Formulario Integral de Sharp Advantage para 2017

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Formulario Integral de Sharp Advantage para 2017"

Transcripción

1 Formulario Integral de Sharp Advantage para 017 Lista de medicamentos cubiertos para planes patrocinados por el empleador

2 Sharp Advantage (HMO) Formulario para 017 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Parte D válido desde el 1 de enero de 017 ID del Formulario: , Este formulario se ha actualizado el 09/01/016. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Servicios de Miembros de Sharp Adantage al (número gratuito) o, para usuarios de TTY, 711, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., o visite sharpmedicareadvantage.com. Nota a los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) dice nosotros, nos o nuestro, se hace referencia a Sharp Advantage. Cuando dice plan o nuestro plan, se hace referencia a Sharp Advantage (HMO). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) de nuestro plan, la cual está en vigencia desde el 1 de enero, 017. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, y la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos o el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año, y de vez en cuando durante el año. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Póngase en contacto con el plan para obtener más información. Copagos, limitaciones y restricciones pueden aplicar. H586_017 FormularyCompEGWPSP

3 En qué consiste el formulario de Sharp Advantage (HMO)? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Sharp Advantage con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Sharp Advantage cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario siempre que el medicamento sea necesario desde el punto de vista médico, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Sharp Advantage y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura. El formulario (lista de medicamentos) puede modificarse? En general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario de 017 que estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 017, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en nuestro formulario, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando ese medicamento. Continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que deban tomarlo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o en que nosotros podríamos garantizarle mayor seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio o cuando el miembro solicite una reposición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de medicamento para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El formulario adjunto estará vigente desde el 1 de enero, 017. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Sharp Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la contraportada. En el caso de que haya cambios que no sean de mantenimiento en el formulario a mitad de año, se lo notificaremos por escrito para que tenga los cambios. Publicaremos una versión actualizada del formulario de Sharp Advantage en nuestro sitio web en shaprmedicaredvantage.com. Si desea una versión impresa de las correcciones, le enviaremos una por correo a su petición. ii

4 Cómo utilizo el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Condición médica El formulario empieza en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una enfermedad cardíaca se agrupan en la categoría Medicamentos cardíacos. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Después busque el medicamento debajo del nombre de esa categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría debe consultar, busque su medicamento en el índice que comienza en la página I-1. El índice proporciona un listado alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el índice se incluyen tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque su medicamento en el índice. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Sharp Advantage cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Sharp Advantage exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de Sharp Advantage antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que Sharp Advantage no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Sharp Advantage limita la cantidad del medicamento que cubrirá Sharp Advantage. Por ejemplo, Sharp Advantage proporciona 0 comprimidos para 0 días por receta de simvastatin. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: En algunos casos, Sharp Advantage requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. iii

5 Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B se utilizan para tratar su enfermedad, es posible que Sharp Advantage no cubra el medicamento B si usted no prueba primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces Sharp Advantage cubrirá el medicamento B. Puede consultar el formulario que comienza en la página 1 para averiguar si su medicamento tiene algún otro requisito o límite. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones en autorizaciones y tratamientos escalonados. También puede pedir que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, y la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Puede solicitar a Sharp Advantage que haga una excepción a estas restricciones o límites o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección, Cómo solicito una excepción al formulario de Sharp Advantage? en la página iv para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué debo hacer si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si resulta que Sharp Advantage no cubre su medicamento, tiene dos alternativas: Puede solicitar de Servicios de Miembro una lista de medicamentos similares cubiertos por Sharp Advantage. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Sharp Advantage. Puede solicitar a Sharp Advantage que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Sharp Advantage? Puede solicitar a Sharp Advantage que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos su medicamento, aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos cubrir un medicamento que está en el formulario a un menor nivel de costo compartido si el medicamento está en Nivel o Nivel. Si se aprueba esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por el medicamento. iv

6 Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo: para ciertos medicamentos, Sharp Advantage limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Sharp Advantage solo aprobará su pedido de excepción si los demás medicamentos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su enfermedad o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona que emite la receta que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas a partir de la fecha en que recibimos la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona que emite la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 7 horas para tomar la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico u otra persona autorizada para dar recetas. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el formulario pero su capacidad de conseguirlo esté limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa para obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos su medicamento. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos suministros temporales para 0 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 0 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, aunque haga menos de 90 días que usted es miembro del plan. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a obtener su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 98 días, conforme al incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron v

7 los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 1 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario. Si usted es un miembro que es trasladado a un centro de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés) de otro entorno sanitario y sufre un cambio en el nivel de atención, cubriremos un suministro de un medicamento en particular para 1 días, o menos si tiene una receta para menos días. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de Sharp Advantage, consulte la Evidencia de cobertura y la demás documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Sharp Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), durante las horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al O visite Formulario de Sharp Advantage El formulario que comienza en la página 1 proporciona información sobre la cobertura de algunos de los medicamentos que cubre Sharp Advantage. Si tiene alguna dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página I-1. En la primera columna de la tabla figura el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, BYETTA) y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, lisinopril). La segunda columna, Nivel del medicamento, indicará cuál es el número de nivel del medicamento. La información de la columna de Requisitos/límites indica si Sharp Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. La cantidad que paga por un medicamento cubierto depende de: La etapa de cobertura de su medicamento. Su plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos. Cuando surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que está. El nivel en el que se encuentra su medicamento. Cada medicamento cubierto se encuentra en uno de cinco niveles de medicamentos. Cada nivel tiene un copago y/o un coseguro. La tabla a continuación muestra las diferencias entre los distintos niveles. vi

8 Nivel del medicamento Incluye Nivel 1- Medicamentos genéricos preferidos Nivel - Medicamentos genéricos no preferidos Nivel - Medicamentos de marca preferidos Nivel - Medicamentos de marca no preferidos Nivel 5- Medicamentos especiales Medicamentos genéricos de bajo costo Medicamentos genéricos de mayor costo Medicamentos de marca preferidos usados comúnmente Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos únicos y/o de muy alto costo Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos y sobre los copagos o coseguros para cada nivel, consulte su Evidencia de cobertura. vii

9 Las siguientes abreviaturas se pueden encontrar dentro de este documento ABREVIATURAS DE LAS NOTAS DE COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN LA Medicamento de Acceso Limitado Este medicamento puede estar solo disponible en algunas farmacias. Para más información consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicios de Miembros al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. NDS PA PA BvD PA NSO QL Suministro No Extendido Restricción de Autorización Previa Restricción de Autorización Previa para la Determinación de la Parte B vs Parte D Restricción de Autorización Previa Solo para Miembros Nuevos Restricciones de Límite de Cantidad Este medicamento no está disponible por correo. Este medicamento está limitado a un suministro de 0 días y no está disponible por correo. Usted (o su proveedor) tiene la obligación de obtener una autorización previa de Sharp Advantage antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la previa autorización, podemos no cubrir este medicamento. Este medicamento puede ser elegible para el pago de la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su proveedor) están obligados a obtener autorización de nosotros para determinar que este medicamento esté cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la previa autorización, podemos no cubrir este medicamento. Si es un nuevo miembro, usted (o su proveedor) tiene la obligación de obtener una autorización previa antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la previa autorización, podemos no cubrir este medicamento. Limitamos la cantidad de este medicamento que esté cubierto por receta, o dentro de un periodo específico. ST Restricción de Terapia Escalonada Antes de que cubramos este medicamento, debe primero probar otro(s) medicamento(s) para el tratamiento de su afección médica. Este medicamento solo puede estar cubierto si el/los otro(s) medicamento(s) no funciona(n) para usted. viii

10 Tabla de Contenido Table of Contents Analgesics... Anesthetics Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Antianxiety Agents Antibacterials... 1 Anticancer Agents... Anticholinergic Agents... Anticonvulsants... Antidementia Agents... 7 Antidepressants... 8 Antidiabetic Agents... 1 Antifungals... 6 Antigout Agents... 8 Antihistamines... 9 Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)... 9 Antimigraine Agents... 9 Antimycobacterials Antinausea Agents Antiparasite Agents... 5 Antiparkinsonian Agents... 5 Antipsychotic Agents... 5 Antivirals (Systemic) Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents Cardiovascular Agents... 7 Central Nervous System Agents Contraceptives Dental And Oral Agents Dermatological Agents Devices Enzyme Replacement/Modifiers Eye, Ear, Nose, Throat Agents Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions Metabolic Bone Disease Agents

11 Table of Contents Miscellaneous Therapeutic Agents... 1 Ophthalmic Agents Replacement Preparations Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants... 1 Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents Vitamins And Minerals... 16

12 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine 10 mg-1 mg/5 ml solution 10-1 mg/5 ml acetaminophen-codeine oral solution 00 mg-0 mg /1.5 ml acetaminophen-codeine oral tablet mg, 00-0 mg acetaminophen-codeine oral tablet mg ALLZITAL ORAL TABLET 5-5 MG ascomp with codeine oral capsule mg BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG, 00 MCG, 50 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0. mg/ml buprenorphine hcl injection syringe 0. mg/ml butalbital compound w/codeine oral capsule mg butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule mg, mg butalbital-acetaminophen oral tablet 50-5 mg butalbital-acetaminophen-caff oral capsule mg butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg butalbital-aspirin-caffeine oral capsule mg butorphanol tartrate nasal spray,non-aerosol 10 mg/ml (Acetaminophen with Codeine) (Acetaminophen with Codeine) (Tylenol-Codeine No.) (Tylenol-Codeine No.) (Fiorinal with Codeine #) (Buprenorphine HCl) (Buprenorphine HCl) QL (700 per 0 QL (700 per 0 QL (60 per 0 QL (180 per 0 QL (60 per 0 QL (180 per 0 ST; QL (60 per 0 (Fiorinal with Codeine QL (180 per 0 #) (Fioricet with Codeine) QL (180 per 0 (Tencon) QL (180 per 0 (Esgic) QL (180 per 0 (Esgic) QL (180 per 0 (Fiorinal) QL (180 per 0 (Butorphanol Tartrate) QL (5 per 8

13 BUTRANS TRANSDERMAL QL ( per 8 PATCH WEEKLY 10 MCG/HOUR, 15 MCG/HOUR, 0 MCG/HOUR, 5 MCG/HOUR, 7.5 MCG/HOUR capacet oral capsule mg (Esgic) QL (180 per 0 codeine sulfate oral tablet 15 mg, 0 mg, (Codeine Sulfate) QL (180 per 0 60 mg EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL QL (60 per 0 ONLY,EXT.REL PELL 100- MG, MG, 0-1. MG, 50- MG, 60-. MG, 80-. MG endocet oral tablet 10-5 mg (Xolox) QL (0 per 0 endocet oral tablet.5-5 mg, 5-5 mg (Xolox) QL (60 per 0 endocet oral tablet mg (Xolox) QL (00 per 0 endodan oral tablet mg (Oxycodone HCl/Aspirin) QL (60 per 0 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,00 mcg, 1,600 mcg, 00 mcg, 00 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 100 mcg/hr, 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 7.5 mcg/hour, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr fentanyl transdermal patch 7 hour 6.5 mcg/hour, 87.5 mcg/hour hydrocodone-acetaminophen oral solution 10-5 mg/15 ml(15 ml), mg/5 ml, mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, 5-00 mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-5 mg,.5-5 mg, 5-5 mg, mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg, 5-00 mg, mg (Actiq) 5 PA; NDS; QL (10 per 0 (Duragesic) QL (10 per 0 (Duragesic) ; QL (10 per 0 (Hycet) QL (700 per 0 (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 (Norco) QL (60 per 0 (Ibudone) QL (150 per 0

14 hydromorphone (pf) injection solution 10 (Hydromorphone (mg/ml) (5 ml), 10 mg/ml HCl/PF) hydromorphone (pf) injection solution (Dilaudid) mg/ml hydromorphone injection solution (Hydromorphone HCl) mg/ml hydromorphone injection syringe mg/ml (Hydromorphone HCl) hydromorphone oral liquid 1 mg/ml (Dilaudid) QL (100 per 0 hydromorphone oral tablet mg, mg, 8 (Dilaudid) QL (180 per 0 mg HYSINGLA ER ORAL QL (0 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL. HR 100 MG, 10 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON-AEROSOL PA; NDS; QL (0 per 0 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-5 (Norco) QL (60 per 0 mg lorcet hd oral tablet 10-5 mg (Norco) QL (60 per 0 lorcet plus oral tablet mg (Norco) QL (60 per 0 margesic oral capsule mg (Esgic) QL (180 per 0 methadone injection solution 10 mg/ml (Methadone HCl) methadone oral solution 10 mg/5 ml, 5 (Methadone HCl) QL (1800 per 0 mg/5 ml methadone oral tablet 10 mg (Diskets) QL (60 per 0 methadone oral tablet 5 mg (Diskets) QL (180 per 0 methadose oral tablet,soluble 0 mg (Diskets) QL (90 per 0 morphine 10 mg/ml carpuject 10 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine mg/ml carpuject mg/ml (Morphine Sulfate) morphine mg/ml syringe p/f, latex-free (Morphine Sulfate) mg/ml morphine 8 mg/ml syringe 8 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine concentrate oral solution 100 mg/5 ml (0 mg/ml) (Morphine Sulfate) QL (180 per 0 5

15 morphine intramuscular pen injector 10 (Morphine Sulfate) mg/0.7 ml morphine intravenous cartridge 15 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intravenous syringe 10 mg/ml, (Morphine Sulfate) mg/ml, mg/ml, 8 mg/ml morphine oral solution 10 mg/5 ml (Morphine Sulfate) QL (700 per 0 morphine oral solution 0 mg/5 ml ( (Morphine Sulfate) QL (00 per 0 mg/ml) MORPHINE ORAL TABLET 15 MG QL (180 per 0 MORPHINE ORAL TABLET 0 MG QL (10 per 0 morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) QL (60 per 0 mg, 00 mg, 60 mg morphine oral tablet extended release 15 (MS Contin) QL (180 per 0 mg morphine oral tablet extended release 0 (MS Contin) QL (10 per 0 mg NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 0 EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG, 150 MG, 00 MG, 50 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, QL (181 per 0 50 MG, 75 MG oxycodone oral capsule 5 mg (Oxycodone HCl) QL (180 per 0 oxycodone oral concentrate 0 mg/ml (Oxycodone HCl) QL (10 per 0 oxycodone oral solution 5 mg/5 ml (Oxycodone HCl) QL (100 per 0 oxycodone oral tablet 10 mg, 5 mg (Roxicodone) QL (180 per 0 oxycodone oral tablet 15 mg, 0 mg, 0 (Roxicodone) QL (10 per 0 mg oxycodone-acetaminophen oral solution (Oxycodone QL (1800 per mg/5 ml HCl/Acetaminophen) oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (0 per mg oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (60 per mg, 5-5 mg oxycodone-acetaminophen oral tablet mg (Xolox) QL (00 per 0 6

16 oxycodone-aspirin oral tablet (Oxycodone QL (60 per 0 mg HCl/Aspirin) OXYCONTIN ORAL QL (60 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (10 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 10 mg (Opana) QL (10 per 0 oxymorphone oral tablet 5 mg (Opana) QL (180 per 0 oxymorphone oral tablet extended release (Opana ER) QL (60 per 0 1 hr 10 mg, 15 mg, 0 mg, 0 mg, 0 mg, 5 mg, 7.5 mg reprexain oral tablet mg,.5-00 (Ibudone) QL (150 per 0 mg, 5-00 mg tencon oral tablet 50-5 mg (Tencon) QL (180 per 0 tramadol oral tablet 50 mg (Ultram) QL (0 per 0 tramadol-acetaminophen oral tablet (Ultracet) QL (0 per mg vicodin es oral tablet mg (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 vicodin hp oral tablet mg (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 vicodin oral tablet 5-00 mg (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 XARTEMIS XR ORAL TAB,ORAL QL (00 per 0 ONLY,IR - ER, BIPHASE MG xylon 10 oral tablet mg (Ibudone) QL (150 per 0 zebutal oral capsule mg (Esgic) QL (180 per 0 7

17 ZOHYDRO ER ORAL CAPSULE, QL (60 per 0 ORAL ONLY, ER 1HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 50 MG Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG/ ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100 mg, 00 mg, (Celebrex) QL (60 per 0 00 mg, 50 mg diclofenac potassium oral tablet 50 mg (Diclofenac Potassium) diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release hr 100 mg diclofenac sodium oral tablet,delayed (Diclofenac Sodium) release (dr/ec) 5 mg, 50 mg, 75 mg diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 50) tablet,ir,delayed rel,biphasic mg-mcg, mg-mcg diflunisal oral tablet 500 mg (Diflunisal) etodolac oral capsule 00 mg, 00 mg (Etodolac) etodolac oral tablet 00 mg, 500 mg (Etodolac) etodolac oral tablet extended release (Etodolac) hr 00 mg, 500 mg, 600 mg fenoprofen oral tablet 600 mg (Fenoprofen Calcium) FLECTOR TRANSDERMAL PA PATCH 1 HOUR 1. % flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg (Flurbiprofen) ibuprofen oral suspension 100 mg/5 ml (Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 00 mg, 600 mg, (Ibuprofen) mg indomethacin oral capsule 5 mg (Indomethacin) 1 QL (0 per 0 indomethacin oral capsule 50 mg (Indomethacin) 1 QL (10 per 0 indomethacin oral capsule, extended release 75 mg (Indomethacin) QL (60 per 0 indomethacin sodium intravenous recon soln 1 mg (Indomethacin Sodium) 8

18 ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg (Ketoprofen) ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets (Ketoprofen) hr 00 mg ketorolac injection cartridge 15 mg/ml (Ketorolac QL (0 per 0 Tromethamine) ketorolac injection cartridge 0 mg/ml (Ketorolac QL (0 per 0 Tromethamine) ketorolac injection solution 15 mg/ml (Ketorolac QL (0 per 0 Tromethamine) ketorolac injection solution 0 mg/ml (1 (Ketorolac QL (0 per 0 ml) Tromethamine) ketorolac injection syringe 0 mg/ml (Ketorolac QL (0 per 0 Tromethamine) ketorolac intramuscular solution 60 mg/ (Ketorolac QL (0 per 0 ml Tromethamine) ketorolac oral tablet 10 mg (Ketorolac QL (0 per 0 Tromethamine) mefenamic acid oral capsule 50 mg (Ponstel) meloxicam oral suspension 7.5 mg/5 ml (Mobic) meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg (Mobic) 1 nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg (Nabumetone) naproxen oral suspension 15 mg/5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 50 mg, 75 mg, 500 (Naprosyn) 1 mg naproxen oral tablet,delayed release (Ec-Naprosyn) (dr/ec) 75 mg, 500 mg naproxen sodium oral tablet 75 mg, 550 (Anaprox Ds) mg piroxicam oral capsule 10 mg, 0 mg (Feldene) sulindac oral tablet 150 mg, 00 mg (Sulindac) tolmetin oral capsule 00 mg (Tolmetin Sodium) tolmetin oral tablet 00 mg, 600 mg (Tolmetin Sodium) VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % 9

19 Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator % (Lidocaine HCl) lidocaine (pf) injection solution 15 mg/ml (Xylocaine-MPF) (1.5 %), 0 mg/ml ( %), 5 mg/ml (0.5 %) lidocaine % viscous soln % (Pre-Attached Lta Kit) lidocaine hcl injection solution 10 mg/ml (Xylocaine) (1 %), 0 mg/ml ( %), 5 mg/ml (0.5 %) lidocaine hcl mucous membrane gel % (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane solution (Pre-Attached Lta Kit) %, % (0 mg/ml) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) PA patch,medicated 5 % lidocaine topical ointment 5 % (Lidocaine) lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) mg BUNAVAIL BUCCAL FILM.1-0. MG BUNAVAIL BUCCAL FILM.-0.7 MG, 6.-1 MG buprenorphine hcl sublingual tablet mg, 8 mg buprenorphine-naloxone sublingual tablet -0.5 mg, 8- mg buproban oral tablet extended release 150 mg bupropion hcl (smoking deter) oral tablet extended release 150 mg (EMLA) (Acamprosate Calcium) PA; QL (0 per 0 PA; QL (60 per 0 (Buprenorphine HCl) PA; QL (90 per 0 (Buprenorphine PA; QL (90 per 0 HCl/Naloxone HCl) (Zyban) (Zyban) 10

20 CHANTIX CONTINUING MONTH QL (168 per 8 BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 QL (168 per 8 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG () QL (5 per 8 disulfiram oral tablet 50 mg, 500 mg (Antabuse) naloxone injection solution 0. mg/ml (Naloxone HCl) naloxone injection syringe 0. mg/ml, 1 (Naloxone HCl) mg/ml naltrexone oral tablet 50 mg (Revia) NARCAN NASAL QL ( per 0 SPRAY,NON-AEROSOL MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION QL (1008 per 90 CARTRIDGE 10 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 1- MG, 8- MG PA; QL (60 per 0 SUBOXONE SUBLINGUAL FILM -0.5 MG, -1 MG PA; QL (0 per 0 ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG, MG, MG PA; QL (0 per 0 ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.5 mg, 0.5 mg, 1 mg PA; QL (60 per 0 (Xanax) 1 QL (10 per 0 alprazolam oral tablet mg (Xanax) 1 QL (150 per 0 alprazolam oral tablet extended release (Xanax XR) QL (10 per 0 hr 0.5 mg, 1 mg, mg alprazolam oral tablet extended release hr mg (Xanax XR) QL (90 per 0 11

21 chlordiazepoxide hcl oral capsule 10 mg, (Chlordiazepoxide 1 QL (10 per 0 5 mg, 5 mg HCl) clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Klonopin) 1 QL (90 per 0 clonazepam oral tablet mg (Klonopin) 1 QL (00 per 0 clonazepam oral tablet,disintegrating (Clonazepam) QL (90 per mg, 0.5 mg, 0.5 mg, 1 mg clonazepam oral tablet,disintegrating (Clonazepam) QL (00 per 0 mg clorazepate dipotassium oral tablet 15 (Tranxene T-Tab) QL (180 per 0 mg,.75 mg, 7.5 mg diazepam injection solution 5 mg/ml (Diazepam) QL (10 per 8 diazepam intensol oral concentrate 5 (Diazepam) QL (100 per 0 mg/ml diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1 (Diazepam) QL (100 per 0 mg/ml) diazepam oral tablet 10 mg, mg, 5 mg (Valium) 1 QL (10 per 0 diazepam rectal kit mg, (Diastat).5 mg, mg estazolam oral tablet 1 mg (Estazolam) QL (60 per 0 estazolam oral tablet mg (Estazolam) QL (0 per 0 flurazepam oral capsule 15 mg (Flurazepam HCl) QL (60 per 0 flurazepam oral capsule 0 mg (Flurazepam HCl) QL (0 per 0 lorazepam mg/ml oral concent mg/ml (Lorazepam) QL (150 per 0 lorazepam injection solution mg/ml (Ativan) QL ( per 0 lorazepam intensol oral concentrate (Lorazepam) QL (150 per 0 mg/ml lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Ativan) 1 QL (90 per 0 lorazepam oral tablet mg (Ativan) 1 QL (150 per 0 midazolam oral syrup mg/ml (Midazolam HCl) QL (10 per 0 ONFI ORAL SUSPENSION.5 MG/ML 5 PA NSO; NDS; QL (80 per 0 ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 temazepam oral capsule 15 mg,.5 mg, (Restoril) QL (0 per 0 0 mg temazepam oral capsule 7.5 mg (Restoril) QL (10 per 0 1

22 triazolam oral tablet 0.15 mg (Halcion) QL (10 per 0 triazolam oral tablet 0.5 mg (Halcion) QL (60 per 0 Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 00 MG/ ML 5 PA BvD; NDS gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 100 mg/50 ml, 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml (Gentamicin In Nacl, Iso-Osm) gentamicin injection solution 0 mg/ml (Gentamicin Sulfate) gentamicin ped 0 mg/ ml vial (Gentamicin latex-free, sdv 0 mg/ ml Sulfate/PF) gentamicin sulfate (pf) intravenous (Gentamicin solution 80 mg/8 ml Sulfate/PF) neomycin oral tablet 500 mg (Neomycin Sulfate) streptomycin intramuscular recon soln 1 gram (Streptomycin Sulfate) TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION ; QL ( per 8 DEVICE 8 MG tobramycin in 0.5 % nacl inhalation (Tobi) 5 PA BvD; NDS solution for nebulization 00 mg/5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous (Tobramycin/Sodium piggyback 60 mg/50 ml Chloride) tobramycin sulfate injection solution 10 (Tobramycin Sulfate) mg/ml, 0 mg/ml Antibacterials, Miscellaneous baciim intramuscular recon soln 50,000 (Bacitracin) unit bacitracin intramuscular recon soln (Bacitracin) 50,000 unit chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol Sod intravenous recon soln 1 gram Succ) clindamycin 75 mg/5 ml soln 75 mg/5 ml (Cleocin Palmitate) 1

23 clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 00 (Cleocin HCl) mg, 75 mg clindamycin in 5 % dextrose intravenous (Cleocin Phosphate In piggyback 00 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml D5w) clindamycin pediatric oral recon soln 75 (Cleocin Palmitate) mg/5 ml clindamycin phosphate injection solution (Cleocin Phosphate) 150 (mg/ml) (6 ml), 150 mg/ml clindamycin phosphate intravenous (Cleocin Phosphate) solution 600 mg/ ml colistin (colistimethate na) injection recon soln 150 mg (Coly-Mycin M Parenteral) CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG CUBICIN RF INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG linezolid intravenous parenteral solution (Zyvox) 600 mg/00 ml linezolid oral suspension for (Zyvox) reconstitution 100 mg/5 ml linezolid oral tablet 600 mg (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet 1 (Hiprex) gram metronidazole in nacl (iso-os) (Metronidazole/Sodiu intravenous piggyback 500 mg/100 ml m Chloride) metronidazole oral capsule 75 mg (Flagyl) metronidazole oral tablet 50 mg, 500 mg (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin/Macrobi QL (10 per mg, 5 mg, 50 mg d) nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 mg (Macrobid) QL (60 per 0 nitrofurantoin oral suspension 5 mg/5 ml (Furadantin) QL (00 per 0 polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit (Polymyxin B Sulfate) 1

24 SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet 100 mg (Trimethoprim) vancomycin hcl 1g/00 ml bag 1 (Vancomycin Hcl In gram/00 ml Dextrose 5 %) vancomycin intravenous recon soln 1,000 (Vancomycin HCl) mg, 10 gram, 750 mg vancomycin intravenous recon soln 500 (Vancomycin Hcl In mg Dextrose 5 %) vancomycin oral capsule 15 mg, 50 mg (Vancocin HCl) XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG 5 PA; NDS; QL (9 per 0 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 PA; NDS Cephalosporins cefaclor oral capsule 50 mg, 500 mg (Cefaclor) cefaclor oral suspension for reconstitution (Cefaclor) 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 75 mg/5 ml cefaclor oral tablet extended release 1 (Cefaclor) hr 500 mg cefadroxil oral capsule 500 mg (Cefadroxil) cefadroxil oral suspension for (Cefadroxil) reconstitution 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet 1 gram (Cefadroxil) cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous (Cefazolin piggyback 1 gram/50 ml, gram/50 ml Sodium/Dextrose, Iso) cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 (Cefazolin Sodium) gram, 500 mg cefdinir oral capsule 00 mg (Cefdinir) cefdinir oral suspension for reconstitution (Cefdinir) 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 00 mg, 00 (Spectracef) mg CEFEPIME 1 GM INJECTION 1 GRAM/50 ML cefepime hcl 1 gm vial 10's, sdv 1 gram (Cefepime HCl) 15

25 cefepime hcl gram vial latex/f, sdv, (Cefepime HCl) outer gram CEFEPIME INJECTION RECON SOLN 1 GRAM, GRAM CEFEPIME-DEXTROSE GM/50 ML GRAM/50 ML cefixime oral suspension for (Suprax) reconstitution 100 mg/5 ml, 00 mg/5 ml cefotaxime injection recon soln 1 gram, (Claforan) 10 gram, gram, 500 mg cefoxitin gm piggyback bag gram/50 (Cefoxitin ml Sodium/Dextrose, Iso) cefoxitin gm vial latex/f, outer gram (Cefoxitin Sodium) cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, (Cefoxitin Sodium) 10 gram cefoxitin intravenous recon soln gram (Cefoxitin Sodium/Dextrose, Iso) cefpodoxime oral suspension for (Cefpodoxime Proxetil) reconstitution 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefpodoxime oral tablet 100 mg, 00 mg (Cefpodoxime Proxetil) cefprozil oral suspension for (Cefprozil) reconstitution 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefprozil oral tablet 50 mg, 500 mg (Cefprozil) ceftazidime injection recon soln gram, 6 (Fortaz) gram ceftibuten oral capsule 00 mg (Cedax) ceftibuten oral suspension for (Cedax) reconstitution 180 mg/5 ml ceftriaxone 1 gm piggyback 50ml (Ceftriaxone galaxycontainer 1 gram/50 ml Na/Dextrose, Iso) ceftriaxone gm piggyback 50ml (Ceftriaxone galaxycontainer gram/50 ml Na/Dextrose, Iso) ceftriaxone injection recon soln 1 gram, (Ceftriaxone Sodium) 10 gram, 50 mg, 500 mg ceftriaxone intravenous recon soln 1 gram, gram (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso) 16

26 cefuroxime axetil oral tablet 50 mg, 500 (Ceftin) mg cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 1.5 gram, 750 mg cefuroxime sodium intravenous recon soln (Zinacef) 7.5 gram cephalexin oral capsule 50 mg, 500 mg (Keflex) 1 cephalexin oral capsule 750 mg (Keflex) cephalexin oral suspension for (Cephalexin) 1 reconstitution 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cephalexin oral tablet 50 mg, 500 mg (Cephalexin) 1 MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML, GRAM/50 ML SUPRAX ORAL CAPSULE 00 MG SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 500 MG/5 ML SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG, 00 MG tazicef injection recon soln gram, 6 (Fortaz) gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 600 MG Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) mg azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 100 mg/5 ml, 00 mg/5 ml azithromycin oral tablet 50 mg, 50 mg (Zithromax) (6 pack), 600 mg azithromycin oral tablet 500 mg (Zithromax) clarithromycin oral suspension for reconstitution 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml (Biaxin) 17

27 clarithromycin oral tablet 50 mg, 500 (Biaxin) mg clarithromycin oral tablet extended release hr 500 mg (Clarithromycin) DIFICID ORAL TABLET 00 MG ; QL (0 per 10 e.e.s. 00 oral tablet 00 mg (Erythromycin Ethylsuccinate) e.e.s. granules oral suspension for (Eryped 00) reconstitution 00 mg/5 ml ery-tab oral tablet,delayed release (Erythromycin Base) (dr/ec) 50 mg, 500 mg ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) MG erythrocin (as stearate) oral tablet 50 (Erythromycin mg Stearate) ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1,000 MG, 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet (Erythromycin 00 mg Ethylsuccinate) erythromycin oral capsule,delayed (Erythromycin Base) release(dr/ec) 50 mg erythromycin oral tablet 50 mg, 500 mg (Erythromycin Base) Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln 1 gram (Azactam) aztreonam injection recon soln gram (Azactam) CAYSTON INHALATION 5 LA; NDS SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin) soln 50 mg, 500 mg INVANZ INJECTION RECON SOLN 1 GRAM meropenem intravenous recon soln 1 gram (Merrem) 18

28 meropenem intravenous recon soln 500 (Merrem) mg Penicillins amoxicillin oral capsule 50 mg, 500 mg (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral suspension for (Amoxicillin) 1 reconstitution 15 mg/5 ml, 00 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 00 mg/5 ml amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral tablet,chewable 15 mg, (Amoxicillin) 1 50 mg amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 1 hr 1, mg amoxicillin-pot clavulanate oral (Amoxicillin/Potassium tablet,chewable mg, mg Clav) ampicillin oral capsule 50 mg, 500 mg (Ampicillin Trihydrate) 1 ampicillin oral suspension for (Ampicillin Trihydrate) 1 reconstitution 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml ampicillin sodium injection recon soln 1 (Ampicillin Sodium) gram, 10 gram, 15 mg, gram, 50 mg, 500 mg ampicillin sodium intravenous recon soln (Ampicillin Sodium) gram ampicillin-sulbactam 1.5 gm vl (Unasyn) 10's,sdv,latex-free 1.5 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) 15 gram, gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram (Unasyn) 19

29 BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML(600K/600K), 1,00,000 UNIT/ ML(900K/00K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML,,00,000 UNIT/ ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 50 mg, 500 mg (Dicloxacillin Sodium) nafcillin gm vial 10's, latex-free gram (Nafcillin Sodium) nafcillin injection recon soln 1 gram, 10 (Nafcillin Sodium) gram nafcillin intravenous recon soln gram (Nafcillin Sodium) oxacillin gm vial 10's,outer gram (Oxacillin Sodium) oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, gram/50 ml (Oxacillin Sodium/Dextrose, Iso) oxacillin injection recon soln 10 gram (Oxacillin Sodium) oxacillin intravenous recon soln gram (Oxacillin Sodium) penicillin g pot in dextrose intravenous (Pen G piggyback 1 million unit/50 ml, million unit/50 ml, million unit/50 ml Pot/Dextrose-Water) penicillin g potassium injection recon soln (Penicillin G 5 million unit Potassium) penicillin g procaine intramuscular (Penicillin G Procaine) syringe 1. million unit/ ml, 600,000 unit/ml penicillin gk 0 million unit 0 million (Penicillin G unit Potassium) penicillin v potassium oral recon soln 15 (Penicillin V mg/5 ml, 50 mg/5 ml Potassium) penicillin v potassium oral tablet 50 mg, 500 mg (Penicillin V Potassium) pfizerpen-g injection recon soln 0 million unit (Penicillin G Potassium) 0

30 piperacillin-tazobactam intravenous (Zosyn) recon soln.5 gram,.75 gram,.5 gram, 0.5 gram Quinolones ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er (Cipro XR) multiphase hr 1,000 mg, 500 mg ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg, 50 (Cipro) 1 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro I.V.) piggyback 00 mg/100 ml, 00 mg/00 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution (Ciprofloxacin Lactate) 00 mg/0 ml, 00 mg/0 ml ciprofloxacin oral (Cipro) suspension,microcapsule recon 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml levofloxacin 750 mg/0 ml vial p/f, suv 5 (Levofloxacin) mg/ml levofloxacin in d5w intravenous (Levofloxacin/D5W) piggyback 50 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin intravenous solution 5 (Levofloxacin) mg/ml levofloxacin oral solution 50 mg/10 ml (Levofloxacin) levofloxacin oral tablet 50 mg, 500 mg, (Levaquin) mg moxifloxacin oral tablet 00 mg (Avelox) ofloxacin oral tablet 00 mg (Ofloxacin) Sulfonamides sulfadiazine oral tablet 500 mg (Sulfadiazine) sulfamethoxazole-trimethoprim (Sulfamethoxazole/Tri intravenous solution mg/5 ml methoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfamethoxazole/Tri suspension 00-0 mg/5 ml methoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Bactrim) 1 tablet mg, mg sulfasalazine oral tablet 500 mg (Azulfidine) 1

31 sulfasalazine oral tablet,delayed release (dr/ec) 500 mg sulfatrim oral suspension 00-0 mg/5 ml (Azulfidine) (Sulfamethoxazole/Tri methoprim) Tetracyclines demeclocycline oral tablet 150 mg, 00 (Demeclocycline HCl) mg doxy-100 intravenous recon soln 100 mg (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate intravenous recon (Doxycycline Hyclate) soln 100 mg doxycycline hyclate oral capsule 100 mg, (Morgidox) 50 mg doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, (Doryx) 0 mg doxycycline hyclate oral tablet,delayed (Doryx) release (dr/ec) 100 mg, 150 mg, 00 mg, 50 mg, 75 mg doxycycline monohydrate oral capsule (Adoxa) 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution 5 mg/5 ml doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg (Avidoxy) MINOCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG minocycline oral capsule 100 mg, 50 mg, (Minocin) 75 mg minocycline oral tablet 100 mg, 50 mg, (Minocycline HCl) 75 mg minocycline oral tablet extended release (Minocycline HCl) hr 15 mg, 5 mg, 90 mg tetracycline oral capsule 50 mg, 500 mg (Tetracycline HCl) TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG

32 Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG ADCETRIS INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG 5 PA NSO; NDS; QL ( per 1 adrucil,500 mg/50 ml vial outer, latex-free.5 gram/50 ml (Fluorouracil) PA BvD adrucil intravenous solution 500 mg/10 ml (Fluorouracil) PA BvD AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION MG, MG, 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (11 per 8 AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 5 PA NSO; NDS; QL (56 per 8 AFINITOR ORAL TABLET.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (8 per 8 ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG, 500 MG anastrozole oral tablet 1 mg (Arimidex) AVASTIN INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS SOLUTION 5 MG/ML, 5 MG/ML (16 ML) azacitidine injection recon soln 100 mg (Vidaza) BELEODAQ INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS RECON SOLN 500 MG BENDEKA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS SOLUTION 5 MG/ML bexarotene oral capsule 75 mg (Targretin) 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 bicalutamide oral tablet 50 mg (Casodex) bleomycin injection recon soln 15 unit, 0 unit (Bleomycin Sulfate) PA BvD

33 BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 5 MCG 5 PA NSO; NDS; QL (10 per 65 BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NDS; QL (10 per 0 BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG, 60 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 carboplatin intravenous solution 10 (Carboplatin) mg/ml cladribine intravenous solution 10 mg/10 ml (Cladribine) PA BvD COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-0 MG X1), 10 MG/DAY(80 MG X1-0 MG X), 60 MG/DAY (0 MG X /DAY) 5 PA NSO; NDS; QL (11 per 8 COTELLIC ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; LA; NDS; QL (6 per 8 cyclophosphamide intravenous recon soln (Cyclophosphamide) 5 PA BvD; NDS 1 gram, gram, 500 mg CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL PA BvD; ST CAPSULE 5 MG, 50 MG CYRAMZA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS SOLUTION 10 MG/ML, 10 MG/ML (50 ML) DARZALEX INTRAVENOUS 5 PA NSO; LA; NDS SOLUTION 0 MG/ML decitabine intravenous recon soln 50 mg (Dacogen) docetaxel 160 mg/16 ml vial mdv, sterile,l/f 160 mg/16 ml (10 mg/ml) (Taxotere)

34 docetaxel intravenous solution 80 mg/ (Taxotere) ml (0 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) doxorubicin, peg-liposomal intravenous (Doxil) 5 PA BvD; NDS suspension mg/ml DROXIA ORAL CAPSULE 00 MG, 00 MG, 00 MG ELIGARD ( MONTH) QL (1 per 8 SUBCUTANEOUS SYRINGE.5 MG ELIGARD ( MONTH) QL (1 per 11 SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG ELIGARD (6 MONTH) QL (1 per 168 SUBCUTANEOUS SYRINGE 5 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5 MG (1 MONTH) EMCYT ORAL CAPSULE 10 MG EMPLICITI INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS RECON SOLN 00 MG, 00 MG ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 ETOPOPHOS INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG etoposide intravenous solution 0 mg/ml (Etoposide) exemestane oral tablet 5 mg (Aromasin) FARESTON ORAL TABLET 60 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 10 5 PA NSO; NDS MG, 15 MG, 0 MG FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 50 MG/5 ML floxuridine injection recon soln 0.5 gram (Floxuridine) PA BvD fluorouracil 5,000 mg/100 ml latex-free 5 (Fluorouracil) PA BvD gram/100 ml fluorouracil intravenous solution 1 (Fluorouracil) PA BvD gram/0 ml,.5 gram/50 ml, 500 mg/10 ml flutamide oral capsule 15 mg (Flutamide) 5

35 GAZYVA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS SOLUTION 1,000 MG/0 ML gemcitabine intravenous recon soln 1 (Gemzar) gram, gram, 00 mg gemcitabine intravenous solution 1 (Gemzar) gram/6. ml (8 mg/ml), gram/5.6 ml (8 mg/ml), 00 mg/5.6 ml (8 mg/ml) GILOTRIF ORAL TABLET 0 MG, 0 MG, 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG, 0 MG, 5 MG HERCEPTIN INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS RECON SOLN 0 MG HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG hydroxyurea oral capsule 500 mg (Hydrea) IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG, 15 MG, 75 MG 5 PA NSO; NDS; QL (1 per 8 ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 ICLUSIG ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 ifosfamide 1 gm/0 ml vial (Ifex) PA BvD sdv,p/f,latex-free 1 gram/0 ml ifosfamide intravenous recon soln 1 gram (Ifex) PA BvD ifosfamide-mesna intravenous kit 1-1 (Ifosfamide/Mesna) 5 PA BvD; NDS gram,,000-1,000 mg imatinib oral tablet 100 mg (Gleevec) 5 PA NSO; NDS; QL (90 per 0 imatinib oral tablet 00 mg (Gleevec) 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 IMBRUVICA ORAL CAPSULE 10 5 PA NSO; NDS MG IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP6 (1 MILLION) PFU/ML 5 PA NSO; NDS; QL ( per 65 6

Lista de medicamentos cubiertos para 2015

Lista de medicamentos cubiertos para 2015 H0022_ListOfDrugs15R2S_Approved 09222014 Lista de medicamentos cubiertos para 2015 (Formulario) Buckeye Health Plan MyCare Ohio H0022_ListOfDrugs15R2S_Approved 09222014 Lista de medicamentos cubiertos

Más detalles

ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage (HMO) (BCBSAZ Advantage) 017 FORMULARIO Lista de Medicamentos Cubiertos LEA ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS

Más detalles

Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015

Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015 Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 205 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN

Más detalles

Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015

Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015 Blue Cross Medicare Advantage (HMO) SM Blue Cross Medicare Advantage (HMO-POS) SM Blue Cross Medicare Advantage (PPO) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE

Más detalles

Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario (Lista de medicamentos cubiertos) Harmony Dual Access (HMO SNP) Dual Coverage (HMO SNP), Classic Care (HMO) In Control Drug Savings (HMO SNP) In Control Dual Access (HMO SNP) Bridges Drug Savings (HMO SNP) Bridges Dual Access (HMO SNP)

Más detalles

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM (Oklahoma) Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS

Más detalles

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM (New Mexico) Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS

Más detalles

Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Lovelace Medicare Plan $0 (HMO) y Lovelace Medicare Plan Enhanced (HMO-POS) POR FAVOR LEA ESTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE

Más detalles

Plan de salud Care N Care (PPO) Plan de salud Care N Care (HMO) Formulario 2016. (Lista de medicamentos cubiertos)

Plan de salud Care N Care (PPO) Plan de salud Care N Care (HMO) Formulario 2016. (Lista de medicamentos cubiertos) Plan de salud Care N Care (PPO) Plan de salud Care N Care (HMO) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS

Más detalles

Sharp Advantage (HMO) Formulario para 2015. (Lista de medicamentos cubiertos)

Sharp Advantage (HMO) Formulario para 2015. (Lista de medicamentos cubiertos) Sharp Advantage (HMO) Formulario para 015 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Formulario de Sharp

Más detalles

2016 Formulario SUNSHINE STATE HEALTH PLAN, INC. Sunshine Health Advantage (HMO SNP)

2016 Formulario SUNSHINE STATE HEALTH PLAN, INC. Sunshine Health Advantage (HMO SNP) SUNSHINE STATE HEALTH PLAN, INC. Sunshine Health Advantage (HMO SNP) 2016 Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS

Más detalles

Formulario de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) Formulario de 016 (Lista de medicamentos cubiertos) LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN N.º de identificación del

Más detalles

LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS

LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS Community Care Plus FIDA-MMP 2015 1.877.ICS.2525 www.icsny.org ICS_15412000_A2TC_G_EFF01012015_ 08042014_174025_Comprehensive_R11 3 14_Approved ICS Community Care Plus FIDA-MMP

Más detalles

Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM POR FAVOR LEA ESTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Más detalles

Formulario 2015. (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario 2015. (Lista de medicamentos cubiertos) Harmony (HMO SNP) Classic Care (HMO) Dual Coverage (HMO SNP) Hope Drug Savings (HMO SNP) In Control Drug Savings (HMO SNP) In Control Extra Care (HMO SNP) Bridges Drug Savings (HMO SNP) Bridges Extra Care

Más detalles

Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015

Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015 Blue Cross Medicare Advantage (HMO) SM Blue Cross Medicare Advantage (HMO-POS) SM Blue Cross Medicare Advantage (PPO) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE

Más detalles

FORMULARIO. (Lista de medicamentos cubiertos) Molina Dual Options Medicare-Medicaid Plan. Estás en familia.

FORMULARIO. (Lista de medicamentos cubiertos) Molina Dual Options Medicare-Medicaid Plan. Estás en familia. FORMULARIO (Lista de medicamentos cubiertos) 2015 Molina Dual Options Medicare-Medicaid Plan Versión 14 ACTUALIZADO: 11/2015 Servicio para miembros (877) 901-8181, TTY/TDD 711 de lunes a viernes, de 8:00

Más detalles

Formulario 2013 (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario 2013 (Lista de medicamentos cubiertos) Formulario 2013 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota para los miembros actuales: Este formulario

Más detalles

Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM

Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM (Texas) Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN HPMS aprobó

Más detalles

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM (Texas) Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS

Más detalles

Lista de Medicamentos Cubiertos

Lista de Medicamentos Cubiertos 2014 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos

Más detalles

UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Lista de Medicamentos Cubiertos 2015 (Formulario)

UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Lista de Medicamentos Cubiertos 2015 (Formulario) 1 UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Lista de Medicamentos Cubiertos 2015 (Formulario) Esta es una lista de los medicamentos que los miembros pueden obtener en UnitedHealthcare

Más detalles

GuildNet Gold Plus FIDA Plan

GuildNet Gold Plus FIDA Plan GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum) de 2015 Este vademécum se actualizó el 8/8/2014. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese

Más detalles

Formulario 2015 (lista de medicamentos cubiertos)

Formulario 2015 (lista de medicamentos cubiertos) BlueCHiP for Medicare Select (HMO) BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO) BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS) BlueCHiP for Medicare Plus (HMO) BlueCHiP

Más detalles

Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM POR FAVOR LEA ESTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE

Más detalles

Formulario. (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario. (Lista de medicamentos cubiertos) Formulario (Lista de s cubiertos) 2016 LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Este formulario se actualizó en octubre de 2016. Para obtener

Más detalles

Formulario (Lista de medicamentos) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan

Formulario (Lista de medicamentos) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Formulario (Lista de s) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Virginia Servicios al Miembro: 1-855-817-5787 (TTY 711) Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.

Más detalles

GuildNet Gold. Medicare Advantage Prescription Drug Plan

GuildNet Gold. Medicare Advantage Prescription Drug Plan GuildNet Gold Medicare Advantage Prescription Drug Plan 2016 Formulario Este vademécum se actualizó el 19/ago/2015. Para obtener información más reciente si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese

Más detalles

Lista de medicamentos de 2017 (Lista de medicamentos cubiertos)

Lista de medicamentos de 2017 (Lista de medicamentos cubiertos) Lista de medicamentos de 2017 (Lista de medicamentos cubiertos) Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM POR FAVOR LEA ESTE DOCUMENTO QUE CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Más detalles

Formulario 2016 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

Formulario 2016 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Amerivantage Dual Coordination (H SNP) Formulario 06 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Lea atentamente: Este documento contiene información sobre algunos de los s que cubrimos en este plan. Este formulario

Más detalles

Health Alliance Connect (Plan de Medicare-Medicaid) Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para 2014

Health Alliance Connect (Plan de Medicare-Medicaid) Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para 2014 caid-mmaiformulary-1213a Version 8 January 1, 2013 H0773_14_11391aSPA Health Alliance Connect (Plan de Medicare-Medicaid) Lista de s cubiertos (Formulario) para 2014 Esta es una lista de s que los miembros

Más detalles

Formulario 2016 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

Formulario 2016 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Amerivantage Classic (H) Formulario 06 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Lea atentamente: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. Este formulario se actualizó el 0 de

Más detalles

2016 Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de medicamentos) WellCare Advocate Complete FIDA (Plan de Medicare-Medicaid)

2016 Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de medicamentos) WellCare Advocate Complete FIDA (Plan de Medicare-Medicaid) 2016 Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de medicamentos) WellCare Advocate Complete FIDA (Plan de Medicare-Medicaid) Esta lista de medicamentos fue actualizada el 9/01/2015. Si tiene alguna pregunta,

Más detalles

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos)

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) 2015 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicamentos con Receta Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en

Más detalles

Advantra (PPO) First Health & Life Health Insurance Company. Formulario de 2014. (Lista de medicamentos cubiertos)

Advantra (PPO) First Health & Life Health Insurance Company. Formulario de 2014. (Lista de medicamentos cubiertos) First Health & Life Health Insurance Company Formulario de 2014 (Lista de s cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Este Formulario

Más detalles

ASPECTOS GENERALES DE LA CUBIERTA DE FARMACIA PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO (PSG)

ASPECTOS GENERALES DE LA CUBIERTA DE FARMACIA PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO (PSG) 1. Formularios de Medicamentos ASPECTOS GENERALES DE LA CUBIERTA DE FARMACIA PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO (PSG) La Administración de Seguros de Salud (ASES) es la agencia responsable de establecer y revisar

Más detalles

Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM

Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM (Illinois) Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN HPMS

Más detalles

GuildNet Gold Plus FIDA Plan

GuildNet Gold Plus FIDA Plan GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum) de 2016 Este vademécum se actualizó el 8/19/2015. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese

Más detalles

Formulario de 2015 (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario de 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) Amerivantage Classic + Rx (H) Formulario de 0 (Lista de s cubiertos) Lea atentamente: Este documento contiene información sobre algunos de los s que cubrimos en este plan. Este formulario fue actualizado

Más detalles

Advantage Health NY-SNP (HMO) Advantage Silver-NY (HMO) 2015 Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos)

Advantage Health NY-SNP (HMO) Advantage Silver-NY (HMO) 2015 Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos) Advantage Health NY-SNP (HMO) Advantage Silver-NY (HMO) 2015 Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE

Más detalles

Triple-S Advantage. Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

Triple-S Advantage. Formulario (Lista de medicamentos cubiertos) Triple-S Advantage Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID Formulario Aprobado por HPMS:

Más detalles

CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) 2016 Formulary List of Covered Drugs

CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) 2016 Formulary List of Covered Drugs CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) 016 Formulary List of Covered Drugs FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ABOUT DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved

Más detalles

2014 ElderPlan Apéndice del formulario COMBIOS EN EL FORMULARIO DE 2014

2014 ElderPlan Apéndice del formulario COMBIOS EN EL FORMULARIO DE 2014 A continuación encontrará una lista de cambios en el formulario para el año de beneficios 2014. Esta no es una lista completa de los s que cubre el plan de la Parte D. Los cambios en el formulario se reflejan

Más detalles

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos)

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) 2015 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en este

Más detalles

2016 Lista de medicamentos cubiertos

2016 Lista de medicamentos cubiertos MEDICARE ADVANTAGE 016 Lista de medicams cubiertos (Formulario) Si tiene alguna pregunta estamos para ayudarle! healthnowny.com/medicare 1-888-787-390 (TTY 711) Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero

Más detalles

Lista de medicamentos cubiertos (formulario)

Lista de medicamentos cubiertos (formulario) Lista de medicamentos cubiertos (formulario) LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN. TXDMKT-0098-16 SP 04/16 SP Servicios para miembros: 1-855-878-1784

Más detalles

Lista Amplia de Medicamentos

Lista Amplia de Medicamentos Lista Amplia de Medicamentos PARA 016 (Lista de medicamentos cubiertos) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en

Más detalles

2014 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage

2014 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage 2014 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Esta

Más detalles

Formulario integral 2014

Formulario integral 2014 Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP) Formulario integral 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota

Más detalles

2016 Lista Abreviada de Medicamentos Aprobados

2016 Lista Abreviada de Medicamentos Aprobados 2016 Lista Abreviada de Medicamentos Aprobados PLAN DE SALUD CHRISTUS GENERATIONS (HMO) christushealthplan.org CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) 2016 Abridged Formulary Partial List of Covered Drugs

Más detalles

2014 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage

2014 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage 2014 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Esta

Más detalles

Express Scripts Medicare (PDP) Formulario de 2015 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

Express Scripts Medicare (PDP) Formulario de 2015 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Choice Express Scripts Medicare (PDP) Formulario de 015 (Lista de s Cubiertos) LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Y0046_FS0SNC5A Aceptado

Más detalles

AETNA BETTER HEALTH OF OHIO un plan de MyCare Ohio (plan de Medicare y Medicaid)

AETNA BETTER HEALTH OF OHIO un plan de MyCare Ohio (plan de Medicare y Medicaid) AETNA BETTER HEALTH OF OHIO un plan de MyCare Ohio (plan de Medicare y Medicaid) Lista de medicamentos cubiertos/formulario 2017 Aetna Better Health of Ohio, un plan de MyCare Ohio (plan de Medicare y

Más detalles

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos)

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) 2015 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en este

Más detalles

LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 2016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE

LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 2016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en

Más detalles

Platino Optimum (HMO-SNP) Formulario 2015. (Lista de medicamentos cubiertos)

Platino Optimum (HMO-SNP) Formulario 2015. (Lista de medicamentos cubiertos) Platino Optimum (HMO-SNP) Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID Formulario Aprobado

Más detalles

COMPLETO. (Lista completa de medicamentos cubiertos) UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP)

COMPLETO. (Lista completa de medicamentos cubiertos) UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) 206 Formulario COMPLETO (Lista completa de s cubiertos) UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) Importante: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. Para obtener información

Más detalles

Triple-S Advantage. Formulario 2016. (Lista de medicamentos cubiertos)

Triple-S Advantage. Formulario 2016. (Lista de medicamentos cubiertos) Triple-S Advantage Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID Formulario Aprobado por HPMS:

Más detalles

Advantage Health NY-SNP (HMO) Advantage Silver-NY (HMO) 2015 Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos)

Advantage Health NY-SNP (HMO) Advantage Silver-NY (HMO) 2015 Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos) Advantage Health NY-SNP (HMO) Advantage Silver-NY (HMO) 2015 Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE

Más detalles

Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014. Motivo de la modificación

Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014. Motivo de la modificación Planes de s recetados de la Parte D de Medicare Cigna Medicare Rx Secure (PDP) NOTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS EN EL FORMULARIO DE 2014 TENGA EN CUENTA ESTA MODIFICACIÓN IMPORTANTE REALIZADA EN

Más detalles

Formulario Abreviado 2016

Formulario Abreviado 2016 Formulario Abreviado 2016 POR FAVOR LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE VARIOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Lista Parcial de s Cubiertos HPMS Approved Formulary File 00016391,

Más detalles

Vademécum de 2013. (Lista de medicamentos cubiertos)

Vademécum de 2013. (Lista de medicamentos cubiertos) Advantra Advantage (HMO) Advantra Total Care (HMO-POS) Advantra Total Care (HMO) Advantra Premier Plus (PPO) Coventry Premier Plus (PPO) Coventry Advantage (HMO) Employer Group (HMO) Employer Group (PPO)

Más detalles

Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP) Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014. Nivel del medicamento alternativo

Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP) Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014. Nivel del medicamento alternativo Planes de s recetados de la Parte D de Medicare Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP) NOTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS EN EL FORMULARIO DE 2014 TENGA EN CUENTA ESTA MODIFICACIÓN IMPORTANTE REALIZADA

Más detalles

SPANISH VERSION WOMEN'S INTERAGENCY HIV STUDY FORM PMU02: Follow-up Pain Medication Use Questionnaire SECTION A: GENERAL INFORMATION

SPANISH VERSION WOMEN'S INTERAGENCY HIV STUDY FORM PMU02: Follow-up Pain Medication Use Questionnaire SECTION A: GENERAL INFORMATION SPANISH VERSION WOMEN'S INTERAGENCY HIV STUDY FORM PMU02: Follow-up Pain Medication Use Questionnaire SECTION A: GENERAL INFORMATION A1. PARTICIPANT ID: ENTER NUMBER HERE - - - ONLY IF ID LABEL IS NOT

Más detalles

2016 Formulario de Medicamentos en Cubierta del PSG

2016 Formulario de Medicamentos en Cubierta del PSG 2016 Formulario de Medicamentos en Cubierta del PSG Autorizado por la Comisión Estatal de Elecciones CEE-SA-16-2732 A TODOS LOS PROVEEDORES DEL PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO (PSG) Estimado proveedor: Me place

Más detalles

Formulario FIDA Lista de medicamentos cubiertos

Formulario FIDA Lista de medicamentos cubiertos 2015 Plan FIDA de CenterLight Healthcare (plan de Medicare y Medicaid) Formulario FIDA Lista de medicamentos cubiertos Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 Si tiene preguntas, comuníquese con el plan

Más detalles

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos)

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) 2015 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Esta

Más detalles

== QualityHealthPlans

== QualityHealthPlans == QualityHealthPlans : of New York where quality healthcare begins www.qhpny.com H2773_QHPNY0813S Accepted Advantage Silver - NY City (HMO) Advantage Platinum Plus NY (HMO) Advantage Health NYC (HMO-SNP)

Más detalles

FORMULARIO COMPLETO. Lista de Medicamentos Cubiertos

FORMULARIO COMPLETO. Lista de Medicamentos Cubiertos 06 FORMULARIO COMPLETO Lista de s Cubiertos Este formulario fue actualizado el 7 de noviembre de 05. Para la información más reciente u otras preguntas, póngase en contacto con SelectHealth Servicios para

Más detalles

New York. Lista Amplia de Medicamentos Lista de medicamentos cubiertos. WellCare Health Insurance Exchange Plan

New York. Lista Amplia de Medicamentos Lista de medicamentos cubiertos. WellCare Health Insurance Exchange Plan 206 New York Lista Amplia de Medicamentos Lista de s cubiertos WellCare Health Insurance Exchange Plan Por favor lea: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. NY032529_HIX_FOR_SPA

Más detalles

FORMULARIO COMPLETO. Lista de Medicamentos Cubiertos

FORMULARIO COMPLETO. Lista de Medicamentos Cubiertos 015 FORMULARIO COMPLETO Lista de s Cubiertos Este formulario fue actualizado el 1 de noviembre de 015. Para la información más reciente u otras preguntas, póngase en contacto con SelectHealth Servicios

Más detalles

Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) figuran los t $)A (& rminos "nosotros",!0 a nosotros!1 o "nuestro", se hace referencia a Denver Heal

Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) figuran los t $)A (& rminos nosotros,!0 a nosotros!1 o nuestro, se hace referencia a Denver Heal 777 Bannock, MC 6000 Denver, CO 8004 Formulario completo del 015 Lista de medicamentos cubiertos IMPORTANTE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID

Más detalles

ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2014:

ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2014: ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2014: El siguiente resumen describe los cambios a los s de la Parte D desde enero hasta mayo año 2014. Afectado Acetaminophen-Caffeinedihydrocodeine 712.8-60-32 mg

Más detalles

LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Formulario resumido para 2015 (Lista parcial de medicamentos cubiertos) Formulario resumido para 2015 (Lista parcial de medicamentos cubiertos) P.O. Box 21420 El Sobrante, CA 94820 www.uhcamedicare.org

Más detalles

NOTIFICACIÓN DE CAMBIOS PARA EL AÑO 2016 DEL SUPLEMENTO DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS (PLANES MEDICARE ADVANTAGE)

NOTIFICACIÓN DE CAMBIOS PARA EL AÑO 2016 DEL SUPLEMENTO DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS (PLANES MEDICARE ADVANTAGE) NOTIFICACIÓN DE CAMBIOS PARA EL AÑO 2016 DEL SUPLEMENTO DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS (PLANES MEDICARE ADVANTAGE) WELLCARE/ OHANA/EASY CHOICE WellCare/Easy Choice Access (HMO SNP), WellCare Choice (HMO/HMO-POS),

Más detalles

CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING ADVANTAGE CARE (HMO) CARE COMPLETE (MMP) We CARE... about your CARE

CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING ADVANTAGE CARE (HMO) CARE COMPLETE (MMP) We CARE... about your CARE CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING CENTERS PLAN ADVANTAGE CARE (HMO) CENTERS PLAN CARE COMPLETE (MMP) Planes de Medicare Advantage Formulario de medicamentos abreviado 2016 Este formulario de medicamentos

Más detalles

LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 2016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE

LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 2016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en

Más detalles

Step Therapy CANDESARTAN CILEXETIL 4 MG ORAL

Step Therapy CANDESARTAN CILEXETIL 4 MG ORAL NOTICE OF FORMULARY CHANGES FOR MARCH 2014 Change Type RxCUI Affected Drug Tier Drug Type Quantity Limit Prior Authorization Limited Access Step Therapy CANDESARTAN CILEXETIL 4 MG ORAL 153822 TABLET 2

Más detalles

Freedom Health Formulario Integral 2014 (Listado de Medicamentos con Cobertura)

Freedom Health Formulario Integral 2014 (Listado de Medicamentos con Cobertura) Freedom Health Formulario Integral 2014 (Listado de Medicamentos con Cobertura) POR FAVOR LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN Approved Formulary

Más detalles

Preferred Medical Plan. Preferred Medical Plan Choice (HMO) Formulario Abreviado 2014 (Listado sobre cobertura de medicamentos)

Preferred Medical Plan. Preferred Medical Plan Choice (HMO) Formulario Abreviado 2014 (Listado sobre cobertura de medicamentos) Preferred Medical Plan Preferred Medical Plan Choice (HMO) (Listado sobre cobertura de medicamentos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Más detalles

COMPLETO Formulario. (Lista completa de medicamentos cubiertos)

COMPLETO Formulario. (Lista completa de medicamentos cubiertos) 206 Formulario COMPLETO (Lista completa de s cubiertos) UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Importante: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. Para obtener información

Más detalles

SilverScript Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

SilverScript Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) SilverScript Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO POSEE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Archivo de formulario 16125, Versión 7

Más detalles

First+Plus Platino (HMO SNP) Formulario 2015. (Lista de Medicamentos Cubiertos)

First+Plus Platino (HMO SNP) Formulario 2015. (Lista de Medicamentos Cubiertos) First+Plus Platino (HMO SNP) Formulario 205 (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS EN ESTE PLAN First+Plus Platino 205

Más detalles

Presbyterian Senior Care (HMO) / Presbyterian MediCare PPO. Límite de la cantidad. Entra en vigor el 1º de octubre de 2013

Presbyterian Senior Care (HMO) / Presbyterian MediCare PPO. Límite de la cantidad. Entra en vigor el 1º de octubre de 2013 Presbyterian Senior Care (HMO) / Presbyterian MediCare PPO Límites de las cantidades Entra en vigor el 1º de octubre de 2013 Nombre del producto Aciphex Acyclovir 5% pomada Alprazolam, 0.25mg, 0.5mg, 1mg

Más detalles

AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015

AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015 Cigna-HealthSpring Primary (HMO),, Cigna-HealthSpring TotalCare AR (HMO SNP), Cigna-HealthSpring TotalCare SMS (HMO SNP), AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015 POR FAVOR LEA ESTOS CAMBIOS IMPORTANTES A SU

Más detalles

AvMed Medicare Choice

AvMed Medicare Choice AvMed Medicare Choice Formulario 2015 (Lista de s Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota para los afiliados: Este formulario

Más detalles

Optimum HealthCare, Inc. Formulario Integral 2014 (Listado de Medicamentos con Cobertura)

Optimum HealthCare, Inc. Formulario Integral 2014 (Listado de Medicamentos con Cobertura) Optimum HealthCare, Inc. Formulario Integral 2014 (Listado de Medicamentos con Cobertura) POR FAVOR LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN

Más detalles

2016 Cigna-HealthSpring LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (Formulario)

2016 Cigna-HealthSpring LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (Formulario) 2016 Cigna-HealthSpring LISTA COMPLETA DE S (Formulario) Favor de leer: Este documento incluye información sobre todos los medicamentos que se cubren con este plan. Plan en cobertura Cigna-HealthSpring

Más detalles

Formulario. H4740_2015 Formulary_SP_Accepted

Formulario. H4740_2015 Formulary_SP_Accepted Formulario Este formulario fue actualizado el 1 de abril de 2015. Si necesita información más reciente o tiene otras preguntas, llame a Servicios a los participantes del ArchCare Community Advantage FIDA

Más detalles

Formulario completo de 2016

Formulario completo de 2016 2016 Atendiéndole en muchísimas formas Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) No hemos realizado cambios en el formulario completo desde 08/19/2015. Si tiene otras preguntas, póngase en contacto

Más detalles

Formulario completo 2016

Formulario completo 2016 Formulario completo 2016 First Health Part D (lista de medicamentos cubiertos) A3 SÍRVASE LEER: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Este formulario se

Más detalles

Folleto del Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield

Folleto del Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Folleto del Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield 204-205 blueshieldca.com Introducción al formulario de medicamentos El Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield fue elaborado con el propósito

Más detalles

El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta marzo del año 2015. Descripción del Cambio

El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta marzo del año 2015. Descripción del Cambio ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015: El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta marzo del año 2015. Afectado Nombre ORTHO EVRA TRANSDERMAL PATCH

Más detalles

Abilify ORAL SOLN Límite de Cantidad: 900 ML Por 30 Días. Abstral Límite de Cantidad: 120 EA Por 30 Días

Abilify ORAL SOLN Límite de Cantidad: 900 ML Por 30 Días. Abstral Límite de Cantidad: 120 EA Por 30 Días Límites de cantidad CCA MMP 2015 Última actualización: 03/2015 Fecha de efectividad: 1 de abril 2015 ABILIFY Abilify ORAL SOLN Límite de Cantidad: 900 ML Por 30 Abilify TABS 10MG, 15MG, 20MG, 30MG Abilify

Más detalles

Formulario para el 2013

Formulario para el 2013 Advantra Silver (HMO-POS) Advantra Silver Plus (HMO-POS) Advantra Elite (HMO) Atlanta/Savannah/Augusta/Columbus Formulario para el 2013 (Lista de Medicamentos Cubiertos) LEA, POR FAVOR: ESTE DOCUMENTO

Más detalles

Farmacopea de 2015. AmeriHealth 65 Preferred Rx HMO. (Lista de medicamentos cubiertos) FID 15253, versión 9

Farmacopea de 2015. AmeriHealth 65 Preferred Rx HMO. (Lista de medicamentos cubiertos) FID 15253, versión 9 AmeriHealth 65 Preferred Rx HMO Farmacopea de 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) SÍRVASE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN FID 15253, versión

Más detalles

Formulario (Lista de medicamentos)

Formulario (Lista de medicamentos) Formulario (Lista de medicamentos) CareMore Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Condado de Los Ángeles, CA 2016 LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIS EN ESTE

Más detalles

QUANTITY LIMITS TABLE

QUANTITY LIMITS TABLE / TABLA DE ABILIFY Aripiprazole TABLET 30 TABS IN 30 DAYS ABILIFY Aripiprazole ORAL SOLUTION 900 ML IN 30 DAYS ABILIFY DISCMELT 10MG Aripiprazole TAB RAPDIS 30 TABS IN 30 DAYS ABILIFY DISCMELT 15MG Aripiprazole

Más detalles

El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta febrero del año 2015. Descripción del Cambio

El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta febrero del año 2015. Descripción del Cambio ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015: El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta febrero del año 2015. Afectado ORTHO EVRA TRANSDERMAL PATCH Ethinyl

Más detalles

List of Covered Drugs: Formulary 2015

List of Covered Drugs: Formulary 2015 Touchstone Health s List of Covered Drugs: Formulary 2015 PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT SOME OF THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN This formulary was updated in August 27, 2015. For

Más detalles