ECOGRAFÍA DEL CODO y ANTEBRAZO

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1 ECOGRAFÍA DEL CODO y ANTEBRAZO TÉCNICA ECOGRÁFICA Utilizaremos equipos de alta resolución, con transductores de alta frecuencia con Doppler color y Doppler energía. La morfología irregular del codo dificulta la exploración, por lo que se hace conveniente utilizar transductores de tamaño reducido y fijarlos firmemente durante la exploración. El paciente se coloca enfrente del explorador con el brazo extendido para el estudio de las estructuras anteriores. Con el brazo en máxima supinación se facilita la visualización del tendón distal del bíceps y su inserción en la tuberosidad radial; para ver esta zona utilizamos también un acceso medial desde el borde cubital, con el brazo flexionado y un acceso posterior en corte transversal haciendo movimientos de pronación-supinación viéndose de esta manera la tuberosidad radial y la inserción del TDB. A continuación con ambos brazos extendidos apoyados sobre la camilla y en posición indiferente, con las palmas unidas; permite la valoración de epicóndilo lateral y músculos extensores. Para la exploración de la región posterior colocamos al paciente con el codo flexionado y la palma de la mano apoyada en la camilla. Utilizamos esta posición también para la valoración del epicóndilo medial y de la corredera epitroclear por donde discurre el nervio cubital. Imágenes 1,2 y 3 Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3

2 ANATOMÍA ECOGRÁFICA CODO Plano anterior: Cortes longitudinales - Músculos brazo, arteria humeral y nervio mediano. - Articulación radio-humeral y ligamento anular. Cortes oblicuos - Tendón distal del bíceps. - Tendón del braquial. - Músculos antebrazo, nervio radial y du bifurcación - T. Flexores y ligamento humero cubital. Cortes transversales - Por encima de la articulación: Fosa coronoidea, Porción distal del bíceps y del braquial, arteria braquial y nervio Mediano. - En la articulación: Cartílago articular (1-2 mm), regular y homogéneo. - Nervio radial: Se localiza entre el músculo braquial anterior en su borde externo y el braquio radial. Se divide a nivel del cóndilo en sus dos ramas anterior y posterior. - Por debajo de la articulación: Bifurcación de la arteria braquial, estructuras musculares. Imágenes 4, 5,6,7 y 8 Fig. 4

3 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Plano posterior Cortes longitudinales y cortes transversales - Músculo tríceps, unión miotendinosa, e inserción. - Fosa olecraniana. - N. cubital Imágenes 9 y 10

4 Fig. 9 Fig. 10 Plano lateral Cortes longitudinales - Epicóndilo, músculos y tendón común de extensores, músculo braquiorradial, músculo supinador, estructuras ligamentosas. Imagen 11 Fig. 11

5 Plano medial - Epicóndilo medial, tendón común de flexores - Nervio cubital. ANATOMIA ECOGRÁFICA ANTEBRAZO Para el estudio ecográfico del antebrazo usaremos referencias anatómicas constantes (vasos, nervios y tendones) sin olvidar la existencia de sus variantes anatómicas. Cara anterior: Desde la zona proximal en planos transversales visualizamos en la línea media el nervio mediano que discurre paralelo a la arteria humeral hasta su bifurcación, después se hace profundo y acompañado de la arteria cubital pasa por debajo del pronador redondo, entre sus dos cabezas y distalmente entre el flexor superficial y el flexor profundo. (Imagen 12) Fig. 12 En el 1/3 superior del trayecto del mediano en el antebrazo se separa una rama de este que es el nervio interóseo anterior que se hace profundo y discurre por encima de la membrana interósea. En el 1/3 medio del antebrazo los planos musculares formados por el palmar largo, el flexor superficial y flexor profundo de los dedos y entre ambos el nervio mediano; en la capa profunda se visualiza el flexor largo del pulgar y sobre la membrana interósea la rama del nervio mediano: nervio interóseo anterior. En el 1/3 inferior los tendones flexores componen el plano superficial y en profundidad se encuentra el pronador cuadrado entre cúbito y radio. El nervio mediano está adyacente al tendón del palmar largo y penetra en el túnel carpiano; el nervio cubital acompañado de la arteria cubital está en el túnel de Guyon.

6 Cara posterior Es conveniente comenzar la exploración desde el extremo distal en que se identifican perfectamente todos los tendones de los compartimentos extensores. Hay que tener especial cuidado en la exploración de la zona de intersección de los músculos extensores radiales con del 1er compartimento extensor (abductor largo y extensor corto del pulgar) y en la zona proximal con el músculo supinador por ser la zona en íntimo contacto con la rama profunda del nervio radial (nervio interóseo posterior). Cara externa, borde radial Compuesto por el músculo braquioradial y por los extensores radiales del carpo (largo y corto). Por debajo del braquioradial se identifica la rama superficial del nervio radial y la arteria radial que lo acompaña. PATOLOGÍA DEL CODO Y ANTEBRZO La patología traumática del codo es relativamente poco frecuente respecto a otras articulaciones, En un estudio muy amplio para evaluar los traumatismos de codo en la práctica deportiva se analizaron todos los traumatismos de codo en un servicio de urgencias, que habían atendido pacientes en 6 años; solo el 2 % pertenecían al codo y de estos solo el 24% eran de carácter deportivo, en su mayor parte por luxaciones o fracturas. (3) EPICONDILITIS Hay un acuerdo generalizado en que el componente fundamental no es inflamatorio, en artículos sobre hallazgos histopatológicos en epicondilitis que se intervienen quirúrgicamente no se encuentra tejido inflamatorio sino una degeneración mucoide, neovascularización y desorganización de las fibras de colágeno. (9) Esto coincide con el trabajo clásico de Nirschl y Pettrone en 1979 (10) en el que introducen él termino más preciso de tendinosis o hiperplasia angiofibroblástica aludiendo a la disrupción de fibras tendinosas normales que son sustituidas por fibroblastos y neovascularización. Sustituyeron el término itis de inflamación por osis de degeneración y señalan que la alteración anatómica fundamental está en el 2º radial externo (extensor radial corto del carpo) y secundariamente en el extensor común e los dedos. (10, 24).

7 Hay que señalar que dichos estudios se hacen con pacientes intervenidos quirúrgicamente, en muchos casos después de infiltraciones con antiinflamatorios y después de meses o años de sintomatología, por lo que no se puede descartar que los cambios histológicos en fase más tempranas sean los mismos que los descritos. El codo de tenista habría que entenderlo no solo como afectación de los tendones del epicóndilo lateral sino también de los del epicóndilo medial. En los jugadores jóvenes o de práctica recreativa está en relación con el golpe de revés, mientras que en los profesionales se relaciona con el potente golpe de saque. En cualquier caso está en relación con el sobreuso y sobrecarga. La incidencia es muy alta, tanto en el ámbito deportivo como en el laboral. En tenistas jóvenes o con práctica recreativa el 90% de las epicondilitis son epicondilitis laterales y el 10% epicondilitis mediales (epitrocleitis), mientras que en tenistas profesionales o con alto nivel técnico el 75% son epicondilitis laterales y el 25% restante epitrocleitis La clínica es casi siempre diagnóstica: -Dolor a la palpación. - Arco móvil completo. - Movilidad pasiva no dolorosa. - Reproducción del dolor por estiramiento de los músculos o por extensión de la muñeca contra resistencia. Los hallazgos por US son: Ensanchamiento de partes blandas Hipoecogenicidad peritendinosa Desestructuración de fibras. Irregularidad ósea Calcificaciones. Vascularización desordenada. La US es tan específica como la RM para la valoración de la epicondilitis, pero la sensibilidad es menor (64-82% para US frente al para la RM), por lo que se ha propuesto como método de diagnostico por imagen inicial, reservando la RM para casos con clínica elocuente y US negativo (11,12) Imágenes 13,14 y 15

8 EPITROCLEITIS La epitrocleitis o codo de golfista o codo de tenista medial tiene su localización anatómica principal en el pronador redondo y en el palmar mayor y palmar menor; secundariamente en el flexor cubital del carpo y flexor superficial de los dedos. (13) Los hallazgos ecográficos son iguales que en la epicondilitis lateral. Fig. 13 Fig. 14 Fig. 15 Bursitis en el codo (14) Alrededor del tendón del tríceps hay 2 bursas una por encima (bursa olecraniana) y otra por debajo; aun hay otra bursa intratendinosa, al parecer inconstante. Alrededor de la inserción del tendón distal del bíceps hay otra bursa que facilita el deslizamiento durante los movimientos de prono-supinación Imagen 16

9 Fig. 16 El origen de las bursitis puede ser: -Traumáticas o por fricción. -Sépticas. -Metabólicas. Imágenes 17,18 Las características ecográficas son: - Bursa distendida con contenido hipoecóico. - Refuerzo posterior. - Pared normal en la forma aguda y pared engrosada o con nodulaciones en la forma crónica. - Presencia de cuerpos libres, calcificaciones. - Aumento de vascularización. Fig. 17

10 Fig. 18 EPICONDILALGIAS Este es un término ambiguo cuyas causas son variadas, las ya descritas en los anteriores epígrafes y además las siguientes: - Avulsión del epicóndilo. - ATRAPAMIENTO NERVIOSO. - Radiculopatía. - Fractura de cabeza radial - Artritis reumatoide. De todas ellas el atrapamiento nervioso es el más susceptible de estudio por ecografía. (15,16) S.Atrapamiento N. cubital (NC) en el codo (15) El nervio cubital se localiza entre la cabeza medial del tríceps y el bíceps en el brazo. Posterior al epìcóndilo medial en el codo y entre flexor cubital del carpo y flexor profundo de los dedos en el antebrazo. Debido a su trayecto arqueado tiene un aspecto globalmente hipoecoico por anisotropía. Atrapamiento del N cubital en el codo es el 2º en frecuencia después del síndrome del túnel carpiano (STC). Las causas pueden ser desde lesiones ocupantes de espacio (gangliones, cambios degenerativos osteoarticulares, neurinomas ), traumatismos, subluxación del nervio. Hay un amplio espectro de sintomatología, desde síntomas sensitivos en 4º y 5º dedos hasta debilidad, pérdida de fuerza de los músculos de la mano. Subluxación del N. Cubital: (17,18) Entre las causas de dolor del codo o de neuropatía del nervio cubital se incluye la subluxación del mismo y el síndrome de chasquido del tríceps. La dislocación del nervio cubital es un movimiento anómalo del nervio que sale fuera del túnel cubital, de la corredera olecraniana, hacia delante,

11 situándose sobre el epicóndilo medial durante los movimientos de flexión, volviendo a su situación natural durante la extensión. Es una situación muy frecuente y no siempre sintomática. Estudios recientes cifran en hasta un 24% de incidencia en pacientes asintomáticos. Sin embargo la subluxación puede provocar dolor durante el movimiento o irritación por fricción y mayor facilidad para la contusión cuando el NC está sobre el epicóndilo medial. Síndrome de chasquido del tríceps: Doble chasquido perceptible durante la exploración clínica y muy evidente durante la ecografía. Es importante diagnosticarlo para evitar una 2ª intervención en pacientes a los que la sola transposición del nervio cubital no alivia los síntomas. Atrapamiento de rama profunda (nervio interóseo posterior) del nervio radial El nervio puede comprimirse a nivel del túnel radial o canal del supinador corto por bandas fibrosas de la capsula articular radio-humeral, o por la arcada fibrosa de Froshe. Otras causas son: heridas, actividades repetidas de pronosupinación, tumores Bibliografía: 1.- C.Dumontier. Examen clinique du coude D. Conell, F.Burke, P.Coombes, S. McNealy, D.Freeman, D.Pryde and G. Hoy. Sonographic Examination of lateral epicondylitis. AJR: Mar. 2001;176(3): D. Saragaglia, Ch.Fornasieri, Y.Tourné, A.Charbel, T.Verjux. Les traumatismes du coude en pratique sportive. J.Traumatol. Sport. 1998: 15, 1S: Y.Catonné, H.Pascal-Mousselard, O.Delattre, F.Combelles, P.Dupont, B. Benmansour, J.L. Rouvillain. Les ruptures de l extrémité inférieure du biceps brachial chez le sportif. J. Trumatol. Sport 1998 ; 15, J. Rantanen, S. Orava. Rupture of the Distal Biceps Tendon. American Journal of Sports Medicine 1999; 27, 2, T.T. Miller, R.S. Adler. Sonography of Tears of the Distal Biceps Tendon. AJR 2000; 175,

12 7.- P. Belli, M. Constantini, P.Mirk, A.Leone, G. Pastore, P.Marano. Sonographic Diagnosis of Distal Biceps Tendon Rupture. J Ultrasound Med 2001; 20: E.Rolland, F.Laude, G.Saillant. Pathologie traumatique du coude du sportif. J. Traumatol. Sport 1998 ;15, 1S : H.G Potter, J.A. Hannafin, R.M. Morwessel, E.F DiCarlo, S.J. O Brien, D.W. Altchek. Lateral Epicondylitis : Correlation of MR Imaging, Surgical, and Histopathologic Findings. Radiology 1995; 196: R.P. Nirschl, F.A. Pettrone. Tennis elbow: The surgical treatment of lateral epicondylitis. J. Bone Joint Surgery (Am) 1979; 61: T.T. Miller, M.A. Saphiro, E. Schultz, P.E. Kalish. Comparison of Sonograhy and MRI for Diagnosis Epiconndylitis. Journal of Clinical Ultrasound 2002; 30, 4; D.Levin, LN. Nazarian, TT. Miler, PL. O kane, RI. Feld, L Parker, JM McShane. Lateral epicondylitis of the Elbow: US findings. Radiology Oct;237(1): R.P. Nirschl. Medial Tennis Elbow: Surgical treatment. Orthop Trans 1980; 4: Sofka C.M, Adler R.S. Sonography of cubital bursitis. AJR 2004;183: R.Beekman et al. Diagnostic of high-resolution sonography in ulnar neuropathy at the elbow. Neurology 2004;62; Okamoto M, Abe M, Shirai H, Ueda N. Morphology and dynamics of the lunar nerve in the cubital tunnel. Observation by ultrasonography. J Hand Surg [Br] Feb;25(1): Capasso G, Testa V, Cappabianca S, Maffulli N.

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