Sharp Advantage (HMO) Formulario para (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 Sharp Advantage (HMO) Formulario para 016 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN válido desdel 1 de diciembre, 016 ID de Formulario: , Version: 19 Este formulario se actualizó el /11/016. Para obtener información más reciente u otras preguntas, por favor póngase en contacto con Sharp Advantage Servicios de Miembros al El horario es de 8 de la mañana a 6, hora del Pacifico, de lunes a viernes. Para los usuarios de TTY llame a 711, o visite Nota a los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) dice nosotros, nos o nuestro, se hace referencia a Sharp Advantage. Cuando dice plan o nuestro plan, se hace referencia a Sharp Advantage. Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) de nuestro plan, la cual estará en vigencia desde el 1 de diciembre, 016. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, y la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos o el coseguro pueden cambiar el 1 de enero y de vez en cuando durante el año. H586_SA COMP FORMULARY SP i

2 En qué consiste el formulario de Sharp Advantage? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Sharp Advantage con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Sharp Advantage cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario siempre que el medicamento sea necesario desde el punto de vista médico, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Sharp Advantage y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura. El formulario (lista de medicamentos) puede modificarse? En general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario de 016 que estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 016, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en nuestro formulario, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando ese medicamento. Continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que deban tomarlo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o en que nosotros podríamos garantizarle mayor seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio o cuando el miembro solicite una reposición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El formulario adjunto estará vigente desde el 1 de diciembre, 016. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Sharp Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la contraportada. En el caso de que haya cambios no mantenimiento en el formulario a mitad de año, se lo notificaremos por escrito para que tenga los cambios. Publicaremos una versión actualizada del formulario de Sharp Advantage en nuestro sitio web en Si desea una versión impresa de las correcciones, le enviaremos a usted a su petición. Cómo utilizo el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Condición médica El formulario empieza en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una enfermedad cardíaca se agrupan en la categoría Medicamentos cardíacos. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza 1. Después busque el ii

3 medicamento debajo del nombre de esa categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría debe consultar, busque su medicamento en el índice que comienza en la página I-1. El índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el índice se incluyen tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque su medicamento en el índice. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Sharp Advantage cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa (PA, por sus siglas en inglés): Sharp Advantage exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de Sharp Advantage antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que Sharp Advantage no cubra el medicamento. Límites de cantidad (QL, por sus siglas en inglés): Para ciertos medicamentos, Sharp Advantage limita la cantidad del medicamento que cubrirá Sharp Advantage. Por ejemplo, Sharp Advantage proporciona un inhalador por receta de QVAR. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado (ST, por sus siglas en inglés): En algunos casos, Sharp Advantage requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B se utilizan para tratar su enfermedad, es posible que Sharp Advantage no cubra el medicamento B si usted no prueba primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces Sharp Advantage cubrirá el medicamento B. Puede consultar el formulario que comienza en la página 1 para averiguar si su medicamento tiene algún otro requisito o límite. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones en autorizaciones y tratamientos escalonados. También puede pedir que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, y la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Puede solicitar a Sharp Advantage que haga una excepción a estas restricciones o límites o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección, Cómo solicito una excepción al formulario de Sharp Advantage? en la página iv para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. iii

4 Qué debo hacer si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si resulta que Sharp Advantage no cubre su medicamento, tiene dos alternativas: Puede solicitar de Servicios de Miembro una lista de medicamentos similares cubiertos por Sharp Advantage. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Sharp Advantage. Puede solicitar a Sharp Advantage que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al formulario de Sharp Advantage? Puede solicitar a Sharp Advantage que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos su medicamento, aun que no está en nuestro formulario. Si se aprueba, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo: para ciertos medicamentos, Sharp Advantage limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Sharp Advantage solo aprobará su pedido de excepción si los demás medicamentos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su enfermedad o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona que emite la receta que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas a partir de la fecha en que recibimos la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona que emite la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 7 horas para tomar la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las horas después de haber recibido la declaración de respaldo de la persona autorizada para dar recetas. iv

5 Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el formulario pero su capacidad de conseguirlo esté limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa para obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos su medicamento. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos suministros temporales para 0 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 0 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, aunque haga menos de 90 días que usted es miembro del plan. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a obtener su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 98 días, conforme al incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 1 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de Sharp Advantage, consulte la Evidencia de Cobertura y la demás documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Sharp Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), durante las horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al O visite Formulario de Sharp Advantage El formulario que comienza en la página 1 proporciona información sobre la cobertura de algunos de los medicamentos que cubre Sharp Advantage. Si tiene alguna dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página I-1. En la primera columna de la tabla figura el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, CRESTOR) y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, lisinopril). La información de la columna de Requisitos/límites indica si Sharp Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. v

6 Las siguientes abreviaturas se pueden encontrar dentro de este documento COBERTURA DE NOTAS ABREVIATURAS ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN PA Restricción de Autorización Previa Usted (o su proveedor) tiene la obligación de obtener autorización previa de Sharp Advantage antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la previa autorización, no podemos cubrir esta medicamento. PA BvD PA HRM Restricción de Autorización Previa Para La Parte B vs Parte D Determinación Restricciones Autorización Previa Para Los Miembros de 65 Años y Mayores Este medicamento puede ser elegible para el pago de la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su proveedor) están obligados a obtener autorización de nosotros para determinar que este medicamento esté cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la previa autorización, no podemos cubrir esta medicamento. Si usted tiene 65 años o más, usted (o su proveedor) tiene la obligación de obtener una autorización previa antes de surtir su receta para este medicamento. Sin autorización previa, es posible que no cubra este medicamento. PA NSO Restricción de Autorización Previa Sólo Para Miembros Nuevos Si es un nuevo miembro, usted (o su proveedor) tiene la obligación de obtener una autorización previa antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la previa autorización, es posible que no cubra este medicamento. QL Restricciones Límite de Cantidad Limitamos la cantidad de este medicamento que esté cubierto por receta, o dentro de un periodo específico. vi

7 ST Terapia Escalonada Restricción Antes de que cubremos este medicamento, debe primero probar otro medicamento(s) para el tratamiento de su condición médical. Este medicamento sólo puede ser cubierta si el otro medicamento(s) no funciona para usted. LA Medicamento de Acceso Limitado Esta receta puede estar solo disponible en algunas farmacias. Para más información consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicios de Miembros al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) Para su conveniencia, nuestras horas de oficina son: El horario es de 8 de la mañana a 6, hora del Pacifico, de lunes a viernes. NM Sin Pedido Por Correo Este medicamento no está disponible a través de pedidos por correo. vii

8 Tabla de Contenido Analgesics... Anesthetics Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Antianxiety Agents Antibacterials... 1 Anticancer Agents... 1 Anticholinergic Agents... 1 Anticonvulsants... 1 Antidementia Agents... 5 Antidepressants... 6 Antidiabetic Agents... 9 Antifungals... Antihistamines... 5 Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)... 6 Antimigraine Agents... 6 Antimycobacterials... 7 Antinausea Agents... 8 Antiparasite Agents... 9 Antiparkinsonian Agents Antipsychotic Agents Antivirals (Systemic)... 5 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents... 6 Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents Contraceptives Dental And Oral Agents

9 Dermatological Agents Devices... 9 Enzyme Replacement/Modifiers... 9 Eye, Ear, Nose, Throat Agents Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions Metabolic Bone Disease Agents Miscellaneous Therapeutic Agents Ophthalmic Agents Replacement Preparations Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants... 1 Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents Vitamins And Minerals... 16

10 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine 10-1 /5 ml solution 10-1 /5 ml acetaminophen-codeine oral solution 00-0 /1.5 ml acetaminophen-codeine oral tablet 00-15, 00-0 acetaminophen-codeine oral tablet (Acetaminophen with Codeine) QL (700 per 0 days) (Acetaminophen with QL (700 per 0 days) Codeine) (Tylenol-Codeine No.) QL (60 per 0 days) (Tylenol-Codeine No.) QL (180 per 0 days) ALLZITAL ORAL TABLET 5-5 MG ascomp with codeine oral capsule (Fiorinal with Codeine QL (180 per 0 days) 5-0 #) BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG, ST; QL (60 per 0 days) 00 MCG, 50 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection syringe 0. (Buprenorphine HCl) /ml butalbital compound w/codeine oral (Fiorinal with Codeine QL (180 per 0 days) capsule #) butalbital-acetaminop-caf-cod oral (Fioricet with Codeine) QL (180 per 0 days) capsule , butalbital-acetaminophen oral tablet 50- (Tencon) QL (180 per 0 days) 5 butalbital-acetaminophen-caff oral (Esgic) QL (180 per 0 days) capsule butalbital-acetaminophen-caff oral tablet (Esgic) QL (180 per 0 days) butalbital-aspirin-caffeine oral capsule (Fiorinal) QL (180 per 0 days) butorphanol tartrate nasal spray,nonaerosol (Butorphanol Tartrate) QL (5 per 8 days) 10 /ml BUTRANS TRANSDERMAL PATCH QL ( per 8 days) WEEKLY 10 MCG/HOUR, 15 MCG/HOUR, 0 MCG/HOUR, 5 MCG/HOUR, 7.5 MCG/HOUR capacet oral capsule (Esgic) QL (180 per 0 days)

11 codeine sulfate oral tablet 15, 0, (Codeine Sulfate) QL (180 per 0 days) 60 EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL QL (60 per 0 days) ONLY,EXT.REL PELL 100- MG, MG, 0-1. MG, 50- MG, 60-. MG, 80-. MG endocet oral tablet 10-5,.5-5 (Xolox) QL (60 per 0 days), 5-5, endodan oral tablet (Percodan) QL (60 per 0 days) fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,00 mcg, 1,600 mcg, 00 mcg, (Actiq) 5 PA; NM; QL (10 per 0 days) 00 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 100 (Duragesic) QL (10 per 0 days) mcg/hr, 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 7.5 mcg/hour, 50 mcg/hr, 6.5 mcg/hour, 75 mcg/hr, 87.5 mcg/hour hydrocodone-acetaminophen oral solution 10-5 /15 ml(15 ml), /5 ml, (Hycet) QL (700 per 0 days) /15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-00, 5-00, hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-5,.5-5, 5-5, hydrocodone-ibuprofen oral tablet 10-00,.5-00, 5-00, hydromorphone (pf) injection solution 10 /ml hydromorphone injection solution /ml, /ml (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 days) (Norco) QL (60 per 0 days) (Ibudone) QL (150 per 0 days) (Dilaudid-HP) (Hydromorphone HCl) hydromorphone injection syringe /ml (Hydromorphone HCl) hydromorphone oral liquid 1 /ml (Dilaudid) QL (100 per 0 days) hydromorphone oral tablet, (Dilaudid) QL (180 per 0 days) hydromorphone oral tablet 8 (Dilaudid) QL (0 per 0 days)

12 HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL. HR 100 MG, 10 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY QL (0 per 0 days) 5 PA; NM; QL (0 per 0 days) lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-5 (Norco) QL (60 per 0 days) lorcet hd oral tablet 10-5 (Norco) QL (60 per 0 days) lorcet plus oral tablet (Norco) QL (60 per 0 days) margesic oral capsule (Esgic) QL (180 per 0 days) methadone injection solution 10 /ml (Methadone HCl) methadone oral solution 10 /5 ml, 5 (Methadone HCl) QL (1800 per 0 days) /5 ml methadone oral tablet 10, 5 (Diskets) QL (60 per 0 days) methadose oral tablet,soluble 0 (Diskets) QL (90 per 0 days) morphine (pf) in 0.9 % nacl intravenous pt controlled analgesia syring 50 /5 ml ( /ml) (Morphine Sulfate/0.9% Nacl/PF) morphine 10 /ml carpuject 10 /ml (Morphine Sulfate) morphine /ml carpuject outer, latex-f, (Morphine Sulfate) p/f /ml morphine /ml carpuject outer,latexfree,p/f (Morphine Sulfate) /ml morphine 8 /ml syringe 8 /ml (Morphine Sulfate) morphine concentrate oral solution 100 (Morphine Sulfate) QL (00 per 0 days) /5 ml (0 /ml) morphine in dextrose 5 % injection pt controlled analgesia syring 100 /50 ml ( /ml), 50 /5 ml ( /ml) (Morphine Sulfate/D5W) morphine injection solution 15 /ml, 8 (Morphine Sulfate) /ml morphine injection syringe 10 /ml (Morphine Sulfate) morphine intramuscular pen injector 10 (Morphine Sulfate) /0.7 ml morphine intravenous cartridge 15 /ml (Morphine Sulfate) morphine intravenous solution 5 /ml, 50 /ml (Morphine Sulfate) 5

13 morphine intravenous syringe 10 /ml, (Morphine Sulfate) /ml, /ml, 8 /ml morphine oral solution 10 /5 ml (Morphine Sulfate) QL (700 per 0 days) morphine oral solution 0 /5 ml ( (Morphine Sulfate) QL (00 per 0 days) /ml) MORPHINE ORAL TABLET 15 MG, 0 QL (180 per 0 days) MG morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) QL (10 per 0 days), 0, 60 morphine oral tablet extended release 15 (MS Contin) QL (180 per 0 days), 00 morphine rectal suppository 10, 0 (Morphine Sulfate), 0, 5 NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 0 days) EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG, 150 MG, 00 MG, 50 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, 50 QL (181 per 0 days) MG, 75 MG oxycodone oral capsule 5 (Oxycodone HCl) QL (180 per 0 days) oxycodone oral concentrate 0 /ml (Oxycodone HCl) QL (180 per 0 days) oxycodone oral solution 5 /5 ml (Oxycodone HCl) QL (100 per 0 days) oxycodone oral tablet 10, 15, 0 (Roxicodone) QL (180 per 0 days), 0, 5 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 (Oxycontin) QL (60 per 0 days) hr 10, 15, 0, 0, 0, 60 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 hr 80 (Oxycontin) ; QL (10 per 0 days) oxycodone-acetaminophen oral solution 5- (Oxycodone QL (1800 per 0 days) 5 /5 ml HCl/Acetaminophen) oxycodone-acetaminophen oral tablet 10- (Xolox) QL (60 per 0 days) 5,.5-5, 5-5, oxycodone-acetaminophen oral tablet 10- (Xolox) QL (180 per 0 days) 650 oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5- (Xolox) QL (0 per 0 days) 500 oxycodone-aspirin oral tablet (Percodan) QL (60 per 0 days) 6

14 OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (60 per 0 days) ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (10 per 0 days) ONLY,EXT.REL.1 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 10, 5 (Opana) QL (180 per 0 days) oxymorphone oral tablet extended release (Opana ER) QL (60 per 0 days) 1 hr 10, 15, 0, 5, 7.5 oxymorphone oral tablet extended release (Opana ER) QL (10 per 0 days) 1 hr 0, 0 reprexain oral tablet 10-00,.5-00 (Ibudone) QL (150 per 0 days), 5-00 roxicet oral solution 5-5 /5 ml (Oxycodone QL (1800 per 0 days) HCl/Acetaminophen) tencon oral tablet 50-5 (Tencon) QL (180 per 0 days) tramadol oral tablet 50 (Ultram) QL (0 per 0 days) tramadol-acetaminophen oral tablet 7.5- (Ultracet) QL (0 per 0 days) 5 vicodin es oral tablet (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 days) vicodin hp oral tablet (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 days) vicodin oral tablet 5-00 (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 days) XARTEMIS XR ORAL TAB,ORAL QL (60 per 0 days) ONLY,IR - ER, BIPHASE MG XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 0 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 1.5 MG, 18 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 7 MG QL (10 per 0 days) 7

15 XTAMPZA ER ORAL QL (0 per 0 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 6 MG xylon 10 oral tablet (Ibudone) QL (150 per 0 days) zebutal oral capsule (Esgic) QL (180 per 0 days) ZOHYDRO ER ORAL CAPSULE, QL (60 per 0 days) ORAL ONLY, ER 1HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 50 MG Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG/ ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100, 00, (Celebrex) QL (60 per 0 days) 00, 50 choline,magnesium salicylate oral liquid (Choline Sal/Mag 500 /5 ml Salicylate) diclofenac potassium oral tablet 50 (Diclofenac Potassium) diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release hr 100 diclofenac sodium oral tablet,delayed (Diclofenac Sodium) release (dr/ec) 5, 50, 75 diclofenac sodium topical gel % (Voltaren) diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 50) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg, mcg diflunisal oral tablet 500 (Diflunisal) etodolac oral capsule 00, 00 (Etodolac) etodolac oral tablet 00, 500 (Etodolac) etodolac oral tablet extended release hr (Etodolac) 00, 500, 600 fenoprofen oral capsule 00 (Nalfon) fenoprofen oral tablet 600 (Fenoprofen Calcium) FLECTOR TRANSDERMAL PATCH 1 HOUR 1. % PA flurbiprofen oral tablet 100, 50 (Flurbiprofen) ibuprofen oral suspension 100 /5 ml (Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 00, 600, 800 (Ibuprofen) 1 indomethacin oral capsule 5 (Indomethacin) QL (0 per 0 days) 8

16 indomethacin oral capsule 50 (Indomethacin) QL (10 per 0 days) indomethacin oral capsule, extended (Indomethacin) QL (60 per 0 days) release 75 indomethacin sodium intravenous recon (Indomethacin Sodium) soln 1 ketoprofen oral capsule 50, 75 (Ketoprofen) ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets (Ketoprofen) hr 00 ketorolac injection cartridge 15 /ml (Ketorolac QL (0 per 0 days) Tromethamine) ketorolac injection cartridge 0 /ml (Ketorolac QL (0 per 0 days) Tromethamine) ketorolac injection solution 15 /ml (Ketorolac QL (0 per 0 days) Tromethamine) ketorolac injection solution 0 /ml (1 (Ketorolac QL (0 per 0 days) ml) Tromethamine) ketorolac injection syringe 0 /ml (Ketorolac QL (0 per 0 days) Tromethamine) ketorolac intramuscular solution 60 / (Ketorolac QL (0 per 0 days) ml Tromethamine) ketorolac oral tablet 10 (Ketorolac QL (0 per 0 days) Tromethamine) mefenamic acid oral capsule 50 (Ponstel) meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml (Mobic) meloxicam oral tablet 15, 7.5 (Mobic) 1 nabumetone oral tablet 500, 750 (Nabumetone) naproxen oral suspension 15 /5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 50, 75, 500 (Naprosyn) 1 naproxen oral tablet,delayed release (Ec-Naprosyn) (dr/ec) 75, 500 naproxen sodium oral tablet 75, 550 (Anaprox) 1 piroxicam oral capsule 10, 0 (Feldene) sulindac oral tablet 150, 00 (Sulindac) tolmetin oral capsule 00 (Tolmetin Sodium) tolmetin oral tablet 00, 600 (Tolmetin Sodium) VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % 9

17 Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in (Lidocaine HCl) applicator % lidocaine (pf) injection solution 15 /ml (Xylocaine-MPF) (1.5 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine (pf) intravenous syringe 100 (Lidocaine HCl/PF) /5 ml ( %) lidocaine % viscous soln % (Xylocaine) lidocaine hcl injection solution 10 /ml (Xylocaine) (1 %), 0 /ml ( %) lidocaine hcl mucous membrane gel % (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane solution (Xylocaine) %, % (0 /ml) lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % (Lidoderm) PA lidocaine topical ointment 5 % (Lidocaine) lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 (EMLA) % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (Acamprosate Calcium) (dr/ec) buprenorphine hcl sublingual tablet, (Buprenorphine HCl) PA; QL (90 per 0 days) 8 buprenorphine-naloxone sublingual tablet (Buprenorphine PA; QL (90 per 0 days) -0.5, 8- HCl/Naloxone HCl) bupropion hcl sr 150 tablet f/c 150 (Zyban) CHANTIX CONTINUING MONTH QL (168 per 8 days) BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 QL (168 per 8 days) MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG () QL (5 per 8 days) disulfiram oral tablet 50, 500 (Antabuse) 10

18 naloxone injection solution 0. /ml (Naloxone HCl) naloxone injection syringe 0. /ml, 1 (Naloxone HCl) /ml naltrexone oral tablet 50 (Revia) NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL ( per 0 days) AEROSOL MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION QL (1008 per 90 days) CARTRIDGE 10 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG, MG, MG, MG PA; QL (90 per 0 days) Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.5, 0.5, 1 (Xanax) QL (10 per 0 days), alprazolam oral tablet extended release (Xanax XR) QL (10 per 0 days) hr 0.5, 1, alprazolam oral tablet extended release (Xanax XR) QL (90 per 0 days) hr chlordiazepoxide hcl oral capsule 10, (Chlordiazepoxide HCl) QL (10 per 0 days) 5, 5 clonazepam oral tablet 0.5, 1 (Klonopin) QL (90 per 0 days) clonazepam oral tablet (Klonopin) QL (00 per 0 days) clonazepam oral tablet,disintegrating (Clonazepam) QL (90 per 0 days) 0.15, 0.5, 0.5, 1 clonazepam oral tablet,disintegrating (Clonazepam) QL (00 per 0 days) clorazepate dipotassium oral tablet 15 (Tranxene T-Tab) QL (10 per 0 days) clorazepate dipotassium oral tablet.75 (Tranxene T-Tab) QL (60 per 0 days), 7.5 diazepam injection syringe 5 /ml (Diazepam) QL (10 per 8 days) diazepam intensol oral concentrate 5 (Diazepam) QL (100 per 0 days) /ml diazepam oral solution 5 /5 ml (1 (Diazepam) QL (100 per 0 days) /ml) diazepam oral tablet 10,, 5 (Valium) QL (10 per 0 days) diazepam rectal kit , (Diastat).5, estazolam oral tablet 1 (Estazolam) QL (60 per 0 days) 11

19 estazolam oral tablet (Estazolam) QL (0 per 0 days) flurazepam oral capsule 15 (Flurazepam HCl) QL (60 per 0 days) flurazepam oral capsule 0 (Flurazepam HCl) QL (0 per 0 days) lorazepam intensol oral concentrate (Ativan) QL (150 per 0 days) /ml lorazepam oral tablet 0.5, 1, (Ativan) QL (90 per 0 days) midazolam oral syrup /ml (Midazolam HCl) QL (10 per 0 days) ONFI ORAL SUSPENSION.5 MG/ML PA NSO; QL (80 per 0 days) temazepam oral capsule 15,.5, (Restoril) QL (0 per 0 days) 0 temazepam oral capsule 7.5 (Restoril) QL (10 per 0 days) triazolam oral tablet 0.15 (Halcion) QL (10 per 0 days) triazolam oral tablet 0.5 (Halcion) QL (60 per 0 days) Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION SOLUTION 5 PA BvD; NM FOR NEBULIZATION 00 MG/ ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 /100 ml, 100 /50 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /100 ml, 80 /50 ml, 90 /100 ml (Gentamicin In Nacl, Iso-Osm) gentamicin injection solution 0 /ml (Gentamicin Sulfate) gentamicin ped 0 / ml vial latex-free, (Gentamicin Sulfate/PF) sdv 0 / ml gentamicin sulfate (pf) intravenous (Gentamicin Sulfate/PF) solution 80 /8 ml neomycin oral tablet 500 (Neomycin Sulfate) streptomycin intramuscular recon soln 1 gram (Streptomycin Sulfate) TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE ; QL ( per 8 days) 8 MG tobramycin in 0.5 % nacl inhalation (Tobi) 5 PA BvD; NM solution for nebulization 00 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous (Tobramycin/Sodium piggyback 60 /50 ml, 80 /100 ml Chloride) tobramycin sulfate injection solution 10 /ml, 0 /ml (Tobramycin Sulfate) 1

20 Antibacterials, Miscellaneous baciim intramuscular recon soln 50,000 (Bacitracin) unit bacitracin intramuscular recon soln (Bacitracin) 50,000 unit chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol Sod intravenous recon soln 1 gram Succ) clindamycin 75 /5 ml soln 75 /5 ml (Cleocin Palmitate) clindamycin hcl oral capsule 150, 00 (Cleocin HCl), 75 clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml (Cleocin Phosphate In D5w) clindamycin pediatric oral recon soln 75 (Cleocin Palmitate) /5 ml clindamycin phosphate injection solution (Cleocin Phosphate) 150 /ml clindamycin phosphate intravenous (Cleocin Phosphate) solution 600 / ml colistin (colistimethate na) injection recon (Coly-Mycin M soln 150 Parenteral) CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG daptomycin intravenous recon soln 500 (Cubicin) linezolid intravenous parenteral solution 600 /00 ml (Zyvox) linezolid oral suspension for reconstitution (Zyvox) 100 /5 ml linezolid oral tablet 600 (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet 1 gram (Hiprex) metronidazole in nacl (iso-os) intravenous (Metronidazole/Sodium piggyback 500 /100 ml Chloride) metronidazole oral capsule 75 (Flagyl) metronidazole oral tablet 50, 500 (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin/Macrobid) QL (10 per 0 days) 100, 5, 50 nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 (Macrobid) QL (10 per 0 days) 1

21 nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 (75/5) (Macrobid) QL (10 per 0 days) nitrofurantoin oral suspension 5 /5 ml (Furadantin) QL (00 per 0 days) polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit (Polymyxin B Sulfate) SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet 100 (Trimethoprim) vancomycin hcl 1g/00 ml bag 1 gram/00 ml (Vancomycin Hcl In Dextrose 5 %) vancomycin in 0.9% sodium cl intravenous (Vancomycin/0.9 % Sod solution 1.5 gram/500 ml Chloride) vancomycin intravenous recon soln 1,000 (Vancomycin HCl), 10 gram, 750 vancomycin intravenous recon soln 500 (Vancomycin Hcl In Dextrose 5 %) vancomycin oral capsule 15, 50 (Vancocin HCl) XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG 5 PA; NM; QL (9 per 0 days) XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 PA; NM ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG/5 ML Cephalosporins cefaclor oral capsule 50, 500 (Cefaclor) cefaclor oral suspension for reconstitution (Cefaclor) 15 /5 ml, 50 /5 ml, 75 /5 ml cefaclor oral tablet extended release 1 hr (Cefaclor) 500 cefadroxil oral capsule 500 (Cefadroxil) cefadroxil oral suspension for (Cefadroxil) reconstitution 50 /5 ml, 500 /5 ml cefadroxil oral tablet 1 gram (Cefadroxil) cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous (Cefazolin piggyback 1 gram/50 ml, gram/50 ml Sodium/Dextrose, Iso) cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 (Cefazolin Sodium) gram, 500 cefdinir oral capsule 00 (Cefdinir) cefdinir oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml (Cefdinir) 1

22 cefditoren pivoxil oral tablet 00, 00 (Spectracef) CEFEPIME GM INJECTION GRAM/100 ML CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML, GRAM/50 ML cefepime injection recon soln 1 gram, (Maxipime) gram cefixime oral suspension for reconstitution (Suprax) 100 /5 ml, 00 /5 ml cefotaxime injection recon soln 1 gram, 10 (Claforan) gram, gram, 500 cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous (Cefoxitin piggyback gram/50 ml Sodium/Dextrose, Iso) cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, (Cefoxitin Sodium) 10 gram, gram cefpodoxime oral suspension for (Cefpodoxime Proxetil) reconstitution 100 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 100, 00 (Cefpodoxime Proxetil) cefprozil oral suspension for (Cefprozil) reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefprozil oral tablet 50, 500 (Cefprozil) ceftazidime injection recon soln gram, 6 (Fortaz) gram ceftibuten oral capsule 00 (Cedax) ceftibuten oral suspension for (Cedax) reconstitution 180 /5 ml ceftriaxone 1 gm piggyback 50ml (Ceftriaxone galaxycontainer 1 gram/50 ml Na/Dextrose, Iso) ceftriaxone 1 gm vial 10's, fliptop,l/f 1 (Rocephin) gram ceftriaxone gm piggyback 50ml (Ceftriaxone galaxycontainer gram/50 ml Na/Dextrose, Iso) ceftriaxone injection recon soln 10 gram, (Rocephin) 50, 500 ceftriaxone intravenous recon soln 1 gram, gram (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso) 15

23 cefuroxime axetil oral tablet 50, 500 (Ceftin) cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 1.5 gram, 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln (Zinacef) 7.5 gram cephalexin oral capsule 50, 500, (Keflex) cephalexin oral suspension for (Cephalexin) 1 reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cephalexin oral tablet 50, 500 (Cephalexin) 1 MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML, GRAM/50 ML SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 500 MG/5 ML SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG, 00 MG tazicef injection recon soln gram, 6 (Fortaz) gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 600 MG Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 100 /5 ml, 00 /5 ml azithromycin oral tablet 50, 50 (Zithromax) (6 pack), 600 azithromycin oral tablet 500 (Zithromax) clarithromycin oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml (Biaxin) clarithromycin oral tablet 50, 500 (Biaxin) clarithromycin oral tablet extended release hr 500 (Clarithromycin) DIFICID ORAL TABLET 00 MG ; QL (0 per 10 days) e.e.s. 00 oral tablet 00 (Erythromycin Ethylsuccinate) 16

24 e.e.s. granules oral suspension for (Eryped 00) reconstitution 00 /5 ml ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) (Erythromycin Base) 50, 500 ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) MG erythrocin (as stearate) oral tablet 50 (Erythromycin Stearate) ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1,000 MG, 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral (Eryped 00) suspension for reconstitution 00 /5 ml erythromycin ethylsuccinate oral tablet (Erythromycin 00 Ethylsuccinate) erythromycin oral capsule,delayed (Erythromycin Base) release(dr/ec) 50 erythromycin oral tablet 50, 500 (Erythromycin Base) Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln 1 gram (Azactam) CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML ; LA imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin) soln 50, 500 INVANZ INJECTION RECON SOLN 1 GRAM meropenem intravenous recon soln 500 (Merrem) meropenem iv 1 gm vial outer, latex-free 1 (Merrem) gram Penicillins amoxicillin oral capsule 50, 500 (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral suspension for (Amoxicillin) 1 reconstitution 15 /5 ml, 00 /5 ml, 50 /5 ml, 00 /5 ml amoxicillin oral tablet 500, 875 (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral tablet,chewable 15, 50 (Amoxicillin) 1 17

25 amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml, /5 ml, /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) 50-15, , amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 1 hr 1, amoxicillin-pot clavulanate oral (Amoxicillin/Potassium tablet,chewable , Clav) ampicillin gm vial 10's, latex-free (Ampicillin Sodium) gram ampicillin oral capsule 50, 500 (Ampicillin Trihydrate) 1 ampicillin oral suspension for (Ampicillin Trihydrate) 1 reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml ampicillin sodium injection recon soln 1 (Ampicillin Sodium) gram, 10 gram, 15 ampicillin sodium intravenous recon soln (Ampicillin Sodium) gram ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) 1.5 gram, 15 gram, gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML(600K/600K), 1,00,000 UNIT/ ML(900K/00K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML,,00,000 UNIT/ ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 50, 500 (Dicloxacillin Sodium) nafcillin gm vial sterile, latex-free (Nafcillin Sodium) gram nafcillin injection recon soln 1 gram, 10 (Nafcillin Sodium) gram nafcillin intravenous recon soln gram (Nafcillin Sodium) oxacillin 1 gm add-vantage vl addvantage, inner 1 gram (Oxacillin Sodium) oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, gram/50 ml (Oxacillin Sodium/Dextrose, Iso) 18

26 oxacillin injection recon soln 10 gram (Oxacillin Sodium) oxacillin intravenous recon soln gram (Oxacillin Sodium) penicillin g pot in dextrose intravenous (Pen G Pot/Dextrose- piggyback 1 million unit/50 ml, million unit/50 ml, million unit/50 ml Water) penicillin g potassium injection recon soln (Penicillin G Potassium) 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1. million unit/ ml, 600,000 unit/ml (Penicillin G Procaine) penicillin gk 0 million unit 0 million unit (Penicillin G Potassium) penicillin v potassium oral recon soln 15 (Penicillin V Potassium) /5 ml, 50 /5 ml penicillin v potassium oral tablet 50, (Penicillin V Potassium) 500 pfizerpen-g injection recon soln 0 million (Penicillin G Potassium) unit piperacillin-tazobactam intravenous recon (Zosyn) soln.5 gram,.75 gram,.5 gram piperacil-tazobact 0.5 gram p/f, latexfree (Zosyn) 0.5 gram Quinolones ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er (Cipro XR) multiphase hr 1,000, 500 ciprofloxacin hcl oral tablet 100, 50 (Cipro) 1, 500, 750 ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro I.V.) piggyback 00 /100 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution (Ciprofloxacin Lactate) 00 /0 ml ciprofloxacin oral (Cipro) suspension,microcapsule recon 50 /5 ml, 500 /5 ml ciprofloxacn-d5w 00 /00 ml (Cipro I.V.) p/f,latex/f, in d5w 00 /00 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback (Levaquin) 500 /100 ml, 750 /150 ml levofloxacin intravenous solution 5 /ml (Levofloxacin) 19

27 levofloxacin oral solution 50 /10 ml (Levaquin) levofloxacin oral tablet 50, 500, (Levaquin) moxifloxacin oral tablet 00 (Avelox) ofloxacin oral tablet 00 (Ofloxacin) Sulfonamides sulfadiazine oral tablet 500 (Sulfadiazine) sulfamethoxazole-trimethoprim (Sulfamethoxazole/Trim intravenous solution /5 ml ethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfamethoxazole/Trim suspension 00-0 /5 ml ethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) , sulfasalazine oral tablet 500 (Azulfidine) sulfasalazine oral tablet,delayed release (Azulfidine) (dr/ec) 500 sulfatrim oral suspension 00-0 /5 ml (Sulfamethoxazole/Trim ethoprim) Tetracyclines demeclocycline oral tablet 150, 00 (Demeclocycline HCl) doxy-100 intravenous recon soln 100 (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate 100 cap 100 (Morgidox) doxycycline hyclate 100 tab 100 (Doryx) doxycycline hyclate intravenous recon (Doxycycline Hyclate) soln 100 doxycycline hyclate oral capsule 100 (Adoxa) doxycycline hyclate oral capsule 50 (Morgidox) doxycycline hyclate oral tablet 100, 50 (Avidoxy) doxycycline hyclate oral tablet 0 (Doryx) doxycycline hyclate oral tablet,delayed (Doryx) release (dr/ec) 100, 150, 00, 50, 75 doxycycline mono 100 cap 100 (Adoxa) doxycycline mono 100 tablet f/c 100 (Avidoxy) doxycycline mono 50 tablet 50 (Avidoxy) 0

28 doxycycline monohydrate oral capsule 150 (Adoxa), 50, 75 doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution 5 /5 ml doxycycline monohydrate oral tablet 150, 75 (Avidoxy) MINOCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG minocycline oral capsule 100, 50, (Minocin) 75 minocycline oral tablet 100, 50, 75 (Minocycline HCl) minocycline oral tablet extended release (Minocycline HCl) hr 15, 5, 90 tetracycline oral capsule 50, 500 (Tetracycline HCl) TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG ADCETRIS INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NM; QL ( per SOLN 50 MG 1 days) adriamycin intravenous recon soln 10, (Doxorubicin HCl) PA BvD 0, 50 adriamycin intravenous solution 10 /5 (Doxorubicin HCl) PA BvD ml adrucil,500 /50 ml vial outer, latexfree (Fluorouracil) PA BvD.5 gram/50 ml adrucil intravenous solution 500 /10 ml (Fluorouracil) PA BvD AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET 5 PA NSO; NM; QL (11 FOR SUSPENSION MG, MG, 5 MG per 8 days) AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 5 PA NSO; NM; QL (56 per 8 days) AFINITOR ORAL TABLET.5 MG, 5 5 PA NSO; NM; QL (8 MG, 7.5 MG per 8 days) ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NM; QL (0 per 0 days) 1

29 ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG anastrozole oral tablet 1 (Arimidex) AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO; NM 5 MG/ML, 5 MG/ML (16 ML) azacitidine injection recon soln 100 (Vidaza) BELEODAQ INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NM SOLN 500 MG BENDEKA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NM SOLUTION 5 MG/ML bexarotene oral capsule 75 (Targretin) 5 PA NSO; NM; QL (0 per 0 days) bicalutamide oral tablet 50 (Casodex) bleomycin injection recon soln 0 unit (Bleomycin Sulfate) PA BvD bleomycin sulfate 15 unit vial latex-free 15 (Bleomycin Sulfate) PA BvD unit BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 5 MCG 5 PA NSO; NM; QL (10 per 65 days) BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NM; QL (10 per 0 days) BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 5 PA NSO; NM; QL (0 per 0 days) CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG, 60 MG 5 PA NSO; NM; QL (0 per 0 days) CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; NM; QL (60 per 0 days) CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NM; QL (60 per 0 days) CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG 5 PA NSO; NM; QL (0 per 0 days) carboplatin intravenous solution 10 /ml (Carboplatin) cladribine intravenous solution 10 /10 (Cladribine) PA BvD ml COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-0 MG X1), 10 5 PA NSO; NM; QL (11 per 8 days) MG/DAY(80 MG X1-0 MG X), 60 MG/DAY (0 MG X /DAY) COTELLIC ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; NM; LA; QL (6 per 8 days)

30 cyclophosphamide intravenous recon soln (Cyclophosphamide) PA BvD 1 gram, gram, 500 CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL PA BvD; ST CAPSULE 5 MG, 50 MG cyclophosphamide oral tablet 5, 50 (Cyclophosphamide) PA BvD; ST CYRAMZA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NM SOLUTION 10 MG/ML, 10 MG/ML (50 ML) dactinomycin intravenous recon soln 0.5 (Dactinomycin) DARZALEX INTRAVENOUS 5 PA NSO; NM; LA SOLUTION 0 MG/ML DAUNOXOME INTRAVENOUS SOLUTION MG/ML decitabine intravenous recon soln 50 (Dacogen) docetaxel 160 /16 ml vial mdv 160 (Taxotere) /16 ml (10 /ml) docetaxel intravenous solution 0 / ml (Taxotere) (final), 80 / ml (0 /ml), 80 /8 ml (10 /ml) doxorubicin, peg-liposomal intravenous (Doxil) 5 PA BvD; NM suspension /ml DROXIA ORAL CAPSULE 00 MG, 00 MG, 00 MG ELIGARD ( MONTH) QL (1 per 8 days) SUBCUTANEOUS SYRINGE.5 MG ELIGARD ( MONTH) QL (1 per 11 days) SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG ELIGARD (6 MONTH) QL (1 per 168 days) SUBCUTANEOUS SYRINGE 5 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5 MG (1 MONTH) EMCYT ORAL CAPSULE 10 MG EMPLICITI INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NM SOLN 00 MG, 00 MG ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NM; QL (0 per 0 days)

31 ETOPOPHOS INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG etoposide intravenous solution 0 /ml (Etoposide) exemestane oral tablet 5 (Aromasin) FARESTON ORAL TABLET 60 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG, 15 5 PA NSO; NM MG, 0 MG FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 50 MG/5 ML floxuridine injection recon soln 0.5 gram (Floxuridine) PA BvD fluorouracil 5,000 /100 ml latex-free 5 (Fluorouracil) PA BvD gram/100 ml fluorouracil intravenous solution 1 (Fluorouracil) PA BvD gram/0 ml,.5 gram/50 ml, 500 /10 ml flutamide oral capsule 15 (Flutamide) GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO; NM 1,000 MG/0 ML gemcitabine intravenous recon soln 1 (Gemzar) gram GILOTRIF ORAL TABLET 0 MG, 0 MG, 0 MG 5 PA NSO; NM; QL (0 per 0 days) GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG, 0 MG HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NM SOLN 0 MG HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG hydroxyurea oral capsule 500 (Hydrea) IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG, 15 MG, 75 MG 5 PA NSO; NM; QL (1 per 8 days) ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO; NM; QL (60 per 0 days) ICLUSIG ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; NM; QL (0 per 0 days) ifosfamide 1 gm/0 ml vial suv 1 gram/0 (Ifex) PA BvD ml ifosfamide intravenous recon soln 1 gram (Ifex) PA BvD ifosfamide-mesna intravenous kit 1-1 gram,,000-1,000 (Ifosfamide/Mesna) 5 PA BvD; NM

32 imatinib oral tablet 100 (Gleevec) 5 PA NSO; NM; QL (90 per 0 days) imatinib oral tablet 00 (Gleevec) 5 PA NSO; NM; QL (60 per 0 days) IMBRUVICA ORAL CAPSULE 10 MG 5 PA NSO; NM IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP6 (1 MILLION) PFU/ML 5 PA NSO; NM; QL ( per 65 days) IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP8 (100 MILLION) PFU/ML 5 PA NSO; NM; QL (8 per 8 days) INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO; NM; QL (180 per 0 days) INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; NM; QL (60 per 0 days) IRESSA ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO; NM; QL (60 per 0 days) irinotecan intravenous solution 100 /5 (Camptosar) ml, 500 /5 ml IXEMPRA 15 MG KIT WITH DILUENT 15 MG IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 5 MG JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 0 MG, 5 MG, 5 MG 5 PA NSO; NM; QL (60 per 0 days) KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NM SOLN 50 MG KEYTRUDA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NM SOLUTION 100 MG/ ML (5 MG/ML) KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG 5 PA NSO; NM; QL (1 per 8 days) KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 60 MG 5 PA NSO; NM; QL (6 per 8 days) LARTRUVO INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML 5 PA NSO; NM; LA 5

33 LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1/DAY), 1 MG/DAY(10 MG X 1- MG X 1), 18 MG/DAY (10 MG X 1- MG X), 0 MG/DAY (10 MG X ), MG/DAY(10 MG X - MG X 1), 8 MG/DAY ( MG X ) 5 PA NSO; NM letrozole oral tablet.5 (Femara) LEUKERAN ORAL TABLET MG leuprolide subcutaneous kit 1 /0. ml (Leuprolide Acetate) lipodox 50 intravenous suspension (Doxil) 5 PA BvD; NM /ml lipodox intravenous suspension /ml (Doxil) 5 PA BvD; NM lomustine oral capsule 10, 100, 0 (Lomustine) LONSURF ORAL TABLET MG 5 PA NSO; NM; QL (100 per 8 days) LONSURF ORAL TABLET MG 5 PA NSO; NM; QL (80 per 8 days) LUPRON DEPOT ( MONTH) ; QL (1 per 8 days) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 11.5 MG,.5 MG LUPRON DEPOT ( MONTH) ; QL (1 per 8 days) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 0 MG LUPRON DEPOT (6 MONTH) ; QL (1 per 168 days) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 5 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT.75 MG, 7.5 MG LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA NSO; NM; QL (80 per 0 days) LYSODREN ORAL TABLET 500 MG MARQIBO INTRAVENOUS KIT 5 MG/1 ML(0.16 MG/ML) FINAL 5 PA NSO; NM; QL ( per 8 days) MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG megestrol oral tablet 0, 0 (Megestrol Acetate) MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 5 PA NSO; NM; QL (90 per 0 days) 6