Cómo consigo bajar la frecuencia cardiaca en mi paciente con insuficiencia cardiaca?

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José Francisco Valenzuela Toro
hace 7 años
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1 María Luaces Méndez Cardiología- ICV. Hospital Clínico San Carlos Cómo consigo bajar la frecuencia cardiaca en mi paciente con insuficiencia cardiaca? Si no añado ivabradina, no alcanzo objetivos

2 + Importancia de la Frecuencia cardiaca en los pacientes con IC crónica 2

La frecuencia cardiaca elevada interfiere con todas las etapas del continuum cardiovascular Frecuencia cardiaca ñ Insuficiencia cardiaca crónica: Taquimiocardiopatía ñ Demandas de O2 ñ Eficiencia

3 La frecuencia cardiaca elevada interfiere con todas las etapas del continuum cardiovascular Frecuencia cardiaca ñ Insuficiencia cardiaca crónica: Taquimiocardiopatía ñ Demandas de O2 ñ Eficiencia ventricular ê Relajación ventricular ê Aterosclerosis: Estrés oxidativo ñ Estabilidad de la placa ê Rigidez arterial ñ Comorbilidades: Microalbuminuria ñ Isquemia: Consumo de oxígeno ñ Diástole ê Perfusión coronaria ê Remodelado: Hipertrofia ñ

4 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J.2012

La frecuencia cardiaca elevada es un factor de riesgo independiente en pacientes con IC 35 30 Resultados en el grupo de ivabradina de acuerdo con la FC alcanzada a los 28

5 La frecuencia cardiaca elevada es un factor de riesgo independiente en pacientes con IC Resultados en el grupo de ivabradina de acuerdo con la FC alcanzada a los 28 días % de eventos Muerte CV y hospitalización por IC Hospitalización por IC Böhm M et al. Lancet 2010;376: < FC a los 28 días, lpm

6 La FC elevada al alta es un predictor de la mortalidad a 1 año (OFICA) Supervivencia (%) N=1658 (170 hospitales) Logeart D, et al. European Heart Journal ( 2012 ) 33 ( Abst Suppl), 485

7 La FC elevada al alta es un predictor de la mortalidad a 1 año (OFICA) Supervivencia (%) 41% de aumento en el riesgo de muerte (p = 0.01) N=1658 (170 hospitales) Logeart D, et al. European Heart Journal ( 2012 ) 33 ( Abst Suppl), 485

8 Frecuencia Cardiaca en los pacientes con IC crónica + Situación actual 8

9 Registros de IC: más del 50 % de los pacientes tiene una FC 70 lpm IMPACT RECO III 1407 pacientes HF OUTCOME 3480 pacientes ESC PILOT HF 2450 pacientes 54,6 53,4 55,6 Pacientes (%) 31 29,7 33,7 22,5 17,2 20,7 FC 70 lpm FC >75 lpm FC >80 lpm

10 Las frecuencias cardíacas siguen elevadas a pesar del tratamiento con beta-bloqueantes Beta- bloqueante (%) HF OUTCOME Beta- bloqueante (%) ESC HF PILOT FC 70 lpm FC >75 lpm FC >80 lpm

11 En la practica clínica las dosis alcanzadas de betabloqueantes en los pacientes con IC son inferiores a las de los ensayos clínicos Dosis objetivo de beta-bloqueantes en los ensayos clínicos de IC y en los registros Ensayos clínicos IC % dosis objetivo BB Registros IC % dosis objetivo BB CIBIS 38 COHERE(USA,2004) 44 CIBIS II 43 VA NATIONAL (USA, 2009) 25 MERIT HF 64 EURO H. SURVEY (2005) 10 COPERNICUS 65 IMPACT RECO (FR,2009) 23 SENIORS 67 IMPROVE HF (USA,2010) 17 COMET 75 Carved. 78 Metopr. ESC-HF Pilot (Europe,2010) 26

12 Betabloqueantes: efectos secundarios Causas de menor dosis del betabloqueante Bradicardia 13% - 17% Fatiga 20% - 21% Hipotensión 20-23% Descompensación cardiaca 6-7% Mareos y vértigos 6% Disfunción sexual 4 7% Fox K, et al. Eur Heart J. 2009;30:

13 + Ivabradina 13

14 Ivabradina: Mecanismo de acción Nodo sinusal (marcapasos) El marcapasos inicia y distribuye el impulso eléctrico. Aurícula izquierda Auricula derecha Nodo auriculo ventricular Haz de His Ventrículo izquierdo Ventrículo derecho Fibras de Purkinje

15 Ivabradina: Inhibición especifica I f en las células marcapasos Nodo sinusal Cerrado Abierto Inhibido Medio extracelular Medio intracelular Na + K + Ivabradina Edgardo Kaplinsky Bucchi A, Baruscotti M, DiFrancesco D. J Gen Physiol. 2002;120:1-13.

16 Reducción exclusiva de la FC cerrado! abierto! 2 Na +! cerrado! inhibido! Ivabradina Sinus node membrane potential! Potencial de membrana del nodo sinusal! 0 mv! 1 K +! ΔRR! -40 mv! -70 mv! I f Reduce la pendiente de despolarización diastólica! DiFrancesco D et al. Drugs. 2004

17 Inhibición I f : reducción exclusiva de la frecuencia cardiaca (actividad sinusal) Inhibición I f selectiva y específica Preserva la conducción auriculoventricular 2 Preserva el flujo y la presión sanguinea Preserva la contractilidad miocárdica 1 Edgardo Kaplinsky 1. Simon L et al. J Pharmacol Exp Ther Vilaine JP et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;42:

18 Mecanismo de acción: incremento del tiempo de diástole Ivabradina Ivabradina Colin P, et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003;284:H676-H682.

19 Reducción exclusiva de la FC Beneficios ê Frecuencia Cardiaca é Duración diástole é Perfusión coronaria ê Demanda de oxígeno é Aporte de oxígeno é Aporte/demanda oxígeno Palatini P, et al. Eur Heart J supplements. 1999

20 Bajo riesgo de Bradicardia Ivabradina se une al canal abierto, por lo que actúa más cuando la FC es más elevada (+ canales abiertos) y menos cuando es más baja (- canales abiertos) Cerrado Abierto Inhibido Medio extracelular Medio intracelular Na + K + Ivabradina Bucchi A et al. J Gen Physiol. 2002

21 La reducción de la FC depende de la FC basal, independientemente de que el paciente tome o no BB n=6505 Ivabradina Ivabradina Ivabradina Ivabradina Ivabradina Ivabradina Ivabradina Swedberg K, et al. Eur J Heart Fail. 2012;12:75-81.

22 Ivabradina Efectos adversos Posibles efectos adversos de otros anyanginosos Hipotensión arterial Astenia Bradicardia Disfunción erécwl Broncoespasmo Depresión Alteración del sueño Efectos visuales Vasoconstricción periférica Posibles efectos adversos de Ivabradina - - x x - Ficha técnica

23 + Ivabradina es mucho más que un reductor de la frecuencia cardiaca Beneficios adicionales de Ivabradina 23

24 Ivabradina: reduce los eventos cardiovasculares de los pacientes con IC P=0.003 P< P< P=0.014 P= ObjeWvo primario: muerte CV u hospitalización por IC Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:

Ivabradina: reduce aún más la mortalidad por IC, CV y por cualquier causa p=0.0166 p=0.0166 p=0.0109 p<0.0001 p=0.0006 p=0.0006 P<0.

25 Ivabradina: reduce aún más la mortalidad por IC, CV y por cualquier causa p= p= p= p< p= p= P< P< Efectos de la ivabradina sobre los eventos mayores en pacientes con 75 lpm Böhm M, et al. Clin Res Cardiol. 2012; 10:1-12

Mayores beneficios en pacientes con una reducción de la FC mayor de 15 lpm y que alcanzan una FC por debajo de 60 lpm Relación entre eventos CV, FC alcanzada y magnitud de

26 Mayores beneficios en pacientes con una reducción de la FC mayor de 15 lpm y que alcanzan una FC por debajo de 60 lpm Relación entre eventos CV, FC alcanzada y magnitud de la reducción de la FC con Ivabradina a los 28 días en el grupo de >75 lpm Böhm M, et al. Clin Res Cardiol. Böhm M, Online et al. 11 Clin May Res Cardiol. 2012; 10:1-12

27 Los pacientes que a los 28 días alcanzaron con Ivabradina una FC<60 lpm tuvieron mejor pronóstico Efecto de Ivabradina según la FC alcanzada a los 28 días Pacientes con muerte CV u hospitalización por IC (%) lpm de 70 a < 75 lpm de 65 a < 70 lpm de 60 a < 65 lpm < 60 lpm Día Tiempo (meses) Böhm M, et al. Clin Res Cardiol. 2012; 10:1-12 Böhm M, et al. Clin Res Cardiol. En línea 11 de mayo de 2012.

28 Los pacientes que alcanzaron con Ivabradina una reducción de la FC 10 lpm tuvieron mejor pronóstico Efecto de Ivabradina según la magnitud de la reducción de la FC Pacientes con muerte CV u hospitalización por IC (%) lpm de - 10 a < 0 lpm < - 10 lpm Día Tiempo (meses) Böhm M, et al. Clin Res Cardiol. En línea 11 de mayo de Böhm M, et al. Clin Res Cardiol. 2012; 10:1-12

29 Ivabradina reduce las hospitalizaciones totales por IC Incidencia acumulada de hospitalizaciones opr IC (primera y sucesivas) Placebo Ivabradina - 25% Tiempo (meses) IRR (95% CI), 0.75 (0.65;0.87) P= Borer J, et al. Eur Heart J. 2012;33:

30 Ivabradina reduce también las hospitalizaciones recurrentes por IC Abordaje «3empo total» Reducción del riesgo relayvo (%) - 25% - 34% - 29% HR=0.75 (95% CI ). P<0.001 HR=0.66 (95% CI ). P<0.001 HR=0.71 (95% CI ). P<0.012 IECA + BB + AA IECA + BB + AA + Procoralan Borer J, et al. Eur Heart J. 2012;33:

31 + Estudio Bagriy 31

32 Asociar Ivabradina desde el inicio aumenta la capacidad de ejercicio, y permite seguir optimizando la terapia estándar 41 p en RSR, IAM previo, NYHA II-III, FC 70 lpm, sin BB 2 m. 20 p Carv y 21 Carv +Iva. Inicio Carv 3,125 mg/12h Bagriy AE et al. ACC 2013.

33 + Estudio INTENSIFY 33

34 Ivabradina mejora la sintomatología Zugck C et al. INTENSIFY ESC HF Congress

35 Algoritmo de tratamiento farmacológico de los pacientes con IC ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J.2012

36 Guías ESC IC 2012: ivabradina en pacientes con IC Recomendaciones Clase Nivel Ivabradina Se debe considerar para reducir el riesgo de hospitalización por IC en pacientes en ritmo sinusal con FE 35%, frecuencia cardiaca 70 lpm de forma mantenida y síntomas persistentes (clases II-IV de la NYHA) a pesar del tratamiento con una dosis basada en la evidencia de un beta-bloqueante (o la dosis máxima tolerada por debajo de dicha dosis), un inhibidor de la ECA (o un ARA) y un ARM (o un ARA). IIa B Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes en ritmo sinusal con FE 35% y frecuencia cardiaca 70 lpm que no toleran un betabloqueante. Los pacientes también deben recibir un inhibidor de la ECA (o un ARA) y un ARM (o un ARA). IIb C Guías ESC IC 2012: ivabradina en pacientes con IC y angina Recomendaciones Clase Nivel Como alternativa al betabloqueante: Se debe considerar ivabradina en pacientes en ritmo sinusal que no toleren un beta-bloqueante, para aliviar la angina (tratamiento antianginoso eficaz y seguro en la IC). Añadida al betabloqueante: Se recomienda la adición de ivabradina cuando la angina persiste a pesar del tratamiento con un beta bloqueante (o una alternativa),para aliviar la angina (tratamiento antianginoso eficaz y seguro en la IC). IIa I A A ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J.2012

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