POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

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1 (Lista de PHP (HMO SNP) Formulario 206 medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTEE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN DE LOS MEDICAM ENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Este formulario fue actualizado el 2 de agosto de 205. Para información más reciente u otras preguntas, por favor contacte a Servicio al Cliente de Farmacia de PHP al (866) , 24 horas al día, siete díass a la semana o visite /drug-benefit/formulary. Y0002_ SP Accepted Formulary ID: 6479, Version: 7 Effective January, 206

2 Nota a los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse que aún contiene los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de fármacos (formulario) se refiere a nosotros, nos, o nuestro, significa AHF MCO of Florida, Inc. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, significa PHP. Este documento incluye una lista de fármacos (formulario) para nuestro plan que está actualizada al 2 de agosto de 205. Para un formulario actualizado, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las portadas frontal y posterior. Usted debe generalmente usar las farmacias de la red para usar su beneficio de cobertura de medicamentos bajo receta. Los beneficios, formulario, red de farmacias y/o copagos/coseguros podrían cambiar en enero de 207 y de vez en cuando durante el año. PHP es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en PHP depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, llame a nuestro número del Departamento de servicios para miembros a (888) , 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m., siete días a la semana. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at (888) , 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week.

3 Qué es el Formulario de PHP? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por PHP en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, la cual representa las terapias de medicación consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. PHP cubrirá generalmente los fármacos listados en nuestra lista de medicamentos mientras el medicamento sea médicamente necesario, se surta la receta en una farmacia de la red de PHP y se sigan otras reglas del plan. Para más información de cómo surtir sus recetas, por favor revise nuestra Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Por lo general, si usted está tomando un fármaco de nuestro formulario de 206 que estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos o reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 206 excepto cuando una droga genérica menos costosa esté ahora disponible o cuando se presente nueva información adversa acerca de la seguridad o efectividad del medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como remover un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a miembros que estén tomando actualmente ese medicamento y permanecerá disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo toman por el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga un acceso continuo durante el resto del año a los fármacos del formulario que estaban disponibles cuando usted seleccionó nuestro plan, excepto en los casos que usted puede ahorrar dinero adicional o que podemos asegurar su seguridad. Si removemos fármacos de nuestro formulario o agregamos autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia progresiva en un medicamento o movemos un fármaco a un nivel de costo compartido más alto, nosotros debemos notificarle del cambio por lo menos 60 días antes que el cambio sea efectivo o en el momento que el miembro solicite un resurtido de la receta, momento en el cual el miembro recibirá una suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Drogas considera que un medicamento en nuestra lista es peligroso o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, nosotros inmediatamente retiraremos el fármaco de nuestro formulario y suministraremos una notificación a los miembros que están tomando dicho medicamento. El formulario incluido es efectivo a partir del 2 de agosto de 205. Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por PHP, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto aparece en las portadas frontal y posterior. Si nosotros hiciéramos cambios al formulario durante el año, se lo notificaremos enviándole una Notificación de Cambios a su Formulario (Lista de medicamentos - -

4 cubiertos) en la Parte D de su Explicación de Beneficios (llamado también EOB de Parte D ). Le enviaremos por corre una Parte D de la Explicación de Beneficios cuando usted ya ha tenido una o más recetas surtidas a través del plan durante el mes previo cada mes de manera que usted puede dar seguimiento a los costos de su bolsillo de la Parte D y costos totales de medicamentos para el año. Para más información sobre la Explicación de Beneficios de Parte D, por favor vea su Evidencia de Cobertura, Capítulo 6, Sección 3.. Cómo uso el Formulario? Existen dos maneras de encontrar su medicamento dentro de la lista: Condición médica El formulario comienza en la página 3 Los fármacos en este formulario están agrupados en categorías dependiendo del tipo de la condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar una enfermedad cardíaca son listados bajo la categoría Cardiovasculares, agentes. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, búsquelo bajo el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 3. Luego busque su medicamento dentro del nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, usted debería buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 02. El índice provee una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están listados en el ííndice. Busque su medicamento en el índice. Al lado de su medicamento, usted verá el número de página donde puede encontrar la información de cobertura. Vaya a la página listada en el índice y encuentre el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. Qué son medicamentos genéricos? PHP cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA como que tiene el mismo ingrediente activo que el fármaco de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos puede que tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: PHP requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos fármacos. Esto significa que usted necesitará obtener la - 2 -

5 autorización del plan antes de surtir sus medicamentos. Si usted no obtiene aprobación, PHP puede que no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, PHP limita la cantidad del medicamento que el plan cubrirá. Por ejemplo, el plan suministra 2 comprimidos por receta de MAXALT (0 mg). Esto puede que sea en adición al suministro de un mes o tres meses estándar. Terapia progresiva: En algunos casos, PHP requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan ambos su condición, el plan no cubriría el Medicamento B a menos que haya probado primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, PHP cubrirá entonces el Medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando la lista de medicamentos que comienza en la página 3. Usted también puede recibir más información sobre restricciones aplicadas a fármacos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra autorización previa y restricciones de terapia progresiva. Usted puede también solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto junto con la fecha de la última actualización aparece en las portadas frontal y posterior. Usted puede solicitar a PHP que haga una excepción a estas restricciones o límites o que provee una lista de otros fármacos similares que pudieran tratar su enfermedad. Vea la sección Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de PHP? en la página 4 para información sobre cómo solicitar una excepción. Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en el formulario (lista de medicamentos cubiertos), debería contactar primero a Servicio al Cliente de Farmacia y preguntar si su medicamento está cubierto. Si averigua que PHP no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Usted puede pedir al Servicio al Cliente de Farmacia una lista de medicamentos similares que están cubiertos por el plan. Cuando usted reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que escriba una receta para un medicamento similar cubierto por el plan. Usted puede pedir a PHP que haga una excepción para cubrir su medicamento. Vea a continuación la información de cómo solicitar una excepción

6 Cómo solicito una excepción al Formulario de PHP? Usted puede solicitar a PHP que haga una excepción a las reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que usted nos puede solicitar. Usted puede solicitar que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si es aprobado, este medicamento estará cubierto a nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proveamos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Usted puede solicitar que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor, si este medicamento no está en el nivel de medicamentos especializados. Si es aprobado, esto reduciría la cantidad que debe pagar por este medicamento. Usted puede solicitar que renunciemos a requisitos o límites de cobertura de su fármaco. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, PHP limita la cantidad de fármaco que cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede solicitarnos que renunciemos al límite y cubramos una mayor cantidad. Por lo general, PHP sólo aprobará su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el fármaco del menor nivel o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivos en el tratamiento de su condición y/o le causarían efectos médicos adversos. Usted debe contactarnos para solicitar una decisión de cobertura inicial por una excepción a la lista de medicamentos, a un nivel o restricción de utilización. Cuando usted solicita una excepción al formulario, a un nivel o restricción de utilización, debería presentar una declaración de su médico o recetador apoyando su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de recibir la declaración del recetador apoyando su solicitud. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría ser gravemente dañada durante las 72 horas para tomar una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, le daremos una decisión en menos de 24 horas después que recibimos la declaración de apoyo de su médico u otro recetador. Qué puedo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan, usted puede que esté tomando medicamentos que no están en nuestra lista de medicamentos. O, puede que esté - 4 -

7 tomando un medicamento que está en nuestra lista de medicamentos pero su habilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de surtir su receta. Usted debería hablar con su doctor para decidir si debiera cambiar a un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras usted habla con su médico para tomar la decisión más acertada para usted, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que usted es miembro del plan. Por cada medicamento que no está en nuestra lista o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporario de 30 días (a menos que usted tenga una receta por menos cuando usted va a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si usted ha sido un miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de una institución de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos provisto con un suministro de transición temporario de 9 días, consistente con el incremento de dispensación (a menos que usted tenga una receta por menos. Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos por los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos o si su habilidad de obtener el medicamento es limitada, pero ya pasó los primeros 90 días de su membresía, cubriremos un suministro de emergencia de 3 días del medicamento (a menos que tenga una receta por menos mientras usted presenta una excepción a la lista de medicamentos. Si usted es un miembro actual de nuestro plan, puede que ocurra una transición inesperada si su nivel de atención cambia. Por ejemplo, si usted es hospitalizado y recetado un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos, una vez que usted es dado de alta, deberá hablar con su médico acerca de continuar tomando el medicamento. Si usted y su médico deciden que debería continuar tomando dicho medicamento, deberá solicitar una excepción a la lista de medicamentos para que lo cubramos. Nuestro plan puede que le provea de un suministro de transición de 30 días del medicamento mientras usted decide qué hacer. Por favor contáctenos acerca de la disponibilidad de un suministro de transición de medicamento cuando experimenta un cambio de nivel de atención. Para más información Para más información detallada acerca de su plan de cobertura de medicamentos bajo receta de PHP, por favor revise la Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan

8 Si tiene preguntas acerca de PHP, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las portadas frontal y posterior. Si usted tiene preguntas generales acerca del plan de cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), las 24 horas del día/7 días a la semana. Usuarios de TTY llamen al O, visite

9 Formulario de PHP El formulario de abajo provee la información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por PHP. Si tiene problemas para encontrar su fármaco en la lista, consulte el índice que comienza en la página 02. La primera columna del cuadro lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (ej., KALETRA) y los medicamentos genéricos están listados en letra minúscula cursiva (ej., hidroclorotiazide). La información en la columna Requisitos/Límites le dice si PHP tiene cualquier requisito especial de cobertura de sus medicamentos. Las siguientes abreviaturas pueden hallarse dentro del cuerpo de este documento. Abreviaciones en las notas de cobertura Abreviación Descripción Explicación Restricciones en el manejo de la utilización PA Restricción de autorización previa Usted (o su médico) tiene que obtener una autorización previa de PHP antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la autorización previa, PHP podría no cubrir este medicamento. PA BvD Restricción de autorización previa para determinación de Parte B vs Parte D Este medicamente podría ser elegible para pago bajo Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su médico) tiene que obtener una autorización previa de PHP para determinar que este medicamento esté cubierto bajo Medicare Parte D antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la autorización previa, PHP podría no cubrir este medicamento. PA NSO Restricción de autorización previa para Miembros Nuevos solamente Si usted es un miembro nuevo (usted o su médico), tiene que obtener una autorización previa de PHP antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la autorización previa, PHP podría no cubrir este medicamento

10 Abreviación Descripción Explicación QL Restricción de Límite de cantidad PHP limita la cantidad de este medicamento que está cubierto por receta o dentro de un marco de tiempo específico. ST Restricción de Terapia progresiva Antes de que PHP provea cobertura para este medicamento, usted primero debe probar otro(s) medicamento(s) para tratar su condición médica. Este medicamento solo podría estar cubierto si el medicamento(s) no funciona para usted. Otros requisitos especiales de cobertura LA Medicamento de Acceso Limitado Esta receta podría estar disponible solo en ciertas farmacias. Para más información consulte su Directorio de Farmacias o llame al Servicio al Cliente de Farmacia al (866) , 24 horas al día, siete días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 7. Costo compartido de precio de lista estándar por nivel Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel (Genérico) 25% coseguro 25% coseguro Nivel 2 (Marca de preferencia) Nivel 3 (Marca de no prefencia) 25% coseguro 25% coseguro 25% coseguro No ofrecido Nivel 4 (Nivel especializado) 25% coseguro No ofrecido - 8 -

11 Abreviaciones de concentración y manera de dosis Abreviación Descripción adh. patch parche adhesivo aer br act aerosol, activado por respiración aer pow aerosol, polvo aer pow ba aerosol en polvo, activado por respiración aer refill aerosol, recarga aer w/adap aerosol con adaptador ampul ampolla blkbaginj inyección de bolsa grande cap dr mp cápsula, liberación retardada multifacética cap ds pk cápsula, paquete de dosis cap er 2h cápsula, liberación prolongada de 2 horas cap er 24h cápsula, liberación prolongada de 24 horas cap er deg cápsula, liberación prolongada degradable cap er pel cápsula, bolitas de liberación prolongada cap mphase cápsula, multifacética cap.sa 24h cápsula, acción sostenida de 24 horas cap.sr 2h cápsula, liberación sostenida de 2 horas cap.sr 24h cápsula, liberación sostenida de 24 horas cap24h pct cápsula, bolitas de comienzo controlado de 24 horas cap24h pel cápsula, bolitas de liberación sostenida de 24 horas cap sprink cápsula, rocío cap sr pel cápsula, bolitas de liberación sostenida cap w/dev cápsula con dispositivo capsule dr cápsula, liberación retardada capsule er cápsula, liberación prolongada capsule sa cápsula, sustained action cmb cappad cápsula, acción sostenida cmb ont fm combinación: cápsula, almohadilla cmb ont lt combinación: ungüento, espuma cmb tabpad combinación: ungüento, loción combo. pkg combinación: tabletaa, almohadilla cpmp 2hr combinación, paquete cpmp 24hr cápsula, multifacética de 2 horas cpmp cápsula, multifacética de 24 horas cpmp cápsula, multifacética, 30%-70% cream(g), cream(gm) cápsula, multifacética, 50%-50% - 9 -

12 Abreviación cream(ml) cream/appl cream, er (g) cream pack dehp fr bg dis needle disk w/dev disp syrin drops susp drps hpvis emul adhes emul packt emulsn(g) foam/appl. froz.piggy g gel/pf app gel (gm) gel (ml) gel md pmp gel w/appl gel w/pump gran pack hfa aer ad infus. btl insuln pen ip soln irrig soln iv soln. jel jelly/app jel/pf app kit cl&crm kt crm le kt lotn ce kt oint le lotion, er lozenge hd Descripción crema (mililitros) crema con aplicador crema, liberación prolongada (gramos) crema, paquete di(2-etilhexil)ftalato bolsa libre aguja desechable disco con dispositivo de inhalación jeringa desechable gotas, suspensión gotas, hiperviscosas emulsión adhesiva emulsión, paquete emulsión (gramos) espuma con aplicador piggyback congelado gramo gel aplicador prelleno gel (gramos) gel (mililitros) gel en bomba de dosis medida gel con aplicador gel con bomba paquete de gránulos adaptador en aerosol hfa botella de infusión lápiz de insulina intraperitoneal, solución irrigación, solución de Intravenosa, solución gelatina gelatina con aplicador gelatina con aplicador prelleno kit: limpiador y crema kit: crema, loción emoliente kit: loción, crema emoliente kit: ungüento, loción emoliente loción, liberación prolongada pastillas, con mango - 0 -

13 Abreviación m.ht patch ma buc tab mcg med. pad med. swab med. tape mg ml muc er 2h ndl fr inj nl fm susp oint. (g), oint.(gm) oral conc oral susp paste (g) patch td24 patch td72 patch tdsw patch tdwk pca syring pca vial pellet(ea) pen ij kit pen injctr pggybk btl plast. bag powd pack sol md pmp sol w/appl sol/pf app sol-gel soln recon soln(gram) spray susp spray/pump stick(ea) supp.rect supp.vag Descripción parche medicado caliente tabletaa bucal mucoadhesiva microgramo almohadilla medicada hisopo medicado cinta medicada miligramo mililitro sistema mucoadhesivo, liberación prolongada de 2 horas aguja para inyección película de suspensión para uñas ungüento (gramos) concentración oral suspensión oral pasta (gramos) parche, transdérmico de 24 horas parche, transdérmico de 72 horas parche, transdérmico bisemanal parche, transdérmico semanal jeringa de analgésico controlada por el paciente frasco de analgésico controlado por el paciente bolita (cada una) kit de lápiz inyector lápiz inyector botella piggyback bolsa plástica paquete de polvo solución con bomba multidosis solución con aplicador solución con aplicador prelleno solución, formación de gel solución, reconstituida solución (gramos) aerosol, suspensión aerosol con bomba barrita (cada una) supositorio, rectal supositorio, vaginal - -

14 Abreviación suppos. sus er 24h sus er rec sus mc rec suspdr pkt susp recon syringekit tab chew tab er 2h tab er 24h tab er prt tab er seq tab disper tab ds pk tab er 24 tab mphase tab part tab rap dr tab rapdis tab subl tab.sr 2h tab.sr 24h tabergr24hr tablet dr tablet, er tablet eff tablet sa tablet sol tb er dspk tb mp dspk tb rd dspk tbdspk 3mo tbmp 2hr tbmp 24hr u vag ring Descripción supositorio suspensión, liberación prolongada de 24 horas suspensión, liberación prolongada reconstituida suspensión, microcápsula reconstituida suspensión, paquete de liberación retardada suspensión, reconstituida kit de jeringa tableta, masticable tableta, liberación prolongada de 2 horas tableta, liberación prolongada de 24 horas tableta, partículas de liberación prolongada tableta, secuelas de liberación prolongada tableta, dispersable tableta, paquete de dosis tableta, liberación prolongada de 24 horas tableta, multifacética tableta, partículas tableta, liberación retardad de rápida desintegración tableta, rápida desintegración tableta, sublingual tableta, liberación sostenida de 2 horas tableta, liberación sostenida de 24 horas tableta, liberación prolongada gradual de 24 horas tableta, liberación retardada tableta, liberación prolongada tableta, efervescente tableta, acción sostenida tableta, soluble tableta, paquete de dosis de liberación prolongada tableta, paquete de dosis multifacética tableta, paquete de dosis de desintegración rápida tableta, paquete de dosis de 3 meses tableta, 2 horas multifacética tableta, 24 horas multifacética unidad anillo vaginal - 2 -

15 Agentes terapéuticos misceláneos Agentes terapéuticos misceláneos ACTEMRA INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/0 ML (20 MG/ML) PA ACTEMRA SUBCUTANEOUS 4 PA ACTIMMUNE 4 allopurinol (Zyloprim) amifostine crystalline (Ethyol) anticoag citrate phos dextrose (Citrate Phosphate Dextros Soln) AVONEX (WITH ALBUMIN) 4 ST AVONEX INTRAMUSCULAR PEN INJECTOR KIT AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT BENLYSTA INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG 4 ST 4 ST 4 PA BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 4 ST bethanechol chloride (Urecholine) buspirone (Buspirone HCl) CERDELGA 4 PA colchicine oral tablet (Colcrys) colchicine-probenecid (Colchicine/Probeneci d) COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 4 CYSTADANE 4 droporidol injection solution (Droporidol) ELMIRON 3 ergoloid (Ergoloid Mesylates) EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT 4 ST finasteride oral tablet 5 mg (Proscar) fomepizole (Fomepizole) 4 FUSILEV 4 GAUZE PAD TOPICAL BANDAGE 2 X 2 "

16 GILENYA 4 PA; QL (28 por 28 GLUCAGEN HYPOKIT 2 GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN) guanidine (Guanidine HCl) hydroxyzine hcl intramuscular (Hydroxyzine HCl) PA-HRM hydroxyzine hcl oral solution 0 mg/5 ml (Hydroxyzine HCl) PA-HRM hydroxyzine hcl oral tablet (Hydroxyzine HCl) PA-HRM hydroxyzine pamoate (Vistaril) PA-HRM JALYN 2 QL (30 por 30 LEMTRADA 4 PA leucovorin calcium injection recon soln 00 mg, 200 mg, 350 mg (Leucovorin Calcium) leucovorin calcium oral (Leucovorin Calcium) levocarnitine (with sugar) (Levocarnitine (With Sugar)) PA BvD; (PA solo para ESRD) levocarnitine oral tablet (Carnitor) PA BvD; (PA solo para ESRD) mesna (Mesnex) MESNEX ORAL 4 MESTINON ORAL SYRUP 3 MESTINON TIMESPAN 3 morrhuate sodium (Sodium Morrhuate) OTEZLA 4 PA; QL (60 por 30 OTEZLA STARTER 4 PA; QL (60 por 30 OTREXUP (PF) 2 PLEGRIDY 4 ST probenecid (Probenecid) PROCYSBI 4 pyridostigmine bromide oral tablet (Mestinon) RASUVO (PF) 2 REBIF (WITH ALBUMIN) 4 REBIF REBIDOSE 4 REBIF TITRATION PACK 4

17 REMICADE 4 PA SENSIPAR ORAL TABLET 30 MG 2 SENSIPAR ORAL TABLET 60 MG, 90 MG SIGNIFOR 4 QL (60 por 30 SIMPONI ARIA 4 PA SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE 4 PA STELARA SUBCUTANEOUS SYRINGE 4 PA STERILE PADS TOPICAL BANDAGE 2 X 2 " SYNAREL 4 TECFIDERA ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 20 MG TECFIDERA ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 20 MG (4)- 240 MG (46), 240 MG 4 4 PA; QL (4 por 30 4 PA; QL (60 por 30 THALOMID 4 PA NSO; QL (60 por 30 TYBOST 3 QL (30 por 30 ULORIC 2 ST; QL (30 por 30 XELJANZ 4 PA; QL (60 por 30 Analgésicos Analgésicos, misceláneos acetaminophen-codeine oral solution 20-2 mg/5 ml, 300 mg-30 mg /2.5 ml acetaminophen-codeine oral tablet mg, mg acetaminophen-codeine oral tablet mg ascomp with codeine (Acetaminophen with Codeine) (Tylenol-Codeine No.3) (Tylenol-Codeine No.3) (Fiorinal with Codeine #3) buprenorphine hcl injection syringe (Buprenorphine HCl) butalbital compound w/codeine (Fiorinal with Codeine #3) QL (2700 por 30 QL (360 por 30 QL (80 por 30 PA-HRM; QL (80 por 30 PA-HRM; QL (80 por

18 butalbital-acetaminop-caf-cod (Fioricet with Codeine) PA-HRM; QL (80 por 30 butalbital-acetaminophen (Tencon) PA-HRM; QL (80 por 30 butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg (Esgic) PA-HRM; QL (80 por 30 butalbital-aspirin-caffeine oral capsule (Fiorinal) PA-HRM; QL (80 por 30 BUTRANS 2 QL (4 por 28 capacet (Esgic) PA-HRM; QL (80 por 30 codeine sulfate oral tablet (Codeine Sulfate) QL (80 por 30 endocet oral tablet mg, mg, mg, mg (Xolox) QL (360 por 30 endodan (Porcodan) QL (360 por 30 fentanyl (Duragesic) PA; QL (0 por 30 fentanyl citrate (Actiq) 4 PA; QL (20 por 30 hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/5 ml(5 ml), mg/5 ml, mg/5 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg (Hycet) QL (2700 por 30 (Norco) (incluye Vicodin, Vicodin ES y Vicodin HP); QL (390 por 30 (Norco) QL (360 por 30 hydrocodone-ibuprofen (Ibudone) QL (50 por 30 hydromorphone (pf) injection solution 0 mg/ml hydromorphone (pf) injection solution 4 mg/ml (Hydromorphone HCl/PF) (Dilaudid) hydromorphone injection solution (Hydromorphone HCl) hydromorphone injection syringe 2 mg/ml (Hydromorphone HCl) hydromorphone oral liquid (Dilaudid) QL (200 por

19 hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 mg (Dilaudid) QL (80 por 30 hydromorphone oral tablet 8 mg (Dilaudid) QL (240 por 30 LAZANDA 4 PA; QL (30 por 30 lorcet (hydrocodone) (Norco) QL (360 por 30 lorcet hd (Norco) QL (360 por 30 lorcet plus oral tablet mg (Norco) QL (360 por 30 margesic (Esgic) PA-HRM; QL (80 por 30 methadone injection (Methadone HCl) methadone oral solution (Methadone HCl) QL (800 por 30 methadone oral tablet (Diskets) QL (360 por 30 methadose oral tablet,soluble (Diskets) QL (90 por 30 morphine concentrate oral solution (Morphine Sulfate) QL (200 por 30 morphine concentrate oral syringe (Morphine Sulfate) morphine injection solution 0 mg/ml, 5 mg/ml, 8 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine injection syringe 2 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intramuscular (Morphine Sulfate) morphine intravenous cartridge (Morphine Sulfate) morphine intravenous solution 25 mg/ml, 50 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intravenous syringe (Morphine Sulfate) morphine oral solution 0 mg/5 ml (Morphine Sulfate) QL (700 por 30 morphine oral solution 20 mg/5 ml (Morphine Sulfate) QL (300 por 30 MORPHINE ORAL TABLET 3 QL (80 por 30 morphine oral tablet extended release 00 mg, 30 mg, 60 mg morphine oral tablet extended release 5 mg, 200 mg (MS Contin) QL (20 por 30 (MS Contin) QL (80 por 30 morphine rectal (Morphine Sulfate) NUCYNTA 2 QL (8 por 30 NUCYNTA ER 2 QL (60 por 30 oxycodone oral concentrate (Oxycodone HCl) QL (80 por 30 oxycodone oral solution (Oxycodone HCl) QL (300 por 30 oxycodone oral tablet (Roxicodone) QL (80 por

20 oxycodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg oxycodone-acetaminophen oral tablet mg oxycodone-acetaminophen oral tablet mg (Xolox) QL (360 por 30 (Xolox) QL (80 por 30 (Xolox) QL (240 por 30 oxycodone-aspirin (Porcodan) QL (360 por 30 OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.2 HR 0 MG, 5 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.2 HR 80 MG 2 QL (60 por 30 2 QL (20 por 30 oxymorphone oral tablet (Opana) QL (80 por 30 oxymorphone oral tablet extended release 2 hr 0 mg, 5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg oxymorphone oral tablet extended release 2 hr 30 mg, 40 mg (Opana ER) QL (60 por 30 (Opana ER) QL (20 por 30 reprexain (Ibudone) QL (50 por 30 roxicet oral solution (Oxycodone HCl/Acetaminophen) QL (800 por 30 tencon oral tablet mg (Tencon) PA-HRM; QL (80 por 30 tramadol oral tablet (Ultram) QL (240 por 30 tramadol-acetaminophen (Ultracet) QL (240 por 30 vicodin es oral tablet mg (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 por 30 vicodin hp oral tablet mg (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 por

21 vicodin oral tablet mg (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 por 30 xylon 0 (Ibudone) QL (50 por 30 zebutal oral capsule mg (Esgic) PA-HRM; QL (80 por 30 Antiinflamatorios no esteroidales, agentes CALDOLOR INTRAVENOUS RECON 3 SOLN 400 MG/4 ML (00 MG/ML) celecoxib (Celebrex) QL (60 por 30 choline,magnesium salicylate (Choline Sal/Mag Salicylate) diclofenac potassium (Diclofenac Potassium) diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) (Voltaren-XR) (Diclofenac Sodium) diclofenac sodium topical gel (Solaraze) 4 diclofenac-misoprostol (Arthrotec 50) diflunisal (Diflunisal) etodolac (Etodolac) fenoprofen oral tablet (Fenoprofen Calcium) FLECTOR 2 PA flurbiprofen (Flurbiprofen) ibuprofen oral suspension (Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg (Ibuprofen) indomethacin oral capsule 25 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (240 por 30 indomethacin oral capsule 50 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (20 por 30 indomethacin oral capsule, extended release indomethacin sodium (Indomethacin) PA-HRM; QL (60 por 30 (Indomethacin Sodium) PA-HRM

22 ketoprofen oral capsule (Ketoprofen) ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg ketorolac oral (Ketoprofen) (Ketorolac Tromethamine) mefenamic acid (Ponstel) meloxicam (Mobic) nabumetone (Nabumetone) naproxen oral suspension (Naprosyn) naproxen oral tablet (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg (Ec-Naprosyn) (Anaprox) piroxicam (Feldene) salsalate (Salsalate) sulindac oral (Sulindac) tolmetin (Tolmetin Sodium) VOLTAREN TOPICAL 2 Anestésicos Anestésicos locales glydo (Lidocaine HCl) lidocaine (pf) injection solution 5 mg/ml (.5 %), 40 mg/ml (4 %), 5 mg/ml (0.5 %) lidocaine hcl injection solution 0 mg/ml ( %), 20 mg/ml (2 %) QL (20 por 30 (Xylocaine-MPF) PA BvD; (PA solo para ESRD) (Xylocaine) PA BvD; (PA solo para ESRD) lidocaine hcl laryngotracheal (Xylocaine) lidocaine hcl mucous membrane gel (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane jelly in applicator lidocaine hcl mucous membrane solution (Lidocaine HCl) (Xylocaine) lidocaine hcl urethral (Lidocaine HCl)

23 lidocaine topical adhesive patch,medicated Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites (Lidoderm) PA lidocaine topical ointment (Lidocaine) PA BvD; (PA solo para ESRD) lidocaine viscous (Xylocaine) lidocaine-prilocaine topical cream (EMLA) PA BvD; (PA solo para ESRD) lidocaine-prilocaine topical kit (Lidocaine/Prilocaine) PA BvD Ansiolíticos, agentes Benzodiacepinas alprazolam oral tablet (Xanax) QL (20 por 30 chlordiazepoxide hcl (Chlordiazepoxide HCl) QL (20 por 30 clonazepam oral tablet 0.5 mg, mg (Klonopin) QL (90 por 30 clonazepam oral tablet 2 mg (Klonopin) QL (300 por 30 clonazepam oral tablet,disintegrating 0.25 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, mg clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg clorazepate dipotassium oral tablet 5 mg clorazepate dipotassium oral tablet 3.75 mg, 7.5 mg (Clonazepam) QL (90 por 30 (Clonazepam) QL (300 por 30 (Tranxene T-Tab) QL (20 por 30 (Tranxene T-Tab) QL (60 por 30 diazepam injection solution (Diazepam) QL (0 por 28 diazepam intensol (Diazepam) QL (200 por 30 diazepam oral solution 5 mg/5 ml (Diazepam) QL (200 por 30 diazepam oral tablet (Valium) QL (20 por 30 diazepam rectal (Diastat) lorazepam oral tablet (Ativan) QL (90 por 30 Antagonistas de metales pesados Antagonistas de metales pesados deferoxamine injection recon soln 2 gram (Desferal) PA BvD DEPEN TITRATABS 4-2 -

24 EXJADE ORAL TABLET, DISPORSIBLE 25 MG EXJADE ORAL TABLET, DISPORSIBLE 250 MG, 500 MG Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites FERRIPROX 4 sodium thiosulfate intravenous solution gram/0 ml (00 mg/ml), 2.5 gram/50 ml (250 mg/ml) (Sodium Thiosulfate) SYPRINE 4 Antiadicción/abuso de sustancias, agentes de tratamiento acamprosate Antiadicción/abuso de sustancias, agentes de tratamiento (Acamprosate Calcium) buprenorphine hcl sublingual (Subutex) PA; QL (90 por 30 buprenorphine-naloxone (Buprenorphine HCl/Naloxone HCl) bupropion hcl sr 50 mg tablet f/c (Zyban) PA; QL (90 por 30 CHANTIX 2 QL (68 por 84 CHANTIX CONTINUING MONTH BOX 2 QL (56 por 28 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 2 QL (56 por 28 CHANTIX STARTING MONTH BOX 2 QL (53 por 28 depade (Revia) disulfiram (Antabuse) naloxone (Naloxone HCl) naltrexone oral (Revia) NICOTROL 3 QL (008 por 90 ZUBSOLV 2 PA; QL (90 por 30 Antibióticos Aminoglucósidos BETHKIS 4 PA BvD gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 mg/00 ml, 00 mg/50 ml, 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/00 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/00 ml (Gentamicin In Nacl, Iso-Osm)

25 gentamicin injection solution 40 mg/ml (Gentamicin Sulfate) gentamicin sulfate (ped) (pf) gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/8 ml (Gentamicin Sulfate/PF) (Gentamicin Sulfate/PF) neomycin (Neomycin Sulfate) streptomycin intramuscular (Streptomycin Sulfate) TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE QL (224 por 28 tobramycin in % nacl (Tobi) 4 PA BvD tobramycin in 0.9 % nacl (Tobramycin/Sodium Chloride) tobramycin sulfate injection solution (Tobramycin Sulfate) Antibióticos B-lactámico, misceláneos aztreonam injection recon soln gram (Azactam) CAYSTON 4 LA imipenem-cilastatin (Primaxin) INVANZ 3 meropenem (Merrem) Antibióticos, misceláneos bacitracin intramuscular (Bacitracin) chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol Sod Succ) clindamycin hcl (Cleocin HCl) clindamycin in 5 % dextrose (Cleocin Phosphate In D5w) clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) clindamycin pediatric (Cleocin Palmitate) clindamycin phosphate injection (Cleocin Phosphate) clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml colistin (colistimethate na) (Cleocin Phosphate) (Coly-Mycin M Parenteral) CUBICIN 4 linezolid (Zyvox) 4 methenamine hippurate (Hiprex) 4

26 methenamine mandelate metronidazole in nacl (iso-os) Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites (Methenamine Mandelate) (Metronidazole/Sodiu m Chloride) metronidazole oral (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00 mg nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 mg (Macrodantin/Macrobi d) (Macrodantin/Macrobi d) PA-HRM; QL (20 por 30 PA-HRM; (Medicamento de alto riesgo. QL aplica a todos los miembros; PA requerido para 65 años y mayor con más de 90 días de uso acumulativo de drogas nutrafurantoina); QL (20 por 30 nitrofurantoin monohyd/m-cryst (Macrobid) PA-HRM; (Medicamento de alto riesgo. QL aplica a todos los miembros; PA requerido para 65 años y mayor con más de 90 días de uso acumulativo de drogas nutrafurantoina); QL (20 por 30 polymyxin b sulfate (Polymyxin B Sulfate) SYNERCID 4 trimethoprim (Trimethoprim) vancomycin in d5w intravenous piggyback gram/200 ml vancomycin intravenous recon soln,000 mg, 0 gram, 750 mg vancomycin intravenous recon soln 500 mg (Vancomycin HCl/D5W) (Vancomycin HCl) (Vancomycin HCl/D5W) vancomycin oral capsule (Vancocin HCl) 4 XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG 4 PA; QL (9 por

27 ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION Cefalosporinas Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites cefaclor oral capsule (Cefaclor) cefaclor oral suspension for reconstitution 25 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml (Cefaclor) cefadroxil oral capsule (Cefadroxil) cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml (Cefadroxil) cefadroxil oral tablet (Cefadroxil) cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback gram/50 ml, 2 gram/50 ml cefazolin injection recon soln gram, 0 gram, 00 gram, 300 g, 500 mg (Cefazolin Sodium/Dextrose, Iso) (Cefazolin Sodium) cefdinir (Cefdinir) cefditoren pivoxil (Spectracef) cefepime (Maxipime) CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % 3 CEFEPIME IN DEXTROSE,ISO-OSM INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/00 ML cefotaxime (Claforan) cefoxitin (Cefoxitin Sodium) cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous piggyback 2 gram/50 ml (Cefoxitin Sodium/Dextrose, Iso) cefpodoxime (Cefpodoxime Proxetil) cefprozil (Cefprozil) ceftazidime (Fortaz) ceftibuten (Cedax) ceftriaxone in dextrose,iso-os intravenous piggyback gram/50 ml (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso)

28 CEFTRIAXONE IN DEXTROSE,ISO-OS INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/50 ML ceftriaxone injection recon soln gram, 0 gram, 250 mg, 500 mg ceftriaxone intravenous recon soln gram CEFTRIAXONE INTRAVENOUS RECON SOLN 2 GRAM (Rocephin) (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso) cefuroxime axetil oral tablet (Ceftin) cefuroxime sodium injection recon soln.5 gram, 750 mg (Zinacef) cefuroxime sodium intravenous (Zinacef) cefuroxime-dextrose (iso-osm) (Cefuroxime Sodium/Dextrose, Iso) cephalexin oral capsule (Keflex) cephalexin oral suspension for reconstitution (Cephalexin) cephalexin oral tablet (Cephalexin) MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) 3 SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 3 tazicef injection recon soln 2 gram, 6 gram (Fortaz) tazicef intravenous (Ceftazidime) TEFLARO 3 Macrólidos azithromycin (Zithromax) clarithromycin oral suspension for reconstitution (Biaxin) clarithromycin oral tablet (Biaxin) clarithromycin oral tablet extended release 24 hr (Clarithromycin) DIFICID 4 QL (20 por 0 e.e.s. 400 oral tablet (Erythromycin Ethylsuccinate) e.e.s. granules (Eryped 200)

29 ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 500 mg ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites (Erythromycin Base) ERYTHROCIN 3 erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg erythromycin ethylsuccinate oral suspension for reconstitution erythromycin ethylsuccinate oral tablet erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) (Erythromycin Stearate) (Eryped 200) (Erythromycin Ethylsuccinate) (Erythromycin Base) erythromycin oral tablet (Erythromycin Base) Penicilinas amoxicillin oral capsule (Amoxicillin) amoxicillin oral suspension for reconstitution (Amoxicillin) amoxicillin oral tablet (Amoxicillin) amoxicillin oral tablet,chewable 25 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution (Amoxicillin) (Augmentin) amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 2 hr amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable (Augmentin XR) (Amoxicillin/Potassium Clav) ampicillin (Ampicillin Trihydrate) ampicillin sodium injection recon soln gram, 0 gram, 25 mg, 2 gram ampicillin sodium intravenous recon soln 2 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 5 gram, 3 gram (Ampicillin Sodium) (Ampicillin Sodium) (Unasyn) ampicillin-sulbactam intravenous (Unasyn)

30 BICILLIN C-R 3 BICILLIN L-A 3 dicloxacillin (Dicloxacillin Sodium) nafcillin injection (Nafcillin Sodium) nafcillin intravenous recon soln 2 gram (Nafcillin Sodium) oxacillin in dextrose(iso-osm) (Oxacillin Sodium/Dextrose, Iso) oxacillin injection recon soln 0 gram (Oxacillin Sodium) oxacillin intravenous (Oxacillin Sodium) penicillin g pot in dextrose penicillin g potassium (Pen G Pot/Dextrose- Water) (Penicillin G Potassium) penicillin g procaine (Penicillin G Procaine) penicillin v potassium pfizerpen-g injection recon soln 20 million unit piporacillin-tazobactam intravenous recon soln gram, 4.5 gram, 40.5 gram Quinolonas (Penicillin V Potassium) (Penicillin G Potassium) (Zosyn) ciprofloxacin (Cipro) ciprofloxacin hcl oral (Cipro) ciprofloxacin in 5 % dextrose (Cipro I.V.) ciprofloxacin lactate (Ciprofloxacin Lactate) levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/00 ml, 750 mg/50 ml (Levaquin) levofloxacin intravenous (Levofloxacin) levofloxacin oral (Levaquin) moxifloxacin (Avelox) ofloxacin oral tablet 400 mg (Ofloxacin) Sulfonamidas sulfadiazine oral (Sulfadiazine)

31 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites (Sulfamethoxazole/Tri methoprim) (Sulfamethoxazole/Tri methoprim) (Bactrim) sulfasalazine (Azulfidine) sulfatrim (Sulfamethoxazole/Tri methoprim) sulfazine (Azulfidine) sulfazine ec (Azulfidine) Tetraciclinas doxy-00 (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate 00 mg cap (Morgidox) doxycycline hyclate 00 mg tab f/c (Doryx) doxycycline hyclate intravenous (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate oral capsule 00 mg (Adoxa) doxycycline hyclate oral capsule 50 mg (Morgidox) doxycycline hyclate oral tablet 00 mg, 50 mg (Avidoxy) doxycycline hyclate oral tablet 20 mg (Doryx) doxycycline monohydrate oral capsule (Adoxa) doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution (Vibramycin) doxycycline monohydrate oral tablet (Avidoxy) minocycline oral capsule (Minocin) minocycline oral tablet (Minocycline HCl) tetracycline (Tetracycline HCl) TYGACIL 4 Anticancerígenos, agentes Anticancerígenos, agentes ABRAXANE 4 ADCETRIS 4 PA NSO; QL (4 por

32 adriamycin intravenous recon soln 0 mg adrucil intravenous solution 2.5 gram/50 ml, 500 mg/0 ml (Doxorubicin HCl) PA BvD (Fluorouracil) PA BvD AFINITOR DISPORZ 4 PA NSO; QL (2 por 28 AFINITOR ORAL TABLET 0 MG 4 PA NSO; QL (56 por 28 AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG anastrozole (Arimidex) AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML azacitidine (Vidaza) 4 4 PA NSO; QL (28 por PA NSO BELEODAQ 4 PA NSO bicalutamide (Casodex) bleomycin (Bleomycin Sulfate) PA BvD BLINCYTO 4 PA NSO; QL (40 por 365 BOSULIF ORAL TABLET 00 MG 4 PA NSO; QL (20 por 30 BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 4 PA NSO; QL (30 por 30 CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG 4 PA NSO; QL (60 por 30 CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 4 PA NSO; QL (30 por 30 COMETRIQ 4 PA NSO; QL (2 por 28 cyclophosphamide intravenous recon soln 2 gram (Cyclophosphamide) PA BvD CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE 3 PA BvD; ST cyclophosphamide oral tablet (Cyclophosphamide) PA BvD; ST

33 CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML dactinomycin (Dactinomycin) decitabine (Dacogen) PA NSO doxorubicin, peg-liposomal (Doxil) 4 PA BvD DROXIA 2 ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5 MG (3 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 30 MG (4 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG (6 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5 MG ( MONTH) EMCYT 2 3 QL ( por 84 3 QL ( por 2 3 QL ( por 68 ERIVEDGE 4 PA NSO; QL (30 por 30 ETOPOPHOS 3 etoposide intravenous (Etoposide) exemestane (Aromasin) FARESTON 4 FARYDAK 4 PA NSO FASLODEX 4 floxuridine (Floxuridine) PA BvD fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml, 5 gram/00 ml (Fluorouracil) PA BvD flutamide (Flutamide) GAZYVA 4 PA NSO GILOTRIF 4 PA NSO; QL (30 por 30 GLEEVEC ORAL TABLET 00 MG 4 PA NSO; QL (90 por 30 GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 4 PA NSO; QL (60 por 30 HERCEPTIN 4 PA NSO HEXALEN 4 3

34 hydroxyurea (Hydrea) IBRANCE 4 PA NSO; QL (2 por 28 ICLUSIG ORAL TABLET 5 MG 4 PA NSO; QL (60 por 30 ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 4 PA NSO; QL (30 por 30 ifosfamide intravenous recon soln gram (Ifex) PA BvD ifosfamide intravenous solution gram/20 ml (Ifex) PA BvD ifosfamide-mesna (Ifosfamide/Mesna) 4 PA BvD IMBRUVICA 4 PA NSO INLYTA ORAL TABLET MG 4 PA NSO; QL (80 por 30 INLYTA ORAL TABLET 5 MG 4 PA NSO; QL (60 por 30 IXEMPRA 4 JAKAFI 4 PA NSO; QL (60 por 30 KEYTRUDA 4 PA NSO KYPROLIS 4 PA NSO; QL (6 por 28 LENVIMA 4 PA NSO letrozole (Femara) LEUKERAN 3 leuprolide (Leuprolide Acetate) lipodox (Doxil) 4 PA BvD lomustine (Gleostine) LUPRON DEPOT 4 LUPRON DEPOT (3 MONTH) 4 QL ( por 84 LUPRON DEPOT (4 MONTH) 4 QL ( por 84 LUPRON DEPOT (6 MONTH) 4 QL ( por 68 LYNPARZA 4 PA NSO; QL (480 por 30 LYSODREN

35 MATULANE 4 megestrol oral tablet (Megestrol Acetate) MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 4 PA NSO; QL (90 por 30 MEKINIST ORAL TABLET 2 MG 4 PA NSO; QL (30 por 30 mercaptopurine (Mercaptopurine) methotrexate sodium (pf) injection recon soln methotrexate sodium (pf) injection solution methotrexate sodium injection methotrexate sodium oral (Methotrexate Sodium/PF) (Methotrexate Sodium) (Methotrexate Sodium) (Methotrexate Sodium) mitoxantrone (Mitoxantrone HCl) PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD; ST NEXAVAR 4 PA NSO; QL (20 por 30 NILANDRON 2 ONCASPAR 4 PA NSO OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/4 ML 4 PA NSO POMALYST 4 PA NSO; QL (2 por 28 PROLEUKIN 4 PURIXAN 4 REVLIMID 4 PA NSO; LA RITUXAN 4 PA NSO SOLTAMOX 3 SPRYCEL ORAL TABLET 00 MG, 40 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 4 PA NSO; QL (30 por 30 SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 4 PA NSO; QL (60 por 30 STIVARGA 4 PA NSO; QL (84 por

36 SUTENT 4 PA NSO; QL (30 por 30 SYLVANT 4 PA NSO SYNRIBO 4 PA NSO; QL (28 por 28 TABLOID 2 TAFINLAR 4 PA NSO; QL (20 por 30 tamoxifen (Tamoxifen Citrate) TARCEVA ORAL TABLET 00 MG, 25 MG 4 PA NSO; QL (60 por 30 TARCEVA ORAL TABLET 50 MG 4 PA NSO; QL (90 por 30 TARGRETIN ORAL 4 PA NSO; QL (420 por 30 TARGRETIN TOPICAL 4 PA NSO; QL (60 por 28 TASIGNA 4 PA NSO; QL (2 por 28 TEMODAR INTRAVENOUS 4 PA NSO; (solo vial) toposar (Etoposide) TREANDA 4 TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE.25 MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 22.5 MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 3.75 MG/2 ML 4 QL ( por 68 4 QL ( por 84 4 QL ( por 68 tretinoin (chemotherapy) (Tretinoin) 4 (capsule: 0mg) TREXALL 3 PA BvD; ST TYKERB 4 VALSTAR 4 VELCADE 4 PA NSO

37 vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 ml Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites (Navelbine) VOTRIENT 4 PA NSO; QL (20 por 30 XALKORI 4 PA NSO; QL (60 por 30 XTANDI 4 PA NSO; QL (20 por 30 YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/0 ML (5 MG/ML) 4 PA NSO ZELBORAF 4 PA NSO; QL (240 por 30 ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 0.8 MG 3 QL ( por 84 ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 3.6 MG ZOLINZA 4 3 QL ( por 28 ZYDELIG 4 PA NSO; QL (60 por 30 ZYKADIA 4 PA NSO; QL (40 por 28 ZYTIGA 4 PA NSO; QL (20 por 30 Anticolinérgicos, agentes Antimuscarínicos/Antiespasmódicos atropine injection solution 0.4 mg/ml (Atropine Sulfate) atropine injection syringe 0.05 mg/ml, 0. mg/ml propantheline Anticonvulsivos Anticonvulsivos (Atropine Sulfate) (Propantheline Bromide) APTIOM 3 ST BANZEL 3 ST

38 carbamazepine oral capsule, er multiphase 2 hr carbamazepine oral suspension 00 mg/5 ml Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites (Carbatrol) (Tegretol) carbamazepine oral tablet (Tegretol) carbamazepine oral tablet extended release 2 hr (Tegretol XR) carbamazepine oral tablet,chewable (Carbamazepine) CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 2 DILANTIN 2 divalproex oral capsule, sprinkle (Depakote Sprinkle) divalproex oral tablet extended release 24 hr divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) (Depakote ER) (Depakote) epitol (Tegretol) ethosuximide (Zarontin) felbamate (Felbatol) fosphenytoin (Cerebyx) FYCOMPA 3 ST gabapentin oral capsule (Neurontin) gabapentin oral solution 250 mg/5 ml (Neurontin) gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg (Neurontin) GABITRIL ORAL TABLET 2 MG, 6 MG 2 LAMICTAL ORAL TABLET, CHEWABLE DISPORSIBLE 2 MG lamotrigine oral tablet (Lamictal) lamotrigine oral tablet extended release 24hr lamotrigine oral tablet, chewable disporsible lamotrigine oral tablets,dose pack 25 mg (35) (Lamictal XR) (Lamictal) (Lamictal (Blue)) levetiracetam intravenous (Keppra) levetiracetam oral solution 00 mg/ml (Keppra) levetiracetam oral tablet (Keppra)

39 levetiracetam oral tablet extended release 24 hr Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites (Keppra XR) LYRICA ORAL CAPSULE 2 QL (90 por 30 LYRICA ORAL SOLUTION 2 QL (900 por 30 oxcarbazepine (Trileptal) OXTELLAR XR 3 ST PEGANONE 2 phenobarbital oral elixir (Phenobarbital) QL (500 por 30 phenobarbital oral tablet 00 mg, 5 mg, 6.2 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg (Phenobarbital) QL (90 por 30 phenobarbital oral tablet 30 mg (Phenobarbital) QL (200 por 30 phenobarbital sodium injection solution (Phenobarbital Sodium) phenytoin oral suspension 25 mg/5 ml (Dilantin-25) phenytoin oral tablet,chewable (Dilantin) phenytoin sodium (Phenytoin Sodium) phenytoin sodium extended (Dilantin) POTIGA ORAL TABLET 200 MG, 300 MG, 400 MG QL (2 por 30 3 ST; QL (90 por 30 POTIGA ORAL TABLET 50 MG 3 ST; QL (270 por 30 primidone (Mysoline) SABRIL 4 tiagabine (Gabitril) topiragen (Topamax) topiramate oral capsule, sprinkle (Topamax) topiramate oral capsule,sprinkle,er 24hr (Qudexy XR) topiramate oral tablet (Topamax) TROKENDI XR 3 ST valproate sodium (Depacon) valproic acid (Depakene) valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml (Depakene) VIMPAT INTRAVENOUS 3 ST; QL (200 por