente hasta en un tercio de los casos. Sin embargo no todos los pacientes deberán ser estudiados mediante una prueba de imagen, beneficiandose de ello los que presenten un cuadro clínicamente más manifiesto y con sospecha de complicaciones como obstrucción, perforación, fistulas o abcesos. En el presente trabajo revisamos la literatura y exponemos el papel de las distintas técnica de imagen en el manejo de urgencias de esta patología. Revisión del tema Los diverticulos son herniaciones saculares de la mucosa y submucosa a través de la muscular en la pared del colon. Su tamaño y localización es variable, siendo en sigma la más frecuente. Su prevalencia se relaciona directamente con la edad (más de un 80% para mayores de 60 años frente a solo un 10% de los menores de 40; siendo en estos últimos frecuente la localización en colon derecho). La diverticulosis colónica generalmente es asintomática, pudiendo presentar dolor abdominal leve e inespecífico, alteraciones del ritmo deposicional o hematoquecia. No obstante en ocasiones puede complicarse con sangrado (justificando hasta un 30% de las hemorrágicas digestivas bajas) o por la inflamación del diverticulo dando lugar a una diverticulitis aguda, con sus posibles complicaciones. Página 2 de 15

3 Fig. 1: Imágenes de colonoscopia virtual por TC. Diveríticulos de colon (flechas). Dra. Ángela Salmerón Ruiz. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. Sospecha clínica de diverticulitis: El rendimiento diagnóstico de la clínica en la diverticulitis es limitado, con una sensibilidad del 64%, hasta un 40% de falsos positivos y un valor predictivo positivo del 54% La presentación clásica de la diverticulitis aguda es: dolor focalizado en fosa iliaca izquierda presencia de fiebre y leucocitosis, si bien pueden estar ausente. No obstante su espectro de presentación oscila desde leves molestias abdominales a peritonismo y mal estado general. Imagen en la diverticulitis: No todos los pacientes con diverticulitis aguda son suceptibles de estudio de imagen. La diverticulitis aguda clínicamente leve y sin alteraciones analíticas puede beneficiarse directamente de medidas terapéuticas sin profundizar en su estudio. La prueba de imagen estará por tanto indicada cuando: Existan dudas diagnósticas. Exista sospecha de complicaciones. Página 3 de 15

4 Hallazgos en ecografía: Engrosamiento (#4mm) concentrico, hipecogénico ± hiperemia parietal Inflamación de la grasa adyacente ± hiperemia Diverticulo inflamado ( area hipo/ecogénica que depende de la pared y delimitada por la hiperecogenicidad de la grasa adyacente ± material en su luz) Tractos sinusales intramurales ( ecos lineales con artefacto de reverberación) Dolor a la compresión focal Página 4 de 15

5 Fig. 2: Engrosamiento parietal circunferencial hipoecogénico de la pared del colon. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. Fig. 3: Divertículo aumentado de tamaño, hipoecogénico (flecha fina), con cambios inflamatorios de la grasa adyacente (flecha gruesa). Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. Página 5 de 15

6 Fig. 4: Engrosamiento circunferencial hipoecogénico de la pared del colon secundario a diverticulitis aguda. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. Sospecharemos complicación ante la presencia de: Abceso local o a distancia: colección hipoecogénica con focos ecogénicos Fistula: ecos lineales desde la pared hasta vejiga, asas, útero... con artefacto en cola de cometa. Obstrucción: dilatación de asas aperistálticas con contenido líquido o gas. Perforación. Ante la sospecha de complicaciones en ecografía # TAC Hallazgos en TC: El protocolo de estudio puede diferir entre los distintos centros. Debe realizarse un estudio sin contraste y ante la ausencia de confirmación diagnóstica y/o necesidad de estudio de complicaciones administrarse contraste intravenoso con adquisición de imagenes a los 60sg Engrosamiento parietal #4mm (con una extensión generalmente inferior a 5cm) S=95% VPP=97% Inflamación de la grasa adyacente, existiendo unos signifiactivos cambios inflamatorios en relación al engrosamiento parietal S=91% VPP97% Diverticulo inflamado E=91% Página 6 de 15

7 Diverticulosis de colon VPN= 93% Engrosamiento fascia lateroconal Líquido en raiz del mesenterio Ingurjitación de los vasos que nutren el segmento "signo del peine" Nos encontraremos ante una diverticulis complicada ante la presencia de : Abcesos (es la complicación más frecuente, representando el 47% de las mismas) Fistula (14%) Perforación (bien contenido o bien libre, 16%) Obstrucción (12%) Fig. 5: Diverticulitis aguda complicada con la formación de abceso local. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. Página 7 de 15

8 Fig. 6: TC de abdomen y pelvis. Reconstrucciones MPR. Diverticulitis aguda complicada por perforación (flechas blancas) y fístula entero-uterina, con presencia de gas intraútero (flechas rojas). Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. Página 8 de 15

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10 Fig. 7: Diverticulitis aguda complicada. A. Engrosamiento segmentario de colon descendente (flecha) con cambios inflamatorios de la grasa adyacente y líquido. B. Complicación con abceso hepático (flecha). C. Complicación con abceso esplénico (flecha). Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. Ante el diagnóstico de una diverticulitis aguda es preciso determinar la existencia de complicaciones y estadificar el cuadro según la clasificación de Hinchey para establecer un pronóstico y las opciones terapéuticas. Table 1: Clasificación de Hinchey modificada para la estadificación de la diverticulitis aguda. Hallazgos en RM: Las dificultadas de disponibilidad y el mayor tiempo de exploración hacen de la RM una técnica no estandarizada para el estudio de urgencia de la diverticulitis aguda en la mayoría de los centros. Si bien ofrecer un gran potencial para pacientes seleccionados como jovenes o embarazadas. Página 10 de 15

11 El protocolo empleado debe guardar equilibrio entre la capacidad diagnóstica y un tiempo de exploración razonable. La adquisición de imagenes para la localización de la patología se complementará con el estudio focalizado del area afectada. Pueden adquirirse inicialmente imagenes coronales con secuencia STIR, en un tiempo aproximado 3 min, que ofrecen una elevada sensibilidad para la detección de patología. En nuestro centro empleamos secuancias FIESTA. Continuando con secuecias singleshot potenciadas en T2 dirigidas al estudio anatómico de la región. El empleo de imagenes potencidas en T1 con supresión de la grasa también ofrece información a este respecto, siendo opcional, aunque recomendable, el empleo de gadolinio, en cuyo caso permitirá una mejor defición de la inflamación y engrosamiento parietal, así como posibles defectos de perfusión o estudio de colecciones. El valor de secuencias potenciadas en difusión en este tipo patología se encuentra en estudio. Fig. 8: Diverticulitis crónica. Imágen axial de TC (A) y RM (B) con secuencia T1 volumétrica con supresión grasa y contraste intravenoso en fase tardía. Pared de sigma ligeramente engrosada, de contorno irregular y espiculado por fibrosis secundaria a proceso agudo previo. Rendimiento diagnóstico de las distintas pruebas: Página 11 de 15

12 Table 2: Rendimiento diagnóstico de las distintas pruebas. Recomendaciones de las guías clínicas: Las guías clínicas del Colegio Americano de Radiología, actualizadas en 2011, proponen como prueba de primera elección el TC de abdomen y pelvis con contraste iv. Es significativa la variación en el papel de la RM respecto a la revisión anterior de 2008, confiriendose en la actualidad una indicación en pacientes seleccionados. Table 3 Página 12 de 15

13 Referencias: American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria La Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen del Abdomen propone como técnica inicial la ecografía, estando el TC indicado para ante la duda diagnósitca ecográfica o la sospecha de complicaciones. Table 4 Referencias: SEDIA. Guías de práctica clínica. Protocolo para el manejo de la diverticulitis aguda en urgencias: De lo anterior expuesto deducimos que: Los hallazgos por imagen son analogos entre las distintas técnicas, siendo los dos fundalemtales el engrosamiento parietal, #4cm y con una extensión generalmente inferior a 5cm, así como los cambios inflamatorios de la grasa adyecente. La ecografía y el TC poseen un sensibilidad similar para el diagóstico de la diverticultis aguda. El TC tiene una mayor sensibilidad que la ecografía para el diagnóstico de patología alternativa a la diverticulitis o para el estudio de las complicaciones. La RM tiene una potencial indicación en pacientes seleccionados, estando limitada por su disponibilidad y el tiempo de exploración. Carecemos de estudios suficientes donde se compare el rendimiento diagnóstico de la ecografía y el TC frente a la RM. De este modo podemos proponer el siguiente árbol diagnóstico. Página 13 de 15

14 Fig. 9: Propuesta de protocolo diagnóstico de la diverticulitis aguda en urgencias. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de la Nieves, Granada. Conclusiones La diverticulitis aguda es una patología de elevada prevalencia en los servicios de urgencias y a menudo clínicamente infradiagnosticada. Por ello la imagen juega un papel crucial no solo en diagnóstico, sino también en la evaluación de las posibles complicaciones, permitiendo una orientación terapéutica óptima del paciente. Más allá de la técnica de imagen empleada sus principales características son el engrosamiento parietal #4mm (con una extensión generalmente inferior a 5cm) y la inflamación de la grasa adyacente, existiendo unos signifiactivos cambios inflamatorios a los esperable en relación al engrosamiento parietal. Página 14 de 15

15 Ante la duda diagnóstica, en paciente con características favorables y sin sospecha de complicación la ecografía se postula como la técnica de primera elección. De existir sospecha clínica o ecográfica de complicación, o ante un valoración por ecografía dudosa, será precisa la realización de un TC, que además nos permitirá estadificar el cuadro según los estadios de Hinchey. Actualmente la RM presenta un papel limitado dado su compleja disponibilidad y el tiempo de exploración, si bien ofrece gran potencialidad en jovenes o embarazadas. Página 15 de 15