RENOVAR LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD?

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1 ASS/DT RENOVAR LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD? Naydú Acosta Ramírez z (1) 1. Profesor Asociado, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor II, Cendex

2 Renovar la atención primaria en salud? Experiencias y desarrollo de la APS en América Es una preocupación persistente de los sistemas de salud lograr la cobertura de servicios para la totalidad de la población con los principios de accesibilidad, integralidad, continuidad y más recientemente el criterio de equidad social. Para ello una de las estrategias promulgadas es la atención primaria en salud (APS), concepto que ha venido evolucionando a medida que cambian las características y correspondientes necesidades de los países y sus poblaciones. Los cambios en América Latina En América Latina (AL) entre finales de las décadas de los años 70 y hasta los años 90 el concepto de APS giró entorno a asistencia sanitaria esencial para todos los individuos y familias mediante la participación de la comunidad, conforme con la interpretación de los lineamientos de la declaración de Alma Ata (convocada por la Organización Mundial de la Salud en 1978) i. La APS se implementó en la mayoría de países de AL como un conjunto de servicios de atención sanitaria mínima, limitada a servicios de baja complejidad, con equipos humanos de profesiones básicas de la salud (médico general, enfermera) apoyados por técnicos de saneamiento ambiental y la figura de promotores de salud provenientes de la comunidad. Este modelo de APS (conformado tanto por la definición del conjunto de servicios y los medios para implementarlo) fue relevante para el contexto social, demográfico y epidemiológico de los inicios de ese periodo, caracterizado por una alta fecundidad, alta prevalencia de las enfermedades nutricionales, infecto contagiosas y parasitarias. Sin embargo, en AL muchas de esas condiciones sociales, demográficas y epidemiológicas han cambiado paulatinamente ii. Se ha descrito que actualmente muchos de los países de AL atraviesan por un proceso de transición demográfica y epidemiológica, en el que coexisten las enfermedades denominadas del subdesarrollo y las enfermedades crónicas (como las cardiovasculares, diabetes, trastornos mentales, etc.), asociadas a mayor expectativa de vida, estilos de vida más sedentarios, acelerada urbanización, entre otras causas; mientras re-emergen enfermedades infecciosas como la tuberculosis y aparecen nuevas enfermedades infecciosas como el SIDA. Paralelamente, los desarrollos exponenciales en el conocimiento científico y las tecnologías de salud (Ej. trasplantes, análisis del genoma,) además de aportar en la expectativa de vida, han generado un incremento acelerado de los costos en salud, un papel dominante de las especialidades médicas y la introducción de herramientas de la informática para mejorar el manejo de los sistemas de información en salud y los modelos de atención con componentes virtuales como la telemedicina. A su vez, los procesos de democratización de los países de la región han generado un mayor énfasis en el concepto de ciudadanía y derechos fundamentales, dentro de los cuales se destaca la salud como uno de los elementos primordiales que favorecen el desarrollo humano. Dentro de este contexto de AL, los sistemas de salud y la estrategia de APS enfrentan retos como: el reducir las desigualdades en salud en un medio con marcadas diferencias en el ingreso y en las oportunidades sociales para la salud y otros servicios sociales; mejorar la integralidad y continuidad de la atención con la coordinación entre los diversos niveles de complejidad de los servicios de salud y las 1

3 múltiples especialidades médicas; reorganizar la operación de la APS para incorporar las tecnologías más apropiadas y las intervenciones más costo-efectivas. En ese sentido, existen desarrollos recientes de modelos de APS en países como Brasil y México. En Brasil, desde la década del 90 existe un sistema único de salud con integración intrasectorial por niveles territoriales a través de consejos de salud, los cuales definen las políticas de salud y asignan los recursos financieros iii. El modelo de APS se basa en un enfoque de salud familiar siguiendo el criterio de identificación de riesgos, vigilancia de las condiciones de salud pública y definición de acciones adaptadas a las necesidades locales. La perspectiva de la APS es la gestión básica ampliada con rectoría desde las direcciones municipales quienes definen las políticas locales y realizan contratos sociales con los proveedores de servicios. Los elementos básicos de la APS son: territorialización (mapeo, caracterización), adscripción de los usuarios (definición de una población y un territorio), diagnóstico de salud (individual y familiar), planeación basada en la realidad local, conformación de equipos básicos de salud familiar. En México iv, el Instituto mexicano del seguro social, el cual cubre cerca del 50% de la población, viene desarrollando desde mediados del año 90 un proceso de reorientación de la APS. El modelo se estructura a partir del concepto de atención integral a la salud, mediante el mejoramiento del enfoque de medicina familiar, el cual busca la articulación de todos los servicios (medicina preventiva, atención al daño y rehabilitación) en las unidades de Medicina Familiar. En esas unidades el médico familiar es el eje del trabajo en equipo, con la participación activa del asegurado y de su familia, con el apoyo de un sistema de información integrado y estímulos para el desempeño en indicadores de salud v. La estrategia de APS en países de Norte América. En Norte América se destaca el desarrollo de la APS en Canadá vi, la cual se esta reorientándose desde principios de este milenio hacia una medicina familiar y comunitaria de máxima efectividad y calidad, con énfasis en la promoción de salud y la prevención de la enfermedad para el conjunto de la población de un territorio, y como punto de entrada al sistema de salud, buscando el mejor uso de los recursos disponibles. Los elementos críticos que orientan la APS renovada en ese país son: colaboración e integración entre los proveedores de atención primaria y entre estos y otros proveedores (especialistas, agencias, instituciones, etc); administración y uso óptimo de la información y las tecnologías de información; rediseño de las prácticas de trabajo para proveer la atención más efectiva y eficiente. Experiencias y desarrollos en Colombia. En Colombia, en el marco del actual sistema de seguridad social en salud (SGSSS), son relevantes las experiencias Santander, Barranquilla y Bogotá vii, las cuales desarrollan modelos de atención integral basados en la estrategia de APS, con sus especificidades locales. Así, en Santander la estrategia de APS se basa en un acuerdo de cooperación entre diversos actores e instituciones del sistema de salud: la secretaría de salud, las aseguradoras de salud (ARS y EPS), la alcaldía y el apoyo técnico de la OPS. El modelo parte una identificación y caracterización de las necesidades de salud de diversas zonas dentro del departamento, priorización de eventos de salud y concertación de acciones e intervenciones entre los responsables de la provisión de servicios, con énfasis en la inducción de la demanda de la población hacia los servicios de promoción, prevención y 2

4 protección específica y la coordinación de servicios entre las diversas instituciones del sistema de salud. En Barranquilla, la Universidad del Norte en asocio con hospitales de la red pública de la ciudad desarrollan un modelo de salud familiar y comunitaria para población del suroccidente de la ciudad. El modelo se basa en equipos de salud multidisciplinarios, los cuales trabajan desde los centros de salud con un grupo de familias asignadas para las cuales desarrollan un enfoque de atención integral por ciclos vitales y continuidad de la atención con médicos especialistas. En Bogotá, el modelo de APS con enfoque familiar y comunitario impulsado por la Secretaría Distrital de Salud se fundamenta en la territorialización en la identificación y manejo de riesgos en salud, mediante la creación y operación de equipos básicos de salud que son la puerta de entrada al sistema de salud y canalizan y coordinan la provisión de servicios, basados en la transectorialidad, la movilización y la participación social tanto para la identificación previa de las necesidades individuales y familiares como para la concertación de planes integrales de atención. La APS en el nuevo milenio Los objetivos de desarrollo del milenio promulgados por la Organización Panamericana de la Salud son el marco político que ha impulsado la reorientación conceptual y práctica del enfoque de APS como estrategia que busca mejorar la situación de salud por su énfasis en la equidad social (provisión de servicios según la necesidad), la coordinación de la provisión de servicios y la colaboración intersectorial, incluido el fortalecimiento de la participación social. En Colombia, un reto relevante del actual sistema de salud es lograr la integralidad y continuidad de la atención medica, ya que existe una marcada fragmentación de la atención y dualidad de funciones entre diversos actores por la falta de coordinación y cooperación entre la provisión del plan de atención básica (PAB a cargo de la entidades territoriales) y los planes obligatorios de salud (POS subsidiado y contributivo, responsabilidad de las aseguradoras). Otra problemática a abordar es la desintegración e inoperancia de los sistemas de información de salud en los territorios, los cuales son indispensables para la formulación de planes de acción de salud específicos. Una estrategia de APS renovada en sus elementos conceptuales y prácticos permitiría afrontar las problemáticas mencionadas, no obstante, el desafío crítico para reorientar y aplicar la estrategia de APS es unificar criterios y estándares generales para ser incluidos y aplicados dentro del SGSSS, permitiendo variaciones de acuerdo con las características regionales y de la población asegurada y la no cubierta por el actual sistema. En resumen, los elementos operativos que se consideran esenciales para la puesta en práctica de una APS renovada son: viii (1) la gestión administrativa de recursos financieros, humanos y el tiempo, con principios de calidad técnica y satisfacción de los usuarios; (2) gestión clínica y de pacientes: buscando la mayor efectividad mediante medicina basada en la evidencia; (3) gestión sanitaria: con sistemas de información que incluyan la identificación de necesidades de la población y evaluación de resultados en salud. 3

5 Referencias bibliográficas. i. OPS. Declaración del Alma-Ata, ii. Ruales, J. Renovación de la Atención Primaria de Salud en América Latina. Encuentro nacional de renovación de la APS, Bogotá DC, mayo del iii. OPS. Perfiles de países : Brasil, En página Web: iv. OPS. Perfiles de países : México, En página Web: v. IMSS. Proceso de mejora de la Medicina Familiar, En página Web. vi. vii. viii. Health Canada. Primary Health Care and Health System Renewal. En página Web: Informe final del encuentro nacional de renovación de la APS, Bogotá, mayo del En página Web: Nebot C. Condiciones y elementos esenciales para la puesta en práctica de la APS: gestión. Encuentro nacional de renovación de la APS, Bogotá DC, mayo del