SOLICITUD DE INSCRIPCION PARA EL PROGRAMA DE APRENDIZAJE DE INGLÉS (ELL)

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1 POR FAVOR ENTREGUE SU SOLICITUD A MÁS TARDAR EL 18 DE NOVIEMBRE Exchange Center, 4606 S. Garnett, Suite 100, Tulsa, OK Si tiene preguntas, por favor contacte a Jahaziel Hiriart llamando al SOLICITUD DE INSCRIPCION PARA EL PROGRAMA DE APRENDIZAJE DE INGLÉS (ELL) Cómo escuchó acerca del programa? 0 Volante en la escuela 0 Apoyo Familiar 0 Maestra 0 Otro empleado de CAP 0 Amigo: Quiero mejorar mi inglés para poder (Escoja solo una opción): 0 Involucrarme más en la educación de mi hijo(a). 0 Involucrarme más en mi comunidad. 0 Conseguir mi GED o iniciar estudios de educación superior o entrenamientos. 0 Conseguir un trabajo o mejorar mis opciones de trabajo. Información del Solicitante Primer Apellido: Nacimiento (MM/DD/AAAA): Dirección postal: Ciudad: Código Postal: Estado: Teléfono de Casa: Teléfono del Trabajo: Celular: Correo Electrónico: Condición de Refugiado: Primer Idioma: Otros idiomas que habla usted: País de Origen: Primer Idioma: Raza (marque todas las opciones que apliquen): 0 Blanca 0 Negra/Afroamericana Hispano: 0 Asiática 0 Indio Americano/ Nativo de Alaska Tiene acceso a un transporte confiable todos los días? Otros idiomas que habla: Page 1 of 5 0 Nativo de Hawái /Nativo de la Polinesia 0 Prefiero no responder Tiene licencia de conducir? Estado Civil: 0 Casado(a)(Nombre del Esposo(a): _) 0 Divorciado(a) o separado(a) Tiene alguna discapacidad? (Detalles:_) 0 Viudo(a) 0 Nunca se ha casado Tiene una discapacidad de aprendizaje? (Detalles: )

2 Información del Hogar Usted es la cabeza de familia? Es un padre/madre soltero(a)? Usted vive con su pareja? (Nombre de su pareja: ) Cuántas personas, incluyendo a usted, viven en su hogar? Si es aceptado en el programa, necesitará asistencia para el cuidado infantil? Cuántos niños necesitarán cuidado infantil? Niños matriculados en los programas de educación temprana de CAP Tulsa: Está embarazada? ( Parto: / / ) Cuántos dependientes legales viven en su hogar? Recibe el subsidio de cuidado infantil de DHS? (Co-pago mensual familiar: ) Será necesario que aplique para el subsidio de cuidado infantil de DHS para los niños por los cuales CAP Tulsa proporciona asistencia financiera. Page 2 of 5 Para que los padres puedan participar en las clases de Inglés de CAP Tulsa, todos los niños inscritos en programas de educación infantil de CAP Tulsa deben permanecer inscritos hasta el mes de agosto antes de entrar al kindergarten. Niños que están en la lista de espera en los programas de educación temprana de CAP Tulsa:

3 Niños que no están matriculados en los programas de educación temprana de CAP Tulsa: Empleo y Disponibilidad Si usted es escogido(a) como un participante de las clases de inglés de CAP Tulsa, podría asistir a las clases de lunes a jueves, de 9:00am-12:00pm, desde agosto hasta diciembre del 2016? Si su respuesta es no, qué cambios podría hacer para poder asistir a las clases? Usted está trabajando actualmente? empleo: Está interesado en trabajar por un sueldo? Su pareja está trabajando actualmente? Educación y Entrenamiento Cuál es el nivel de estudios más alto que usted ha completado? Programa de Educación Superior: Si su respuesta es sí: Nombre de la Compañía: Ocupación: Sueldo por hora: Horas a la semana: Horario de trabajo: Si su respuesta es sí, qué tipo de trabajo le gustaría obtener después de completar este programa? Si su respuesta es sí: Nombre de la Compañía: Ocupación: Sueldo por hora: Horas a la semana: Tiene un diploma de preparatorio o GED? (Donde : ) Área de Estudio: Certificado o Título: Fechas en las que asistió: De a Lo completó?: Page 3 of 5

4 Ingresos y Beneficios Públicos Durante los últimos 12 meses, a cuánto, aproximadamente, ascendieron sus ingresos provenientes del trabajo, incluyendo propinas y pago por horas extras? Considere solo sus ingresos, no los de su esposo(a), su pareja, u otras personas que viven en su hogar. 0 $0 0 $1 a $4,999 0 $5,000 a $9,999 0 $10,000 a $14,999 0 $20,000 a $24,999 0 $25,000 a $29,999 0 $30,000 a $34,999 0 $35,000 o más sé 0 $15,000 a $19,999 Durante los últimos 12 meses, a cuánto ascendieron los ingresos totales de su familia, incluyendo sus ingresos y los ingresos de todos los que viven con usted en su hogar? 0 $0 0 $1 a $9,999 0 $10,000 a $14,999 0 $15,000 a $19,999 0 $25,000 a $29,999 0 $30,000 a $34,999 0 $35,000 a $39,999 0 $40,000 a $44,999 0 $50,000 a $59,999 0 $60,000 a $69,999 0 $70,000 o más sé 0 $20,000 a $24,999 0 $45,000 a $49,999 En los últimos 6 meses, usted ha recibido alguno de los siguientes beneficios públicos? (no considere los beneficios que reciben sus hijos u otro miembro de la familia) 0 TANF 0 Asistencia General (GA) 0 SNAP (Estampillas de Comida) 0 SSI 0 SSDI 0 Asistencia para Refugiados (RCA) Tiene usted acceso a servicios de atención médica? 0 Seguro privado 0 Seguro proveído por el empleador 0 Medicaid 0 Otro 0 Medicaid/ SoonerCare 0 Subsidio para el Servicio de Guardería de DHS 0 Sección 8 o Asistencia de Vivienda 0 LIHEAP (Asistencia del Gobierno para el Pago de servicios públicos) 0 WIC 0 Otros, especifique: Sus hijos tienen acceso a servicios de atención médica? 0 Seguro privado 0 Seguro proveído por el empleador 0 SoonerCare 0 Otro Page 4 of 5

5 Información de Contactos Alternativos Por favor liste tres (3) contactos (familia cercana y/o amistades que no vivan con usted): Contacto Uno: Relación: Dirección: _ Ciudad Estado: Código Postal: Teléfono de Casa: Celular: Correo Electrónico: Contacto Dos: Relación: Dirección: _ Ciudad Estado: Código Postal: Teléfono de Casa: Celular: Correo Electrónico: Contacto Tres: Relación: Dirección: _ Ciudad _ Estado: Código Postal: Teléfono de Casa: Celular: Correo Electrónico: Declaración de Acuerdo del Solicitante Yo certifico que la información suministrada en esta solicitud es verdadera y correcta. Entiendo que si alguna de esta información resulta ser falsa o está incompleta, yo podría ser excluido del programa o castigado conforme a la ley. Entiendo que esta solicitud no es un contrato entre el solicitante y el programa. Entiendo que el haber completado esta solicitud no garantiza que seré aceptado en el programa. Firma del Solicitante _ Fecha Yo certifico que la persona cuya firma aparece arriba, proveyó la información en este formulario. Firma del Career Coach _ Fecha Page 5 of 5

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