Cáncer de testículo: seminoma. Estadio I. Radioterapia adyuvante. Resultados a 3 años

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1 Cáncer de testículo: seminoma. Estadio I. Radioterapia adyuvante. Resultados a 3 años Resumen Objetivo: Evaluar los resultados obtenidos con radioterapia adyuvante. Materiales y métodos: Se analizaron 40 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cáncer de testículo Estadio I; todos recibieron radioterapia adyuvante entre abril del y mayo del 004.El tipo histológico fue seminoma. El diagnóstico y la etapificación se efectuaron con ecografía testicular, determinación de marcadores tumorales, tomografía axial computada de abdomen pelvis y radiografía de tórax. Los pacientes fueron tratados con unidad de Cobalto 60 y acelerador Lineal de 6 MV de fotones. Volúmenes: región ganglionar lumboaortica y pelviana ipsilateral vs. lumboartica solamente. Dosis diaria:.8 Gy Dosis total: 30.6 Gy. El seguimiento se efectuó durante 3 años con radiografía de tórax y tomografía axial computada de abdomen y pelvis a los doce meses y luego un control clínico completo una vez por año. Resultados: se definió la tasa de recidiva en ganglios pelvianos ipsilaterales ( 0% vs. 6.5% ), progresión a distancia ( 8.3% vs. 0% ) y supervivencia global ( 00% vs. 00% ) a tres años de seguimiento. Conclusión: nuestro resultado es similar a lo publicado en la bibliografía internacional. Teniendo en cuenta el escaso número de pacientes, no se evidenció cambios en la supervivencia global el agregado de la radioterapia a ganglios pelvianos ipsilaterales. La radioterapia a ganglios lumbo aórticos es el tratamiento habitual, siendo necesario optimizar la modalidad de la radioterapia ( RC3 D IRMT) para disminuir la toxicidad a largo tiempo. Palabras claves: Cáncer de testículo Estadio I, Seminoma, Radioterapia, Supervivencia Global. 3 Marcelo Lione ; Norberto Tissera ; Mariano Mandachain Médico Radioterapeuta. Miembro de Asociación Pampeana de Terapéutica Oncológica Ingeniero Electricista Electrónico. Especialista en Física de Radiaciones 3 Médico Oncólogo Clínico. Miembro de la Asociación Pampeana de Terapéutica Oncológica Santa Rosa, La Pampa, Argentina centrodeoncologia@speedy.com.ar Abstract Purpose: To evaluate the results obtained with adjuvant radiotherapy. Materials and Methods: 40 clinic histories of testis cancer stage I diagnosis were analyzed. From April to May 004 all of the patients received adjuvant radiotherapy. The histological type was seminoma. The diagnosis and the staging were performed through testicular ultrasound, serum tumor markers determination, abdomen and pelvis CT, and chest x ray films. The patients were treated with Cobalt 60 unit and 6 MV of photons. Volume: para-aortic and paracaval lymph node region and ipsilateral iliac node region vs. para-aortic and paracaval lymph node region only. Dd:.8 Gy Td 30.6 Gy. The follow up was performed after months and during 3 years with chest x ray and abdomen and pelvis CT, and with a complete clinic check-up once a year. Results: The recurrence rate in the ipsilateral iliac nodes (0% vs. 6.5%) distance progression (8.3% Vs 0%) and global survival (00% Vs 00%) in three years follow-up was established. Conclusion: Our results are similar to the ones published in the worldwide literature. Bearing in mind the scarce number of patients, changes in global survival were not observed when radiotherapy in ipsilateral iliac nodes was added. Radiation therapy in para-aortic and paracaval lymph nodes is the standard treatment, being it necessary to optimize the radiotherapy modality (CR3D IRMT) to diminish long-term toxicity. Key Words: Testis Cancer Stage I, Seminoma, Radiotherapy, Global Survival. Introducción El cáncer de testículo representa del al % de los tumores en adultos y el 75 % de los pacientes se presentan con Estadio clínico I (). La radioterapia a ganglios lumbo - aórticos e iliacos ipsilateral fue considerada como la terapia habitual por muchos años con una elevada tasa de supervivencia global a 5 años de seguimiento (, 3). El principal sitio de recaída es a nivel de ganglios retroperitoneales, dependiendo del tamaño tumoral, edad y presencia de invasión vascular; siendo el tiempo libre de enfermedad de a 8 meses (4). A pesar de que los resultados obtenidos con radioterapia adyuvante son excelentes, es necesario minimizar la toxicidad a largo tiempo. Materiales y métodos Se analizaron 40 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cáncer de testículo Estadio I; todos recibieron radioterapia adyuvante en el Centro de Oncología y Terapia Radiante (Santa Rosa - La Pampa - Argentina) entre abril del y mayo del 004. El tipo histológico fue seminoma: clásico (5 %) y espermatocítico (5%). Las características de los pacientes por modalidad de tratamiento se describen en la Tabla. Diagnóstico, cirugía y estadificación: el diagnóstico y la etapificación se efectuaron con ecografía testicular, determinación de marcadores tumorales, tomografía axial computada de abdomen - pelvis y radiografía de tórax. ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 008 Nº XVI 3

2 Cáncer de testículo: seminoma. Estadio I. Radioterapia adyuvante. Resultados a 3 años Todos los pacientes fueron sometidos a orquiectomía: vía inguinal (5%) y escrotal (5%). La estadificación fue patológica y se evaluó mediante la clasificación del Manual del American Joint Commitee on Cancer (AJCC) 5º Edición del año 7 (4). Radioterapia: los pacientes fueron tratados con unidad de Cobalto 60 y acelerador Lineal de 6 MV de fotones. Paciente en decúbito dorsal (Foto ), tratados con dos campos paralelos y opuestos, de incidencia antero - posterior (Fotos, a 4), distancia fuente piel fija de 80 cm, calculados a plano medio. Volúmenes de tratamientos: Volumen blanco de tratamiento (CTV): región ganglionar lumbo- aórtica. Límites de campo (Figura ): Borde superior: a nivel de 0 - º vértebra dorsal. Borde inferior: a nivel de 4-5º vértebra lumbar. El ancho del campo en superficie fue 8 cm. Dosis diaria:.8 Gy Dosis total: 30.6 Gy (Figura 3) Número de fracciones: 7 Fracciones por semana: 5 Volumen blanco de tratamiento (CTV): Región ganglionar pelvianos ipsilaterales. Límites de campo (Figura ): Borde superior: a nivel de 4-5º vértebra lumbar. Borde inferior: por debajo del rama iliopubiana. Dosis diaria:.8 Gy Dosis total: 30.6 Gy (Figura 4). Número de fracciones: 7 Fracciones por semana: 5 Seguimiento Se realizó radiografía de tórax y tomografía axial computada de abdomen y pelvis a los doce meses y luego un control clínico completo una vez por año.el seguimiento se efectuó durante tres años. Resultados Se definió la tasa de recidiva en ganglios pelvianos ipsilaterales, progresión a distancia y supervivencia global a tres años de seguimiento (Tabla, Gráficos y ). Discusión Si bien a través de los años ha cambiado la dosis y los volúmenes del tratamiento radiante, continúa siendo la terapia adyuvante habitual fuera de protocolos de investigación. Foto Foto Foto 3 Foto 4 3 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 008 Nº XVI

3 Figura : Radiografía digital reconstruida (DRR). Límites de campo. Figura : Radiografía digital reconstruida (DRR). Límites de campo. Figura 3: Curvas de dosis. Región Ganglionar Lumbo-aórtica. Ipsilaterales Isodosis Plano Axial La supervivencia global a 5 años es la misma cuando se efectúa radioterapia a ganglios lumbo - aórticos con o sin radioterapia a ganglios pelvianos ipsilaterales. Con el tratamiento de ganglios pelvianos se evidenció menor tasa de recidiva, del 3.7 % al 0% y mayor toxicidad, aumentando significativamente la diarrea y leucopenia (5,6). En múltiples ensayos de vigilancia se observo una tasa de recidiva tumoral del 5 al 0 %, y casi todos estos pacientes que tuvieron recaída de la enfermedad fueron Figura 4: Curvas de dosis.región Ganglionar Pelvianos Isodosis Plano Axial curados posteriormente con radioterapia y o quimioterapia (7-). Nosotros consideramos al tratamiento radiante de los ganglios lumbo - aórticos como la opción terapéutica mas conveniente debido a la reducida toxicidad hematológica, gastrointestinal y gonadal; como así también a los excelentes resultados obtenidos en tasa de curación. Además se deberían analizar otras variables en toma de la decisión terapéutica, como la disponibilidad de ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 008 Nº XVI 33

4 Cáncer de testículo: seminoma. Estadio I. Radioterapia adyuvante. Resultados a 3 años Tabla : Radioterapia a retroperitoneo y región iliopelviana ipsilateral Radioterapia a retroperitoneo Todos los pacientes Número de pacientes Antecedente de criptorquidia. 4% 0%.5 % Productor de gonadotrofina corionica humana 4% 0%.5 % Edad Promedio 8 años 3 años años Rango a 38 años 6 a 55 años a 55 años Anatomía Patológica: Seminoma Clásico 00% 87.5% 5% Espermatocítico 0%.5 % 5% Orquiectomía inguinal % 00% 5% Orquiectomía escrotal 8% 0% 5% Tabla : Radioterapia a retroperitoneo y región iliopelviana ipsilateral Tasa de Recidiva en ganglios pelvianos ipsilaterales Tasa de Recidiva a distancia Supervivencia global a 3 años 0% 8.3% 00% Radioterapia a Retroperitoneo 6.5 % 0% 00% % Tasa de Recidiva en ganglios pelvianos ipsilaterales 0 8,3 00 Tasa de Recidiva a distancia Supervivencia global a 3 años Gráfico : Radioterapia a Retroperitoneo y Región Iliopubiana Ipsilateral % Tasa de Recidiva en ganglios pelvianos ipsilaterales 6, Tasa de Recidiva a distancia Gráfico : Radioterapia a Retroperitoneo Supervivencia global a 3 años seguimiento, equipamiento de radioterapia, lugar de residencia, factores sociales y la participación del paciente en toma de decisión. Conclusión Nuestro resultado es similar a lo publicado en la literatura internacional. Teniendo en cuenta el escaso numero de pacientes, no se evidenció cambios en la supervivencia global el agregado de la radioterapia a ganglios pelvianos ipsilaterales. La radioterapia a ganglios lumbo aórticos es el tratamiento habitual, siendo necesario optimizar la modalidad de la radioterapia (RC3 D - IRMT) para disminuir la toxicidad a largo tiempo. 34 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 008 Nº XVI

5 Bibliografía Warde P, Sturgeon J: Testicular cancer. In Gunderson L, Tepper J: Clinical Radiation Oncology 000, Dosoretz, et al. Megavoltaje irradiation for pure testicular seminoma: Results and patterns of failure. Cancer 48: 84 0,8. 3 Giacchetti S, et al: treatment of stage I Testis Seminoma. Radiotherapy: 30 years experiencie. Journal of Radiation Oncol Biol Phys. 3 4 Seminars in Oncology. 8 6 Marks Lb. Testicular Seminoma clinical and pathological features that may predict para- aortic lymph node metastasis. J Urol Gospodarwicz MK. Early stage and advanced seminima: role of radiation therapy, surgery and chemotherapy.seminars of oncology: 60 73,8. 8 Francis R. Surveillance for Stage I testicular germ cell tumours: results and cost benefit analysis of management options. Eur J Cancer 36: Chho R: Long - tern outcome of postoquiectomy surveillance for Stage I testicular seminoma Journal of Radiation Oncol Biol Phys Fossí.Optimal Planning target volumen for I stage Testicular seminoma of The Testis. Cancer 65:0. ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 008 Nº XVI 35