Asbesto, qué es? qué produce? y cómo lo produce?

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1 Asbesto, qué es? qué produce? y cómo lo produce? Poster no.: S-1314 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Millor Muruzábal, P. Garcia Barquin, L. R. Zalazar, M. Páramo, A. Villanueva Marcos, J. Pueyo Villoslada; Pamplona/ES Palabras clave: Pulmón, Radiografía digital, TC, TC-Alta resolución, Procedimiento diagnóstico, Ocupacionales / Riesgos medioambientales, Patología DOI: /seram2014/S-1314 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 30

2 Objetivo docente Recordar las principales manifestaciones radiológicas relacionadas con la exposicón al asbesto en la placa simple así como sus hallazgos más característicos en la tomografía computarizada (TC). Revisión del tema Introducción El asbesto forma parte de un grupo de minerales de silicato de magnesio, con tendencia a formar fibras (1,2). Mineralógicamente se dividen en: - Serpentinas: principalmente el crisotilo. Son menos cancerígenos y todavía ampliamente utilizados. - Anfíboles: altamente cancerígenos y actualmente en desuso (1) Fig. 1 on page 6 Aunque el uso del asbesto ha sido prohibido en muchos países, la prevalencia de complicaciones relacionadas con su utilización, está aumentando. Esto se debe al amplio intervalo de tiempo entre la exposición inicial y sus consecuencias biológicas, que varía de 1 a más de 40 años (3). Ante una exposición prolongada al asbesto: - Primero, las fibras de asbesto inhaladas se introducen en la vía aérea y se depositan en las células epiteliales alveolares tipo I. Estas fibras recubren las bifurcaciones de vías respiratorias, bronquiolos respiratorios y alveolos, produciendo fibrosis. Por ello, la primera manifestación radiológica es la fibrosis de las paredes de los bronquiolos respiratorios. - A continuación, estas células fagocíticas causan la migración de las fibras hacia el intersticio, donde pueden causar alveolitis, inflamación y cambios fibróticos. Es en el intersticio donde se acumulan las células más grandes como los anfíboles. - A través de la vía linfática o por penetración directa, las fibras más cortas como el crisolito, serán trasportadas por los macrófagos a la superficie pleural, donde inducen pleuritis aguda, derrame pleural y fibrosis. - Por último, se extienderán a la pared torácica, mediastino, diafragma y abdomen (3,4) Fig. 2 on page 7 Página 2 de 30

3 La radiografía de tórax es una herramienta importante en la detección y evaluación de la progresión de las enfermedades relacionadas con el asbesto. Sin embargo, en el 20% de los pacientes con asbestosis y el 20-50% de los pacientes con placas pleurales, es falsamente normal. La TC de alta resolución es más sensible y más específica (3). ANOMALÍAS RELACIONADAS CON EL ASBESTO: Las anomalías relacionadas con el asbesto se pueden dividir en dos grupos: pleurales y pulmonares (3) Fig. 3 on page 8 Anomalías pleurales: Las placas pleurales: son la manifestación más común. Son raras durante los primeros 20 años. Consisten en pequeñas áreas de fibrosis que afectan generalmente a la pleura parietal aunque también pueden afectar a la pleura visceral. Se distribuyen principalmente entre la séptima y décima costillas de la pared posterolateral del tórax, entre la sexta y novena costillas de la pared lateral, en la cúpula diafragmática y en la pleura paravertebral. Las placas pleurales mediastínicas son visibles en el 40% y con menor frecuencia se localizan en el pericardio. Los ápices y los ángulos costofrénicos suelen estar respetados. Suelen ser bilaterales y calcifican en el 10-15% de los pacientes. En las radiografías simples, se ven como opacidades pleurales focales, con márgenes irregulares Fig. 4 on page 9 y Fig. 5 on page 10. En la TC, se identifican como áreas nacaradas-blancas de engrosamiento pleural, bien definidas, separadas de los nervios y tejidos blandos subyacentes extrapleurales por una fina capa de grasa (1-3) Fig. 6 on page 11, Fig. 7 on page 12 y Fig. 8 on page 13. Engrosamiento pleural difuso: es el resultado de un engrosamiento difuso de la pleura visceral, que se fusionará con la pleura parietal. Con frecuencia se precede de un derrame pleural benigno. Página 3 de 30

4 En la radiografía de tórax se identifica como una sombra irregular y continua de la superficie pleural que se extiende por ambas paredes torácicas y que afecta a uno o ambos ángulos costofrénicos. También suele afectar a los ápices y se extiende al menos a lo largo de ¼ de la pared torácica. Generalmente se asocia con alteraciones pleurales contralaterales y rara vez calcifican (2-4) Fig. 9 on page 14. Derrame pleural: es la alteración, relacionada con el asbesto, más común durante los primeros 20 años después de la exposición. El derrame suele ser pequeño, unilateral o bilateral, puede resolverse completamente, persistir durante meses, recidivar u ocasionar engrosamiento pleural residual Fig. 10 on page 15 y Fig. 11 on page 16 El derrame es exudativo, a menudo hemorrágico, y no tiene cuerpos de asbesto en su interior (1-3). Mesotelioma: es el tumor maligno primario más común de la pleura (2,5). Procede de las células de revestimiento (mesotelio) de las cavidades pleural y peritoneal, así como del pericardio y de la túnica vaginal (6). Existe una fuerte asociación con la exposición al asbesto en más del 90%, y estos casos, el riesgo es mucho mayor tras la exposición a los anfíboles. El riesgo es casi de cero en los primeros 25 años, y posteriormente aumentará progresivamente. También puede ocurrir en ausencia de cualquier tipo de exposición al asbesto de manera espontánea o idiopática, con una frecuencia de aproximadamente 1 por millón (3,6). La combinación de una adecuada historia clínica, examen físico y pruebas radiológicas, es esencial para el diagnóstico de mesotelioma (6). Es localmente agresivo y el pronóstico es muy pobre, la mayoría de los pacientes mueren en el primer año (3,6). Además, la elevación de los reactantes de fase aguda y marcadores de estrés oxidativo (como el nivel total de oxidantes en sangre o el índice de estrés oxidativo) en pacientes con mesotelioma maligno, es un valor predictivo de desarrollo de enfermedades malignas relacionadas con el asbesto (7). La presentación en la radiografía de tórax es variable, aunque las manifestaciones más comunes son: un engrosamiento pleural loculado, unilateral, afectando a todo el pulmón; y el derrame pleural (2,5). La citología del derrame pleural es positiva para células malignas en un tercio e los casos. Sin embargo, se recomienda realizar una biopsia pleural para el diagnóstico definitivo. Página 4 de 30

5 Además, la TC es esencial tanto para determinar el alcance de la enfermedad como para servir de guía para una posible biopsia percutánea (6). En la TC podemos observar: - Derrame pleural unilateral ( 90 %): puede ser el único hallazgo Fig. 11 on page Engrosamiento pleural unilateral (80-90 %): se ve con frecuencia a lo largo de la pleura parietal Fig. 12 on page Engrosamiento nodular pleural Fig. 12 on page Engrosamiento pleural de más de 1 cm Fig. 12 on page Engrosamiento de la pleura mediastínica ( 85 %), que sugiere enfermedad pleural maligna Fig. 13 on page Engrosamiento de la fisura interlobar Fig. 14 on page 19 - Pérdida de volumen ipsilateral en el 40% (3,5,6,8) Fig. 15 on page 20 Anomalías pulmonares: La atelectasia redonda: es un área redondeada de parénquima colapsado, localizado en la periferia pulmonar. La lesión puede desarrollarse y progresar durante unos meses o varios años, por lo que es necesario su seguimiento para confirmar estabilidad. La mayoría de los casos (pero no todos) se asocian con la exposición al asbesto. Como hallazgos radiológicos observaremos una opacidad oval-redondeada, periférica, de unos 2-7 cm de diámetro, que se asocia con pérdida de volumen y curvatura de los vasos y bronquios pulmonares adyacentes a los bordes de la opacidad (signo de cola de cometa). Por lo general esta opacidad se localiza próxima a un área de engrosamiento o de derrame pleural. Puede producirse en cualquier localización pulmonar, pero es más común en el lóbulo medio y en ambos lóbulos inferiores (1-3) Fig. 16 on page 21, Fig. 17 on page 22 y Fig. 18 on page 23. Asbestosis: se define como una fibrosis pulmonar intersticial difusa causada por la inhalación de grandes cantidades de fibras de asbesto. Por lo general se asocian a placas pleurales o a engrosamiento pleural difuso. La asbestosis tiende a progresar con el tiempo, e incluso tras el cese de la exposición. En las radiografías simples, la manifestación inicial se constituye de pequeñas opacidades irregulares lineales (patrón reticular), bilaterales, en los lóbulos inferiores Fig. 19 on page 24. Las manifestaciones más comunes en la CT son: Página 5 de 30

6 - Pequeñas opacidades redondeadas o ramificadas de localización subpleural: son la primera manifestación identificable en la TCAR. Reflejan la fibrosis de las paredes de los bronquiolos respiratorios. También se puede observar: - Opacidades lineales intralobulares (patrón reticular). - Engrosamiento irregular de los septos interlobulares. - Opacidades en vidrio deslustrado, no-dependientes: reflejan la presencia de fibrosis leve en la pared alveolar, inflamación, edema o atelectasia compresiva si se localizan adyacentes a placas pleurales gruesas. - Opacidades curvilíneas subpleurales: son opacidades de mayor atenuación, localizadas a 1 cm de la pleura y paralelas a la pared torácica. La mayoría miden entre 5 y 10 cm de longitud. - Y las bandas parenquimatosas: opacidades lineales que miden de 2 a 5 cm de longitud, que cruzan el parénquima pulmonar y que suelen asociarse a un área de engrosamiento pleural. Las bandas son más comunes en la asbestosis, más que en otras causas de fibrosis pulmonar Fig. 20 on page 25, Fig. 21 on page 26 y Fig. 22 on page 27 La mayoría de los pacientes con asbestosis sólo presentan una fibrosis leve y asocian engrosamiento de la pleura visceral adyacente. Las alteraciones afectan principalmente a la región subpleural y a regiones dorsales de ambos lóbulos inferiores. Esa es la razón por lo que en estos pacientes, los TC se realizan en posición supina y/o prono, ya que permitirá diferenciar estas manifestaciones de atelectasias-dependientes (1-3). La exposición al asbesto se asocia a un riesgo mayor de cáncer de pulmón y éste se incrementa notablemente en los pacientes fumadores Fig. 23 on page 28 Tiene una manifestación similar a la del carcinoma no relacionado con el asbesto, aunque son más frecuentes en los lóbulos inferiores. El período de latencia varía de años. Los anfíboles, en particular la crocidolita, son más potentes en la inducción de cáncer de pulmón (entre 10 y 50 veces mayor). Por ello, es importante tener en cuenta esta patología en un paciente con antecedentes de exposición al asbesto (2,3). Images for this section: Página 6 de 30

7 Fig. 1: Minerales de asbesto. Página 7 de 30

8 Fig. 2: Fisiopatología de las enfermedades relacionadas con el asbesto. Página 8 de 30

9 Fig. 3: Clasificación de la patología relacionada con la exposición a asbesto. Página 9 de 30

10 Fig. 4: Placas pleurales en placa simple. Página 10 de 30

11 Fig. 5: Placas pleurales placa simple. Página 11 de 30

12 Fig. 6: Placas pleurales en TC. Página 12 de 30

13 Fig. 7: Placas pleurales en TC. Página 13 de 30

14 Fig. 8: Placas pleurales en TC. Página 14 de 30

15 Fig. 9: Engrosamiento pleural. Página 15 de 30

16 Fig. 10: Derrame pleural en placa simple y TC. Se observa además placas pleurales calcificadas en la placa simple. Página 16 de 30

17 Fig. 11: Derrame pleural unilateral en TC, en un paciente con antecedentes de exposición al asbesto. Página 17 de 30

18 Fig. 12: Engrosamiento pleural unilateral, nodular, que en determinadas localizaciones supera el centímetro. Página 18 de 30

19 Fig. 13: Engrosamiento de la pleura mediastínica. Página 19 de 30

20 Fig. 14: Engrosamiento de la cisura interlobar. Página 20 de 30

21 Fig. 15: Engrosamiento pleural que afecta tanto a la pleura de la pared torácica como a la pleura mediastínica ocupando prácticamente todo el hemitórax izquierdo. Provoca atelectasia casi completa del pulmón izquierdo y desplaza contralateralmente el mediastino. La pleura presenta una densidad heterogénea, con áreas de contenido líquido, contornos nodulares y captación de contraste. Es compatible con mesotelioma maligno. Página 21 de 30

22 Fig. 16: Radiografía simple de tórax PA y lateral en la que se observa una opacidad redondeada retrocardiaca izquierda (flechas naranjas) que asocia desplazamiento de la cisura mayor (flechas verdes) y engrosamiento pleural ipsilateral (flecha amarilla). Es compatible con una atelectasia redonda. Página 22 de 30

23 Fig. 17: Atelectasia redonda en paciente con placas pleurales calcificadas. Página 23 de 30

24 Fig. 18: Atelectasia redonda con el signo de cola de cometa (flechas). Página 24 de 30

25 Fig. 19: Placa simple en un paciente con antecedentes de exposición al asbesto en el que se observa además de placas pleurales diafragmáticas calcificadas, un patrón reticular bibasal que nos haría sospechar en asbestosis. Página 25 de 30

26 Fig. 20: TC de tórax en un paciente con antecedentes de exposición al asbesto en el que se observan infiltrados pulmonares periféricos y predominantemente bibasales en probable relación con asbestosis. Página 26 de 30

27 Fig. 21: TC de tórax en el que se observan infiltrados pulmonares periféricos y predominantemente bibasales, que en el contexto de un paciente con antecedentes de exposición al asbesto probablemente estén en relación con asbestosis. Página 27 de 30

28 Fig. 22: TC de tórax en un paciente con antecedentes de exposición al asbesto. Se observa una intensa afectación pulmonar bibasal con un patrón reticular, opacidades en vidrio deslustrado, opacidades curvilíneas subpleurales y bandas parenquimatosas. Todo ello compatible con asbestosis. Página 28 de 30

29 Fig. 23: Radiografías simples de tórax en paciente con antecedentes de exposición al asbesto. En la radiografía del 2011 se observa una opacidad periférica en el hemitórax derecho, que no se observaba en el estudio previo del 2010, y que en el contexto del paciente obliga a descartar un carcinoma de pulmón. Página 29 de 30

30 Conclusiones Las enfermedades relacionadas con la exposición al asbesto siguen aumentando, por ello el radiólogo debe conocerlas y no olvidar su relación con el mesotelioma maligno y el cáncer de pulmón. Bibliografía 1- Roach HD, Davies GJ, Attanoos R, Crane M, Adams H, Phillips S. Asbestos: when the dust settles an imaging review of asbestos-related disease. Radiographics. 2002;22 Spec No:S Review. 2- Nemec SF, Bankier AA, Eisenberg RL. Lower lobe-predominant diseases of the lung. AJR Am J Roentgenol. 2013;2000: Müller N.L, Isabela C, Silva S. Imaging of the Chest. Saunders/Elsevier, Miles S.E, Sandrini A, Johnson A.R, Yates D.H. Clinical consequences of asbestosrelated diffuse pleural thickening: A review. J Occup Med Toxicol. 2008;3: Seely JM, Nguyen ET, Churg AM, Müller NL. Malignant pleural mesothelioma: computed tomography and correlation with histology. Eur J Radiol. 2009;70: Moore A.J, Parker R.J, Wiggins J. Malignant mesothelioma. Orphanet J Rare Dis. 2008;3: Sezgi C, Taylan M, Sen HS, Evliyao#lu O, Kaya H, Abakay O et al. Oxidative status and acute phase reactants in patients with environmental asbestos exposure and mesothelioma. ScientificWorldJournal. 2014: Zhou H, Tamura T, Kusaka Y, Suganuma N, Subhannachart P, Vijitsanguan C et al. Evaluation of the efficacy of the guideline on reading CT images of malignant pleural mesothelioma with reference CT films for improving the proficiency of radiologists. Eur J Radiol. 2013;82: Página 30 de 30