Pablo Rodriguez. Tipos de disincronía, frecuencia y

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1 Pablo Rodriguez Tipos de disincronía, frecuencia y consecuencias; rol de la presión esofágica

2 Plan Definición del problema Fisiopatología Epidemiología Detección y manejo de las asincronías

3 Algunas consideraciones previas Ciclo respiratorio Aferencias Drive Nervios Músculos Pared torácica Pulmones Vías respiratorias Respirador Ti y Te neural Ti y Te resp Trabajo Asistencia

4 Algunas consideraciones previas No es esperable una sincronización perfecta entre el comportamiento del respirador y las demandas del pacientes con los modos asistidos convencionales Cuál sería el comportamiento ideal del respirador?

5 Algunas consideraciones previas No es esperable una sincronización perfecta entre el comportamiento del respirador y las demandas del pacientes con los modos asistidos convencionales Cuál sería el comportamiento ideal del respirador?

6 Algunas consideraciones previas Aferencias Pared torácica Pulmones Vías respiratorias Drive Nervios Músculos Respirador Ti y Te neural Ti y Te resp Trabajo Asistencia

7 DEFINICIONES

8 Asincronías Cualquier desequilibrio entre el ciclo respiratorio del respirador y el paciente Fase Detección del esfuerzo Esfuerzos ineficaces Auto-gatillado Tiempo inspiratorio Doble disparo Ciclos largos y cortos Asistencia

9 EPIDEMIOLOGIA

10 Qué tan frecuentes son las asincronías? Varía según la población analizada 10% de pacientes ventilados crónicos (Chao Chest 1997) 24% de pacientes agudos con IA >10% (Thille ICM 2006) Qué asincronías? Esfuerzos ineficaces (85%) Doble disparo (13%) Auto-disparo, ciclo corto o largo (2%)

11 Factores de riesgo Esfuerzos ineficaces Baja Pi max Alteración del sensorio Sexo masculino EPOC Bicarbonato alto Alcalosis Trigger alto Alto Vt Alta presión inspiratoria/psv Doble disparo Baja PaFi Modo ACMV Ti corto Presión insp alta PEEP alta Thille AW. ICM 2006 Chao DC. Chest 1997 De Wit. J Crit Care 2009

12 Consecuencia de las asincronías Indice <10% n=47 Indice >10% n=15 Duración VM 7 (3-20) 25 (9-42) 05 VM>7 días 23 (49%) 13 (87%) 10 Traqueostomía 2 (4%) 5 (33%) 07 Mortalidad UTI 15 (32%) 7 (47%) 0.36 P Mortalidad Hospitalaria 31% vs 20%, P=0.7 Alta a domicilio 38% vs 75% Thille AW. ICM 2006 De Wit. CCM 2009

13 FISIOPATOLOGIA

14 Factores relacionados al paciente Drive respiratorio Mecánica respiratoria Fuerza de los músculos respiratorios Raw Constante de tiempo Ciclo respiratorio neural Activación de músculos espiratorios durante la inspiración

15 Factores relacionados al paciente Drive respiratorio Mecánica respiratoria Fuerza de los músculos respiratorios Raw Esr cons. tiempo Ciclo respiratorio neural Hiperinsuflación Activación de músculos espiratorios durante la inspiración

16 PEEP intrínseca 3 Pva Pes Flujo L/seg seconds EPOC en VM por neumonía Cest=60 ml/cm H 2 O Raw=19 cm H 2 O/L/s -1.0

17 PEEP intrínseca 215 ms 3 2 Pva cm H 2 O 1 Pes Flujo L/seg seconds EPOC en VM por neumonía Cest=60 ml/cm H 2 O Raw=19 cm H 2 O/L/s

18 Factores relacionados al paciente Drive respiratorio Mecánica respiratoria Fuerza de los músculos respiratorios Raw Constante de tiempo Ciclo respiratorio neural Activación de músculos espiratorios durante la inspiración

19 Tiempo inspiratorio 2 1 PVA Resp Pes Pt Flujo L/seg seconds ms 145 ms

20 Determinantes de la diferencia de Ti Hiperinsuflación (PEEPi) Activación/inactivación de músculos espiratorios Activación precoz de músculos inspiratorios accesorios Persistencia de activación de músculos inspiratorios accesorios Distorsión de la caja torácica durante el ciclo respiratorio Parthasarathy S. AJRCCM 2000

21 Factores relacionados al paciente Drive respiratorio Mecánica respiratoria Fuerza de los músculos respiratorios Raw Constante de tiempo Ciclo respiratorio neural Activación de músculos espiratorios durante la inspiración

22 Activación de músculos espiratorios durante la inspiración 3 2 Pva Tubo en T Pes Flujo L/seg Volumen EELV seconds -0.2 L

23 Superposición de la inspiración del respirador en la espiración neural Los ciclos previos a uno no gatillados fueron precedidos por Vt y Ti neural mayor, y tuvieron menor PTP Mayor PEEPi + falla de gatillado Parthasarathy S. AJRCCM 1998

24 Factores vinculados al respirador Sensibilidad Pendiente de presurización Flujo inspiratorio Nivel de presión Ciclado espiratorio

25 Factores vinculados al respirador Sensibilidad Flujo versus presión Pendiente de presurización Flujo inspiratorio Nivel de presión Ciclado espiratorio

26 Sensibilidad = no todos son iguales Supportair 99 Oxylog Medumat 192 Vela 72 V Servo I 110 PB G5 150 Evita XL Engstrom Avea Tiempo de disparo (ms) Rodriguez. ESICM 2005

27 Sensibilidad = no todos son iguales Supportair 0,012 Oxylog ,397 Medumat 0,086 Vela V 500 Servo I PB 840 0,016 0,035 0,055 0,042 G5 Engstrom 0,086 0,113 Avea 0,051 0,000 0,050 0,100 0,150 0,200 0,250 0,300 0,350 0,400 0,450 PTP disparo (cm H 2 O x s) Rodriguez. ESICM 2005

28 Factores vinculados al respirador Sensibilidad Pendiente de presurización Flujo inspiratorio Nivel de presión Ciclado espiratorio

29 Pendiente de presurización Mayor Ti resp? Menor WOB=esfuerzo ineficaz? Bonmarchand G. ICM 1996

30 Capacidad de presurización Supportair 3,0 Oxylog ,7 Medumat 1,5 Vela 5,0 V 500 Servo I 4,6 4,8 PB 840 3,6 G5 2,6 Evita XL 4,6 Engstrom 3,4 Avea 4, PTP a 500 ms (cm H 2 O x s) Rodriguez. ESICM 2005

31 Factores vinculados al respirador Sensibilidad Pendiente de presurización Flujo inspiratorio Nivel de presión Ciclado espiratorio

32 Flujo insuficiente 4 3 Pva Pes Flujo L/seg seconds -1.0 Ti paciente (670 ms) < Ti respirador (1120 ms)

33 Flujo excesivo 5 Pva Pes Flujo L/seg seconds -2.0 Ti paciente (630 ms) > Ti respirador (450 ms)

34 Flujo excesivo A mayor flujo menor Edi, menor Ti y Ttot Fernandez R. AJRCCM 1999

35 Factores vinculados al respirador Sensibilidad Pendiente de presurización Flujo inspiratorio Nivel de presión Ciclado espiratorio

36 Efecto del nivel de PS Mayor PS Mayor desfasaje Ti paciente/respirador Mayor Vt Menor PTP Más asincronía Parthasarathy S. AJRCCM 1998

37 Factores vinculados al respirador Sensibilidad Pendiente de presurización Flujo inspiratorio Nivel de presión Ciclado espiratorio

38 Factores vinculados al respirador Sensibilidad Pendiente de presurización Flujo inspiratorio Nivel de presión Ciclado espiratorio Ajustable (% flujo inspiratorio) Ti fijo Variables

39 Ciclado espiratorio Supportair Oxylog Medumat Vela V 500 Servo I PB G Evita XL Engstrom Avea Tiempo inspiratorio del respirador (ms) Rodriguez. ESICM 2005

40 DETECCION Y MANEJO DE ASINCRONIAS

41 Detección de asincronías Clínica Inspección de curvas del respirador Flujo y presión Pmus Pes EMG diafragmático

42 Detección de asincronías Pmus Flujo Pmus Pes Pva L/seg Volts -1.0 Volumen seconds L

43 Detección de asincronías Pes como subrogado de la Ppl Pes seconds -5.0

44 Detección de asincronías Pes como subrogado de la Ppl P pleural Pes

45 Detección del esfuerzo Esfuerzo ineficaz 3 2 Pva s Pes Flujo -0.5 L/seg seconds

46 Esfuerzo ineficaz - qué hacer? Reducción de PEEPi PEEP Reducción de PS Aumento del trigger espiratorio PSV otro modo

47 Esfuerzo ineficaz qué hacer 3 2 PVA Pes Flujo L/seg seconds -1.0

48 Esfuerzo ineficaz - qué hacer en PSV? PTP por min 84 (51-97) 61 (58-81) 82 (61-106) 51 (40-68) Vt 7.8 (6-10) 10 (7-11) 5.9 (5-6.7) 7 (6-7.9) Thille, AW. ICM 2008

49 Detección del esfuerzo Auto-ciclado No gatillado por un esfuerzo En CMV es indistinguible, en PSV son ciclos cortos y con Vt bajo Falla de detección del respirador Seteo incorrecto Ruido circuito Fuga Ruido cardíaco

50 Detección del esfuerzo Auto-ciclado 17.5 Pva Pes Flujo cmh2o cmh2o L/s Fuga 0.3 L/s seconds

51 Tiempo inspiratorio Ciclo corto Difícil de detectar en PSV Posibilidad de ajuste de la sensibilidad espiratoria

52 Tiempo inspiratorio Ciclo corto 5 Pva Pes Flujo L/seg seconds -2.0 Ti paciente (630 ms) > Ti respirador (450 ms)

53 Tiempo inspiratorio Inspiración prolongada Pva Pes Flujo L/seg seconds ms

54 Tiempo inspiratorio Inspiración prolongada Pva Pes Flujo L/seg seconds ms

55 Subasistencia Problema de modos controlados por flujo/volumen Aumentar el flujo Cambiar de modo

56 Sobreasistencia 3 2 PVA Pes Flujo L/seg seconds -1.0

57 Asincronía respirador paciente? FR resp =20 rpm FR pt rpm FR resp =10 rpm FR pt 13 rpm Pva Pes Flujo L/seg seconds -1.6 VM por SDRA secundario a neumonía Vt = 6 ml/ kg PEEP 14 cm H 2 O

58 Asincronía respirador paciente? FR resp =10 rpm FR pt rpm FR resp =30 rpm FR pt rpm Pva Pes Flujo L/seg seconds -1.6 VM por SDRA secundario a neumonía Vt = 6 ml/ kg PEEP 14 cm H 2 O

59 PERSPECTIVAS

60 Detección automática de asincronías Detección de esfuerzos ineficaces Algoritmo con computadora a partir de señales de de flujo espirado y P Chen CCM 2008 Detección de asincronías en general Algoritmo basado en análisis de señal de flujo y presión (1er y 2da derivada) comparando con patrones de ruido cardíaco, tos, etc Mulqueeny ICM 2007 y Proc IEEE 2009

61 Asistencia ventilatoria adaptada a la demanda Adaptación de PS ASV, SmartCare PAV NAVA

62 PAV Pva Pes Flujo L/seg seconds ms

63 PAV Pva Pes Flujo L/seg seconds -1.0

64 PAV+ Runaway? 15.0 Pva Pes Flujo L/seg seconds -2.0 Display PB 840 Cest=74ml/cm H 2 O Raw=5.3 cm H 2 O/L/s PEEPi 0.1 cm H 2 O EPOC en VM por neumonía Cest=60 ml/cm H 2 O Raw=19 cm H 2 O/L/s PEEPi 6.3 cm H 2 O 360 ms

65 NAVA N A V A 4 3 Pva Pes Flujo L/seg seconds

66 NAVA 760 ms 325 ms N A V A 28.9 Pva Pes PEEPi = 6.3 PEEPi = 3.0 cm H2O Flujo L/seg seconds 695 ms 7.7cm H 2 O 80 ms 0.4 cm H 2 O

67 NAVA Esfuerzos ineficaces PSV low 5±4% PSV high 31±26% NAVA 0% Spahija J. CCM 2010

68 CONCLUSIONES

69 Conclusiones Las asincronías son frecuentes y se asocian a un peor pronóstico Alteraciones fisiológicas de los pacientes Elección de parámetros no adaptada del respirador Pueden ser detectadas con la observación de las curvas de F y P, aunque Pes mejora la capacidad de detección La obtención de señales de Pmus (Pes u otra) permite un mayor refinamiento en el ajuste del Ti del respirador y mejor titulación de PEEP Los modos ventilatorios más nuevos (PAV y NAVA) ofrecen ventajas con respecto a los convencionales

70 MUCHAS GRACIAS

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