GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

Transcripción

1 GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

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3 AUTORES Este documento es un protocolo consensuado que ha sido elaborado por miembros de los comités multidisciplinares de cáncer de cervix de cuatro hospitales de la comunidad canaria. Se ha basado en las últimas Guías de práctica clínica publicadas de las diferentes sociedades científicas implicadas y según la evidencia científica conocida en este momento. Las disciplinas médicas implicadas son: Ginecología, Anatomía Patológica, Radiodiagnóstico, Oncología médica, Oncología Radioterápica, Rehabilitación y Psicooncología. Los responsables de contenido son: Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Gran Canaria Amina Lubrano. Ginecología Oncológica Miguel Andujar. Anatomía Patológica Fernando Molano. Oncología Médica Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Gran Canaria Marta Mori. Oncología Médica Beatriz Pinar. Oncología Radioterápica Isabel Montes. Rehabilitación Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. Tenerife José Luis Trujillo. Ginecología Carmen Dolado. Oncología Radioterápica Sonia García. Anatomía Patológica Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Tenerife Javier Martin. Oncología Radioterápica Santiago Iglesias. Ginecología COORDINACIÓN Servicio de Programas Oncológicos. Dirección General de Programas Asistenciales. Servicio Canario de la Salud. Fecha de aprobación: enero-2013 Período de vigencia: 2 años

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5 INTRODUCCIÓN El cáncer de cérvix es uno de los procesos tumorales mejor estudiados y conocidos, quizás debido a su relativamente fácil identificación y abordaje terapéutico desde hace años. No obstante sigue siendo el segundo cáncer más común entre las mujeres a nivel mundial. Cada año se diagnostican aproximadamente unos nuevos casos en el mundo, un 80% de estos casos ocurre en los países del tercer mundo. El conocimiento de la historia natural y la existencia de fases premalignas con tratamiento efectivo y sencillo, confieren la posibilidad de instaurar medidas de cribado frente al cáncer de cérvix. (VER ANEXO IV y V) Desarrollado el cáncer invasor, el pronóstico está directamente relacionado con el estadío en el momento del diagnostico. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de cáncer de cérvix a nivel mundial es aproximadamente un 16,1 por habitantes/año, siendo la incidencia para países desarrollados de un 11,6/ habitantes/ año frente a un 18,1/ habitantes/ año para los países en vías de desarrollo. La incidencia de cáncer de Cérvix en España es de 7,2 por mujeres/ año, y en Canarias de 7,9 / La tasa de mortalidad a nivel mundial es de 7,7/ habitantes/ año, siendo de 6,4 en los países desarrollados y de 8,1 en los países en vías de desarrollo. En España es de 2,7 por mujeres/año. Las tendencias temporales en la mortalidad indican, que en la mayor parte de los países desarrollados, la mortalidad atribuible al cáncer cervical desciende de forma sostenida desde prácticamente la segunda mitad del siglo. A este patrón general se le superponen en los últimos años de la década de los 80 una tendencia creciente de la mortalidad entre mujeres jóvenes en países como Reino Unido, EEUU, Australia. Este aumento es atribuible en gran parte al aumento en el subgrupo histológico de adenocarcinomas, y carcinomas adenoescamosos y no al grupo de los carcinomas escamosos. Los adenocarcinomas, por un crecimiento frecuente en el canal endocervical, escaparían más fácilmente al muestreo con espátula, tal y como se realiza habitualmente en los programas de cribado.

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7 PLAN ASISTENCIAL Atención Primaria CAE Hospital Urgencias Otras Consultas PAP patológico Cérvix clinicamente patológico Unidad de Ginecología Oncológica Anamnesis y exploración Confirmación de la lesión Estudio de extensión (Según disponibilidad) TAC RMN PET Rectoscopia y Cistoscopia Comité de Tumores Atención Psicológica S. Radiodiagnóstico S. Oncología médica S. Oncología radioterápeutica S. Anatomía patológica T. localmente avanzado T. No Qx T. inicialmente Qx C. Informado C. Anestesia Radioterapia Quimioterapia U. Paliativos CIRUGÍA 7

8 HISTORIA CLINICA Anamnesis 1. Antecedentes Familiares Carcinoma de mama Carcinoma de ovario Carcinoma de endometrio Carcinoma digestivo (Ca de colon) 2. Antecedentes Personales Menarquia y Menopausia Tipo menstrual y Ultima regla Cirugía previa Nivel socioeconómico Hábitos tóxicos 3. Antecedentes Ginecoobstétricos Paridad Vida sexual Enfermedades de transmisión sexual Contracepción Tratamiento hormonal sustitutivo Otros antecedentes ginecoobstétricos Exploración Física 1. Inspección cuidadosa de los genitales externos, vagina y cuello uterino: Debe ponerse particular atención en el examen de las superficies mucosas de la vagina, rotando el espéculo para visualizar las áreas que pueden quedar tapadas por las hojas del espéculo. Si todavía no se ha realizado un diagnóstico histológico se realizará una biopsia. Si la lesión no es visible a simple vista, la colposcopia puede ser útil. 2.- Examen digital vaginal: Permite detectar cualquier irregularidad de la mucosa vaginal. Deberían apreciarse también el tamaño y la configuración de las lesiones cervicales exofíticas. 3.- Examen bimanual: Se valorará el tamaño y la forma del útero así como cualquier nodulación existente. Se examinarán cuidadosamente los anexos en busca de cualquier masa o molestia. 8

9 4.- Examen rectovaginal: Los parametrios y la pared pélvica se evaluarán por tacto rectal o rectovaginal. Debería detectarse la presencia de nodularidad paracervical, fijación y distorsión de la anatomía. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN En los últimos 20 años, los avances técnicos relacionados con la modalidad de toma de imágenes por secciones transversales como la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) han supuesto unos cambios muy importantes en la evaluación de los cánceres del tracto genital inferior. 1.- Ecografía: La utilidad de la ecografía para la evaluación de la extensión de la enfermedad está limitada por la escasa resolución de contraste de esta técnica y a pesar de que se han publicado tasas de precisión de la ecografía transrectal de hasta el 83%, estos resultados no han sido confirmados y actualmente no se recomienda la ecografía para la estadificación del cáncer de cuello uterino. 2.- Tomografía Computerizada: La precisión global de la TC en la predicción del estadío patológico de los cánceres de cuello uterino varía entre el 55 y el 88 %. Aunque su precisión puede ser mayor en pacientes con enfermedad más avanzada, su principal inconveniente es el gran número de falsos positivos que sugieren invasión parametrial. La evaluación de los ganglios linfáticos mediante TC se basa en el tamaño ganglionar. El aumento de tamaño de los ganglios, sin embargo, puede deberse tanto a procesos inflamatorios o reactivos como al tumor. Los ganglios linfáticos de tamaño normal también pueden contener metástasis que no son detectadas por TC. Si para definir un ganglio linfático como normal se utiliza el criterio por el cual su tamaño debe ser inferior a 1 cm. en el eje corto, la TC tiene una alta especificidad (92%) pero una baja sensibilidad (44%) para detectar la afectación tumoral. La precisión global de la TC para la detección de metástasis ganglionares pélvicas varía del 70 al 85%. Globalmente, la utilidad principal de la TC está en la evaluación de la enfermedad más avanzada (estadio IIB a IV) y en la detección y biopsia de metástasis ganglionares linfáticas. La invasión parametrial no puede ser evaluada de forma fiable por TC. 3.- Resonancia Magnética: La RM es la mejor técnica de estudio para la evaluación del tamaño y la extensión tumoral, en comparación con la TC o la ecografía, gracias a que proporciona un contraste mayor de los tejidos blandos. 9

10 En hasta el 93 % de los casos, el tamaño tumoral evaluado por RM difiere en menos de 0,5 cm. de las medidas obtenidas de los especímenes quirúrgicos. La RM posibilita también una evaluación precisa de la profundidad de invasión del estroma. La detección de afectación parametrial de la RM está entre el 87 % y el 94%. En la evaluación de la afectación ganglionar linfática, la precisión de la RM (72 a 93%) es similar a la de la TC. 4.- Tomografía por emisión de positrones: La PET TC es una modalidad que está ganando importancia en el campo de las técnicas oncológicas de imagen. La PET detecta cambios bioquímicos que con frecuencia anteceden a los cambios anatómicos detectables por TC o RM. En la actualidad, el agente más utilizado en la PET es un análogo de la glucosa, la 2-fluoro-2-deoxi-D-glucosa (FGD). La tasa de glucólisis en las células neoplásicas es superior a la normal, y por lo tanto utilizan más FDG que los tejidos normales. La magnitud de este efecto se correlaciona con el grado de malignidad. Comparada con el método de estadificación quirúrgica, la PET tiene una sensibilidad del 72% y una especificidad del 92 % en la detección de adenopatías paraaórticas. 5.- Estudios endoscópicos: La cistoscopia y la rectoscopia son aceptadas por la Internacional Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) como estudios para la estadificación. Sin embargo, el rendimiento es extremadamente bajo para las pacientes con cáncer cervical precoz. La cistoscopia está indicada en las pacientes que presentan enfermedad extensa que compromete la pared vaginal anterior, síntomas sugestivos de fístula u otros síntomas del tracto urinario. Las imágenes de RM o TC que sugieren compromiso vesical deberían confirmarse mediante cistoscopia y biopsia. El recto está comprometido en menos del 1% de los casos, pero se recomienda una rectoscopia si la paciente presenta rectorragia u otros síntomas que sugieran compromiso rectal. PRUEBAS DE LABORATORIO Marcadores Tumorales Los marcadores séricos más relevantes estudiados en el carcinoma de cérvix son: 10

11 1.-Antígeno carcinoma de células escamosas (AgSCS): Algunos investigadores han observado que la concentración sérica de este antígeno se relaciona con el estadío y el tamaño de los carcinomas cervicales escamosos y con la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos, sin embargo existe controversia en cuanto al valor predictivo independiente de este antígeno. 2.- Ca 125: Es una glicopoteína de elevado peso molecular que se encuentra distribuida en los tejidos del adulto y del feto. Se puede detectar el Ca 125 en los Carcinomas de ovario, Adenocarcinoma de trompa, endometrio y endocérvix. Y en otras patologías tanto malignas (Páncreas, Pulmón y Colorectal) como benignas (leiomiomas, adenomiosis y endometriosis). Se ha observado aumento de los niveles de Ca 125 en cáncer de cérvix cuando existe recidiva local o a distancia. Se solicitaran inicialmente como marcadores el AgSCC en casos de estirpe escamosa y Ca 125 en los adenocarcinomas. ESTUDIO DE EXTENSIÓN Los métodos diagnósticos de que disponemos tanto clínicos como mediante imagen para el estudio de extensión del cáncer de cérvix, quedan expresados en el siguiente cuadro: EVALUACIÓN DEL ESTADIAJE Rx. de tórax TAC Toracoabdominopélvico Resonancia Magnética Tomografía por emisión de positrones Determinaciones analíticas Las técnicas de imagen, en la estadificación y seguimiento del cáncer de cérvix, deben de ser utilizadas para confirmar las metástasis o para detectar otra patología. Las principales vías de diseminación son: mucosa vaginal, miometrio del segmento uterino inferior (sobre todo en lesiones originadas en endocérvix), ganglios linfáticos paracervicales y desde allí a los ganglios linfáticos obturadores, hipogástricos e ilíacos externos y por extensión directa, a estructuras adyacentes o parametrios, que pueden alcanzar la fascia obturadora y la pared. La extensión a ganglios ilíacos comunes y aórticos, así como la diseminación hemática y las metástasis intraperitoneales, ocurren de forma tardía en el curso de la enfermedad. 11

12 Se recomienda en el estadiaje inicial del cáncer de cérvix realizar TC toracoabdominal y RM pélvica. La PET se reserva para aquellos casos donde existan dudas en el TC y/o RM. COMITÉ MULTIDISCIPLINAR Todos los casos se deben presentar en un Comité Interdisciplinar de Tumores Ginecológicos, compuesto por al menos un especialista en Ginecología Oncológica, Anatomía Patológica, Radiodiagnóstico, Oncología Médica y Oncología Radioterápica. La decisión terapéutica es consensuada entre todos los especialistas implicados, siempre basándose en el protocolo conjunto. Cualquier modificación de dicho protocolo se realiza previa revisión y discusión en el Comité. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CERVIX TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En estadios precoces se considera de elección el tratamiento quirúrgico (Nivel de evidencia IB), aunque la radioterapia es una alternativa válida en función de las condiciones de la paciente. El tratamiento quirúrgico ofrece algunas ventajas como: 1.- Un tratamiento más corto 2.- La capacidad de mantener una función ovárica natural 3.- Menor interferencia con la función vaginal 4.- Facilita el conocimiento de los factores pronósticos anatomopatólogicos. El éxito de la terapia quirúrgica depende siempre de que la enfermedad esté confinada en el lugar de origen y de que el cáncer sea resecado con un margen limpio de tejido normal no involucrado. Cuando la enfermedad se disemina al tejido blando adyacente, órganos colindantes o ganglios linfáticos regionales, el potencial curativo de la resección quirúrgica disminuye. Consideramos que la terapia quirúrgica sólo es una opción para las pacientes con tumores en estadíos Ia1, Ia2, Ib1 y IIA1. Se debe seleccionar para tratamiento quirúrgico aquellos casos que sea factible tratar de forma curativa sin terapia adicional. Es preferible evitar la combinación de cirugía radical seguida de irradiación pélvica, ya que la morbilidad del tratamiento es excesiva. 12

13 Finalmente, la elección de un enfoque terapéutico específico debería adaptarse a los factores inherentes al cáncer de las pacientes, a las preferencias de tratamiento, y a la posibilidad de curación a largo plazo. - Extensión de la resección Depende del volumen del tumor. Se correlaciona directamente con los subestadíos. Ia1 sin invasión vascular: Conización Ia2 sin invasión vascular: Conización Ia1 o Ia2 con invasión vascular, Ib1, IIa1: Histerectomía radical. Ib2 o más: Linfadenectomía paraórtica extraperitoneal. - Estructuras anexiales La decisión sobre si preservar o no uno o ambos ovarios se reservará para el caso de las mujeres premenopáusicas. Algunos autores han sugerido que, dado que el riesgo de metástasis ocultas en los ovarios es mayor en las mujeres con adenocarcinoma ( 6,3% frente a 1%), no deberian conservarse en estos tumores, sin embargo, los datos son demasiados limitados para permitir una evaluación objetiva del tema. La conservación de los ovarios sólo ha de considerarse cuando la apariencia total de uno o de ambos es normal. La transposición de los ovarios conservados en la gotera parietocólica debería realizarse de forma rutinaria para evitar la pérdida de su función en casos de que fuese necesaria la irradiación pélvica postoperatoria. Cuando se coloca el ovario derecho de esta manera, los síntomas de la ovulación pueden simular los de una apendicitis, por lo cual se recomienda en estos casos realizar una apendicectomía. - Diseminación ganglionar linfática El riesgo de diseminación ganglionar linfática puede correlacionarse directamente con un aumento de la profundidad de invasión del estroma y del volumen tumoral. La incidencia de metástasis ganglionares en mujeres con cánceres en estadio Ia1 es menor del 1%. En estos casos no se recomienda la disección linfática. Las metástasis a los ganglios linfáticos se han observado en el 3-5 % de las mujeres con cáncer de cérvix en estadio Ia2 y no existe unanimidad en la literatura de si realizar o no la linfadenectomía. La incidencia de la diseminación ganglionar en los cánceres en estadio Ib1 es del 5-15%. A todas las pacientes de estas categorías se les practica linfadenectomía pélvica como parte de la terapia quirúrgica. 13

14 Debido a que las metástasis linfáticas tienden a seguir una progresión por etapas desde los ganglios linfáticos pélvicos a los ilíacos comunes y a los paraaórticos, no suele llevarse a cabo la linfadenectomía del nivel superior. Las mujeres sin compromiso ganglionar linfático pélvico casi nunca presentan metástasis que hayan llegado a los grupos ganglionares más altos. Las pacientes con enfermedad ganglionar metastásica clínicamente evidente se tratarán mejor con quimiorradiación. Cuando durante una operación se encuentra una adenopatía positiva se debe abortar el procedimiento quirúrgico primario. - Niveles de radicalidad quirúrgica Histerectomía radical. Con la finalidad de estandarizar los procedimientos quirúrgicos, la GCC-EORTC (Gynecologycal Cáncer Group of the European Organization for Researchand Treatment of Cancer) publica en 2007 una modificación de la clasificación de Piver (ver tabla 1). La histerectomía radical tipo III ha sido, clásicamente, el procedimiento indicado para el tratamiento quirúrgico del cáncer de cérvix (FIGO IB-IIA1). En la actualidad, estudios randomizados demuestran claramente que la histerectomía tipo II es igualmente efectiva pero con una disminución significativa de la morbilidad, especialmente en las complicaciones urinarias. Traquelectomía Exéresis quirúrgica del cérvix por debajo del nivel de la arteria uterina. Indicada en pacientes con deseo genésico con tumores menores de 2 cm sin invasión vascular, sin afectación endocervical y ganglios linfáticos negativos, 1.- Linfadenectomía pélvica: exéresis bilateral del tejido ganglionar desde la arteria iliaca cómun hasta la vena circunfleja, incluyendo fosa obturatriz; y lateralmente desde la porción media del músculo psoas hasta el uréter. 2.- Linfadenectomía aórtica baja: exéresis del tejido linfático desde la arteria iliaca común hasta la arteria mesentérica inferior. 3.- Linfadenectomía aórtica alta: extensión de la linfadenectomía aórtica hasta la altura de los vasos renales. 14

15 Tabla 1. Niveles de radicalidad quirúrgica EORTC (Piver) Tipo EORTC (Piver) Límites anatómicos Querleu-Morrow Querleu-Morrow Límites anatómicos Tipo I Histerectomía simple Extrafascial (No histerectomía radical) Tipo A Resección mínima del ligamento cardinal Resección medial al uréter sin movilización de éste de su lecho. No resección de úterosacro ni pilar vesical Tipo II Histerectomía radical Modificada Disección del uréter en el punto de entrada en vejiga. Exéresis de vagina superior, tejido paracervical y mitad medial de parametrio y uterosacro Tipo B 1 Resección a nivel del túnel del uréter Tipo B 2 Movilización lateral del uréter y resección a nivel de su lecho. Resección parcial de pilar vesical y uterosacro Con linfadenectomía paracervical Tipo III Histerectomía radical Exéresis de 1/3 superior de vagina y parametrio y uterosacro en su totalidad Ligadura de vasos uterinos en su origen Tipo C Sección de ligamento cardinal hasta el sistema vascular de iliaca interna C1 Movilización completa del uréter y sección de ligamento cardinal, pilar vesical y uterosacro, con 20 mm de vagina (con paracolpos correspondiente) Preservación nerviosa C2 No preservación nerviosa Tipo IV Histerectomía radical extendida Tipo III pero con exéresis de ¾ partes superiores de vagina Tipo D Extensión de la resección lateral. D1 D2 Cirugías de exenteración pelviana Exéresis total del paracérvix Incluye fascias musculares Tipo V Exenteración parcia Exéresis de uréter Terminal y/o resección parcial de vejiga o recto Tipo D Extensión de la resección lateral. D1 D2 Cirugías de exenteración Pelviana Exéresis total del paracérvix Incluye fascias musculares 15

16 PROTOCOLO DE GANGLIO CENTINELA (actualmente en fase de validación) Para la realización del mapa linfático preoperatorio del ganglio centinela se procede el día previo de la intervención a la administración de 4 inyecciones de 0.2 ml de suero salino con 70 mbq de Tecnecio99 nanocoloide. La inyección se realiza alrededor del cérvix a nivel submucoso, en los cuatro puntos cardinales peritumorales, utilizándose una aguja de 27G con presión continua para intentar prevenir la extravasación del tecnecio. La linfogammagrafía se realiza con la gammacámara a los 10 minutos y a las 2-3 horas de la inyección del Tc99, obteniéndose un mapa linfático preoperatorio que facilita la localización intraoperatoria del ganglio centinela. Se considera ganglio centinela el primer ganglio visualizado con la linfogammagrafía en la zona ganglionar pélvica y aórtica y con mayor actividad. Para la identificación del ganglio centinela tecnecio positivo se utiliza intraoperatoriamente una sonda polar detectora de rayos gamma adaptada al campo quirúrgico laparoscópico dirigiéndo el colimador al mismo nivel de los ganglios retroperitoneales pélvicos o paraaórticos. Se consideró ganglio centinela si el contaje fue al menos 10 veces mayor que el nivel inicial de irradiación. Los ganglios considerados centinela son inspeccionados y analizados minuciosamente por el patólogo. Los ganglios que se reciben en fresco se cortan en secciones perpendiculares al eje mayor cada 2-3 mm. De cada sección se hace impronta citológica. Las improntas se secan, rehidratan y tiñen con hematoxilina-eosina. Cada sección de 2-3 mm se procede a dos cortes de 4 μm en congelación en 3 niveles separados por 200 μm. Si la sección inicial fue negativa, se prepararon para el análisis con citokeratinas-inmunohistoquímica. Si de forma intraoperatoria se informa de Ganglio centinela positivo se realiza la linfadenectomía pélvica, se debe practicar una linfadenectomía paraórtica y se suspende la cirugía radical ya que la paciente debe recibir radio-quimioterapia. Actualmente, al estar en fase de validación se realiza la linfadenectomía pélvica sistemática y bilateral desde la arteria iliaca común hasta la vena circunfleja caudalmente Eventualmente se realiza una linfadenectomía paraaórtica en los casos en que la linfogammagrafía orienta la localización del ganglio centinela a este nivel y si existe sospecha de afectación de ganglios pélvicos macroscópicamente. 16

17 GRUPOS DE RIESGO DE RECIDIVA: criterios anatomopatológicos tras la cirugía (nivel de evidencia 1 C) Alto Riesgo de recidiva, vinculado a la presencia de uno de estos criterios: 1.- Márgenes quirúrgicos positivos 2.- Afectación ganglionar 3.- Afectación parametrial microscópica Deben recibir radio-quimioterapia concomitante adyuvante. Riesgo medio de recidiva, requiere la presencia de al menos dos de los criterios: 1.- Tumores de tamaño mayores de 4 cm 2.- Infiltración profunda del estroma ( >1/3 estroma ) 3.- Afectación del espacio linfovascular Deben recibir radioterapia concomitante adyuvante. Riesgo bajo de recidiva: en ausencia de criterios anteriores. No tratamiento complementario. TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO RADIOTERAPIA EXTERNA Se considera estandar la utilización de planificación guiada por TC y la protección conformada a volúmenes. A pesar de ello, la mejor modalidad de imagen para definir la afectación de parametrios y tejidos blandos es la RM y para aquellas pacientes en las que no se realiza linfadenectomía para-aórtica de estadiaje, el PET es una ayuda básica para definir el volumen ganglionar a cubrir. VOLÚMENES: El volumen a tratar incluye la enfermedad tumoral macroscópica (si existe), parametrios, ligamentos uterosacros, al menos 3 cm de margen vaginal desde la afectación macroscópica, ganglios presacros y otros ganglios con riesgo de afectación: - Pacientes con ganglios negativos en cirugía de estadiaje y 17

18 técnicas de imagen se incluyen las cadenas ilíacas internas, externas y obturatrices. - Pacientes con tumores muy grandes (bulky) y con sospecha o confirmación de afectación de cadenas pélvicas bajas el volumen a tratar debe ampliarse hasta incluir ilíacas comunes también. - Pacientes con confirmación de afectación para-aórtica o ilíaca, el volumen se amplia incluyendo cadenas para-aórticas, al menos hasta por encima de la salida de los vasos renales. DOSIS: El tratamiento profiláctico de la posible enfermedad microscópica ganglionar requiere dosis de 45 Gy con fraccionamiento standar (1.8-2 Gy/día, 5 días/semana), con una sobredosificación (boost) de Gy altamente conformada sobre volúmenes limitados a adenopatías afectas no resecadas concomitante a 2.2 Gy/día o posterior al volumen pélvico con fraccionamiento standard. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y otros métodos similares altamente conformados a volúmenes pueden ayudar en la reducción de las dosis en intestino y otros órganos de riesgo en pacientes histerectomizadas o en aquellas en las que haya que irradiar las cadenas para-aórticas. También son muy útiles cuando haya que administrar dosis altas a enfermedad ganglionar macroscópicamente afecta. En ningún caso estas técnicas altamente conformadas pueden sustituir de rutina a la braquiterapia para el tratamiento de la enfermedad centropelviana en pacientes con cérvix íntegro. BRAQUITERAPIA La braquiterapia es el punto clave en el tratamiento radioterápico radical de las pacientes no candidatas a tratamiento quirúrgico. Habitualmente se realiza según una técnica intracavitaria con un tándem intrauterino y unos colpostatos vaginales. Según la anatomía de la paciente, el componente vaginal se puede tratar con aplicadores tipo colpostatos, tipo anillo o con un cilindro vaginal. En casos excepcionales en los que la geometría del tumor impide el tratamiento intracavitario de una forma adecuada, se puede utilizar una técnica intersticial, pero sólo debe ser realizada por centros con experiencia y en manos expertas. En casos excepcionales en los que la geometría del tumor impide el tratamiento intracavitario de una forma adecuada, se puede utilizar una técnica intersticial, pero sólo debe ser realizada por centros con experiencia y en manos expertas. En pacientes operadas que necesiten tratamiento adyuvante, se 18

19 utilizará cilindro vaginal como sobreimpresión de la cúpula y cicatriz de colpotomía tras la RT externa. CONSIDERACIONES DOSIMÉTRICAS Los parámetros dosimétricos más utilizados históricamente han sido puntos teóricos definidos a partir del implante (punto A, punto B) dónde prescribir la dosis, o definidos a partir de los órganos de riesgo (puntos de recto y vejiga) para estimar las dosis máximas a recibir relacionadas con la posible toxicidad tardía. Las dosis habituales cuando se utiliza baja tasa de dosis (LDR) son de 40 Gy prescritas a puntos A. Cuando utilizamos alta tasa de dosis (HDR) los fraccionamientos deben adecuarse a las dosis equivalentes calculadas mediante el modelo lineal cuadrático. Los fraccionamientos más habituales rondan los cgy por aplicación y 4-6 aplicaciones, administrando una dosis nominal de 30 Gy equivalentes a los 40 Gy de LDR. Las ventajas fundamentales de la HDR son la no necesidad de ingreso de las pacientes, disminución de complicaciones debido a la inmovilidad prolongada, mejor protección radiológica del personal y mejor optimización de la distribución de la dosis, sin aumentar de forma significativa las complicaciones tardías en tejidos sanos. Actualmente la braquiterapia guiada con imágenes 3D (TC o mucho mejor RM) pretende optimizar la cobertura dosimétrica del tumor, reduciendo potencialmente las dosis recibidas por vejiga, recto e intestino. Ello conllevaría unos resultados clínicos en términos de respuesta y supervivencia iguales o superiores, disminuyendo las tasas de toxicidad tardía. RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA La RT intraoperatoria (IORT) es una técnica especializada que administra una dosis única de radiación al lecho quirúrgico de riesgo o sobre zonas limitadas de tumor irresecables, durante un procedimiento quirúrgico abierto (laparotómico), habitualmente asociado a exenteración pélvica en pacientes con recidiva tras cirugía o radio-quimioterapia radicales. Los porcentajes de supervivencia son pobres y en los estudios publicados el valor de la radioterapia intraoperatoria es incierto, dado que no existen ensayos comparativos adecuados. 19

20 BRAQUITERAPIA GUIADA POR IMAGEN: NUEVA LÍNEA EN DESARROLLO Debido a los claros beneficios de la BT-HDR guiada por imagen, se ha iniciado en un centro de la comunidad, para las pacientes diagnosticadas de carcinoma de cérvix, que van a recibir tratamiento radioterápico radical, un protocolo de braquiterapia guiada por imagen, basado en el protocolo desarrollado por la European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, ESTRO. Una vez diagnosticada la paciente, es necesaria una RM previa al inicio del tratamiento para la posterior valoración de respuesta inicial pre- BT. Dicha RM inicial se fusiona con el TC de dosimetría para una mejor valoración de los volúmenes de tratamiento y de los órganos de riesgo. Tras completar el tratamiento radioterápico externo (con QT concomitante), se planifica todo el procedimiento a seguir durante la braquiterapia. Se planifican 4 aplicaciones de 7 Gy. TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA La asociación de la QMT al tratamiento RDT demuestra su efectividad en las siguientes indicaciones: 1.-Tratamiento de los estadíos iniciales (IB-IIA) con criterios de alto riesgo de recidiva postcirugía. Se deben de administrar esquemas de QT que contengan Cisplatino (CDDP). Esquema de QT estándar en la actualidad es el CDDP 40mg/m2 semanal, por seis semanas, como radiosensibilizador. Alternativa: CDDP 70mg/m2, 1º día y 5-Fu 1g/ m2, 1º a 4º día, cada 21 días como radiosensibilizador; en estadios avanzados no existen diferencias entre ambos esquemas, siendo la combinación de fármacos más tóxica. 2.-Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada (IIB-IVA). La asociación de RDT-QMT muestra una mejoría en la supervivencia del 50% frente a la RDT sola (Evidencia 1A) Estándar: CDDP 40mg/m2 semanal (70 mg dosis máxima) como tratamiento radiosensibilizador, durante 6 semanas coincidiendo con la RDT externa. 3.-Recurrencias y enfermedad metastásica: la quimioterapia constituye una opción terapéutica importante en este grupo de pacientes aunque siempre, con carácter exclusivamente paliativo. Estándar de 20

21 tratamiento: Cisplatino a dosis de 50mg/m2 cada 3 semanas (Evidencia 1B). Algunos recientes estudios demuestran la mayor efectividad de la combinación de Cisplatino/Paclitaxel (presentado en ASCO 2008) (Evidencia 1A). Otros agentes activos son el Topotecan, la Ifosfamida y la Vinorelbina, con respuestas que oscilan en torno al 18%. Estos agentes no-platino son considerados tratamiento de elección en aquellas mujeres que han progresado al tratamiento con platino o en aquellas pacientes, que debido su pobre estado general o a la presencia de Insuficiencia renal severa y/o neurotoxicidad, no son candidatas a recibir tratamiento con platino. La elección de uno u otro de estos agentes deberá individualizarse con cada paciente atendiendo a su perfil de toxicidad y metabolismo. TRATAMIENTO CÁNCER DE CÉRVIX ESTADIO IVB Al presente no existe evidencia de terapia alguna, que permita curación de pacientes en esta etapa. No obstante, a menudo es necesario paliar el dolor o el sangrado vaginal y mejorar la calidad de vida. En esta condición es útil el empleo adecuado de fármacos analgésicos, así como radioterapia paliativa, lo mismo es aplicable en aquellas pacientes que desarrollan recidivas postratamiento, ya sea locales o a distancia. Independientemente del tratamiento elegido se debe realizar control de síntomas conjunto con la Unidad de Cuidados Paliativos. 21

22 ALGORITMO 1. Tratamiento Cáncer de Cérvix estadío IA1 Conización Márgenes negativos legrado endocervical negativo Márgenes positivos Ia1 sin invasión vascular Estadio IA1 Sin invasión vascular Estadio IA2 o IA1 con invasión vascular Reconización Histerectomía Control clínico No deseo fertilidad Histerectomia radical con linfadenectomía pélvica (Piver II) Deseo fertilidad Linfadenectomia pélvica Terapeutica Adyuvante Dependiendo factores de riesgo Ganglios negativos Vigilancia Traquelectomia Ganglios positivos Radio- Quimioterapia 22

23 ALGORITMO2. Tratamiento Cáncer de Cérvix estadíos IA2, IB1 y IIA1 Histerectomia radical Linfadenectomia pélvica 1 Ganglios negativos Ganglios negativos e invasión profunda del estroma 2 e invasión linfovascular Ganglios positivos y/o Parametrios positivos y/o márgenes quirúrgicos positivas o próximos 3 Ganglios lumboaórticos positivos Observación Ganglios negativos e invasión profunda del estroma2 e invasión linfovascular Ganglios positivos y/o Parametrios positivos y/o márgenes quirúrgicos positivas o próximos3 Ganglios lumboaórticos positivos 1.- Mínimo ganglios exigibles de 10 (5 en cada lado) 2.- Invasión profunda del estroma ( 15mm) 3.- Márgenes próximos (< 5 mm) 23

24 ALGORITMO 3. Tratamiento Cáncer de Cérvix estadios IB2-IIA-III y IVA TAC tóraco-abdomino-pélvico Ganglios lumboaórticos positivos Ganglios lumboaórticos negativos Quimiorradioterapia pélvica y RT campo ampliado Linfadenectomía laparoscópica extraperitoneal Ganglios lumboaórticos positivos Ganglios lumboaórticos negativos Quimiorradioterapia pélvica 24

25 SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE CÉRVIX Tiempo Periodicidad En cada visita Según protocolos 0-2 años 3-4 meses EF MX PAP MT 2-5 años 6 meses EF MX PAP MT A partir del 5º año 12 meses EF MX PAP MT EF: exploración física y ginecológica; PAP: citología; MT: marcadores tumorales; MX: mamografía El TC o RM así como la RX de Tórax se solicitan dependiendo de la clínica y/o de la elevación de los marcadores. Los marcadores ( AgSCC y Ca 125) sólo se seguirán solicitando en aquellos casos con elevación de los mismos previo al tratamiento. Se dará el ALTA de la unidad de Ginecología Oncológica a los 5 años, en los casos de bajo y moderado riesgo de recidiva y a los 10 años en los tumores con alto riesgo de recidiva. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CÉRVIX RECURRENTE Aproximadamente el 35% de las pacientes que tienen cáncer cervical invasor presentará enfermedad persistente o recurrente después de completar la terapia. El 75% de las recurrencias ocurren durante los 2 primeros años siguientes a la finalización de la terapia. Transcurridos 5 años, el 95% de las pacientes que presentan enfermedad recurrente habrá tenido una recaída. En la gran mayoría de pacientes, la enfermedad recurrente es incurable. La recidiva en su gran mayoría es local o loco regional, y lo habitual es que la detección se haga por sintomatología. Esto hace plantear que el diagnóstico de recidiva, no es un diagnóstico precoz. Se carece de estudios randomizados que hayan evaluado este problema, sin embargo esto no descarta que puedan existir opciones terapéuticas en situaciones individuales. Para poder enfrentar este problema es necesario tipificar la recidiva, de acuerdo a la situación anatómica específica esta pueden ser: 25

26 a) Local b) Regional (linfática) c) A distancia d) Combinación En la actualidad no se dispone de tratamiento efectivo para la enfermedad diseminada en esta neoplasia, por lo que para las situaciones c) y d), la quimioterapia solo se considera paliación (Grado A). En la recidiva loco-regional, la elección de tratamiento está condicionada fuertemente por el tratamiento inicial del tumor primario. Si este ha sido quirúrgico, radioterapia es la primera opción, y dados los resultados obtenidos recientemente, este tratamiento se combina con quimioterapia en base a Cisplatino. Si el tratamiento inicial ha sido radioterapia, la elección terapéutica es el rescate quirúrgico. Las condiciones para plantear un rescate quirúrgico deben ser cuidadosamente evaluadas por el comité multidisciplinar (Nivel de evidencia IIA). En pacientes previamente irradiadas es crucial realizar un cuidadoso estudio diagnóstico si hay recurrencia pélvica para descartar metástasis extrapélvicas. Después de la confirmación de la recurrencia mediante biopsia debe realizarse una reestadificación inicial que incluya como mínimo TC pélvico y abdomen y tórax. Pruebas adicionales como estudio óseo o RM, están indicadas según la sintomatología u otros hallazgos ambiguos. El PET es una modalidad nueva y prometedora de técnica de imagen que, según se ha señalado en distintos estudios, tienen una mayor sensibilidad y especificidad que la TC para la detección de metástasis retroperitoneales en cáncer de cérvix avanzado. 1.-Exenteración pélvica: En la mayoría de las pacientes con cáncer cervical irradiado previamente que desarrollan una recurrencia pélvica central, la única opción con posibilidades curativas es la exenteración pélvica (resección en bloque de las vísceras de la pelvis), donde se alcanzan unas tasas de supervivencia global a los 5 años de aproximadamente del 50%. Contraindicaciones Afectación de la pared lateral de la pelvis Ganglios linfáticos pélvicos positivos: está controvertido si esto es una contraindicación clara, algunos autores han sugerido que esta cirugía tiene aún cierto potencial curativo en las pacientes con un número limitado de ganglios linfáticos con afectación microscópica. 26

27 2.-Radioterapia intraoperatoria como adyuvante a la exenteración: Las pacientes con márgenes positivos o proximidad microscópica a los márgenes tienen unas bajas tasas de supervivencia tras la exenteración. Para estas pacientes se ha utilizado la radioterapia a alta dosis en el lecho quirúrgico (IORT). 3.-Reirradación radical: La preocupación por las complicaciones derivadas de la radiación han limitado los intentos de reirradiación radical en pacientes con cáncer cervical recurrente. Sin embargo en algunas pacientes con recurrencia limitada a la pelvis se pueden reirradiar con extrema precaución intentando llegar a un equilibrio entre el deseo de alcanzar dosis tumoricidas suficientes y la comprensión de que la relación dosis-efecto de la radiación en tejidos normales es acumulativa. En pacientes no irradiadas con cáncer cervical en estadio temprano tratadas exclusivamente con cirugía primaria y que han presentado recurrencias posteriores el tratamiento será radioterapia + quimioterapia La radioterapia posee un claro potencial curativo en las pacientes con cáncer de cérvix recurrente confinado a la pelvis y aparecido tras la cirugía inicial. RECURRENCIA SISTÉMICA Una situación también especial, la constituye la recidiva aislada en ganglios paraaórticos, situación infrecuente pero que existe. En este caso, los mejores resultados reportados han sido usando una combinación de radio-quimioterapia con Cisplatino. 27

28 ALGORITMO 4. Tratamiento en recurrencia pélvica Recurrencia pélvica Con RT anterior Sin RT anterior Recurrencia no central Recurrencia central Exenteración pélvica Recurrencia En pacientes seleccionadas con lesiones < 2 cm. Cuidados paliativos Histerectomía radical Quimiorradioterapia 28

29 ALGORITMO 5. Carcinoma de cérvix en pieza de histerectomía Estadio IB1 TC y/o RM abdominopélvica Sin enfermedad fuera del útero Con enfermedad fuera del útero Márgenes negativos Márgenes positivos RT pélvica + braquiterapia o Parametrectomia + linfadenectomia pélvica Quimiorradioterapia Linfadenectomía Laparoscópica lumboaórtica Ganglios negativos Ganglios positivos o parametrios positivos Observación Quimiorradioterapia Quimiorradioterapia pélvica y RT campo ampliado 29

30 ALGORITMO 6. CÁNCER DE CÉRVIX Y GESTACIÓN Ca Cervix > IB1 y gestación Gestación < 24 semanas (Consensuando con la paciente) Gestación > 24 semanas (Consensuando con la paciente) Madurez fetal Extracción fetal Tratar de acuerdo con protocolo de ca de cérvix Tratar de acuerdo con protocolo de ca de cérvix 30

31 PROGRAMA DE REHABILITACIÓN DE SUELO PÉLVICO EN CÁNCER DE CÉRVIX La rehabilitación del suelo pélvico en las pacientes afectadas de cáncer de cérvix se indica para la prevención y el tratamiento de la sintomatología que pueda presentarse tras la radioterapia. Entre las patologías más frecuentes se encuentran: la incontinencia urinaria y fecal, las disfunciones de vaciado (síndrome de micción no coordinada y anismo), la patología dolorosa del periné y las disfunciones sexuales que impliquen una alteración en la calidad de vida de la paciente. Se incluirán todas las pacientes afectadas de carcinoma de cérvix antes de la radioterapia o una vez hayan concluido el tratamiento. Patologías: - Incontinencia urinaria de esfuerzo leve-moderada, IU de urgencia, IU Mixta. - Incontinencia Fecal. - Patología dolorosa: estenosis vaginales, síndrome del elevador, coccigodinias - Disfunciones de vaciado urinario y rectal. Criterios de exclusión: - Procesos infecciosos agudos. - Déficit cognitivo que impida colaboración. - No aceptación del tratamiento por parte del paciente. - Trastornos psiquiátricos que comporten alteraciones graves en la conducta. - Síndromes paralizantes graves u otros procesos mórbidos que comporten elevados niveles de incapacidad para realizar las A.V.D básicas, transferencias y la deambulación. Valoración Inicial de la paciente en consulta médica: se realizará historia clínica completa, con: Anamnesis y antecedentes familiares y personales (comorbilidad, historia laboral, deportes de impacto, antecedentes ginecobstétricos, anorrectales ). Exploración física general y neurológica. Exploración ginecológica, urológica y digestiva. Valoración de la toxicidad por radioterapia. 31

32 Valoración de pruebas complementarias (pruebas de imagen, pruebas funcionales urodinámicas, manometría ano-rectal ) y solicitud de nuevas pruebas si fuese necesario. Valoración del resultado de los cuestionarios autocumplimentados de calidad de vida para incontinencia urinaria y anal (SANDVIK y WEXNER). Información del procedimiento a realizar: pautas de tratamiento en domicilio (reeducación vesical, ejercicios de suelo pélvico, uso de dilatadores vaginales). Programa de Rehabilitación del Suelo Pélvico (PRSP). Medidas generales - Cambios del estilo de vida: Pérdida de peso: La obesidad es un factor de riesgo independiente de la IU en la mujer. Cambios en la dieta: reducción de la ingesta excesiva de líquidos y excitantes. - Reeducación vesical: Incluye todas las pautas de control de la micción que tienen por objetivo la educación de los hábitos miccionales y la recuperación del control. La forma más habitual consiste en realizar micciones programadas. El tratamiento conservador debería ofrecerse como tratamiento de primera línea. Medidas Específicas: - Técnicas de Rehabilitación del Suelo Pélvico: Cinesiterapia pelviperineal Biofeedback Electroestimulación El PRSP se desarrolla en distintas etapas, en relación con el momento de la radioterapia: - Pretratamiento: una vez que se ha establecido el diagnóstico de carcinoma y la indicación de la radioterapia y la paciente haya sido vista por el Médico Rehabilitador, se inicia en el aprendizaje de los ejercicios de suelo pélvico. El objetivo es preparar a la paciente para los posibles efectos locales secundarios a la radioterapia. - Ambulatoria: el programa continúa de manera ambulatoria una vez la paciente ha finalizado la radioterapia. Tras pasar por consulta médica, en función de la sintomatología existente y de la exploración 32

33 física, se inicia el tratamiento rehabilitador de forma ambulatoria, 1 o 2 veces por semana, durante un periodo de tiempo aproximado de 2-3 meses hasta la resolución de la sintomatología y/o correcto aprendizaje por parte de la paciente del tratamiento a realizar en su domicilio. Se insiste a la paciente en la necesidad de continuar con las medidas aprendidas durante el PRSP una vez que finaliza con éxito el mismo. Será citada nuevamente en consulta a los 2-3 meses, a los 6-8 meses y al año para control de la evolución. APOYO PSICOLÓGICO EN PACIENTES CON CÁNCER DE CÉRVIX Se debe derivar al psicooncólogo del servicio de psiquiatría, para valoración y apoyo psicológico ante la presencia de: - Dificultades en la comprensión de la información o falta de colaboración en los tratamientos - Síntomas de ansiedad, angustia o depresión tanto en paciente como en familiares directos - Dificultades de adaptación a la vida cotidiana, falta de apoyo familiar - Antecedentes personales de enfermedad psiquiátrica - Conflicto entre la paciente o los familiares y los profesionales sanitarios - Otro síntoma o situación que precisa valoración psicológica. Cuando se debe derivar? - En cualquiera de las fases del proceso puede ser necesario: Durante el proceso diagnóstico Durante la fase de tratamiento En las revisiones posteriores En la recidiva de la enfermedad En la enfermedad avanzada o terminal La atención puede ser solicitada por la paciente, la familia o el profesional médico. 33

34 ANEXO I. ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX. (FIGO. 2009) Estadio I El estadio I es el carcinoma estrictamente limitado al cérvix. Estadio IA: Carcinomas invasivos sólo diagnosticados por microscopio. La invasión se limita a la invasión del estroma con una profundidad máxima de 5 mm* y no más de 7mm de ancho. [Nota: *La profundidad de la invasión debe ser 5 mm o menos desde la base del epitelio, ya se origine en la superficie o en las glándulas. La invasión del espacio vascular, ya sea venoso o linfático, no debe alterar la clasificación.] - Estadio IA1: Invasión medida del estroma 3 mm o menos de profundidad y 7 mm o menos de diámetro. - Estadio IA2: Invasión medida del estroma más de 3 mm pero 5 mm o menos de profundidad y 7 mm o menos de diámetro. Estadio IB: Lesiones clínicas limitadas al cuello uterino o lesiones preclínicas de mayor extensión que el estadio IA. - Estadio IB1: Lesiones clínicas de 4 cm. o menos de tamaño. - Estadio IB2: Lesiones clínicas de más de 4 cm. Estadio II En el estadio II el carcinoma se extiende más allá del cérvix uterino, pero no se ha extendido a la pared pélvica. El carcinoma afecta la vagina, pero no llega a la sección tercia inferior. Estadio IIA: No hay complicación obvia del parametrio, hasta dos tercios de la parte superior de la vagina se encuentran afectados. - IIA1: tumor menor o igual a 4 cm - IIA2: tumor mayor de 4 cm Estadio IIB: Complicación obvia del parametrio, pero sin llegar a la pared pélvica lateral. Estadio III El estadio III implica que el carcinoma se ha extendido a la pared pélvica o implica el tercio inferior de la vagina. Acorde al examen rectal, no hay espacio sin cáncer entre el tumor y la pared pélvica. Se deben incluir todos los casos con hidronefrosis o con insuficiencia renal, a menos que se sepa que se deben a otras causas. Estadio IIIA: Sin extensión a la pared pélvica, pero sí al tercio inferior de la vagina. Estadio IIIB: Extensión a la pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia renal. Estadio IV El estadio IV implica que el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis misma o ha afectado clínicamente la mucosa vesical o rectal. Estadio IVA: Propagación del tumor a órganos adyacentes a la pelvis. Estadio IVB: Propagación a órganos distantes. 34

35 ANEXO II. INFORME ANATOMIA PATOLOGICA CÉRVIX UTERINO: TRAQUELECTOMÍA, HISTERECTOMÍA, EXENTERACION PÉLVICA: 1) Tipo de muestra: a) Cérvix b) Cuerpo Uterino c) Ovario derecho d) Ovario izquierdo e) Trompa derecha f) Trompa izquierda g) Vagina h) Vejiga urinaria i) Recto j) Otros (especificar): k) No especificado 2) Tipo de procedimiento: a) Traquelectomía b) Histerectomía radical c) Exenteración pélvica d) Otros (especificar): e) No especificado 3) Localización del tumor: a) Cuadrante superior izquierdo (12-3h) b) Cuadrante inferior izquierdo (3-6h) c) Cuadrante inferior derecho (6-9h) d) Cuadrante superior derecho (9-12h) e) Otros (especificar) f) No especificado 4) Tamaño tumoral: a) Dimensión mayor: cm b) Dimensiones adicionales: x cm c) No se puede determinar 5) Tipo histológico: (se recomienda la clasificación histológica de la OMS para el carcinoma cervical y sus lesiones precursoras) a) Carcinoma epidermoide: i) Queratinizante ii) No queratinizante iii) Otro (especificar) b) Adenocarcinoma: i) Mucinoso: (1) Tipo endocervical (2) Tipo intestinal (3) Otro ii) Endometrioide iii) Células claras iv) Otro (especificar) c) Otros (especificar): d) Carcinoma, NOS 6) Grado histológico: (se considera opcional actualmente) Para carcinoma escamoso: a) No aplicable b) GX: No se puede determinar c) G1: Bien diferenciado d) G2: Moderadamente diferenciado e) G3: Pobremente diferenciado Para adenocarcioma: a) No aplicable b) GX: No se puede determinar c) G1: Pequeño componente de crecimiento sólido y leve o moderada atipia nuclear d) G2: Intermedio entre grado 1 y 3 e) G3: Patrón sólido con atipia nuclear severa Los carcinomas indiferenciados (OMS) se categorizan como grado 4 7) Extensión del tumor: a) Vagina b) Cuerpo uterino c) Trompa derecha d) Trompa izquierda e) Ovario derecho f) Ovario izquierdo g) Vejiga h) Recto i) Otros: 8) Parametrios: a) Ambos libres b) Derecho afectado c) Izquierdo afectado d) Ambos afectados e) No remitidos 9) Márgenes de resección: -Distal (vaginal): a) No se pueden determinar (artefactos 35

36 por electrcoagulación) b) Márgenes no afectados por carcinoma invasivo: i) Distancia del carcinoma invasivo al margen más próximo: ii) Especificar margen, si es posible:_ (1) Carcinoma in situ no identificado en el margen distal (2) Carcinoma in situ presente en el margen distal c) Margen/Márgenes afectados por carcinoma invasivo: i) Especificar margen/ márgenes, si es posible: d) No aplicable -Profundo o radial: a) No se pueden determinar (artefactos por electrcoagulación) b) Márgenes no afectados por carcinoma invasivo: i) Distancia del carcinoma invasivo al margen más próximo: ii) Especificar margen, si es posible: (1) Carcinoma in situ no identificado en el margen distal (2) Carcinoma in situ presente en el margen distal c) Margen/Márgenes afectados por carcinoma invasivo: i) Especificar margen/ márgenes, si es posible: d) No aplicable 10) Invasión linfo-vascular: a) No identificada b) Presente c) Indeterminada 11) Invasión perineural: a) No identificada b) Presente c) Indeterminada 12) Estadio patológico AJCC (ptnm) /FIGO: -m (múltiples tumores primarios) -r (recurrente) -y (post-tratamiento) TUMOR PRIMARIO: -ptx [-]: No se puede determinar: -pt1 [I]: Carcinoma cervical confinado al útero pt1a [IA]: Carcinoma invasivo diagnosticado solo microscópicamente. Todas las lesiones macroscópicamnte visibles (incluso con invasión superficial) son pt1b pt1a1 [IA1]: Invasión estromal 3.0 mm en profundidad y extensión horizontal 7.0 mm pt1a2 [IA2]: Invasión estromal >3.0 mm pero no más de 5.0 mm en profundidad y extensión horizontal 7.0 mm pt1b [IB]: Lesión clínicamente visible confinada al cérvix o lesión microscópica mayor de pt1a2 pt1b1 [IB1]: Lesión clínicamente visible 4.0 cm en la dimensión mayor pt1b2 [IB2]: Lesión clínicamente visible >4.0 cm en la dimensión mayor -pt2 [II]: Tumor invade más allá del útero pero no la pared pélvica o el tercio inferior de la vagina pt2a [IIA]: Tumor sin invasión parametrial pt2a1 [IIA1]: Lesión clínicamente visible de 4 cm en la dimensión mayor pt2a2 [IIA2]: Lesión clínicamente visible de >4 cm en la dimensión mayor pt2b [IIB]: Tumor con invasión parametrial -pt3 [III]: Tumor se extiende a la pared pélvica y/o invade el tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o riñón no funcionante pt3a [IIIA]: Tumor invade el tercio inferior de la vagina, pero no la pared pélvica pt3b [IIIB]: Tumor se extiende a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o riñón no funcionante -pt4 [IVA]: Tumor invade la mucosa de la vejiga o recto y/o se extiende más allá de la pelvis verdadera 36

37 GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES: -pnx: No se puede determinar -pn0: No metástasis -pn1: Metástasis -Adenopatías no aisladas en la pieza o no remitidas -Número de ganglios examinados: Especificar cadena y lado: Especifica número: No se puede determinar el número de ganglios (explicar): -Número de ganglios afectados: Especificar cadena y lado: Especifica número: No se puede determinar el número de ganglios (explicar) METÁSTASIS A DISTANCIA: -No aplicable -pm1 [IVB]: Metástasis a distancia: Especificar sitio, si es posible: 13)Hallazgos adicionales: a) Ninguno identificado: b) Neoplasia intraepitelial (especificar tipo y grado): c) Adenocarcinoma in situ d) Coilocitosis e) Inflamación f) Otros (especificar): 14) Estudios complementarios: (inmunohistoquimia, biología molecular ) a) Especificar: 15) Comentarios: 37

38 ANEXO III. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LA OMS DEL CARCINOMA CERVICAL Y SUS LESIONES PRECURSORAS: Lesiones Escamosas: -Lesiones intraepiteliales escamosas (neoplasia cervical intraepitelial/ lesión intraepitelial escamosa [CIN/SIL]): -Displasia leve (CIN 1/lesión intraepitelial escamosa de bajo grado [LSIL]) -Displasia moderada (CIN 2/lesión intraepitelial escamosa de alto grado [HSIL]) -Displasia severa (CIN 3/HSIL) -Carcinoma in situ (CIN 3/HSIL) -Carcinoma escamoso con invasión incipiente -Carcinoma escamoso, NOS: -Queratinizante -No queratinizante -Basaloide -Verrucoso -Condilomatoso (warty) -Papilar -Tipo linfoepitelioma -Escamotransicional Lesiones glandulares: -Adenocarcinoma in situ -Adenocarcinoma con invasión incipiente -Adenocarcinoma: -Adenocarcinoma Mucinoso: -Endocervical -Intestinal -De células en anillo de sello -De desviación mínima -Villoglandular -Adenocarcinoma Endometrioide -Adenocarcinoma Células claras -Adenocarcinoma Seroso - Adenocarcinoma Mesonéfrico Otros tumores epiteliales: -Carcinoma adenoescamoso: -Variante de células esmeriladas (glassy) -Carcinoma adenoide quístico -Carcinoma adenoide basal -Tumores neuroendocrinos: -Carcinoide -Carcinoide atípico -Carcinoma de células pequeñas -Carcinoma neuroendocrino de células grandes -Carcinoma indiferenciado 38

39 ANEXO IV. CRIBADO DE CÁNCER DE CERVIX: 39

40 ANEXO V. MANEJO DE LESIONES PRECURSORAS DE CÁNCER DE CÉRVIX (SEGO) 40

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