Sin alergias farmacológicas conocidas ni antecedentes de interés.

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1 Título de la comunicación: Muñeca dolorosa en urgencias Autores: 1.- Adrián Roche Albero 2.- Patricia de Diego García 3.- Daniel Iglesias Aparicio Centro de Trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet Servicio: Cirugía Ortopédica y Traumatología de contacto: Antecedentes personales: Sin alergias farmacológicas conocidas ni antecedentes de interés. Historia clínica: Paciente de 30 años que acude a urgencias por dolor e impotencia funcional en muñeca izquierda tras caída casual dos horas antes. Tras pérdida de equilibrio, el paciente ha caído al suelo, apoyándose sobre la mano, con la muñeca en hiperextensión. Exploración física: A su llegada a urgencias el paciente presenta gran tumefacción en la muñeca izquierda. Mantiene la movilidad de los dedos pero presenta gran limitación para la movilidad de la muñeca. Refiere dolor intenso en talón de la mano y tabaquera anatómica, siendo la flexura volar de la muñeca especialmente dolorosa. Mantiene conservada la pronosupinación, aunque con intenso dolor.

2 Refiere disestesias en los dedos 1º a 4º, sin objetivarse déficit sensitivo ni motor. No presenta hematomas ni alteración evidente de los relieves óseos. Pruebas complementarias: Rx anteroposterior (Figura 1): ausencia de líneas de fractura en la estiloides radial, escafoides, hueso grande, piramidal y estiloides cubital. Se observa alteración en los tres arcos descritos por Gilula (1) que definen las relaciones normales del carpo. El primer arco corresponde a la convexidad creada por las superficies articulares de los huesos escafoides, semilunar y piramidal en la porción proximal de la primera hilera del carpo. El segundo arco corresponde a la superficie articular cóncava distal que originan estos mismos tres huesos. El tercer arco se corresponde a la curva proximal convexa creada por el hueso grande y ganchoso. Cualquier solución de continuidad de cualquiera de estos arcos indica la presencia de una alteración intercarpiana y nos deben hacer sospechar la existencia de una lesión. Rx lateral (Figura 2): ausencia de congruencia entre el semilunar y el hueso grande. El hueso grande se ha desplazado hacia la primera hilera del carpo, desplazando y luxando al semilunar al canal carpiano en forma rotatoria. Diagnóstico diferencial en Urgencias: Esguince de muñeca Fractura de radio distal Luxación radiocarpiana Fractura de escafoides Luxación o fractura-luxación perisemilunar Luxación aislada de un hueso del carpo

3 Luxación o fractura-luxación radiocarpiana pura. Evolución: Tras confirmar el diagnóstico se infiltra al paciente con anestesia local y se manipula la muñeca en urgencias. Se realiza tracción por los dedos con un ayudante y se localiza mediante palpación el semilunar a nivel palmar. Una vez localizado y mientras es presionado con el pulgar, se procede a extensión de la muñeca y a la aplicación de una tracción longitudinal. Manteniendo la tracción y mientras se mantiene la estabilización palmar del semilunar, la muñeca es flexionada hasta la aparición de un chasquido que indica que el polo proximal del hueso grande ha superado el labio dorsal del semilunar. Tras la reducción se procede a la inmovilización con férula de yeso en posición neutra, dejando libre la movilidad de las articulaciones metacarpofalángicas. Se consigue una reducción satisfactoria pero se observa gran inestabilidad, por lo que se decide ingreso para fijación en quirófano mediante enclavado percutáneo con gujas de Kirschner. Diagnóstico final: Luxación pura del semilunar Discusión: Las luxaciones o fracturas-luxaciones del carpo son lesiones raras que resultan de traumatismos de alta energía. Suponen el 7-10% de las lesiones carpianas y las fractura-luxaciones resultan el doble de frecuentes que las luxaciones. La luxación o fractura-luxación periseminular es la luxación más

4 frecuente del carpo y se produce por un mecanismo de hiperextensión. Más del 90% suceden en varones jóvenes y alrededor del 60% afectan la mano dominante (2). Entre el 16 al 25% de estas lesiones pasan desapercibidas inicialmente en urgencias (3). En estos casos, la lesión se convierte en una luxación subaguda o crónica, con peor pronóstico de recuperación funcional. El diagnóstico de este tipo de lesiones es clínico y radiológico. Normalmente estas lesiones se acompañan de una historia con un traumatismo de alta energía. En este marco existirá un dolor evidente y una inflamación de la mano y la muñeca. Normalmente se evidencia una gran deformidad de la muñeca, por lo que la sospecha clínica implica una mayor atención en el análisis radiográfico. A la exploración, el paciente puede presentar síntomas de compresión de los nervios mediano o cubital debido a la inflamación o a la compresión directa producida por los huesos del carpo luxados. La relación del semilunar con el hueso grande es clave para el diagnóstico de una luxación o fractura-luxación perisemilunar del carpo, por lo que la identificación de los contornos de ambos huesos es obligatoria en el análisis radiográfico. Si no se observa una luxación entre el semilunar y hueso grande, la presencia de deformidades angulares entre el escafoides y el semilunar, deformidad en DISI (dorsal intercalated segmental instability) o VISI (volar intercalated segmental instability), pueden significar una luxación ya reducida o una inestabilidad carpiana crónica. El tratamiento consiste en dos etapas: reducción (cerrada o abierta) y estabilización. Inicialmente, se puede hacer un intento de reducción cerrada con anestesia local en pacientes colaboradores. En determinadas circunstancias, las maniobras de reducción cerrada son ineficaces y será necesaria una reducción abierta, que deberá ser realizada con carácter de urgencia.

5 La mayoría de las luxaciones carpianas alrededor del semilunar son la consecuencia de una mecánica patológica similar, la denominada inestabilidad perisemilunar progresiva (4). Se trata de una lesión secuencial en la que podemos identificar cuatro estadios de progresión de desestabilización del carpo al aplicar una fuerza axial sobre una muñeca en hiperextensión, desviación cubital y supinación intercarpal. El último estadío es la luxación del semilunar, en la que el hueso grande (que se encuentra desplazado dorsalmente) puede ser forzado por el ligamento intacto radioescafogrande para desplazarse hacia el espacio radiocarpiano y ejercer una fuerza de desplazamiento palmar sobre el dorso del semilunar resultando en una extrusión palmar del semilunar. Esta luxación a menudo se asocia a cierto grado de rotación palmar dentro del canal carpiano. En urgencias debemos sospechar e identificar esta lesión, ya que la falta de tratamiento adecuado urgente tiene consecuencias graves en la funcionalidad de la muñeca lesionada. Bibliografía: 1. Gilula LA, Weeks PM. Post-traumatic ligamentous instabilities of the wrist. Radiology 1978; 129: Mudgal CS, Psenica J, Júpiter JB. Radiocarpal fracture dislocations. J Hand Surg 1999; 24-B: Herzberg G, Comtet JJ, Linscheid RL, Amadio PC, Cooney WP, Stalder J. Perilunate dislocations and fracture dislocations: a multicenter study. J Hand Surg [Am] 1993; 18: Mayfield J. Mechanism of carpal injuries. Clin Orthop Rel Res 1980; 149:45-54

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