Controversias en la radioterapia por cáncer de mama. Dr. Manuel Algara Lopez Dr. Juan Salinas Ramos

Transcripción

1 Controversias en la radioterapia por cáncer de mama Dr. Manuel Algara Lopez Dr. Juan Salinas Ramos

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3 A nuestras pacientes, sin ellas este libro no tendría sentido. A nuestras familias, sin su apoyo y paciencia este libro nunca hubiese existido. A GlaxoSmithKline, especialmente a Elena Martínez-Palancar y a Marius Altisen, sin su ayuda este libro no habría podido ser editado.

4 2010, FEOR (Fundación de la SEOR) ISBN: Dep. Legal: M No se permite la reproducción total o parcial de este ejemplar ni el almacenamiento en un sistema informático, ni la transmisión de cualquier forma o cualquier medio, electrónico, mecánico, fotocopia, registro u otros medios sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. Edita: GlaxoSmithKline Parque Tecnológico de Madrid - C/ Severo Ochoa, Tres Cantos Tel: Fax: Diseño y Maquetación: Artes Gráficas G3 S.A. Impresión: Graficas Banelly

5 Controversias en la radioterapia por cáncer de mama

6 1 La radioterapia en el cáncer de mama. Tratamiento estándar y controversias Radioterapia conformada en cáncer de mama. Definición de volúmenes y técnicas de tratamiento Últimos avances tecnológicos en radioterapia externa en el cáncer de mama. Actualidad clínica y su futuro La sobredosificación en el tratamiento conservador del cáncer de mama Alteraciones en el fraccionamiento Radioterapia parcial de mama Radioterapia adyuvante en el carcinoma in situ de mama. Estado del arte y controversias Radioterapia tras cirugía conservadora en pacientes con carcinoma ifiltrante de bajo riesgo Radioterapia postmastectomía en riesgo intermedio Irradiación ganglionar en casos de linfadenctomía insuficiente e irradiación de la cadena mamaria interna Radioterapia en situaciones especiales. Irradiación exclusiva. Reirrradiación. Carcinoma inflamatorio Indicaciones de la radioterapia después de quimioterapia neoadyuvante Cirugía cosmética o reconstrutiva y radioterapia Integración y secuencia de la radioterapia con la quimioterapia Radioterapia y hormonoterapia en el cáncer de mama Integración y secuencia con la terapia molecular Investigación en el Cáncer de mama: Nuevas Tendencias

7 prólogo La Oncología es el conocimiento médico que impulsa y concreta la actividad asistencial entorno al paciente con cáncer. Existen varias especialidades oncológicas reconocidas en España desde hace varias décadas, y la que tiene probablemente más tradición es la Oncología Radioterápica. Sus contenidos formativos tienen una amplia base común y junto con contenidos formativos de otras especialidades, constituyen el modelo de atención asistencial integral, centrada en el enfermo (1-4). La Oncología Radioterápica desempeña un papel relevante en la Oncología actual. En gran parte esto es debido al acercamiento multidisciplinar al paciente con un cáncer de mama (Comités de Tumores, Unidades funcionales,..). Este enfoque, que tiene su máxima expresión en la toma de decisiones terapéuticas de forma consensuada y colegiada en los comités de tumores, se nos refleja perfectamente en la jornada sobre atención multidisciplinar en cáncer como modelo de calidad asistencial en la que se procedió a la firma de la Declaración institucional para el desarrollo de la atención multidisciplinar del cáncer en España el 27 de mayo en la sede del Ministerio de Sanidad. En La jornada se concluyó que debemos priorizar la implementación de dicha estrategia en nuestros hospitales en igualdad de condiciones con los diferentes especialistas que participan en la decisión terapéutica. Por otro lado, el bienestar de los pacientes con cáncer no se garantiza con protagonismos estelares, sino con profesionales que conocen bien cómo y cuándo les corresponde actuar, y que no tienen inconveniente alguno en integrar con los de otros sus conocimientos y habilidades, asumiendo a veces un papel más dominante y otras uno discreto y secundario, pero igualmente necesario y eficaz (6,7). En tumores de mama iniciales hay suficiente evidencia, tal y como reconocen prestigiosos autores nacionales e internacionales, que indica que tanto la radioterapia externa (Radioterapia conformacional 3D con -3D CRT-, y técnicas como la Intensidad Modulada de radioterapia -IMRT-) como la irradiación parcial de la mama con braquiterapia (Braquiterapia

8 guiada por la imagen -IGBT-) tienen resultados de control local de la enfermedad que varían de un 85 a un 95% en estudios internacionales o nacionales. Hoy en día se habla a menudo de la personalización en los tratamientos oncológicos, y creo que el tratamiento con radioterapia del cáncer de mama es uno de los ejemplos más claros de dicho concepto: así, se pueden realizar tratamientos con técnicas adaptadas a las características clínico-patológicas y pronosticas de tumor, a la experiencia del centro, a la calidad de vida esperada del paciente y a los aspectos psicosociales individuales. Este escenario implica que la información que debe recibir el paciente es compleja, requiere una reflexión profunda, ha de ser participativa y por lo tanto nunca debería ser sesgada. Así se puede ofrecer al paciente tratamientos hipofracionados, tratamientos con irradiación parcial de la mama con o sin braquiterapia, con IMRT, con braquiterapia con tubos plásticos o con balones, etc. Este libro sobre Controversias en la radioterapia por cáncer de mama coordinado y editado por el Dr. Manuel Algara Lopez y por el Dr. Juan Salinas Ramos es un claro ejemplo de visión multidisciplinar, un enfoque que permite tomar las mejores decisiones en el diagnóstico, tratamiento y apoyo de los pacientes oncológicos con cáncer de mama (18). En conclusión, los Oncólogos Radioterápicos asumimos plenamente estos postulados y los intentamos aplicar en nuestra práctica asistencial diaria, en particular en el campo del tratamiento del cáncer de mama. Ello nos está permitiendo cultivar el reconocimiento y prestigio científico del cual este libro es un ejemplo, y la realización de óptimos procesos terapéuticos y asistenciales

9 Ferran Guedea Presidente de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) Jefe del Servicio de Oncología Radioterápica del Instituto Catalán de Oncología (ICO) Profesor Titular de la Universidad de Barcelona (UB) Hospitalet de Llobregat. Barcelona Bibliografía: 1.- Orden SCO/3142/2006, de 20 de septiembre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Oncología Radioterápica. BOE 245 del Viernes 13 Octubre 2006, A. Zietman. The future of Radiation Oncology: the evolution, diversification and survival of the specialty. Sem Radiat Oncol 2008; 18(3): The Swedish council on technology assesment in health care: radiotherapy for cancer. Volume 1. Acta Oncol ; The Swedish council on technology assesment in health care: radiotherapy for cancer. Volume 2: a critical review of the literature. Acta Oncol ; Gouveia J, Coleman MP, Haward R, Zanetti R, Hakama M, Borràs JM et al. Improving cancer control in the European Union: conclusion from the Lisbon roundtable under the Portuguese EU presidency, Eur J Cancer. 2008; 44(10): M. Maciá. Rebelarse, Someterse o Pactar. SEOR Actúa, 2007, Boletín nº N.J. Meropol, D. Schrag, T.J. Smith et al. American Society of Clinical Oncology Guidance Statement: The Cost of Cancer Care. J. Clin. Oncol. 2009; 27(23):

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11 La radioterapia en el cáncer de mama. Tratamiento estándar y controversias 1 Manuel Algara López Institut d Oncologia Radioteràpica. Parc de Salut Mar. Universidad Pompeu Fabra. Barcelona Juan Salinas Ramos Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia

12 Introducción Indicaciones de radioterapia Estadios precoces - Estadios localmente avanzados - Estadios metastásicos - Técnica de irradiación - Mama - Lecho tumoral - T umor - Fosa supraclavicular homolateral - Apex axilar - Cadena mamaria interna - Pared torácica Controversias Bibliografía

13 La radioterapia en el cáncer de mama. Tratamiento estándar y controversias Introducción El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer, representa el 28% de todas las neoplasias y es la principal causa de muerte por cáncer. La probabilidad de desarrollar un cáncer de mama durante toda su vida para una mujer española se sitúa entre el 5% y el 8%. Los avances, en la Oncología, de los últimos años han logrado un aumento del control de la enfermedad neoplásica y han conseguido que la mortalidad por cáncer de mama se reduzca en una proporción de 2% anual. Así, la supervivencia a los 5 años del cáncer de mama en el periodo se situaba en el 66,7% y ha aumentando hasta el 75,9% entre Estos avances son debidos a mejoras en las técnicas quirúrgicas, en los tratamientos sistémicos, en los sistemas de diagnóstico y en la radioterapia. Este cambio es especialmente relevante en la neoplasia de mama 1. Durante la última década se han implantado los programas de cribado poblacional 2, se han estandarizado la cirugía conservadora y los tratamientos sistémicos y, finalmente han aparecido los nuevos fármacos basados en dianas moleculares 3. Actualmente, en nuestro medio, la forma de presentación más frecuente es la lesión sospechosa visible en una mamografía realizada de forma rutinaria o dentro de un programa de cribado. Es decir la gran mayoría de los tumores son pequeños y no palpables. A pesar de este hecho, en ocasiones el cáncer de mama es descubierto por la propia paciente al encontrarse un nódulo, otras formas de presentación incluyen cambios cutáneos (piel de naranja), retracción del pezón y aparición de adenopatías axilares, todas elllas reflejan un estadio avanzado de la enfermedad. El diagnóstico del cáncer de mama se basa en la integración de la valoración clínica, el estudio radiológico y el estudio anatomopatológico. El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma ductal, que representa el 78% de las neoplasias de mama, si las células están confinadas en el ductus se denomina carcinoma ductal in situ o intraductal. El carcinoma ductal infiltrante presenta invasión del estroma y en consecuencia riesgo de diseminación ganglionar y al resto de órganos. El siguiente tipo en orden de frecuencia es el carcinoma lobular que representa el 9%. Otros tipos histológicos: existen otros tipos histológicos como carcinoma medular (4%), coloide (3%), papilar, tubular y mucinoso. El tratamiento de la neoplasia de mama contempla: cirugía, tratamiento sistémico y radioterapia. La cirugía va desde la mastectomía radical hasta la tumorectomía, en ambas se realizará siempre linfadenectomía axilar homolateral, que en la mayoría de ocasiones podrá ser una linfadenectomía selectiva del ganglio centinela. Los estudios comparativos entre mastectomía radical y tratamiento conservador, tanto en el carcinoma invasivo como en el intraductal han demostrado que no existen diferencias significativas ni en la supervivencia ni en el control local, tras más de 20 años de seguimiento, entre ambas terapéuticas. Por ello, la opción conservadora constituye el tratamiento de elección en los estadios precoces de la enfermedad en todas sus variedades histológicas sin distinción. Las contraindicaciones del tratamiento conservador dependerán de la obtención de un correcto resultado estético y de la imposibilidad de realizar la radioterapia. Así se contemplan como posibles contraindicaciones a aquellos casos en que la relación de tamaño entre el tumor y la mama comprometa la estética, aunque actualmente se puede considerar la quimioterapia citorreductora previa. La multicentricidad embarazo en el primer y segundo trimestre, radioterapia previa y enfermedades del tejido conectivo serían contraindicaciones absolutas. El tratamiento sistémico incluye la quimioterapia, la hormonoterapia y la terapia molecular basada en dianas biológicas. Todas ellas se pueden administrar después de la cirugía (adyuvante) o antes (neoadyuvante). Como ha sido comentado la ventaja dela administración neoadyuvante, es que puede permitir aumentar el número de tratamientos conservadores sin perjuicio de la supervivencia. La tumorectomía después del tratamiento sistémico deberá adaptarse al tamaño de la lesión en ese momento, y no al que presentaba previamente. La radioterapia es un pilar fundamental en el tratamiento multidisciplinar de la neoplasia de mama. Así, de forma complementaria al tratamiento quirúrgico reduce la tasa de recidiva locorregional y mejora la supervivencia. El cáncer de mama es la principal indicación de irradiación en nuestro medio, al igual que sucede en otros países 4. Los datos publicados por el GEICAM en los estudios El Álamo I y II 5,6 que agrupan a mujeres desde 1990 a 1993 y a de 1994 a 1997, destacan el aumento de la utilización de radioterapia en estas pacientes, en nuestro país del 45% en el año 1990 al 59% en el año Estas cifras son similares a las internacionales 7. En la actualidad, aproximadamente el 30% de las pacientes de un servicio de radioterapia tienen un cáncer de mama 8. Como ha sido comentado la radioterapia tiene una serie de contraindicaciones formales como embarazo y algunas enfermedades autoinmunes o del colágeno, la anatomía inadecuada y la irradiación previa. Las indicaciones de radioterapia van desde los estadios precoces como tratamiento radical hasta los tratamientos más avanzados, teniendo un importante

14 papel como tratamiento paliativo. En caso de irradiación tras cirugía, la radioterapia debe realizarse durante los 6 meses posteriores a la intervención quirúrgica si la paciente también recibe quimioterapia y podrá iniciarse a los 15 días y se recomienda hacerlo ante de los dos meses en aquellos casos que no precisen quimioterapia, y en aquellos casos, cada vez menos frecuentes, en que el esquema quimioterápico utilizado no incluya antraciclinas podrá realizarse de forma concomitante. En los últimos diez años, la radioterapia también ha experimentado un gran cambio tecnológico. De la radioterapia basada en imágenes de radiografía convencional, dosimetría en un punto o en un único plano, tratamiento con unidades de cobalto y conformación de campos con bloques de plomo o moldes de cerrobend, se ha pasado a la radioterapia conformada, basada en imágenes de TC, RNM o PET o la fusión de ellas, dosimetría en tres dimensiones, histogramas dosis-volumen y tratamiento con aceleradores lineales multienergéticos que permiten la conformación automática del haz e incluso la modulación de intensidad y sistemas de control con imagen portal o incluso la denominada radioterapia guiada por la imagen. Todos estos cambios han provocado una variación, cualitativa y cuantitativa, en la utilización de las radioterapia externa en el tratamiento de las pacientes afectas con cáncer de mama. De forma breve y concisa se exponen las actuales indicaciones y técnicas más habituales de irradiación en las pacientes afectas de neoplasia de mama. Indicaciones de radioterapia Estadios precoces Gracias a la mayor concienciación de la población y a los programas de cribado, actualmente la cirugía conservadora es la cirugía de elección en la neoplasia de mama, ya que se diagnostica en estadios más precoces. La radioterapia del parénquima mamario restante estará indicada siempre tras la cirugía conservadora. En muchas ocasiones se deberá proceder también a realizar un complemento de dosis en el lecho tumoral, que podrá realizarse con radioterapia externa o con braquiterapia. En aquellos casos en que los ganglios axilares se hallen afectados por la neoplasia también será necesaria la irradiación de la fosa supraclavicular y del ápex axilar. La secuencia de tratamiento habitual es cirugía, tratamiento sistémico y radioterapia; aunque en ocasiones pude variarse y empezar por el tratamiento por tratamiento sistémico, seguir con cirugía y finalmente administrar la radioterapia. Estadios localmente avanzados Cuando el tumor es de mayor tamaño o existe una imposibilidad técnica de realizar una tumorectomía, el tratamiento quirúrgico a realizar es la mastectomía. En la mayoría de estos casos, estará indicada la irradiación de la pared torácica y de las áreas ganglionares. En estos casos la terapéutica suele iniciarse con el tratamiento sistémico, seguida de la cirugía y finalizar con la irradiación; aunque en ocasiones, al no obtener la reducción tumoral deseada tras el tratamiento sistémico puede adelantarse la irradiación y, en otras se realiza únicamente la radioterapia al desestimarse la cirugía. Estadios metastáticos Desgraciadamente no todos los cánceres son curables en el momento del diagnóstico ni todos son controlados con los tratamientos de que disponemos en la actualidad. En aquellas ocasiones en que la neoplasia progresa y que aparecen síntomas derivados de las metástasis, fundamentalmente óseas y cerebrales, puede estar indicada la radioterapia con fines paliativos, tal como sucede con todo tipo de neoplasias. Por tanto la indicación de irradiación en el cáncer de mama podrá ser tras cirugía, tras cirugía y quimioterapia, tras quimioterapia y antes de la cirugía, conjuntamente con quimioterapia o con hormonoterapia. Como ha sido expuesto existen diferentes escenarios en los que la radioterapia tiene un rol en pacientes con cáncer de mama, en cada una de estas situaciones se deberá definir la técnica y el esquema de tratamiento óptimos. Técnica de irradiación Como ha sido expuesto, existen diversos volúmenes, a tener en cuenta en el tratamiento de la neoplasia de mama. La indicación de irradiación de estos volúmenes es diversa; sin embargo, la técnica de tratamiento será similar. Los volúmenes a considerar son:

15 La radioterapia en el cáncer de mama. Tratamiento estándar y controversias Mama Está indicada su irradiación tras tratamiento quirúrgico conservador de todo tipo de tumores infiltrantes y de muchos intraductales. Puede estar indicada también en tumores localmente avanzados que tras quimioterapia no cumplan criterios para ser intervenidos. El volumen a tratar incluye toda la mama con un margen de seguridad de 1-2 cm que incluirá siempre la cicatriz de la tumorectomía. La piel y la pared torácica no serán considerados como volumen en los estadios precoces y si que lo serán en los estadios avanzados. Generalmente se irradiará mediante dos campos tangenciales opuestos, evitando al máximo el pulmón, también se utilizarán filtros en cuña para homogeneizar la dosis en piel o incluso técnicas de modulación de intensidad. Los fotones a utilizar deberán tener una energía entre los 4 y los 6 MV, en función del tamaño de la mama y de las disponibilidades. La dosis total a administrar variará entre Gy, a una dosis día de 1,8-2 Gy. Lecho tumoral Se realizará sobreimpresión sobre el lecho tumoral en función de criterios de riesgo local. Se consideran criterios de riesgo el tamaño tumoral, presencia de carcinoma intraductal, márgenes quirúrgicos insuficientes o afectos, edad inferior a 40 años, entre otros. El volumen a tratar se definirá con ayuda de las pruebas de diagnóstico por la imagen como mamografía, ecografía o resonancia magnética, o por las marcas radioopacas que deja el cirujano; también se dará un margen de seguridad de 1-2 cm. La sobre impresión en lecho tumoral o boost, podrá realizarse con braquiteràpia (técnica de hilos plásticos o agujas vectoras), con electrones (campo directo), fotones (campos tangenciales pequeños) o incluso con irradiación intaroperatoria. La dosis total irá en función de los factores de riesgo local y oscilará entre 10 y 25 Gy, a una dosis día de 1,8-2 Gy. Tumor En aquellos casos en que por los motivos que sean (negativa de la paciente, imposibilidad o contraindicación quirúrgicas) no es posible la cirugía, se deberá plantear la sobreimpresión del tumor. El volumen a tratar será el tumor existente, con un margen de 2 cm. La técnica de tratamiento será la misma que para el lecho tumoral. Sin embargo, la dosis a administrar será sensiblemente superior: Gy, a una dosis día de 1,8-2 Gy. Fosa supraclavicular homolateral Indicada en los casos que presenten afectación de 4 o más ganglios axilares, linfadenectomía insuficiente (menos de ganglios), afectación supraclavicular o tumores localmente avanzados. El volumen a tratar debe incluir los ganglios de las regiones supraclavicular, subclavicular y el apex axilar. Se irradiará mediante un campo directo, que en ocasiones se inclina para evitar la irradiación del esófago y de la médula espinal. Los fotones a utilizar deberán tener una energía de 4-6 MV. La dosis total administrada será de Gy a una dosis día de 1,8-2 Gy, y en caso de afectación de los ganglios supraclaviculares, debe realizarse una sobreimpresión de Gy con campo directo (fotones o electrones). Axila Indicada en caso de enfermedad axilar voluminosa o persistente, linfadenectomía insuficiente o no realizada. El volumen debe incluir los ganglios del ápex axilar, es decir, el nivel III y, en ocasiones, los niveles I y II. Se irradiará mediante un campo posterior directo con fotones de 4-18 MV. Cadena mamaria interna Sus indicaciones sigue siendo dudosas. Actualmente se irradia en aquellos casos en que la técnica del ganglio centinela pone de manifiesto afectación en este nivel. El volumen debe incluir los ganglios de la cadena mamaria interna homolateral. La mejor técnica de tratamiento consiste en un campo directo con una combinación de fotones de 4-6 MV y electrones. En ocasiones y debido a los problemas de superposición de campos, podrá estar indicado su inclusión en los campos tangenciales junto al volumen mamario. La dosis total a administrar será de Gy a una dosis día de 1,8-2 Gy

16 Pared torácica Indicada tras cirugía radical en casos de tumor localmente avanzado (T3 o T4), o afectación de 4 o más ganglios axilares y también en las recidivas locales en pacientes no irradiadas previamente. El volumen a incluir es la pared torácica donde estaba asentada la mama con un márgenes de 1-2 cm. Siempre que sea posible se incluirá toda la cicatriz de la mastectomía. La técnica de tratamiento dependerá de la antropometría de la paciente. Así, en general las paredes torácicas planas se tratarán mediante campo directo de electrones de 6-12 MV con entrada lo más perdincular posible a la pared y las menos planas con campos tangenciales de forma similar a la irradiación mamaria. La dosis total a administrar será del orden de Gy a una dosis día de 1,8-2 Gy. Controversias Tras el breve repaso de las indicaciones y técnicas más frecuentes para la irradiación de las pacientes afectas de neoplasia de mama, surgen unas reflexiones y dudas. La tecnología ha evolucionado y está evolucionando, se ha pasado de irradiar a las pacientes tras simulación convencional, dosimetría en un plano y tratamiento con una unidad de cobaltoterapia, a la actualidad en que prácticamente se hace irradiación guiada por la imagen. Sin embargo, en muchas ocasiones se sigue pensando en la simulación tradicional, los volúmenes deben ser los mismos?, qué órganos de riesgo debemos considerar?, qué papel tiene la modulación de intensidad en el cáncer de mama?, y la tomoterapia o los protones? Los buenos resultados obtenidos con el tratamiento conservador 9,10,11,12, provocan un nuevo intento de descenso en la agresividad terapéutica, en este caso centrado en la radioterapia. Se están desarrollando programas de hipofraccionamento 13,14,15 con el fin de disminuir el número de sesiones para aumentar el confort de las pacientes, especialmente en las pacientes ancianas 16. También existen publicaciones en las que se plantea la irradiación parcial acelerada 17,18 de la mama como una alternativa más cómoda para las pacientes. Se consigue administrar una dosis suficiente al cuadrante afecto de la mama en una única sesión intraoperatoria 19 o en varias sesiones administradas en una semana. El disminuir el tiempo de irradiación persigue tres objetivos: aumentar la comodidad para la paciente; poder realizar la irradiación la semana después de la cirugía, antes de la quimioterapia y no esperar a que ésta finalice; y, finalmente, disminuir la carga de trabajo de las unidades de radioterapia y reducir los costes 20. Al poder realizar la irradiación la semana después de la cirugía, permitiría poder empezar la quimioterapia en menos de 21 días y no tener que retrasar la radioterapia 6 meses 21,22. Después de más de 30 años de experiencia en tratamiento conservador, seguimos preguntándonos si es necesaria siempre la sobredosificación del lecho tumoral?, qué dosis debemos administrar? y cuál es la mejor técnica?. Incluso hay quien se pregunta si tras una cirugía conservadora, todo los carcinomas infiltrantes e intraductales deben ser irradiados. La implantación de la linfadenectomía del centinela ha reabierto del debate de la irradiación de la cadena mamaria interna, es útil?. En cuanto a la irradiación ganglionar también nos debemos plantear, únicamente es necesaria cuando en la linfadenectomía existen 4 o más ganglios positivos?, existe algun subgrupo de pacientes con menos de 4 ganglios afectos que pueda beneficiarse? Qué pasa en los casos de linfadenectomía insuficiente?. En los casos de carcinoma localmente avanzado, cuándo no es posible la cirugía, cuál es la actitud a seguir?. En los casos de recidiva local, la mastectomía siempre es la mejor opción?, en qué ocasiones podemos plantear la reirradiación? La implantación de los esquemas de tratamiento sistémico neoadyuvante, nos situa en un escenario de incertidumbre, cuándo debemos irradiar las áreas ganglionares?, debemos plantear la irradiación basándonos en la linfadenectomía tras el tratamiento sistémico?, es mejor tratar siempre las áreas ganglionares?, debe realizarse una linfadenectomía antes?. Las mejoras en las técnicas de cirugía cosmética o reconstrutiva provocan que cada vez más se utilice la reconstrucción immediata, qué impliaciones tiene con la irradiación?, es posible irradiar un injerto, una prótesis o un expansor?

17 La radioterapia en el cáncer de mama. Tratamiento estándar y controversias Los tratamientos sistémicos cada vez son más habituales, tanto quimioterapia como hormonoterapia como la terapia molecular. Cuál es la mejor secuencia?, debe modificarse la dosis de irradiación? Estas son las controversias que resumen el debate actual de la irradiación de las pacientes afectas de neoplasia de mama. A lo largo de los capítulos de este libro y con base a la evidencia existente se dará respuesta a alguna de ellas y en el resto se plantearán las posibles indicaciones. Bibliografía 1 Martín M. Breast cancer in Spain. Clin Translat Oncol 2006; 8(7): Ascunce N. La importancia del diagnóstico precoz como forma de control del cáncer de mama. Rev Senología Patol Mam 2006; 19(2): Pass H, Vicini FA, Kestin LL, Goldstein NS, Decker D, Pettinga J et al. Changes in management techniques and patterns of disease recurrence over time in patients with breast carcinoma treated with breast-conserving therapy at a single institution. Cancer 2004; 101(4): Mock U, Mayer R, Potter R, Jager R, Vutuc C, Eiter H et al. The med AUSTRON/OGRO patterns of care study on radiotherapy indications in Austria. Radiother Oncol 2004; 73 (Suppl 2):S Martín M, Llombart-Cussac A, Lluch A, Alba E, Munárriz B, Tusquets I et al. Estudio epidemiológico del grupo GEICAM sobre el cáncer de mama en españa ( ): proyecto El Álamo. Med Clin 2004; 122(1): Martin M, Mahillo E, Llombart-Cussac A, Lluch A, Munárriz B, Pastor M et al. The Alamo project ( ): two consecutive hospital-based studies of breast cancer outcomes in Spain. Clin Trans Oncol 2006; 8(7): Foroudi F, Tyldesley S, Walker H, Mackillop WJ. An evidence-based estimate of appropiate radiotherapy utilization rate for breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53(5): Algara M, Sanz X, Foro P, Lacruz M, Reig A, Lozano J, Membrive I, Quera J, Rodríguez N. Use of radiation treatment units in breast cancer. Changes in last 15 years. Clin Transl Oncol 2008; 10: Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER et al.. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002; 347(16): Veronesi U, Cascinelli N, Luigi M, Greco M, Saccozzi R, Luini A et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002; 347(16): Algara M, Valls A, Foro P, Reig A, Lacruz M. Control local y resultado estético en el tratamiento conser vador del cáncer de mama. Análisis de 397 casos consecutivos. Rev Clin Esp 1999; 199(1): Algara M, Sanz X, Foro P Lacruz M, Reig A, Quera J et al. N Risk factors of local relapse in breast cancer: the importante of age. Clin Transl Oncol 2007; 9: Munshi A, Budrukkar A. Hypofractionated radiation therapy in breast cancer: a revolutionary breakthrough or a long way to go?. J Clin Oncol 2007; 25(4): Rodríguez N, Algara M, Sanz X, Foro P. In regard to dr Ortholan et al. Int J Radiat Biol Oncol Phys 2005; 62(2): Whelan T, Mackenzie R, Julian J, Levine M, Shelley W, Grimard L et al. Randomized trial of breast irradiation schedules after lumpectomy for women with lymph node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002; 94(15): Algara M, Foro P, Reig A, Lacruz M, Auñón C, Valls A. Edad avanzada y neoplasia de mama. Utilidad del hipofraccionamiento. Resultados preliminares. Oncología 1999; 22(4): Guinot L, Arribas L, Guedea F, Polo A, Gutierrez C y Pera J. Irradiación parcial de la mama con braquietrapia: un nuevo enfoque terapéutico. Rev Senología Patol Mam 2006; 19(3): Limbergen EV, Weltens C. New trends in radiotherapy for breast cancer. Curr Opin Oncol 2006; 18(6): Intra M, Leonardi C, Luini A, Veronesi P, Gennari R, Gatti G et al. U. Full dose intraoperative radiotherapy with electrons in breast surgery: broadening the indications. Arch Surg 2005; 140(10): MacDonald SM, Teghian AG. Partial breast irradiation: towards a replacement for whole-breast irradiation? Expert Rev Anticancer Ther 2007; 7(2): Hershman DL, Wang X, McBride R, Jacobson JS, Grann VR, Neugut AI. Delay in initiating adjuvant radiotherapy following breast conservation surgery and its impact on survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65(5): Vujovic O, Cherian A,Yu E, Dar R, Stitt L, Perera F. The effect of timming of radiotherapy alter breast-conserving surgery in patients with positive or close resection margins, young age, and node negative disease, with long term follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66(3):

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19 Radioterapia conformada en cáncer de mama. Definición de volúmenes y técnicas de tratamiento 2 Raquel Dávila Fajardo Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia Mª Dolores de las Peñas Cabrera Oncología Radioterápica. Hospital Puerta del Mar. Cádiz

20 Introducción Aspectos técnicos Inmovilización, posicionamiento y alineación del paciente Inmovilización - Alineamiento Definición de volúmenes blanco Cirugía conservadora - Mastectomía - Áreas ganglionares - Sobreimpresión o boost Técnicas de tratamiento Órganos de riesgo Neumonitis inducida por radiación - Cardiotoxicidad inducida por radiación - Mama contralateral - Criterios limitantes de dosis en radioterapia conformada en órganos críticos Conclusiones Bibliografía

21 Radioterapia conformada en cáncer de mama. Definición de volúmenes y técnicas de tratamiento Introducción El papel y beneficio de la radioterapia loco-regional complementaria en el cáncer de mama, tanto en tratamiento conservador como tras mastectomía radical, ha quedado ampliamente demostrado en diversos ensayos clínicos randomizados así como en meta-análisis 1-4.Tanto una mejora en el control local como en el intervalo libre de enfermedad y en la supervivencia global han sido descritos. En la irradiación postoperatoria del cáncer de mama es deseable obtener una distribución de dosis homogénea en el área de volumen a tratar a fin de minimizar las zonas de puntos calientes, dado que un exceso de ellos se traduce en peores resultados cosméticos 5, 6. La forma y tamaño irregulares de la mama constituyen una dificultad en este sentido. A eso hemos de añadir la necesidad de minimizar la dosis recibida por los órganos de riesgo, fundamentalmente pulmón y corazón, a fin de reducir la posibilidad de complicaciones ulteriores debidas al tratamiento administrado 7, 8. Las técnicas de radioterapia conformada permiten una reducción de dichos puntos calientes y una disminución del volumen de órgano de riesgo incluido Por tanto, la delimitación de los volúmenes blanco así como de los órganos de riesgo se plantea como una necesidad, puesto que las decisiones sobre el tratamiento planificado y dosimetría vendrán derivadas de los mismos. Diversos estudios han demostrado la gran variabilidad interobservador a la hora de definir los volúmenes de tratamiento En los últimos años se ha prestado una especial atención a este problema; así, en un intento de unificar criterios y de minimizar las inconsistencias en el contorneo de volúmenes de tratamiento y de órganos de riesgo, algunos autores han propuesto guías de delimitación de las áreas ganglionares en la posición de tratamiento (brazo en abducción) 18 ; otros, como el grupo de trabajo de la Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) han elaborado un atlas del cáncer de mama para radioterapia 19. En este capítulo pretendemos hacer una revisión de la bibliografía al respecto a fin de proponer unas guías prácticas de contorneo de volúmenes en el tratamiento del cancer de mama. Aspectos técnicos Para planificar un tratamiento con radioterapia conformada tridimensional, es importante realizar una tomografía axial computerizada (TAC) helicoidal de simulación para la adquisición de imágenes digitales volumétricas de la región a tratar y poder delimitar los volúmenes blanco y los órganos de riesgo. La ventaja fundamental del TAC helicoidal es que permite adquirir imágenes durante 60 segundos sin interrupción, minimizando los artefactos de movimiento del paciente. El tubo de rayos X gira de forma continua, al mismo tiempo que el paciente se desplaza a través del eje de rotación del haz de rayos X. Una matriz de detectores recoge la información de manera continua y después es capaz de reconstruir cualquier imagen transversal. Las imágenes consisten en una matriz de coeficientes de atenuación relativos (números CT o Hounsfield) que se pueden transformar en densidades electrónicas, necesarias para calcular las distribuciones de dosis en el planificador. Se utiliza el formato DICOM estándar para garantizar la conectividad entre diferentes aplicaciones que manejen imágenes médicas, TAC, simuladores virtuales, planificadores, etc. Cortes tomográficos de 3-5mm suelen ser adecuados para la definición de volumen cáncer de mama, a excepción de la adquisición de imágenes para braquiterapia que se recomiendan de 2-3mm. Inmovilización, posicionamiento, y alineación del paciente. Inmovilización Es fundamental que el/la paciente adquiera una postura cómoda y reproducible en la mesa del TAC. Se colocará a la paciente en decúbito supino. La posición de los brazos variará, dependiendo del sistema de inmovilización empleado. Puede posicionarse el brazo de la mama afecta hacia arriba en abducción (>90 ), por encima de la cabeza; abrazando ambos brazos el arco de sujeción con los brazos por encima de la cabeza. En los casos que necesitemos tratar la fosa supraclavicular, la cabeza de la paciente se girará hacia el lado contrario a la mama a tratar para evitar incluir en la zona de tratamiento la zona faringe-laríngea y la esofágica

22 La utilización de un plano inclinado entre (Fig. 1), sitúa la superficie anterior pulmonar lo más paralela posible a la mesa de tratamiento, simplificando los ajustes entre los campos de tratamiento, por ejemplo, el giro del colimador en los campos tangenciales y es útil para disminuir el volumen pulmonar incluido en el campo de irradiación y la dosis en tejidos sanos. Se empleará un sistema de inmovilización, que permita la reproducibilidad de la posición de la paciente para cada una de las fracciones. Los sistemas de inmovilización más empleados 20 : 1 Cuna alfa: realizadas con resinas de poliuretano que se presentan en dos componentes líquidos diferentes que, al mezclarse, se solidifican en unos segundos con liberación de calor, obteniéndose un moldeado de la zona del cuerpo a tratar, en este caso la zona del tórax. 2 Colchones de vacío: almohadillas plastificadas rellenas de pequeñas esferas de poliestireno que se adaptan al contorno del paciente y al practicarse, el vacío en su interior mediante una bomba de aspiración de aire, con una válvula antiretorno, moldean la zona elegida inmovilizando el posicionamiento elegido. 3 Láminas termoplásticas sobre el tórax, aunque pueden funcionar como bolus sobre la piel y se recomienda eliminarla de la zona tratada, etc. Si se decide realizar la cuna alfa, se realizará sobre el plano inclinado en una posición fija y reproducible. Se anotará los parámetros de posicionamiento: inclinación del plano, posicionamiento del inmovilizador de la pelvis y de los brazos, para garantizar a reproducibilidad. Se han descrito otras técnicas de inmovilización en decúbito lateral y en decúbito prono, fundamentalmente para mamas voluminosas. Varga y col. 21 diseñan el primer ensayo clínico randomizado, comparando la radioterapia mamaria en posición supina y en prono en 41 pacientes. Encuentran que la dosis absorbida en el pulmón ipsilateral, expresada en dosis pulmonar media y la dosis V 20, eran significativamente más bajas (p<0,0001), en prono que en supino, no existiendo variación en la dosis en corazón. Figura 1 Plano inclinado con sistema de fijación de brazos y muñecas. Alineamiento Es necesario alinear a la paciente con láseres longitudinal, pasando por el manubrio esternal y el xifoides, el transversal, en la línea media axilar bilateral sobre la mesa del TAC. El estudio del TAC debe

23 Radioterapia conformada en cáncer de mama. Definición de volúmenes y técnicas de tratamiento incluir desde la mandíbula ipsilateral (si vamos a irradiar la fosa supraclavicular) hasta incluir ambos pulmones completos para estimar correctamente la dosis recibida en los órganos críticos y optimizar la planificación según los criterios de calidad aceptados. Es importante el marcaje con plomos de pequeño tamaño de los puntos de referencia tatuados en la alineación de los láseres, así como del trayecto de la cicatriz y otros puntos interesantes como los drenajes, el inicio y final de la mama conservada. Otros autores recomiendan un anillo alrededor de la mama para fijar la posición y para ayudar a la delimitación del volumen mamario. Definición de volúmenes blanco Existe una gran variabilidad anatómica en el tejido glandular mamario así como en la localización de las áreas ganglionares. En las imágenes radiológicas de TAC el tejido glandular mamario se manifiesta con un aumento de la densidad, aunque éste no represente la extensión total del mismo 22. Por tanto es esencial tener un buen conocimiento de los límites anatómicos mamarios y la distribución de los gánglios linfáticos axilares, supraclaviculares y del área de la mamaria interna a fin de determinar los volumenes blanco. Ver figuras 2-9. La glándula mamaria reposa sobre el músculo pectoral mayor y se extiende desde la 2ª-3ª costilla a nivel superior hasta el 6º-7º cartílago intercostal inferiormente; medialmente se extiende hasta la línea esternal y lateralmente hasta la línea axilar anterior, aunque cabe destacar que en numerosas ocasiones encontramos digitaciones de la glándula mamaria que llegan hasta la clavícula o el músculo dorsal ancho. Las recomendaciones recogidas en el informe ICRU 62 incluyen la delimitación de los volumenes blanco, de los órganos de riesgo y márgenes para las incertidumbres en el posicionamiento 23. Definiremos pues, para cada uno de nuestros volumenes de tratamiento, el GTV en caso de existir ( Gross Volume Tumor o volumen de tumor macroscópico), el CTV ( Clinical Target Volume o volumen blanco clínico) y el PTV ( Planning Target Volume o volumen blanco de planificación). Cirugía conservadora En el CTV de la mama sometida a cirugía conservadora deberemos incluir tanto el tejido glandular mamario aparente en TAC como el CTV de la zona de tumorectomía, cuyo GTV incluirá el seroma y los clips quirúrgicos en caso de estar presentes. Igualmente consideraremos las referencias anatómicas clínicas externas valoradas en el momento del TAC de simulación y los límites anatómicos de la mama. Para ello podremos hacer uso de marcas radiopacas que delimiten el volumen mamario palpable. Así el límite craneal se corresponderá con la inserción de la segunda costilla en el manubrio esternal; cabe señalar que este límite es uno de los más variables ya que depende en gran medida de la posición del paciente y del tamaño de la mama, por lo que el límite superior más lateral puede ser más craneal que el límite superior medial. El límite caudal se situará en el corte de TAC en el que la glándula mamaria aparente desaparece. El borde anterior a 0,5cm por debajo de la piel. En el límite posterior se incluirá al menos 0,5cm del músculo pectoral mayor. Lateralmente el límite es de nuevo muy variable en función del volumen de glándula y del grado de ptosis mamaria, por lo que consideraremos como referencias la línea axilar media y el músculo dorsal ancho, al que excluiremos del volumen CTV. A nivel medial el límite corresponderá a la unión esterno-clavicular sin sobrepasar la línea media y teniendo muy en cuenta las referencias anatómicas clínicas. A la hora de definir el margen que daremos al CTV para obtener nuestro PTV nos encontramos de nuevo con una gran variabilidad en los diversos estudios publicados. Márgenes desde 0,3cm hasta 1cm son los que se han empleado de manera más habitual. Todo ello resulta, finalmente, muy dependiente de los criterios empleados a la hora de definir el volumen clínico, así como de la fiabilidad del posicionamiento diario en cada centro. Proponemos un margen posterior de 0,5cm y un margen de 1cm en el resto de ejes 24 evitando la mama contralateral. Mastectomía En el caso de precisar la administración de radioterapia tras una cirugía radical el volumen del CTV de la pared costal vendrá determinado en gran medida por los límites anatómicos de la mama contralateral. El límite craneal se situará en el borde inferior de la cabeza clavicular. A nivel caudal el límite vendrá

24 Figura 2 Volúmenes de tratamiento. Área supraclavicular (azul oscuro); gánglios infraclaviculares (verde claro); nivel I (amarillo); nivel II (naranja oscuro); interpectorales (naranja claro); nivel III (azul-gris); mamaria interna (azul claro); CTV mama (rojo oscuro); PTV (rojo claro); pulmones (verde oscuro); corazón (morado); médula espinal (caqui). Figura 3 Volúmenes de tratamiento. Área supraclavicular (azul oscuro); gánglios infraclaviculares (verde claro); nivel I (amarillo); nivel II (naranja oscuro); interpectorales (naranja claro); nivel III (azul-gris); mamaria interna (azul claro); CTV mama (rojo oscuro); PTV (rojo claro); pulmones (verde oscuro); corazón (morado); médula espinal (caqui)

25 Radioterapia conformada en cáncer de mama. Definición de volúmenes y técnicas de tratamiento Figura 4 Volúmenes de tratamiento. Área supraclavicular (azul oscuro); gánglios infraclaviculares (verde claro); nivel I (amarillo); nivel II (naranja oscuro); interpectorales (naranja claro); nivel III (azul-gris); mamaria interna (azul claro); CTV mama (rojo oscuro); PTV (rojo claro); pulmones (verde oscuro); corazón (morado); médula espinal (caqui). Figura 5 Volúmenes de tratamiento. Área supraclavicular (azul oscuro); gánglios infraclaviculares (verde claro); nivel I (amarillo); nivel II (naranja oscuro); interpectorales (naranja claro); nivel III (azul-gris); mamaria interna (azul claro); CTV mama (rojo oscuro); PTV (rojo claro); pulmones (verde oscuro); corazón (morado); médula espinal (caqui)

26 Figura 6 Volúmenes de tratamiento. Área supraclavicular (azul oscuro); gánglios infraclaviculares (verde claro); nivel I (amarillo); nivel II (naranja oscuro); interpectorales (naranja claro); nivel III (azul-gris); mamaria interna (azul claro); CTV mama (rojo oscuro); PTV (rojo claro); pulmones (verde oscuro); corazón (morado); médula espinal (caqui). Figura 7 Volúmenes de tratamiento. Área supraclavicular (azul oscuro); gánglios infraclaviculares (verde claro); nivel I (amarillo); nivel II (naranja oscuro); interpectorales (naranja claro); nivel III (azul-gris); mamaria interna (azul claro); CTV mama (rojo oscuro); PTV (rojo claro); pulmones (verde oscuro); corazón (morado); médula espinal (caqui)

27 Radioterapia conformada en cáncer de mama. Definición de volúmenes y técnicas de tratamiento Figura 8 Volúmenes de tratamiento. Área supraclavicular (azul oscuro); gánglios infraclaviculares (verde claro); nivel I (amarillo); nivel II (naranja oscuro); interpectorales (naranja claro); nivel III (azul-gris); mamaria interna (azul claro); CTV mama (rojo oscuro); PTV (rojo claro); pulmones (verde oscuro); corazón (morado); médula espinal (caqui). Figura 9 Volúmenes de tratamiento. Área supraclavicular (azul oscuro); gánglios infraclaviculares (verde claro); nivel I (amarillo); nivel II (naranja oscuro); interpectorales (naranja claro); nivel III (azul-gris); mamaria interna (azul claro); CTV mama (rojo oscuro); PTV (rojo claro); pulmones (verde oscuro); corazón (morado); médula espinal (caqui)

28 determinado por el fin de la glándula mamaria contralateral aparente. El borde anterior a 0,5cm por debajo de la piel. El límite posterior incluirá el músculo pectoral mayor. Lateralmente deberemos estimar el borde lateral de la mama previo al abordaje quirúrgico; usaremos de nuevo como referencia la línea axilar media y el músculo dorsal ancho, al que excluiremos del volumen CTV. A nivel medial el límite lo encontraremos en la unión esterno-clavicular; el CTV deberá incluir la cicatriz de mastectomía completa; en los casos en que dicha cicatriz se extienda a la mama contralateral habrá que individualizar cada situación; la toma de decisión sobre si incluir o no la totalidad de la misma vendrá determinada por los datos anátomopatológicos y factores clínicos. El PTV se definirá con los mismos criterios aplicados al tratamiento tras cirugía conservadora 25. Áreas ganglionares Dado que la localización de las áreas ganglionares de la mama varía notablemente entre pacientes y que ésta viene determinada en gran medida por la posición del brazo en abducción 26, es fundamental una adecuada localización de las mismas con el fin de optimizar al máximo el tratamiento de manera individualizada. En abducción mayor de 90º, el resultado es un desplazamiento en profundidad de todas las áreas ganglionares, con respecto a las visualizadas con el brazo en adducción. El CTV del grupo ganglionar del área supraclavicular viene delimitado a nivel craneal por el límite inferior del cartílago cricoides; a nivel caudal por el límite superior de la cabeza clavicular, lo que corresponde aproximadamente al borde superior del volumen de la mama o de la pared costal. A nivel anterior estará limitado por el músculo esternocleidomastoideo y a nivel posterior por el borde ventral del músculo escaleno anterior. El límite lateral vendrá dado, en la zona más superior, por el borde lateral del músculo esternocleidomastoideo, y, en la zona más inferior, por la articulación costo-clavicular. Medialmente excluiremos la glándula tiroidea y la tráquea. El CTV del nivel I axilar estará comprendido entre los siguientes límites. Cranealmente el borde lateral del músculo pectoral menor en su cruce con el paquete vascular axilar. A nivel caudal estará limitado por la base de la línea anterior axilar o la inserción del músculo pectoral mayor en las costillas. A nivel anterior por el plano definido entre la superficie ventral del músculo pectoral mayor y el músculo dorsal ancho. A nivel posterior por la superficie ventral del músculo subescapular. A nivel lateral por el borde del músculo dorsal ancho y a nivel medial por el borde lateral del músculo pectoral menor. El CTV del nivel II axilar está delimitado cranealmente por el borde medial del músculo pectoral menor en su cruce con el paquete vascular axilar. Caudalmente por el límite inferior del nivel I axilar. A nivel anterior por la superficie dorsal del músculo pectoral menor. A nivel posterior por los músculos intercostales y costillas. Lateralmente por el borde externo del músculo pectoral menor. Y medialmente por el borde medial del músculo pectoral menor. El CTV del nivel III axilar está delimitado cranealmente por el límite inferior de la apófisis coracoides. A nivel caudal por el límite craneal del nivel II axilar. Anteriormente por la superficie dorsal del músculo pectoral mayor. Posteriormente por los músculos intercostales y costillas. Lateralmente por el borde medial del músculo pectoral menor. Y medialmente por la clavícula, costilla y borde lateral de la unión yúgulo-subclavia. El CTV del área de la mamaria interna discurre, pues, englobando el paquete vascular de la mamaria interna a lo largo del borde lateral esternal y está delimitado cranealmente por el borde superior y medial de la 1ª costilla y caudalmente por el límite superior de la 4ª costilla. A la espera de resultados concluyentes de los ensayos clínicos en marcha, dado el aumento de toxicidad cardiopulmonar que conlleva la irradiación de este volumen, y, teniendo en cuenta que excepcionalmente se encuentra afecto el drenaje localizado en los espacios intercostales inferiores al cuarto 25, podremos limitar el volumen de cadena mamaria interna a los espacios intercostales 1º a 3º, salvo afectación del cuadrante inferior interno. El PTV incluirá 0,5-1cm de margen sobre el volumen de CTV. Sobreimpresión o boost En cuanto a la delimitación del lecho quirúrgico sobre las imágenes de TAC algunos autores han descrito el importante riesgo que existe de excluir del boost parte del volumen blanco susceptible de sobredosificación, así como de someter a parte del tejido mamario a un exceso de dosis innecesaria. Una mejor delimitación del lecho quirúrgico se traduciría en una mejora en la optimización de la cobertura