ACTUACIÓN N EN ARRITMIAS EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS II

Transcripción

1 ACTUACIÓN N EN ARRITMIAS EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS II EL ELECTROCARDIOGRAMA ÀNGELS CURCÓ CHIMENO MÉDICO ADJUNTO SERVICIO URGENCIAS HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓN

2 CLASIFICACIÓN DE LAS ARRITMIAS RITMOS RÁPIDOS O TAQUICÁRDICOS Taquiarritmias de complejo QRS estrecho Taquiarritmias de complejo QRS ancho RITMOS LENTOS O BRADICÁRDICOS Bradicardias y bloqueos

3 OBJETIVOS Proporcionar los conocimientos necesarios sobre: La monitorización del electrocardiograma. El diagnóstico de las arritmias supraventriculares. El diagnóstico de las arritmias de origen ventricular. El diagnóstico y evaluación de los ritmos lentos: bradicardia y bloqueos aurículo - ventriculares.

4 CONCEPTO DE ARRITMIA Consideraremos arritmia cualquier ritmo cardíaco que no sea ritmo sinusal regular

5 TAQUIARRITMIAS QRS ESTRECHO

6 TAQUICARDIA TAQUICARDIA QRS ESTRECHO QRS ESTRECHO REGULAR REGULAR IRREGULAR IRREGULAR TAQUICARDIA SINUSAL TAQUICARDIA SINUSAL FIBRILACION AURICULAR FIBRILACION AURICULAR TPSV TPSV FLUTER DE CONDUCCION AV VARIABLE FLUTER DE CONDUCCION AV VARIABLE TAQUICARDIA NODAL POR REENTRADA AV TAQUICARDIA NODAL POR REENTRADA AV TAQUICARDIA MEDIADA POR VÍA ACCESORIA TAQUICARDIA MEDIADA POR VÍA ACCESORIA TAQUICARDIA AURICULAR TAQUICARDIA AURICULAR FLUTER AURICULAR FLUTER AURICULAR FLUTER PAROXÍSTICO CON CONDUCCION AV 2:1 FLUTER PAROXÍSTICO CON CONDUCCION AV 2:1 FLUTER PAROXÍSTICO RECURRENTE FLUTER PAROXÍSTICO RECURRENTE TAQUICARDIAS FOCALES DE LA UNION TAQUICARDIAS FOCALES DE LA UNION

7 TAQUICARDIA SINUSAL Frecuencia entre 100 y 160 latidos/minuto. Ritmo regular. Onda "P" normal, + en II, III y avf, y en avr Complejo "QRS" normal. Cada onda "P" se sigue de "QRS". TS

8 TPSV Frecuencia entre 150 y 250 latidos/minuto, ritmo regular. Ondas "P" frecuentemente no visibles. Cuando se detectan, suelen ser negativas y ocultas en la porción terminal del Complejo "QRS". "QRS" normal (puede ensancharse por aberrancia).

9 TAQUICARDIA NODAL POR REENTRADA Taquicardia regular de QRS estrecho y ondas P dentro del QRS (y por lo tanto no visibles en el ECG) o al final de éste (adoptando un patrón típico de rsr en V1)

10 TPSV

11 TAQUICARDIA MEDIADA POR VÍA ACCESORIA Taquicardia regular de QRS estrecho y con onda P visible en el segmento ST (típicamente a ms del inicio del complejo QRS) Apoyan al diagnóstico el antecedente de WPW y la aparición de preexcitación al finalizar la taquicardia. Se establece un circuito de reentrada con una conducción lenta anterógrada, a través del nodo AV y el haz de His y por una conducción rápida retrógrada, a través de una vía accesoria anómala:circuito ORTODRÓMICO.

12 TR A-VA

13 SWPW

14 TAQUICARDIA AURICULAR Presencia de ondas P bien definidas, de morfología diferente a la P sinusal, entre lpm, negativas en II,III y avf si se originan en zona inferior de la auricula, y positivas si su origen es en la zona superior. Las P se encuentran normalmente enmascaradas por las ondas T La conducción al ventrículo puede ser variable (1:1, 2:1, 3:1 ). En ocasiones las ondas P no conducidas pueden incluirse dentro del complejo QRS o de la onda T siendo más dificultosa su identificación. La provocación de bloqueo AV (masaje del seno carotídeo, adenosina ) con persistencia de la taquicardia con ondas P de morfología distinta a la sinusal es la clave del diagnóstico.

15 T.AURIC

16 FLUTER AURICULAR Frecuencia auricular rítmica a I/min. No hay ondas "P".Ondas continuas "en diente de sierra" sin línea isoeléctrica entre ellas. Relación P: QRS más frecuente = 2:1. (También 3:1, 4:1). Ritmo ventricular habitualmente regular y complejo "QRS"generalmente normal. Circuito de reentrada en la auricula derecha perfectamente definido.

17 FLUTER

18 FIBRILACIÓN AURICULAR Ritmo auricular caótico y frecuencia auricular > 400 I/min. No hay ondas "P". Ondas "f" que pueden llegar a ser inapreciables. Ritmo ventricular irregular y complejo "QRS" habitualmente normal Múltiples circuitos de reentrada en el miocardio auricular.

19 FA

20 EXTRASÍSTOLES STOLES SUPRAVENTRICULARES Son muy frecuentes en personas sin ningún tipo de enfermedad cardíaca. Carecen de importancia clínica y no precisan tratamiento, exepto en los raros casos en que son muy sintomáticos, o cuando actúan desencadenado otros tipos de arrítmias. Aunque no infrecuentemente cursan de manera asintomática, suelen manifestarse como palpitaciones instantáneas aisladas, en muchas ocasiones referidas por los pacientes como un vuelco del corazón. E.SV

21 TAQUICARDIAS QRS ANCHO

22 TAQUICARDIA TAQUICARDIA QRS ANCHO QRS ANCHO REGULAR REGULAR IRREGULAR IRREGULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR FA CON BR FA CON BR TSV CON ABERRANCIA TSV CON ABERRANCIA FA PREEXCITADA (O FLUTER AURICULAR) FA PREEXCITADA (O FLUTER AURICULAR) TV POLIMORFICA (TORSADE DE POINTES) TV POLIMORFICA (TORSADE DE POINTES)

23 TAQUICARDIAS QRS ANCHO No todas las taquicardias de QRS ancho son ventriculares, sin embargo, una taquicardia de QRS ancho es una taquicardia ventricular mientras no se demuestre lo contrario

24 TAQUICARDIA REGULAR DE QRS ANCHO 1- TAQUICARDIA VENTRICULAR Se denomina taquicardia ventricular a la sucesión de más de tres latidos cardíacos a una frecuencia superior a 100 latidos por minuto, originados por debajo del haz de His. Las TV pueden diferenciarse en: monomórficas, si los complejos QRS son idénticos entre sí. Polimórficas, si son distintas entre sí. En cuanto a su duración: sostenidas, si duran más de 30 segundos. No sostenidas, menos de 30 segundos.

25 TAQUICARDIA VENTRICULAR La TV se produce generalmente por fenómenos de reentrada en el propio miocardio ventricular Frecuencia > de 100 I/min. Habitualmente /min. Ondas "P" frecuentemente no visibles. Cuando pueden verse disociadas del QRS aseguran el diagnóstico.complejo "QRS" ancho y diferente morfología a la habitual.

26 TV

27 TAQUICARDIA VENTRICULAR Características ECG RITMO REGULAR Y TAQUICÁRDICO (> 100 LATIDOS POR MINUTO) DE MÁS DE TRES LATIDOS DE DURACIÓN. COMPLEJOS QRS ANCHOS ( > 0,12 SEGUNDOS). ONDAS P GENERALMENTE NO VISIBLES O DISOCIADAS DE LOS COMPLEJOS QRS. ESPORÁDICOS COMPLEJOS QRS ESTRECHOS ASEGURAN EL DX

28 TAQUICARDIA VENTRICULAR Implica el Dx definitivo de TV, el cumplimiento de cualquiera de estos criterios (BRUGADA): AUSENCIA DE CUALQUIER COMPLEJO RS EN ALGUNA DERIVACIÓN PRECORDIAL. DURACIÓN DESDE EL INICIO DE LA R AL PICO DE LA S 100 MSEG. PRESENCIA DE DISOCIACIÓN AV

29 2-TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR CON ABERRANCIA/BLOQUEO DE RAMA Cualquier forma de TSV puede conducir a los ventrículos con aberrancia/bloqueo de rama.

30 TAQUICARDIA IRREGULAR DE QRS ANCHO 1- FIBRILACIÓN AURICULAR CON QRS ANCHO La fibrilación auricular es la causa más frecuente de taquicardia auricular con QRS ancho. Habitualmente los complejos son anchos por la existencia previa de un bloqueo de rama

31 FA-BRI

32 FA Y WPW

33 2- TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA TORSADES DE POINTES (TV POLIMORFA) Asociada a alteraciones hidroelectrolíticas (hipomagnesemia), canalopatías (S. Brugada, Síndrome QT largo y QT corto...), fármacos que prolonguen el QTc, inducida por ejercicio (TV polimorfa catecolaminérgica), isquemia aguda... Pueden aparecer como degeneración final de una TV monomorfa sostenida no tratada. A pesar de poder producirse en ausencia de cardiopatía estructural, son indicativas de mal pronóstico. Variación en morfología, amplitud y longitud de ciclo entre los diferentes complejos QRS.

34 T.POINTES TORSADES DE POINTES

35 EXTRASÍSTOLES STOLES VENTRICULARES Son arrítmias extremadamente frecuentes. Clínicamente son indistinguibles de los supraventriculares. Son más frecuentes en personas mayores. Pueden aparecer en personas sin ningún tipo de cardiopatía, en cuyo caso su pronóstico es totalmente benigno. En muchas ocasiones aparecen en pacientes con enfermedad cardíaca (CI, hipertensiva, enf valvulares, ) o alteraciones extracardíacas (fármacos, transtornos electrolíticos, ). EV

36 CANALOPATÍAS SD. QT LARGO El síndrome del QT largo es un conjunto de enfermedades hereditarias provocadas por mutaciones genéticas de varios canales iónicos de los cardiomiocitos. La prolongación del intervalo QT predispone a la aparición de un tipo muy característica de TV denominada TV en torsade de pointes o helicoidal.

37 El criterio ECG más constante es: PROLONGACIÓN DEL INTERVALO QT Clínicamente provoca síncopes recurrentes e incluso muerte súbita. PUEDEN APARECER OTRAS ALTERACIONES, COMO LA INVERSIÓN DE LAS ONDAS T.

38 QT LARGO

39 PRINCIPALES CAUSAS DE QT ADQUIRIDO FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS (CLASE I Y II) ANTIBIÓTICOS (MACRÓLIDOS, CLOROQUINA, ANTIMONIALES) ANTIHISTAMÍNICOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS INHIBIDORES MAO ANTIFÚNGICOS ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS HIPOPOTASEMIA HIPOMAGNESEMIA

40 SÍNDROME DE BRUGADA S..BRUGADA Este síndrome hereditario de etiología por el momento desconocida fue descrito por primera vez por los hermanos Pedro y Josep Brugada. Clínicamente cursa con la aparición de arrítmias ventriculares malignas, principalmente FV y TV polimorfas, con elevada incidencia de muerte súbita. PRESENCIA EN V1 DE IMAGEN DE BLOQUEO DE RAMA DERECHA CON ELEVACIÓN DEL ESPACIO ST.

41 T.POINTES TORSADES DE POINTES

42 DIAGNÓSTICO DIFERENCIALTAQUICARDIAS QRS ANCHO Algoritmo diagnóstico de taquicardias de QRS ancho (Brugada P, 1991; Freed M, 1994).

43 BRADIARRITMIAS

44 BRADICARDIA SINUSAL Frecuencia inferior a 60 I/min. Ritmo regular. Ondas "P" normales. Complejos "QRS" normales. Cada "P" se sigue de un "QRS". Si es bien tolerada carece de importancia. Debe corregirse si produce síntomas (mareo, síncope, arritmias, insuficiencia cardiaca). BRADIC

45 PARO SINUSAL Es una alteración en la descarga de las células marcapasos del nodo SA, es decir, las células marcapasos no originan un impulso en el momento que les corresponde. P.SINUSAL

46 SINDROME DE BRADI-TAQUI Periodos de arritmias auriculares (generalmente fibrilación auricular) alteran con periodos de bradiarritmias, habitualmente pausas o paros sinusales BRADI-TAQU

47 RITMO DE LA UNIÓN A-V Frecuencia cardíaca baja: I/min. Ritmo regular. Ondas "P" no visibles (ocultas por el "QRS") o negativas en II, III y avf, precediendo al "QRS" (con P- R < de 0,12 seg) o siguiéndolo. Complejo "QRS" normal. Es un ritmo defensivo. Su importancia depende de la causa. R.UNION

48 BLOQUEO A-V DE PRIMER GRADO Frecuencia no influida. Ritmo regular. Onda "P" normal. Complejo "QRS" normal. Cada "P" se sigue de "QRS", pero con intervalo supranormal (> de 0,20 seg). BAV I

49 BLOQUEO A-V DE 2 GRADO TIPO I O DE WENCKEBACH Frecuencia auricular normal y ventricular normal o lenta. Ritmo auricular regular y ventricular irregular. Onda "P" normal. Complejo "QRS" de morfología normal. El espacio P-R se alarga progresivamente latido a latido, hasta que una onda "P" no se sigue de complejo "QRS". Los R-R se acortan hasta que se produce la pausa.

50 BAV T2-M1

51 BLOQUEO A-V 2º TIPO II Frecuencia auricular normal y ventricular normal o lenta. Ritmo auricular regular. Ritmo ventricular irregular. Complejo "QRS" normal. P-R constante. Periódicamente, una o más ondas "P" no se siguen de "QRS". BAV T2-M2

52 BLOQUEO A-V DE TERCER GRADO Frecuencia auricular normal y ventricular baja. Ritmo auricular y ventricular regular. Complejo "QRS" normal o ancho. No existe relación entre las ondas "P" y los "QRS". BAV 3

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