Ecocardiografía Transesofágica en el Diagnóstico Cardioembólico del Accidente Vascular Cerebral o Sistémico

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1 Página Inicial SCVC Area: English - Español - Português Ecocardiografía Transesofágica en el Diagnóstico Cardioembólico del Accidente Vascular Cerebral o Sistémico Dra. Natividad Diaz, Dra. Ada Aubele, Dr. Ernesto Diaz, Dr. Jose Luis Zamorano Departamento de Ecocardiografía, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España INTRODUCCION La embolia de origen cardíaco es una causa importante de morbi-mortalidad. Con la llegada de la Ecocardiografía y muy especial la Ecocardiografía Transesofágica (ETE) permitió considerablemente valorar de forma muy precoz las fuentes cardíacas potencialmente embolígenas. Aproximadamente ocurren 500,000 nuevos casos de eventos cerebros vasculares isquémicos al año en Estados Unidos. El l 2% de los casos son de etiología cardíaca, pero aún permanecen sin dilucidar la etiología en un 20-25%. Investigaciones realizados por Pearson y cols. en los que se estudiaron pacientes con isquemia cerebral y se le realizó un ETE en busca de fuentes embolígenas potenciales, solo el ETE pudo identificar una fuente embolígena potencial en el 20% de los pacientes. La Ecocardiografía transtorácica (ETT) no ofrece buenos resultados en la búsqueda del foco de embolia en comparación con el alto rendimiento diagnóstico del ETE. Muestra de esta afirmación lo establece por ejemplo que en el diagnóstico del Aneurisma del tabique interauricular en la serie de Pearson y cols. el ETE diagnosticó un 11% en contraposición con el 1% del ETT; el trombo o neoplasia de la Aurícula Izquierda (AI) en un 8% y 0% del ETT; el contraste espontáneo en la AI en un 16% con ETE y 0% con ETE. Lovett y cols. demostraron que el eco transtorácico podría detectar sólo un 7% de las fuentes embolígenas definidas y un 23% de las potenciales. Hifmann y cols. han demostrado que el ETE es una técnica más sensible para detectar una fuente embolígena principalmente en pacientes sin evidencia clínica de enfermedad cardíaca. Recientemente los estudios realizados con ETE sugieren una alta prevalencia de sucesos Embólicos cardiacos (80%-90%) en los pacientes con Embolismo vascular Periférico por lo que la American College of Cardiology/American Heart Association en la guías de aplicación clínica de Ecocardiografía dan como indicación Clase I la realización de un ecocardiograma en pacientes jóvenes con eventos vasculares cuando "el corazón represente la única causa de oclusión de una arteria de largo calibre anteriormente normal. No siempre es fácil encontrar la relación causa-efecto entre un episodio embólico y una fuente embolígena cardiovascular, en cuyo caso se hablará de fuente indirecta, como es el caso de la ecogenicidad sanguínea espontánea, el prolapso de la válvula mitral, la calcificación de la válvula aortica y del anillo mitral, el aneurisma del septum interauricular, el foramen oval permeable y la comunicación interauricular. Por el contrario, cuando los hallazgos ecocardiográficos muestran que la relación causa-efecto es clara, la fuente embolígena será más fácilmente identificable, es el caso de las vegetaciones, los trombos, los tumores intracardíacos y el debris aórtico. Seguidamente se procederá a un análisis más detallado de los posibles orígenes cardíacos de los

2 émbolos, pretendiendo aclarar en lo posible las cuestiones planteadas anteriormente. IMPORTANCIA DEL ETE EN EL DIAGNOSTICO DE LA FUENTE CARDIOEMBOLICA En la valoración de un paciente con un Accidente vascular cerebral o sistémico en busca de una probable etiología cardíaca, el ecocardiograma como ya hemos mencionado aporta dos tipos de información: A) Diagnóstico cierto de patología cardíaca embolígena -Trombos de aurícula izquierda (asociados a FA en cardiopatías, FA no valvular) -Trombos intraventriculares (IAM o Miocardiopatías) -Lesiones Valvulares (Síndrome antifosfolípido, Lupus, Neoplasia) -Vegetaciones endocárdicas. -Neoplasias cardiacas. B) Diagnóstico de situaciones potencialmente embolígenas: -Contraste espontáneo Auricular -Placas ateromatosa en Aorta -Persistencia del Foramen oval. -Aneurisma del septo interauricular -Prolapso mitral -Calcificación del anillo. A continuación detallaremos el aporte o limitaciones de la ETT y ETE en cada una de estas patologías. TROMBOS EN LA AURICULA IZQUIERDA El hallazgo más frecuente entre los pacientes sometidos a un ETE para descartar una fuente embolígena cardiovascular consiste en trombos en la orejuela de la aurícula izquierda. Diferentes autores coinciden en que un 5-27% de los pacientes con isquemia cerebral presentan trombos en la aurícula izquierda y en el 70% de los casos estos están alojados en la orejuela. El ETT tiene sus limitaciones en la evaluación de la aurícula izquierda en busca de fuentes embólicas en los casos de que el trombo se aloje en la orejuela. También cuando existe trombosis laminar asentada en las paredes auricular y cuando el paciente es portador de una prótesis metálica que por sus reverberaciones pueden impedir la correcta exploración de la Aurícula Izquierda. La orejuela izquierda es una estructura tridimensional en forma irregular, por eso debe verse con ETE multiplano, sobre todo si es bilobulada. En su evaluación debe diferenciarse los trombos de los músculos pectíneo. Los músculos pectíneos son estructuras que ecocardiográficamente se muestran de forma circular, no mayor de 2-3mm, situados a ambos lados de las paredes internas de la orejuela con las mismas características que el tejido circundante. Por el contrario los trombos aparecen como masas ecógenas que protruyen hacia la cavidad principal y en general son más frecuentemente encontrados con base anchas y pedunculados, en su mayoría son inmóviles y debe hacernos sospechar su presencia siempre que existan fenómenos de éstasis como la Fibrilación Auricular y la estenosis mitral. El ETE en la orejuela izquierda tiene una sensibilidad y especificidad del 100%. En la realización del ETE podemos evaluar diferentes tipos de flujos en la Orejuela Izquierda que nos orientaran a sospechar la posibilidad de estado trombótico, siendo el tipo III el que mas se asocia a trombosis. Procedemos a describir a continuación los tipos de flujos de la Orejuela izquierda: Patrón tipo I: flujo normal: ondas de vaciado / llenado con velocidad máxima de 0.30m/seg. Patrón tipo II: flujo Caótico: ondas en dientes de sierra. Velocidades normales o discretamente superiores a los del tipo I. Siempre corresponden a Fibrilación Auricular. Patrón tipo III: no hay flujo o muy baja velocidad < 0.1m/seg. asociado a mayor frecuencia de fenómenos trombóticos.

3 Debemos señalar que en un 5-10% de los trombos en la aurícula izquierda ocurrieron en pacientes con ritmo sinusal y en ausencia de anormalidad de la válvula mitral. Especial interés tiene la detección de trombos en la orejuela previo a la valvuloplastia percutánea, ya que puede alojarse la guía o el propio cateter en la orejuela y desprender el trombo, o fragmentos del mismo, con la consiguiente embolia. Es ésa la causa de la discutida indicación del ETE previo al procedimiento. En los pacientes que han sufrido embolia sistémica, la incidencia de trombos en la aurícula puede llegar desde un 5-10% hasta el 20-25% TROMBOS VENTRICULARES Los trombos en los ventrículos pueden aparecer en cualquier patología, pero la más frecuente es la enfermedad coronaria, asentándose en una zona aquinética o disquinética. En el caso de las miocardiopatías restrictivas puede presentar trombos sin alteración de la contractilidad. Los trombos del ventrículo derecho son diez veces menos frecuentes que los del ventrículo izquierdo, pero más embolígenos. Si se detecta un trombo mural en el ventrículo izquierdo la incidencia de ACV embólicos aumenta a un 30%. El ACV post infarto ocurre dentro del primer mes y la mayoría dentro de las dos primeras semanas. Más del 90% de estos ACV ocurren en pacientes con infarto anterior. La ecocardiografía transtorácica es una técnica muy sensible en la detección de trombos intraventriculares con una sensibilidad diagnóstica de un 80-90%. El ETE sólo se reserva para los casos que la calidad del estudio transtorácico no sea satisfactorio. Se realizará un ETE con atención al plano trasverso de cuatro cámaras y el eje longitudinal de dos cámaras transgástrico que permite acercar más la sonda al apex ventricular. Chen y colaboradores estudiaron 36 pacientes con anormalidades en la movilidad apical del ventrículo izquierdo que presentaron estructuras ecodensas que no pudieron ser diagnosticadas por ETT. En 19 pacientes de estos pacientes el ETT demostró la presencia de trombos apical; de igual manera en los pacientes en los que se diagnosticó trombo ventricular desarrollaron algún tipo de accidente embólico durante el seguimiento. El ecocardiograma permite clasificar los trombos según el riesgo embolígeno en : a) PROTRUYENTE (convexo hacia la cavidad ventricular). Es el que presenta mayor riesgo embolígeno..móvil (con movimiento independiente de la pared ventricular).inmóvil ( o fijo) b) NO PROTRUYENTE (sigue la curvatura de la cavidad). NEOPLASIA CARDIACA Los tumores primarios son raros con una incidencia de 0.002% a 0.33% en los informes de autopsia. Pueden producir Obstrucción cardíaca, fallo cardíaco, dolor torácico, síncope, hipertensión pulmonar, arritmias y muerte súbita. Las manifestaciones clínicas dependen del sitio anatómico del tumor y tipo histológico. El ETT al igual que el ETE proporciona precisa informaciones sobre el tamaño y forma, sito de implantación y movimiento del tumor. De las neoplasias cardíacas benigna primaria la más común es el Mixoma, en un 30-50%. Por lo general es posible detectar mixomas de la aurícula izquierda por ETT, el ETE complementa la información con respecto a la inserción o pedículo del tumor, forma y extensión de la masa. El mixoma se fragmenta con facilidad y en un 40% de los pacientes produce embolias (ACV, Embolismo

4 sistémico y/o embolismo pulmonar) dependiente de su localización. A menudo son recurrentes y a veces del diagnóstico se realiza a partir del estudio histopatológico del material embolígeno. Se localizan en cualquier cavidad cardíaca preferentemente en aurícula izquierda y en ocasiones se detectan en varias cámaras cardíacas simultaneas. La mayoría nacen en la fosa oval. Como ya hemos dicho el ETE es de ayuda en los casos de mala ventana acústica, ya que se consiguen imágenes de gran calidad, permitiendo diferenciar el mixoma unido al septo interauricular de los trombos de la aurícula izquierda. Mügge y cols. encontraron que la ETE es igual a la del ETE salvo para neoplasias en la región paracardíaca derecha, donde el 36% pasa inadvertida mediante ETT. Los tumores malignos generalmente envuelven el lado derecho del corazón, invaden el miocardio con extensión a la venas pulmonares, espacio pericárdico y producen efusión pericárdica hemorrágica. Los Osteosarcomas se comportan igual que los Mixomas, son de base más corta, pediculados, gelatinosos y generalmente tienen áreas de necrosis y hemorragia. VEGETACIONES VALVULARES El embolismo después de las complicaciones cardíacas, es la principal amenaza para la vida de los pacientes con endocarditis infecciosa. Puede ocurrir inicialmente, durante el tratamiento o como secuela de la misma. Las manifestaciones neurológicas se presentan en el 20-40% de los pacientes con endocarditis. En algunos casos la primera manifestación de endocarditis es un ACV, sobre todo en pacientes ancianos. Los fenómenos embólicos habitualmente se detienen cuando la infección ésta controlada posiblemente porque la vegetación se estabiliza con el proceso de curación. La incidencia mayor de embolia es la endocarditis de la válvula mitral, sobre todo las adheridas a la valva anterior. Si bien en el diagnóstico de endocarditis derechas la ETE no es superior a la ETT, por el contrario en las endocarditis del lado izquierdo del corazón el ETE es claramente superior al ETT no sólo en el propio diagnóstico de las vegetaciones, sino en el de las características de las mismas y en las complicaciones propias de la endocarditis sobre las válvulas o tejidos adyacentes (abscesos, pseudoaneurismas). En estudios realizados con ETE se demostró una tasa de detección de vegetaciones en la endocarditis cercana al 90%. Esto implica que un ETE negativo prácticamente excluye este diagnóstico en la válvula nativa. Existen diferentes posturas en cuanto a que mayor sea el tamaño y la movilidad de la vegetación mayor será el riesgo de embolia. Mugge y cols. encontraron que las vegetaciones de más de 1cm de longitud se relacionaron a una incidencia del 47% de embolia, pero, en un 19% de los enfermos la embolia ocurrió con vegetaciones más pequeñas o sin ellas. La superioridad de la ecocardiografía tranesofágica en comparación con la transtorácica es más notable en la búsqueda de endocarditis de prótesis valvular, especialmente de la válvula mitral, por la visualización nítida del lado derecho de la prótesis que por lo común es disimulada durante el estudio de ETT. Es importante resaltar que en pacientes con válvulas nativas en ETE negativo prácticamente descarta la endocarditis, pero en caso de prótesis valvular a veces se necesita repetir el estudio si la sospecha clínica sigue siendo intensa. Existe la posibilidad de que por ecocardiografía se llegue a un diagnóstico falso positivo falso de

5 vegetaciones. Los cambios mixomatosos, la rotura de cuerdas tendinosas y el engrosamiento inespecífico por degeneración valvular son difíciles de diferenciar de las vegetaciones. La endocarditis trombótica abacteriana tiene una vegetación estéril y contiene fundamentalmente trombos, por lo que este tipo de pacientes se benefician de la anticoagulación. Estas vegetaciones, que habitualmente acompañan a la endocarditis marántica, se ve en algunos pacientes con cáncer terminal u otras enfermedades crónicas (tuberculosis, uremia, lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido primario). FORAMEN OVAL PERMEABLE El foramen oval permeable se ha relacionado como un mecanismo presunto de embolismo cerebral. Se encuentra en el 30% de las autopsia, pero la inmensa mayoría permanece sin diagnóstico dado que carece de relevancia clínica. Diferentes estudios tratan de relacionar la incidencia de ACV en la población encontrando prevalencia en un 30%.. En estudios realizados por Hanna y col. han demostrado que la asociación del foramen oval con aneurisma del septo interauricular, el prolapso de la válvula mitral y un shunt identificable de derecha a izquierda, así como la demostración de una trombosis venosa profunda son los mecanismos establecidos para el fenómeno de embolismo paradójico. Hausmann et al identificaron que mientras más severo es el paso de contraste de derecha e izquierda y más larga la apertura del FOP mayor probabilidad de embolismo paradójico en pacientes con FOP. La superioridad de la resolución del ETE incrementa la sensibilidad del examinador, facilita la medida del diámetro y puede evaluar semicuantitativamente el numero de contraste que puede atravesar por el defecto de la aurícula derecha -izquierda. Se relaciona hasta en un 20% la existencia de FOP en paciente con ACV inexplicables, que significa una incidencia similar a la de los grupos controles, pero que llega al 30-50% cuando la edad desciende de 40 años frente al 10-15% en el grupo control. Es decir. la prevalencia de FOP en individuos jóvenes que han sufrido episodios de embolismo sistémico es mayor que para los pacientes que sobrepasan los años. La ecocardiografía de contraste es el recurso de diagnóstico preferido para estudiar el FOP. Se inyecta una mezcla de solución salina y aire agitado vigorosamente, y se efectuaran maniobras para aumentar de modo temporal la presión de la aurícula derecha(valsalva). Se requiere para hacer el diagnóstico la opacificación completa de la aurícula derecha con el contraste. La aparición de medio de contraste en la aurícula izquierda en los tres primeros ciclos de opacificación de la aurícula derecha es un criterio aceptado de cortocircuito de derecha a izquierda, siempre que se excluya el defecto del septo interauricular. Se han descritos otros hallazgos asociados a FOP como causa de embolismo paradójico como son la presencia de red de Chiari y aneurisma del septo interauricular (ASI). La red de chiari favorece la persistencia del FOP y la formación del ASP debido a un flujo preferencial de la vena cava al septo interauricular. La probabilidad de que un trombo venoso profundo embolice y pase a través de un orificio pequeño como el FOP en un sujeto normal es excepcional. El diagnóstico de certeza de embolia paradójica rara vez puede establecerse con el ETE, dado que requiere que se vean los émbolos atrapados en el corazón derecho cabalgando en el foramen oval. ANEURISMA DEL SEPTO INTERAURICULAR Se define como un tabique interauricular redundante e hipermóvil, por lo general localizado en la región de la fosa oval. La prevalencia de embolias va desde un 10% hasta un 60% y en individuos normales la frecuencia es de un 1-4%.

6 Los criterios diagnósticos del aneurisma del septo interauricular (ASI) consisten en detectar un abombamiento del septo de al menos 10mm de anchura de base, que muestra su concavidad alternativamente en cada aurícula según la fase del ciclo cardíaco de al menos 11mm. Es más frecuente en las personas de edad avanzada. Se presenta en un 3-10% de los ETE realizados, pero esta frecuencia aumenta al 39% en pacientes con ACV. Los mecanismos por lo que produce fenómenos embólicos son: trombos dentro del aneurisma y/o embolias paradójicas a través de un FOP. La ecocardiografía transtorácica aporta una sensibilidad de un 70-97% en la visualización de ASD. Con el ETE la sensibilidad es de un 85% y con la adición del color la sensibilidad para el diagnóstico es de un 90%. Las distintas series de pacientes estudiadas por diversos autores señalan que se produce asociación con foramen oval permeable o defecto septal intraauricular es de un 84%, ASI y prolapso valvular Mitral 20%, con fibrilación auricular 9% y trombos en Aurícula izquierda 8% y aislado un 18%. CALCIFICACION MITRAL La asociación entre calcio del anillo y el ACV embólico continua siendo frecuentemente una causa ignorada de ictus. La calcificación idiopática del anillo mitral es un proceso degenerativo crónico y una de las más comunes anormalidades cardíacas encontradas en las autopsias. Las características ecocardiográficas aparecen en el Modo M como ecos densos principalmente en la valva posterior con un movimiento paralelo a la pared posterior del ventrículo izquierdo. En el ETT se demuestra el sitio y la severidad de la calcificación anular. La calcificación es leve si envuelve un segmento, moderada dos segmentos y Severa tres segmento de el anillo. Mientras más severa es la calcificación más se asociará a regurgitación, estenosis o ambas, asiento de endocarditis y la presencia de ACV embólicos. ECOCONTRASTE ESPONTANEO EN LA AURICULA IZQUIERDA El ecocontraste espontáneo puede aparecer de manera heterogénea, con mayor densidad en áreas donde hay flujo más estático, como en la periferia de la cavidad, la orejuela izquierda o cerca de las áreas donde se está formando un trombo. El contraste espontáneo parecer ser un factor de riesgo fuerte independiente para formación de trombos en las aurículas y predisposición hacia un alto riesgo para embolia. Los factores predisponentes son: dilatación de la aurícula izquierda, fibrilación auricular, estenosis mitral y estado de bajo gasto cardíaco. Con la aparición del ETE la detección del ecocontraste espontáneo es mucho mayor y varía entre un 10-20%. El ETE permite diferenciar a los pacientes con fibrilación auricular reumática en dos grupos: a) De alto riesgo, con onda de flujo en la orejuela menores de 25cm/seg. (disfunción sistólica) y una incidencia de ecocontraste espontáneo del 80%. b) De bajo riesgo, con ondas de flujo mayores de 25cm/seg. (contracción conservada) y una incidencia muy baja de ecocontraste espontáneo. PROLAPSO VALVULAR MITRAL

7 Es la forma más frecuente de valvulopatía en adultos y se ha relacionado con diversas complicaciones, incluso fenómenos embólicos. La patogénesis de los eventos embólicos no está aclarada. Se han descrito nódulos fibrosos y pequeños en relación a las valvas redundante y la liberación de los mismos podrían ser un mecanismo de embolismo o lesiones secundarias a estiramiento del tejido fibroso mixomatoso con ruptura endotelial y del tejido fibroso subendotelial. En diferentes series la asociación de accidentes isquémicos cerebrales y el prolapso valvular es extremadamente bajas, excepto cuando se asocian a insuficiencia mitral severa y fibrilación auricular con una incidencia del 5-30%. En esta patología no hay diferencias de rendimiento diagnóstico entre el ETT y el ETE. ATEROMATOSIS AORTICA La enfermedad ateromatosa de la aorta no afecta de manera uniforme todos sus segmentos sino que se observa una distribución decreciente desde la aorta abdominal, la torácica descendente, el arco aórtico y la aorta ascendente. Puede presentarse como placas protruyentes menores de 5mm (placa simple), mayores de 5mm (placa compleja) o independientemente de su tamaño, tener un trombo superpuesto (debris) Se ha publicado, utilizando ETE estudios retrospectivos, en el que el 30% de los pacientes con episodios embólicos clínicos tuvieron ecogenicidad sanguínea espontánea en el arco aórtico distal o en la aorta descendente. El ETE permite obtener imágenes de muy buena calidad de la superficie intimal de la aorta. Aunque no hay acuerdo en cuanto a la clasificación de los distintos grados de ateromatosis, Monntgomery y cols. describen ecocardiográficamente la morfología de la placa ateromatosa en 5 grados: 1) normal 2) engrosamiento intimal difuso (de aspecto plano y sin protrusión) 3) placa simple (placa ateromatosa protruyente menor de 5mm) 4) placa compleja (placa ateromatosa protruyente mayor de 5mm) 5) debris (placa ateromatosa que independientemente de su tamaño, se halla complicada porque tiene un componente móvil por trombo adherido. Se asocian a fenómenos embólicos los grados IV y V. Así como las placas con nicho ulceroso con profundidad mayor de 2mm. La incidencia de debris es de un 2-4%. Su prevalencia es mayor si se estudia a pacientes mayores de 60 años que han tenido un ACV y en algunas series puede llegar al 27%.Estas cifras llegan hasta el 50% si el ETE se realiza en la etapa aguda del ACV. La localización más frecuente del debris de aorta es el segmento descendente, ya que en el se localizan el 70%, de esto se desprende que los debris detectados por ETE en el segmento proximal de la aorta torácica deben ser considerados como una fuente de ACV, AIT o embolización periférica. Kalaris identificó ateromas aórticos en el 7% de los 556 pacientes en los que realizó ETE y comprobó que el 31% de los pacientes con ateromas aórticos habían tenido en algún momento de se evolución embolismo periféricos. CONCLUSION El ecocardiograma transesofágico ofrece un caudal de información tal, que se ha convertido en una exploración insustituible en la búsqueda de fuentes de embolia de origen cardíaco. Cuando los pacientes que han sufrido algún episodio embólico presentan enfermedad o patología cardíaca previa, la indicación de la exploración no ofrece dudas. Tan sólo cuando no existen estos antecedentes se puede plantear la necesidad de realizar un ETE que ofrezca datos del probable origen del émbolo. En ocasiones no son infrecuentes los diagnósticos negativos del ETE frente a otros medios de

8 exploración que indican posible agresión embólica cerebral. Además, en ciertos casos no se debe olvidar que la información que pueda aportar el ETE tan sólo pondrá de manifiesto una posibilidad de que el émbolo sea de origen cardíaco, pero sin llegar a demostrar realmente éste, salvo el diagnóstico de trombos intracavitarios, vegetaciones o neoplasias, por lo que en un número indeterminado de casos, se va a cambiar la actitud terapéutica decidiendo anticoagulación, antiagregación o actitud quirúrgica tras la información del ETE. Por todo ello, en pacientes que tienen antecedentes de cardiopatía y episodio de Accidente isquémico cerebral o embólico sistémico, se debe hacer un estudio ecocardiográfico (ETT y ETE) en todos los casos, mientras que cuando no hay datos previos de enfermedad cardíaca se acepta plantear este estudio a todos los pacientes jóvenes, ya que a partir de los 45 años el rendimiento diagnóstico del ETE disminuye importantemente en la búsqueda de la fuente embólica. Arriba Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos por el conferencista o por expertos en el tema a través de la lista Stroke Llene los campos del formulario (en español, portugués o inglés) y oprima el botón "Enviar". Preguntas, aportes o comentarios: Nombre y apellido: País: Dirección de Enviar Borrar Arriba 2do Congreso Virtual de Cardiología Dr. Florencio Garófalo Presidente Comité Organizador fgaro@fac.org.ar fgaro@satlink.com Dr. Raúl Bretal Presidente Comité Científico rbretal@fac.org.ar rbretal@netverk.com.ar Dr. Armando Pacher Presidente Comité Técnico - CETIFAC apacher@fac.org.ar apacher@satlink.com Copyright Federación Argentina de Cardiología Todos los derechos reservados Esta empresa colaboró para la realización del Congreso

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