Centers Plan for FIDA Care Complete (Medicare-Medicaid Plan)

Transcripción

1 CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING CENTERS PLAN ADVANTAGE CARE (HMO) CENTERS PLAN CARE COMPLETE (MMP) Centers Plan for FIDA Care Complete (Medicare-Medicaid Plan) Lista de Medicamentos Cubiertos (Vademécum) 2016 Este vademécum se actualizó el 1 de septiembre del Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a los Centers Plan for FIDA Care Complete al , disponibles los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al La llamada es gratuita. We CARE... about your CARE H3018_16702_CY2016_Drug_List_SP

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3 Centers Plan for FIDA Care Complete (Plan Medicare-Medicaid) Lista de Medicamentos Cubiertos 2016 Este vademécum se actualizó el 1 de septiembre del Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Centers Plan for FIDA Care Complete al , disponible los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite Fecha de entrada en vigencia: 1 ro de enero del 2016 Última actualización: 1 de septiembre del 2016 ID del vademécum: 16507, Versión #18 Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Centers Plan for FIDA Care Complete al (Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al: ), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite iii

4 Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Centers Plan for FIDA Care Complete al (Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al: ), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite iv

5 Centers Plan for FIDA Care Complete Lista de Medicamentos Cubiertos del 2016 (vademécum) Esta es una lista de los medicamentos que los participantes pueden obtener a través de Centers Plan for FIDA Care Complete. Center Plan for FIDA Care Complete (Plan Medicare-Medicaid) es un plan de gestión de cuidados que tiene contrato tanto con Medicare como con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para ofrecer a los participantes los beneficios de ambos programas a través de la Demostración de Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). La lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores puede cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de realizar cambios que puedan afectarle. Los beneficios pueden cambiar el 1 ro de enero de cada año. Usted puede revisar la lista actualizada de medicamentos cubiertos por Centers Plan for FIDA Care Complete a través de la página o comunicándose con Servicios al Participante de Centers Plan for FIDA Care Complete por el número Ciertas limitaciones y restricciones podrían aplicar. Para obtener más información, llame al número de Servicios al Participante de Centers Plan for FIDA Care Complete o lea el Manual del Participante de FIDA Care Complete. No hay copagos para ningún medicamento cubierto. Puede obtener esta información de manera gratuita en otros formatos, como letra grande, braille o audio. Llame al , los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al , durante nuestro horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call , and TTY/TDD users call , during our hours of operation: 8 am to 8pm, seven days a week. The call is free. 您可以免費獲得我們用其他語言提供的該資訊 請在我們的工作時間內內內 ,TTY/TDD 使用者可致電 , 我們的工作時間是 : 每週 7 天 每天早 8 點至晚 8 點 致電是免費的 Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang yo. Rele , e itilizatè TTY/TDD yo ka rele , pandan lè fonksyonman: 8 am a 8pm, sèt jou pa semèn. Apèl la gratis. Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamare x il numero e per gli utenti TTY/TDD negli orari di lavoro: dalle 08:00 alle 20:00, 7 giorni su 7. La chiamata è gratuita. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Centers Plan for FIDA Care Complete al (Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al: ), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite v

6 이정보를다른언어로무료로받아보실수있습니다 번으로전화주시고, TTY/TDD 사용자들은 번으로영업시간동안전화주십시오 : 오전 8 시 ~ 오후 8 시, 매주 7 일간본 전화료는무료입니다 Вы можете получить эту информацию бесплатно на других языках. Звоните по номеру , пользователи телетайпа/текстового телефона по номеру , во время наших часов работы: 08:00 20:00, семь дней в неделю. Звонок является бесплатным. Puede obtener esta información en otros idiomas de manera gratuita. Llame al , y los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al , durante nuestras horas de operación: 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. La llamada es gratuita. The State of New York has created a participant ombudsman program called the Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) to provide Participants free, confidential assistance on any services offered by Centers Plan for FIDA Care Complete. ICAN may be reached toll-free at or online at icannys.org. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Centers Plan for FIDA Care Complete al (Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al: ), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite vi

7 Preguntas frecuentes (FAQ) Aquí podrá encontrar respuestas a sus preguntas sobre la Lista de Medicamentos Cubiertos. Puede leer todas las preguntas frecuentes para obtener más información del plan o puede buscar una pregunta y respuesta específica. 1. Qué medicamentos de prescripción están en la Lista de Medicamentos Cubiertos? (la llamamos Lista de Medicamentos para abreviar). Los medicamentos cubiertos por Centers Plan for FIDA Care Complete son los que aparecen en la Lista de Medicamentos que comienza en la página 3. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias pertenecientes a nuestra red. Una farmacia es parte de nuestra red si tiene un acuerdo para trabajar con nosotros y proporcionarle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. Centers Plan for FIDA Care Complete cubrirá todos los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos si: su médico o recetador declara que usted necesita los medicamentos para mejorar su salud o mantenerse saludable; el medicamento es clínicamente necesario para tratar su enfermedad y surte su prescripción a través de una farmacia de la red de Centers Plan for FIDA Care Complete. Centers Plan for FIDA Care Complete puede requerir pasos adicionales para tener acceso a ciertos medicamentos (ver pregunta #5 más adelante). En algunos casos es posible que deba hacer algo antes de poder recibir su medicamento, como probar otros primero. También puede revisar la lista actualizada de medicamentos cubiertos en nuestra página web o comunicarse con Servicios al Participante al Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Centers Plan for FIDA Care Complete al (Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al: ), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite vii

8 2. Puede la Lista de Medicamentos cambiar alguna vez? Sí. Centers Plan for FIDA Care Complete puede agregar o quitar medicamentos de la lista en el transcurso del año. Por lo general, la Lista de Medicamentos solo cambia si: aparece un nuevo medicamento que funciona tan bien como un medicamento incluido en la Lista de Medicamentos actual o descubrimos que un medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras normas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podemos: Decidir si es necesario que obtenga una aprobación previa para poder adquirir un medicamento. (Una aprobación previa es un permiso que otorga Centers Plan for FIDA Care Complete o su Equipo Interdisciplinario (IDT) antes de que usted pueda obtener un medicamento). Agregar o cambiar la cantidad que puede recibir de un medicamento (llamado límites de cantidad ). Agregar o cambiar las restricciones de un medicamento en la terapia por pasos. (La terapia por pasos significa que debe probar un medicamento antes de que cubramos otro). (Para obtener más información sobre la normativa para estos medicamentos consulte la página x). Le informaremos cuando se elimine de la lista un medicamento que esté tomando. También le informaremos cuando cambiemos la normativa de cobertura de un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 tienen más información sobre lo que sucede cuando hay modificaciones en la Lista de Medicamentos. Recuerde que siempre puede revisar la lista actualizada de medicamentos cubiertos de Centers Plan for FIDA Care Complete en la página También puede comunicarse con Servicios al Participante para revisar la Lista de Medicamentos actual por el número Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Centers Plan for FIDA Care Complete al (Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al: ), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite viii

9 3. Qué sucede cuando aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como un medicamento incluido la Lista de Medicamentos? Si aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como un medicamento actual de la Lista de Medicamentos: Su farmacéutico puede darle el medicamento más económico la próxima vez que usted surta su prescripción. Si usted y su proveedor deciden que el medicamento más económico no es conveniente para usted, su proveedor puede informar al farmacéutico que debe seguir proporcionándole el medicamento que toma actualmente. Sin embargo, Centers Plan for FIDA Care Complete podría retirar el medicamento más costoso de la Lista de Medicamentos. Si está tomando un medicamento que nosotros eliminamos de la Lista de Medicamentos debido a que existe uno más económico que funciona igual, le informaremos al menos 60 días antes de quitarlo de la Lista de Medicamentos o cuando solicite resurtir el medicamento. De esta forma, usted podrá obtener un suministro del medicamento por 60 días antes de que se produzca el cambio en la Lista de Medicamentos. Si decidimos quitar algún medicamento de la lista, le notificaremos por escrito y/o por teléfono al menos 60 días antes de quitar el medicamento del vademécum. 4. Qué sucede cuando descubrimos que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) indica que un medicamento que usted está tomando no es seguro, lo quitaremos de la Lista de Medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta y lo llamaremos para informarle que se ha eliminado el medicamento no seguro del vademécum. Después de recibir esta carta y/o llamada, por favor comuníquese con su médico y pídale que le recete un nuevo medicamento. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Centers Plan for FIDA Care Complete al (Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al: ), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite ix

10 5. Existen restricciones o límites sobre la cobertura de medicamentos? O hay algo que deba hacer para poder obtener ciertos medicamentos? Si, algunos medicamentos tienen normas de cobertura o límites en la cantidad que puede obtener. En algunos casos, usted, su médico o recetador deben hacer algo para que usted pueda obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico o la persona que le haya recetado el medicamento, deben obtener una aprobación por parte de Centers Plan for FIDA Care Complete o de su Equipo Interdisciplinario (IDT) antes de que pueda obtener su prescripción. Si no obtiene dicha aprobación, es posible que Centers Plan for FIDA Care Complete no cubra dicho medicamento. Límites de cantidad: Centers Plan for FIDA Care Complete restringe la cantidad de medicamento que puede obtener. Terapia por pasos: Centers Plan for FIDA Care Complete puede exigirle que siga una terapia por pasos en ciertas ocasiones. Esto significa que tendrá que probar algunos medicamentos que se utilicen para tratar su enfermedad en cierto orden. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro. Si su médico considera que el primer medicamento no es conveniente para usted, entonces cubriremos el segundo. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites, buscando al principio de la tabla en la página xviii. También puede obtener información adicional visitando nuestra página web En nuestra página web encontrará documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia por pasos. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Puede solicitar una excepción a estos límites. Por favor, revise la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si se encuentra en un centro de cuidados para ancianos u otro centro de atención prolongada y necesita un medicamento que no está en el vademécum o si no puede obtener con facilidad el medicamento que necesita, nosotros podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que necesite (a menos que tenga una prescripción para menos días), sea o no un participante nuevo de Centers Plan for FIDA Care Complete. De esta manera, usted tendrá tiempo para hablar con su médico u otro recetador y este podrá ayudarlo a decidir si existe un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en lugar de su medicamento actual, o si debe solicitar una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Centers Plan for FIDA Care Complete al (Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al: ), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite x

11 6. Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si hay algo que debe hacer para obtener el medicamento? La Lista de Medicamentos cubiertos en la página 20 tiene una columna titulada Acciones necesarias, restricciones o límites de uso. 7. Qué sucede si cambiamos nuestras normas sobre cómo cubrimos ciertos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos una autorización previa (aprobación), límite de cantidad, y/o restricción de terapia por pasos a un medicamento. Le informaremos si agregamos una aprobación previa, límite de cantidad, y/o restricción de terapia por pasos a un medicamento. Le informaremos al menos 60 días antes de agregar la restricción o cuando solicite resurtir el medicamento. De esta forma, usted podrá obtener un suministro del medicamento por 60 días antes de que se produzca el cambio en la Lista de Medicamentos. Esto le dará tiempo para discutir con su médico o recetador sobre qué debe hacer a continuación. 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de Medicamentos? Hay dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el medicamento) o Puede buscar por afección médica. Para buscar por orden alfabético, vea la sección de Listado alfabético en la página I-1. Luego busque el nombre de su medicamento en la lista. Para buscar por afección médica, vea la sección Lista de medicamentos por afección médica en la página 20. Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de afección médica para la que son usados. Por ejemplo, si tiene una enfermedad cardíaca, deberá buscar en la categoría: agentes cardiovasculares. Allí encontrará los medicamentos que se usan para tratar enfermedades cardíacas. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Centers Plan for FIDA Care Complete al (Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al: ), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite xi

12 9. Qué pasa si el medicamento que desea tomar no aparece en la Lista de Medicamentos? Si no encuentra su medicamento en la lista, comuníquese con Servicios al Participante al y pregunte sobre éste. Si le informan que Centers Plan for FIDA Care Complete no cubrirá el medicamento, puede tomar alguna de estas acciones: Solicite a Servicios para Participantes que le proporcione una lista de los medicamentos equivalentes al que usted desea tomar. Luego, muéstrele esa lista a su médico o u otro recetador para que este pueda recetarle un medicamento de la Lista de Medicamentos que sea similar al que usted desea. O bien Puede pedir al plan o a su Equipo Interdisciplinario (IDT) que hagan una excepción con su medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Centers Plan for FIDA Care Complete al (Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al: ), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite xii

13 10. Qué pasa si usted es un participante nuevo en Centers Plan for FIDA Care Complete y no consigue su medicamento en la Lista de Medicamentos o tiene dificultades para obtenerlo? Podemos ayudarlo. Estamos obligados a cubrir hasta 90 días de abastecimiento temporal de su medicamento, según sea necesario, durante sus primeros 90 días como Participante de Centers Plan for FIDA Care Complete. De esta manera, usted tendrá tiempo para hablar con su médico u otro recetador y este podrá ayudarlo a decidir si existe un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en lugar de su medicamento actual, o si debe solicitar una excepción. Cubriremos hasta 90 días de suministros temporales de su medicamento si: toma un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos o las normas del plan de salud no le permiten recibir la cantidad que su recetador ordenó o el medicamento requiere aprobación previa por Centers Plan for FIDA Care Complete o su Equipo Interdisciplinario (IDT) o bien está tomando un medicamento que forma parte de una restricción de terapia por pasos. Si vive en un centro de cuidados para ancianos u otro centro de atención prolongada, puede resurtir su prescripción hasta por 98 días. Durante esos 90 días, puede resurtir el medicamento varias veces en el plan. Esto le dará tiempo a su recetador para cambiar sus medicamentos por aquellos que aparecen en el vademécum o para que pida una excepción. Si alguno de los siguientes cambios en las características de los niveles de cuidados aplica para usted, podría estar autorizado para recibir un suministro de transición del medicamento que está tomando actualmente: Si usted se muda de un hospital u otra instalación a un centro de cuidado prolongado. Si usted deja un centro de cuidado prolongado para regresar a su hogar. Si le dan de alta del hospital para regresar a su hogar. Si le dan de alta de un centro especializado de enfermería Si su estatus cambia de un hospicio a un centro de cuidados no paliativos. Si le dan de alta de un hospital psiquiátrico con un plan de medicación individualizada. Los cambios en el nivel de cuidado mencionados anteriormente son solo algunas de las razones por las cuales usted podría calificar para obtener un suministro de transición, para mayor información por favor comuníquese con Servicios al Participante al Los usuarios de TTY deben llamar al Los representantes están disponibles los siete días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Centers Plan for FIDA Care Complete al (Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al: ), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite xiii

14 11. Puede solicitar una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Puede solicitarle acenters Plan for FIDA Care Complete o a su Equipo Interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos. También le puede solicitar a Centers Plan for FIDA Care Complete o a su IDT que cambie las normas sobre su medicamento. Por ejemplo, Centers Plan for FIDA Care Complete puede restringir la cantidad que usted obtiene de un medicamento. Si su medicamento tiene puede solicitarnos a nosotros o a su IDT que consideremos el límite y que cubramos una cantidad mayor. Otros ejemplos: Puede solicitarnos, a nosotros o a su IDT, que eliminemos las restricciones de terapia por pasos o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción? Primero, Centers Plan for FIDA Care Complete o su Equipo Interdisciplinario (IDT) debe recibir un informe de parte de su recetador que fundamente su solicitud de excepción. Después de recibir el informe, usted obtendrá una respuesta sobre su solicitud de excepción en un plazo de 72 horas. Si usted o el recetador consideran que su salud puede verse perjudicada si tiene que esperar 72 horas para obtener la decisión, puede solicitar una excepción acelerada. Así recibirá una respuesta más rápida. Si su recetador respalda su solicitud, usted tendrá una respuesta en un plazo de 24 horas después de recibir el informe respaldado por su recetador. 13. Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, comuníquese con su administrador de cuidados. Su administrador de cuidados trabajará con usted y su proveedor para ayudarlo a solicitar una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos tienen la misma composición de ingredientes que los de marca. Por lo general, estos tienen un costo menor a los de marca y no tienen nombres reconocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). Centers Plan for FIDA Care Complete cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Centers Plan for FIDA Care Complete al (Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al: ), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite xiv

15 15. Qué son los medicamentos OTC? OTC significa producto de venta libre (over-the-counter). Centers Plan for FIDA Care Complete cubre algunos medicamentos de venta libre cuando son recetados por su proveedor. Puede leer la Lista de Medicamentos de Centers Plan for FIDA Care Complete para saber qué medicamentos OTC están cubiertos. 16. Centers Plan for FIDA Care Complete cubre OTC que no son medicamento? Centers Plan for FIDA Care Complete cubre algunos OTC que no son medicamento cuando son recetados por su proveedor. Gasas y algodones con alcohol son algunos ejemplos de OTC que no son medicamentos. Puede leer la Lista de Medicamentos de Centers Plan for FIDA Care Complete para saber qué OTC que no son medicamento están cubiertos. Centers Plan for FIDA Care Complete también ofrece un beneficio suplementario OTC de $25 mensuales para ser usado en artículos OTC que no están cubiertos por Medicare ni Medicaid. Los montos que no se utilicen no se podrán transferir de un mes a otro. Para mayor información, por favor lea el Capítulo 4 de su Manual del Participante o comuníquese con Servicios al Participante al (los usuarios de TTY deben llamar al ), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. 17. Cuál es su copago? No se le cobrará copago por medicamentos del vademécum. 18. Qué son los niveles de medicamentos? Los niveles son grupos de medicamentos. Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de cuatro (4) niveles. Usted no debe pagar por ninguno de los medicamentos que se encuentran en cualquiera de los niveles. Los medicamentos del Nivel 1 son medicamentos genéricos cubiertos por Medicare. Este es el nivel más bajo. Los medicamentos del Nivel 2 son medicamentos de marca y medicamentos especiales cubiertos por Medicare. Los medicamentos del Nivel 3 son aquellos que no están en la parte D y están cubiertos por Medicaid. Los medicamentos del Nivel 4 incluyen medicamentos de venta libre (OTC) cubiertos por Medicaid. Este es el nivel más alto. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Centers Plan for FIDA Care Complete al (Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al: ), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite xv

16 Lista de Medicamentos Cubiertos La Lista de Medicamentos que comienza en la página 20 contiene información sobre los medicamentos cubiertos por Centers Plan for FIDA Care Complete. Si le resulta difícil encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página I-1. La primera columna de este cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en mayúscula (por ejemplo, NORTHERA), mientras que los genéricos aparecen en minúscula y cursiva (por ejemplo, clonidine). La información en la columna acciones necesarias, restricciones o límites de uso le indica si Centers Plan for FIDA Care Complete tiene alguna norma para cubrir un medicamento. En este documento puede encontrar las siguientes abreviaciones de gestión de uso: ABREVIACIONES DE LAS NOTAS DE COBERTURA ABREVIACIÓN DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN Restricciones de gestión de uso AP AP B y D Restricción de autorización previa Restricción de autorización previa por determinaciones de la parte B vs. parte D Usted (o su médico) debe obtener una aprobación previa por parte de Centers Plan for FIDA Care Complete antes de surtir su prescripción del medicamento. Si no obtiene dicha aprobación, es posible que Centers Plan for FIDA Care Complete no cubra este medicamento. Este medicamento puede ser elegible para pago bajo Medicare parte B o parte D. Usted (o su médico) debe obtener la aprobación previa de Centers Plan for FIDA Care Complete para determinar si este medicamento está cubierto por Medicare parte D antes de surtir su prescripción del medicamento. Si no obtiene dicha aprobación, es posible que Centers Plan for FIDA Care Complete no cubra este medicamento. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Centers Plan for FIDA Care Complete al (Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al: ), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite xvi

17 ABREVIACIÓN DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN AP-MAR AP SPNP LC TPP Restricción de autorización previa para Medicamentos de Alto Riesgo Restricción de autorización previa para Solo para Nuevas Prescripciones Restricción de límites de cantidad Restricción de Terapia Por Pasos Este medicamento está calificado por Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS) como potencialmente perjudicial y, por lo tanto, un es medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare mayores de 65 años. Los participantes mayores de 65 años deben obtener una autorización previa por parte de Centers Plan for FIDA Care Complete antes de surtir su prescripción de este medicamento. Es posible que Centers Plan for FIDA Care Complete no cubra este medicamento si no obtiene dicha aprobación. Si usted es un participante nuevo o si no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Centers Plan for FIDA Care Complete antes de surtir su prescripción del medicamento. Si no obtiene dicha aprobación, es posible que Centers Plan for FIDA Care Complete no cubra este medicamento. Centers Plan for FIDA Care Complete limita la cantidad de este medicamento que está cubierto por prescripción, dentro de un lapso de tiempo específico. Antes de que Centers Plan for FIDA Care Complete cubra este medicamento usted debe probar otro(s) medicamento(s) para tratar su afección médica. Solo se cubrirá un medicamento si el(los) otro(s) medicamento(s) no le funcionan. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Centers Plan for FIDA Care Complete al (Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al: ), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite xvii

18 En este documento puede encontrar las siguientes abreviaciones adicionales de las notas cobertura: OTROS REQUISITOS ESPECIALES PARA LA COBERTURA ABREVIACIÓN DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN AL NDPC: * Medicamentos de Acceso Limitado Medicamento no disponible para pedidos por correo. Medicamento no incluido en la parte D Este medicamento de prescripción puede solo estar disponible en ciertas farmacias. Para obtener más información consulte el Directorio de Farmacias o comuníquese con Servicios al Participante al , de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al Es posible que pueda recibir hasta más de un de 1 mes de suministro de la mayoría de los medicamentos en su vademécum a través de pedidos por correo a una cuota de costo reducido Los medicamentos no disponibles para pedidos por correo están señalados con las siglas NDPC en la columna de requisitos/límites de su vademécum. Esto es un medicamento que no está en la Parte D o un medicamento o producto OTC. Nota: El (*) junto a un medicamento significa que no es un medicamento de la parte D. Estos medicamentos tienen diferentes normas de apelación. Una apelación es una manera formal de pedir una revisión y un cambio en la decisión de cobertura si considera que hubo un error. Por ejemplo, Centers Plan for FIDA Care Complete o su Equipo Interdisciplinario (IDT) puede decidir que un medicamento que usted desea no esté o que por Medicare o Medicaid dejen de cubrirlo. Si usted, su doctor o recetador no está de acuerdo, usted puede apelar la decisión. Para solicitar información sobre cómo hacer una apelación, comuníquese con Servicios al Participante al o con la Red Independiente de Defensa del Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) al También puede leer el Manual del Participante para aprender cómo apelar una decisión. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Centers Plan for FIDA Care Complete al (Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al: ), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite xviii

19 Table of Contents Analgesics... 3 Anesthetics Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Antianxiety Agents Antibacterials Anticancer Agents Anticholinergic Agents Anticonvulsants Antidementia Agents Antidepressants Antidiabetic Agents Antifungals Antihistamines Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane) Antimigraine Agents Antimycobacterials Antinausea Agents Antiparasite Agents Antiparkinsonian Agents Antipsychotic Agents Antivirals (Systemic) Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite 1

20 Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents Contraceptives Cough And Cold Products Dental And Oral Agents Dermatological Agents Devices Disinfectants (For Non-Dermatologic Use) Enzyme Replacement/Modifiers Eye, Ear, Nose, Throat Agents Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions Metabolic Bone Disease Agents Miscellaneous Therapeutic Agents Ophthalmic Agents Replacement Preparations Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents Vitamins And Minerals a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite 2

21 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acephen 120 mg suppository outer 120 mg * acephen 325 mg suppository outer 325 mg * acephen 650 mg suppository outer 650 mg * acetaminophen 120 mg suppos outer 120 mg * acetaminophen 160 mg/5 ml elx 160 mg/5 ml * acetaminophen 325 mg liqui-gel 325 mg * acetaminophen 650 mg suppos 650 mg * acetaminophen 80 mg rapid tab children's 80 mg * acetaminophen 80 mg/0.8 ml drp infants 80 mg/0.8 ml * acetaminophen-codeine 120 mg-12 mg/5 ml solution mg/5 ml acetaminophen-codeine oral solution 300 mg-30 mg /12.5 ml acetaminophen-codeine oral tablet mg, mg acetaminophen-codeine oral tablet mg ALLZITAL ORAL TABLET MG ascomp with codeine oral capsule mg BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG (Acetaminophen) (Acetaminophen) (Acetaminophen) (Acetaminophen) (Acetaminophen) (Acetaminophen) (Acetaminophen) (Acetaminophen) (Acetaminophen) (Acetaminophen with Codeine) (Acetaminophen with Codeine) (Tylenol-Codeine No.3) (Tylenol-Codeine No.3) (Fiorinal with Codeine #3) QL (360 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (240 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (2700 per 30 days) QL (2700 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) ST; QL (60 per 30 days) 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite 3

22 buprenorphine hcl injection syringe 0.3 mg/ml butalbital compound w/codeine oral capsule mg butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule mg, mg butalbital-acetaminophen oral tablet mg butalbital-acetaminophen-caff oral capsule mg butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg butalbital-aspirin-caffeine oral capsule mg BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 10 MCG/HOUR, 15 MCG/HOUR, 20 MCG/HOUR, 5 MCG/HOUR, 7.5 MCG/HOUR (Buprenorphine HCl) (Fiorinal with Codeine #3) (Fioricet with Codeine) (Tencon) (Esgic) (Esgic) (Fiorinal) capacet oral capsule mg (Esgic) child non-aspirin 160 mg/5 ml children's 160 mg/5 ml * child pain-fever 160 mg/5 ml a/f,gluten/f,cherry 160 mg/5 ml * child tactinal 80 mg tab chw 80 mg * children's mapap 80 mg rapid 80 mg * children's silapap elixir 160 mg/5 ml * codeine sulfate oral tablet 15 mg, 30 mg, 60 mg cvs child non-asa 80 mg tb chw 80 mg * (Acetaminophen) (Infants' Tylenol) (Acetaminophen) (Acetaminophen) (Tylenol Sore Throat) (Codeine Sulfate) (Acetaminophen) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) QL (4 per 28 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) QL (240 per 30 days) QL (240 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (240 per 30 days) QL (180 per 30 days) QL (30 per 30 days) 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite 4

23 cvs non-aspirin jr tab chew 160 mg QL (30 per 30 days) (Acetaminophen) * cvs pain relief adult liquid 500 (Tylenol Sore QL (120 per 30 days) mg/15 ml * Throat) endocet oral tablet mg, 2.5- QL (360 per 30 days) (Xolox) 325 mg, mg, mg endodan oral tablet mg (Percodan) QL (360 per 30 days) fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200 (Actiq) PA; QL (120 per 30 days) mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 37.5 mcg/hour, 50 mcg/hr, 62.5 mcg/hour, 75 mcg/hr, 87.5 mcg/hour (Duragesic) QL (10 per 30 days) feverall 120 mg suppository QL (30 per 30 days) (Acetaminophen) children's, outer 120 mg * feverall 325 mg suppository junior QL (30 per 30 days) (Acetaminophen) str, outer 325 mg * feverall 650 mg suppository adult, QL (30 per 30 days) (Acetaminophen) outer 650 mg * hydrocodone-acetaminophen oral QL (2700 per 30 days) solution mg/15 ml(15 ml), mg/5 ml, mg/15 ml (Hycet) hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg, mg, mg, mg hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml hydromorphone (pf) injection solution 4 mg/ml (Norco) (Norco) (Ibudone) (Dilaudid-HP) (Dilaudid) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (150 per 30 days) 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite 5

24 hydromorphone injection solution 2 (Hydromorphone mg/ml HCl) hydromorphone injection syringe 2 (Hydromorphone mg/ml HCl) hydromorphone oral liquid 1 mg/ml (Dilaudid) QL (1200 per 30 days) hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 QL (180 per 30 days) (Dilaudid) mg hydromorphone oral tablet 8 mg (Dilaudid) QL (240 per 30 days) HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.24 HR 100 MG, 120 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG QL (30 per 30 days) junior mapap 160 mg rapid tab 160 QL (30 per 30 days) (Acetaminophen) mg * LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 300 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY PA; QL (30 per 30 days) lorcet (hydrocodone) oral tablet 5- QL (360 per 30 days) (Norco) 325 mg lorcet hd oral tablet mg (Norco) QL (360 per 30 days) lorcet plus oral tablet mg (Norco) QL (360 per 30 days) mapap 160 mg/5 ml elixir 160 mg/5 (Tylenol Sore QL (240 per 30 days) ml * Throat) mapap 160 mg/5 ml suspension 160 QL (240 per 30 days) (Infants' Tylenol) mg/5 ml * mapap 325 mg tablet 325 mg * (Tylenol) QL (360 per 30 days) mapap 500 mg capsule 500 mg * (Acetaminophen) QL (240 per 30 days) mapap 500 mg tablet 500 mg * (Tylenol) QL (240 per 30 days) mapap 500 mg/15 ml liquid 500 (Tylenol Sore QL (120 per 30 days) mg/15 ml * Throat) mapap 80 mg tablet chew 80 mg * (Acetaminophen) QL (30 per 30 days) mapap arthritis er 650 mg cplt 650 QL (180 per 30 days) (Tylenol Arthritis) mg * margesic oral capsule PA-HRM; QL (180 per (Esgic) mg 30 days) 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite 6

25 methadone injection solution 10 mg/ml (Methadone HCl) methadone oral solution 10 mg/5 QL (1800 per 30 days) (Methadone HCl) ml, 5 mg/5 ml methadone oral tablet 10 mg, 5 mg (Diskets) QL (360 per 30 days) methadose oral tablet,soluble 40 mg (Diskets) QL (90 per 30 days) morphine (pf) in 0.9 % nacl intravenous pt controlled analgesia (Morphine Sulfate/0.9% syring 50 mg/25 ml (2 mg/ml) Nacl/PF) morphine 10 mg/ml carpuject 10 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine 2 mg/ml carpuject 2 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine 4 mg/ml carpuject 4 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine 8 mg/ml syringe 8 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine concentrate oral solution QL (200 per 30 days) (Morphine Sulfate) 100 mg/5 ml (20 mg/ml) morphine concentrate oral syringe (Morphine Sulfate) 20 mg/ml morphine in dextrose 5 % injection pt controlled analgesia syring 100 mg/50 ml (2 mg/ml), 50 mg/25 ml (2 mg/ml) (Morphine Sulfate/D5W) morphine injection solution 15 mg/ml, 8 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine injection syringe 10 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intramuscular pen injector 10 mg/0.7 ml (Morphine Sulfate) morphine intravenous cartridge 15 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intravenous solution 25 mg/ml, 50 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intravenous syringe 10 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine oral solution 10 mg/5 ml (Morphine Sulfate) QL (700 per 30 days) 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite 7

26 morphine oral solution 20 mg/5 ml QL (300 per 30 days) (Morphine Sulfate) (4 mg/ml) MORPHINE ORAL TABLET 15 QL (180 per 30 days) MG, 30 MG morphine oral tablet extended QL (120 per 30 days) (MS Contin) release 100 mg, 30 mg, 60 mg morphine oral tablet extended QL (180 per 30 days) (MS Contin) release 15 mg, 200 mg morphine rectal suppository 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg (Morphine Sulfate) non-aspirin x-str 167 mg/5 ml 500 (Tylenol Sore QL (120 per 30 days) mg/15 ml * Throat) nortemp 80 mg/0.8 ml drop 80 QL (30 per 30 days) (Acetaminophen) mg/0.8 ml * NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 30 days) EXTENDED RELEASE 12 HR 100 MG, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 QL (181 per 30 days) MG, 50 MG, 75 MG oxycodone oral concentrate 20 QL (180 per 30 days) (Oxycodone HCl) mg/ml oxycodone oral solution 5 mg/5 ml (Oxycodone HCl) QL (1300 per 30 days) oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg, QL (180 per 30 days) (Roxicodone) 20 mg, 30 mg, 5 mg oxycodone oral tablet,oral QL (60 per 30 days) only,ext.rel.12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg (Oxycontin) oxycodone oral tablet,oral QL (120 per 30 days) (Oxycontin) only,ext.rel.12 hr 80 mg (Oxycodone QL (1800 per 30 days) oxycodone-acetaminophen oral HCl/Acetaminophe solution mg/5 ml n) oxycodone-acetaminophen oral QL (360 per 30 days) tablet mg, mg, (Xolox) mg, mg 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite 8

27 oxycodone-acetaminophen oral QL (180 per 30 days) (Xolox) tablet mg oxycodone-acetaminophen oral QL (240 per 30 days) (Xolox) tablet mg oxycodone-aspirin oral tablet QL (360 per 30 days) (Percodan) mg OXYCONTIN ORAL QL (60 per 30 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (120 per 30 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 10 mg, 5 QL (180 per 30 days) (Opana) mg oxymorphone oral tablet extended QL (60 per 30 days) release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg (Opana ER) oxymorphone oral tablet extended QL (120 per 30 days) (Opana ER) release 12 hr 30 mg, 40 mg pain relief 500 mg capsule 500 mg * (Acetaminophen) QL (240 per 30 days) pain reliever er 650 mg caplet 8 QL (180 per 30 days) (Tylenol Arthritis) hour, caplet 650 mg * pharbetol 325 mg tablet regular QL (360 per 30 days) (Tylenol) strength 325 mg * pharbetol 500 mg caplet extra-str, QL (240 per 30 days) (Tylenol) caplet 500 mg * pv non-aspirin 500 mg softgel exstr,liq filled 500 mg * QL (240 per 30 days) (Acetaminophen) q-pap 160 mg/5 ml solution a/f, (Tylenol Sore QL (240 per 30 days) cherry 160 mg/5 ml * Throat) q-pap 325 mg tablet 325 mg * (Tylenol) QL (360 per 30 days) q-pap 80 mg/0.8 ml drops 80 mg/0.8 QL (30 per 30 days) (Acetaminophen) ml * q-pap ex-str 500 mg tablet aspirin QL (240 per 30 days) (Tylenol) free 500 mg * 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite 9

28 ra jr acetaminophen 160 mg tab QL (30 per 30 days) (Acetaminophen) rapid melts 160 mg * reprexain oral tablet mg, QL (150 per 30 days) (Ibudone) mg, mg (Oxycodone QL (1800 per 30 days) roxicet oral solution mg/5 ml HCl/Acetaminophe n) silapap infant's drops infant's 80 QL (30 per 30 days) (Acetaminophen) mg/0.8 ml * sm arthritis pain er 650 mg caplet QL (180 per 30 days) (Tylenol Arthritis) 650 mg * sm pain rel jr str tab chew 160 mg * (Acetaminophen) QL (30 per 30 days) sm pain reliever 80 mg tab QL (30 per 30 days) (Acetaminophen) children's 80 mg * tactinal 325 mg tablet 325 mg * (Tylenol) QL (360 per 30 days) tactinal 500 mg tablet extra-strength QL (240 per 30 days) (Tylenol) 500 mg * tencon oral tablet mg (Tencon) PA-HRM; QL (180 per 30 days) tramadol oral tablet 50 mg (Ultram) QL (240 per 30 days) tramadol-acetaminophen oral tablet QL (240 per 30 days) (Ultracet) mg (includes Vicodin, vicodin es oral tablet mg (Norco) Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 per 30 days) vicodin hp oral tablet mg (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 per 30 days) vicodin oral tablet mg (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 per 30 days) xylon 10 oral tablet mg (Ibudone) QL (150 per 30 days) zebutal oral capsule mg (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 30 days) 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite 10

29 Nonsteroidal Anti- Inflammatory Agents ADVIL 100 MG TABLET JR STRENGTH,COATED 100 MG * ADVIL 200 MG TABLET 200 MG * ADVIL JR STR 100 MG TAB CHEW TB CHEW,8 HOUR,GRAPE 100 MG * aspirin 300 mg suppository 300 mg (Aspirin) * aspirin 325 mg tablet 325 mg * (Ecotrin) aspirin 600 mg suppository 600 mg (Aspirin) * aspirin 81 mg chewable tablet 81 (Bayer Chewable mg * Aspirin) aspirin buffered 325 mg tab 325 mg (Aspirin/Calcium * Carbonate/Mag) aspirin ec 325 mg tablet 325 mg * (Ecotrin) aspirin ec 500 mg tablet 500 mg * (Ecotrin) aspirin ec 81 mg tablet low dose 81 (Ecotrin) mg * aspir-low ec 81 mg tablet 81 mg * (Ecotrin) bufferin 325 mg tablet coated 325 mg * CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG/4 ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg CHILDREN'S ADVIL 100 MG/5 ML A/F (OTC) 100 MG/5 ML * choline,magnesium salicylate oral liquid 500 mg/5 ml cvs ibuprofen 200 mg softgel liquid filled,softge 200 mg * (Aspirin/Calcium Carbonate/Mag) (Celebrex) (Choline Sal/Mag Salicylate) (Advil) QL (60 per 30 days) 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite 11

30 diclofenac potassium oral tablet 50 (Diclofenac mg Potassium) diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr 100 mg (Voltaren-XR) diclofenac sodium oral (Diclofenac tablet,delayed release (dr/ec) 25 mg, Sodium) 50 mg, 75 mg diclofenac sodium topical gel 3 % (Voltaren) diclofenac-misoprostol oral tablet,ir,delayed rel,biphasic (Arthrotec 50) mg-mcg, mg-mcg diflunisal oral tablet 500 mg (Diflunisal) ecpirin ec 325 mg tablet 325 mg * (Ecotrin) etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg (Etodolac) etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg (Etodolac) etodolac oral tablet extended release 24 hr 400 mg, 500 mg, 600 (Etodolac) mg fenoprofen oral capsule 200 mg (Nalfon) fenoprofen oral tablet 600 mg (Fenoprofen Calcium) FLECTOR TRANSDERMAL PA PATCH 12 HOUR 1.3 % flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg (Flurbiprofen) gnp ibuprofen jr str 100 mg tb 100 mg * (Advil) ibuprofen 100 mg/5 ml susp children's (otc) 100 mg/5 ml * (Children'S Advil) ibuprofen 200 mg tablet 200 mg * (Advil) ibuprofen oral suspension 100 mg/5 ml (Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg (Ibuprofen) indomethacin oral capsule 25 mg (Indomethacin) QL (240 per 30 days) indomethacin oral capsule 50 mg (Indomethacin) QL (120 per 30 days) 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite 12

31 indomethacin oral capsule, extended (Indomethacin) release 75 mg indomethacin sodium intravenous (Indomethacin recon soln 1 mg Sodium) infant ibuprofen 50 mg/1.25 ml d/f,a/f,non-staining 50 mg/1.25 ml * (Infants' Motrin) INFANTS' MOTRIN 50 MG/1.25 ML D/F, BERRY FLAVOR 50 3 $0 MG/1.25 ML * ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg (Ketoprofen) ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg (Ketoprofen) ketorolac oral tablet 10 mg (Ketorolac Tromethamine) mefenamic acid oral capsule 250 mg (Ponstel) meloxicam oral suspension 7.5 mg/5 ml (Mobic) meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg (Mobic) nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg (Nabumetone) naproxen oral suspension 125 mg/5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg, 500 mg (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (Ec-Naprosyn) (dr/ec) 375 mg, 500 mg naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg (Anaprox) piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg (Feldene) ra aspirin tri-buffered tb 325 mg * (Aspirin/Calcium Carbonate/Mag) sm ibuprofen ib 100 mg tablet junior (Advil) strength 100 mg * st. joseph aspirin 81 mg chew (Bayer Chewable orange 81 mg * Aspirin) QL (60 per 30 days) QL (20 per 30 days) 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite 13

32 st. joseph aspirin ec 81 mg tb enteric coated 81 mg * (Ecotrin) sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg (Sulindac) tolmetin oral capsule 400 mg (Tolmetin Sodium) tolmetin oral tablet 200 mg, 600 mg (Tolmetin Sodium) VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % wal-profen 200 mg softgel softgel 200 mg * (Advil) Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator 2 % (Lidocaine HCl) lidocaine (pf) injection solution 15 mg/ml (1.5 %), 40 mg/ml (4 %), 5 (Xylocaine-MPF) mg/ml (0.5 %) lidocaine 2% viscous soln 2 % (Xylocaine) lidocaine hcl injection solution 10 mg/ml (1 %), 20 mg/ml (2 %) (Xylocaine) lidocaine hcl mucous membrane gel 2 % (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane solution 2 %, 4 % (40 mg/ml) (Xylocaine) lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % (Lidoderm) lidocaine topical ointment 5 % (Lidocaine) lidocaine-prilocaine topical cream % (EMLA) Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) 333 mg buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg, 8 mg (Acamprosate Calcium) (Buprenorphine HCl) PA PA; QL (90 per 30 days) 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite 14

33 buprenorphine-naloxone sublingual tablet mg, 8-2 mg (Buprenorphine HCl/Naloxone HCl) bupropion hcl (smoking deter) oral tablet extended release 150 mg (Zyban) CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (42) disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg (Antabuse) naloxone injection solution 0.4 mg/ml (Naloxone HCl) naloxone injection syringe 0.4 mg/ml, 1 mg/ml (Naloxone HCl) naltrexone oral tablet 50 mg (Revia) NARCAN NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 4 MG/ACTUATION NICODERM CQ 14 MG/24HR PATCH 14 MG/24 HR * NICODERM CQ 21 MG/24HR PATCH 21 MG/24 HR * NICODERM CQ 7 MG/24HR PATCH 7 MG/24 HR * nicorelief 2 mg gum 2 mg * (Nicorette) nicorelief 4 mg gum 4 mg * (Nicorette) nicorette 2 mg chewing gum white ice mint 2 mg * nicotine 14 mg/24hr patch outer (otc) 14 mg/24 hr * nicotine 2 mg chewing gum sugar free 2 mg * (Nicorette) (Nicoderm Cq) (Nicorette) PA; QL (90 per 30 days) QL (168 per 84 days) QL (168 per 84 days) QL (53 per 28 days) QL (4 per 30 days) QL (168 per 365 days) QL (168 per 365 days) QL (180 per 365 days) 8 a.m. a 8 p.m. Para obtener más información, visite 15