Capítulo 33 Traumatismos y fracturas diafisarias del antebrazo Christopher McAndrew, MD

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1 Capítulo 33 Traumatismos y fracturas diafisarias del antebrazo Christopher McAndrew, MD I. Aspectos generales y epidemiología II. Anatomía y biomecánica A. El 44% de las fracturas de la mano, la muñeca y el antebrazo afectan al radio y/o al cúbito. 1. El grupo de edad afectado con más frecuencia es el de 5-14 años (34%). 2. Las fracturas de la región distal del radio y/o del cúbito son más frecuentes que las fracturas diafisarias. 3. Las causas más frecuentes son caídas en el domicilio (30%), accidentes de tráfico (14%) y traumatismos deportivos (14%). B. Los resultados del tratamiento no quirúrgico y del tratamiento quirúrgico inmediato de las fracturas diafisarias del antebrazo son insatisfactorios. 1. El mejor resultado del tratamiento no quirúrgico implica una disminución 50% de la rotación en el 30% de los pacientes. 2. El tratamiento quirúrgico inmediato precisa en ocasiones inmovilización con un yeso braquiopalmar, tiene una tasa de no consolidación alta y los resultados funcionales son insatisfactorios. 3. Anderson publicó el primer estudio sobre el tratamiento con placa de compresión recomendado por la AO/ASIF (Association for the Study of Internal Fixation), con una disminución de la tasa de no consolidación y mejores resultados funcionales. 4. El tratamiento de las fracturas diafisarias del antebrazo en el adulto mediante reducción abierta y fijación con placa se considera el patrón de referencia con el que se comparan en la actualidad el resto de tratamientos. 5. Las pruebas de diagnóstico por imagen utilizadas para los traumatismos y las fracturas del antebrazo son por lo general radiografías simples del antebrazo, la muñeca y el codo. La resonancia magnética (RM) puede ser útil en algunos tipos de fracturas asociados a lesión ligamentosa, como las fracturas de Essex-Lopresti y la de Galeazzi. El Dr. McAndrew o alguno de sus familiares inmediatos es miembro del comité de oradores o tiene prestaciones pagadas por Synthes. A. A pesar de la naturaleza diafisaria de las porciones centrales del radio y del cúbito, es más apropiado considerar el antebrazo como una unidad articular simple formada por las articulaciones radiocubitales proximal, media y distal B. El eje de rotación para la pronación/supinación del antebrazo se extiende desde el centro de la cabeza radial hasta la apófisis estiloides cubital y es independiente de la posición del codo C. La membrana interósea conecta el cúbito y el radio en dirección oblicua, 21 en dirección proximal al eje transversal del antebrazo (Figura 1) 1. La fuerza axial se transmite desde el radio distal al cúbito proximal a través de la membrana interósea. 2. Se calcula que la proporción de fuerza axial en la muñeca es del 80% en el radio, con un aumento de la proporción de fuerza soportada por el cúbito en dirección proximal, según la posición del codo. 3. Las fibras centrales tienen una tensión máxima en rotación neutra. 4. Las fibras distales tienen una tensión máxima en supinación. D. El arco radial se adapta a la pronación del antebrazo 1. El arco no está exclusivamente en el plano sagital o frontal. 2. La media del arco radial máximo en el plano frontal es de 15 mm aproximadamente y el 60% se localiza distalmente a lo largo del eje del radio (Figura 2). 3. Si no se restablece esta relación anatómica, se produce una pérdida de rotación y disminuye la fuerza de prensión. 4. El arco de movilidad del antebrazo y de la muñeca tiene una correlación directa con las puntuaciones DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) después del tratamiento de una fractura de ambos huesos del antebrazo American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 349

2 Sección Centro de la cabeza radial ARCP Cuerda oblicua IOM ARCP ARCM ARCM Vv V 21 Base de la apófisis estiloides cubital Figura 1 ARCD Transferencia de fuerza: transferencia radiocubital a través de la membrana interósea (ARCM) ARDC Pronación Supinación Eje de pronosupinación La membrana interósea Eje de rotación de la ARCP. estabiliza la ARCM (V) La ARCM y la ARCD en las direcciones vertical (Vv) corresponden al eje y tranvsersal (Vt) de pronosupinación, que une el centro de la cabeza radial y la base de la apófisis estiloides cubital Los dibujos muestran las relaciones entre el radio, el cúbito y la membrana interósea. La orientación de la membrana interósea transfiere la fuerza axial desde el radio distal al cúbito proximal. El eje de rotación del antebrazo se extiende desde el centro de la cabeza radial a la apófisis estiloides cubital. ARCD: articulación radiocubital distal, ARCM: articulación radiocubital media, ARCP: articulación radiocubital proximal. Vt Figura 2 Este dibujo muestra la medición de la localización y de la magnitud del arco radial máximo en el plano frontal. El arco máximo mide una media de 15 mm (a) y el 60% es distal a lo largo de la longitud del radio (x/y x 100). (Reproducida con autorización de Schemitsch EH, Richards RR: The effect of malunion on functional outcome after plate fixation of fractures of both bones of the forearm in adults. J Bone Joint Surg Am 1992;74: ) III. Vías de abordaje quirúrgico para la fijación de las fracturas diafisarias del radio y el cúbito A. La más utilizada es la vía de abordaje anterior para el radio (vía de Henry) 1. La incisión cutánea es longitudinal desde lateral al tendón del bíceps hasta la apófisis estiloides del radio, con la longitud determinada por la necesidad de exposición del radio. 2. El nervio cutáneo antebraquial externo está en la grasa subcutánea, paralelo a la vena cefálica y junto al borde del músculo braquiorradial. 3. Se utiliza el plano internervioso entre el músculo braquiorradial (nervio radial) y los músculos pronador redondo/flexor radial del carpo (nervio mediano). 4. La arteria radial está localizada en profundidad respecto al músculo braquiorradial en la región proximal, y sus ramas radiales se ligan para permitir el desplazamiento cubital. 5. El nervio radial superficial se localiza en profundidad al músculo braquiorradial en la región proximal y se desplaza con suavidad en dirección radial con el músculo. 6. En la región proximal el radio, se expone lateral/ radial a la inserción del bíceps (la arteria radial es medial/cubital al tendón del bíceps). a. Con el antebrazo en supinación completa, se identifica y se libera la inserción del músculo supinador. 350 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

3 Capítulo 33: Traumatismos y fracturas diafisarias del antebrazo b. La disección subperióstica desde el lado cubital al radial protege el nervio interóseo posterior dentro del músculo supinador. 7. En el tercio medio del antebrazo, una ligera pronación expone la inserción del músculo pronador redondo. La liberación subperióstica del pronador redondo y del flexor superficial de los dedos en dirección radial a cubital expone la diáfisis radial. 8. En la región distal, se liberan de sus orígenes radiales los músculos pronador cuadrado y flexor largo del pulgar en la zona más cubital, exponiendo así el radio distal. En la región distal, el nervio radial superficial está entre los tendones de los músculos braquiorradial y extensor radial largo del carpo, y se hace superficial 9 cm proximal a la apófisis estiloides radial. B. También puede utilizarse la vía de abordaje posterior para el radio (vía de Thompson) 1. La incisión cutánea es longitudinal desde el epicóndilo humeral hasta el lado cubital del tubérculo de Lister, con la longitud determinada por la necesidad de exposición del radio. 2. Se utiliza el plano internervioso entre el extensor radial corto del carpo (localización del nervio radial) y el extensor común de los dedos/extensor largo del pulgar (localización del nervio interóseo posterior). 3. En la región proximal, debe identificarse el nervio interóseo posterior y debe protegerse en el interior del músculo supinador. a. El nervio interóseo posterior puede encontrarse distal a la articulación humerorradial después de perforar el músculo supinador a una distancia de 3,2 cm en supinación, 4,2 cm en rotación neutra y 5,6 cm en pronación (Figura 3). b. La presencia de una fractura o de una osteotomía disminuye el efecto de la pronación del antebrazo, y en estas circunstancias el nervio interóseo posterior está más cerca de la articulación humerorradial. 4. Los músculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar pueden separarse en dirección distal (tercio medio) o proximal (tercio distal) para exponer el radio. C. La exposición del cúbito se realiza a lo largo del borde subcutáneo 1. Se utiliza el intervalo entre el músculo extensor cubital del carpo (nervio interóseo posterior) y el flexor cubital del carpo (nervio cubital). 2. El nervio y la arteria cubitales están en posición anterior respecto al músculo flexor cubital del carpo y pueden ponerse en riesgo si no se realiza una disección cuidadosa directa de este músculo respecto al cúbito. Figura 3 El dibujo presenta la relación del nervio interóseo posterior con la articulación humerorradial. Con el radio intacto, la distancia entre el articulación humerorradial y la posición mesoaxial del nervio interóseo posterior cambia en supinación (3,2 cm), rotación neutra (4,2 cm) y pronación (5,6 cm). ECD: tendón extensor común de los dedos, ERCC: tendón extensor radial corto del carpo. (Reproducida con autorización de Calfee RP, Wilson JM, Wong AH: Variations in the anatomic relations of the posterior interosseous nerve associated with proximal forearm trauma. J Bone Joint Surg Am 2011;93(1):81-90.) 3. La rama cutánea posterior del nervio cubital se extiende desde el nervio cubital a 6,4 cm del extremo distal del cúbito y se hace subcutánea a 5 cm del borde proximal del pisiforme. IV. Tipos de fracturas específicos del antebrazo A. Fractura aislada de la diáfisis del radio 1. Se define como una fractura de la diáfisis del radio con menos de 5 mm de varianza cubital positiva en las radiografías. 2. Epidemiología: aproximadamente tres cuartas partes de las fracturas de la diáfisis del radio sin una fractura de la diáfisis del cúbito asociada tienen menos de 5 mm de varianza cubital positiva en las radiografías. 3. Anatomía: la mayoría de las fracturas se localizan en el tercio medio del radio. 4. Vías de abordaje quirúrgico: vía de abordaje anterior (Henry) o posterior (Thompson) descritas en la sección III. 5. Mecanismo de lesión: probablemente un traumatismo directo en el lado radial del antebrazo sin fuerzas de rotación considerables o una carga axial a través del antebrazo. 6. Evaluación clínica: comprende una exploración del estado vasculonervioso distal y una evaluación del síndrome compartimental y de una lesión articular asociada en el codo o en la muñeca. 7. Evaluación radiográfica: comprende radiografías de la muñeca, el antebrazo y el codo. Si no existe 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 351

4 Sección subluxación del codo y la varianza cubital en las radiografías realizadas antes de la manipulación de la fractura es menor de 5 mm, el diagnóstico es una fractura aislada de la diáfisis del radio. 8. Tratamiento y rehabilitación: reducción abierta y fijación interna, restableciendo la relación anatómica del radio y del cúbito, seguida de ejercicios activos de arco de movilidad inmediatos (antes de dos semanas) y limitación de la carga hasta que la fractura consolida. 9. Complicaciones: todas las complicaciones publicadas están relacionadas con una parálisis nerviosa iatrogénica (nervio interóseo posterior) y con la presencia de lesiones asociadas en el codo que pasan desapercibidas. B. Fractura de Galeazzi 1. Es una fractura de la diáfisis radial asociada a una lesión de la articulación radiocubital distal, que puede presentar también o no una fractura de la apófisis estiloides del cúbito. 2. Epidemiología: aproximadamente un cuarto de las fracturas de la diáfisis del radio sin una fractura de la diáfisis del cúbito están asociadas a una lesión de la articulación radiocubital distal. 3. Anatomía: más de la mitad de las fracturas de la diáfisis del radio asociadas a una lesión de la articulación radiocubital distal se localizan en el tercio distal y están asociadas a un aumento de la varianza cubital. 4. Vías de abordaje quirúrgico. a. Vía de abordaje anterior (Henry) o posterior (Thompson) para la fijación interna de la fractura del radio, como se describe en la sección III. b. Vía de abordaje longitudinal sobre la vaina del tendón extensor cubital del carpo, con protección de las ramas del nervio cubital transverso superficial, para la reducción abierta y la fijación interna de las fracturas desplazadas de la apófisis estiloides del cúbito. 5. Mecanismo de lesión: carga axial, por lo general a través de la mano en extensión. 6. Evaluación clínica: comprende una exploración del estado vasculonervioso distal y una evaluación del síndrome compartimental y de una lesión articular asociada en el codo y en la muñeca. 7. Evaluación radiográfica: comprende una evaluación de la muñeca, el antebrazo y el codo. 8. Tratamiento. a. La reducción abierta y fijación interna es el método de tratamiento más apropiado para este tipo de fractura. La articulación radiocubital distal es estable en la mayoría de los pacientes después de una reconstrucción anatómica del radio. b. La reducción abierta y fijación interna de la apófisis estiloides del cúbito por una vía de abordaje sobre el extensor cubital del carpo puede efectuarse utilizando tornillo sin cabeza o un cerclaje con alambre en banda de tensión. c. Si la articulación radiocubital distal no está reducida después de la reducción abierta y fijación interna del radio, debe explorarse la articulación radiocubital distal parta extirpar las partes blandas interpuestas (con más frecuencia el complejo del fibrocartílago triangular). d. Para tratar la luxación de la articulación radiocubital distal que es inestable en pronación después de la reducción abierta y fijación interna del radio, se realiza una inmovilización con férula de la articulación radiocubital distal inestable en posición neutra o en supinación durante 4-6 semanas. Si la articulación radiocubital distal sigue siendo inestable, se realiza una reducción y una fijación con dos agujas de Kirschner desde el cúbito al radio en supinación y se mantiene durante 4-6 semanas. 9. Rehabilitación: después de la reducción abierta y fijación interna del radio (y de la apófisis estiloides cubital), se recomienda empezar pronto (antes de dos semanas) los ejercicios activos de arco de movilidad y evitar la carga hasta que la fractura haya consolidado. La inmovilización con una férula/yeso o la fijación con agujas de Kirschner durante 4-6 semanas se reservan exclusivamente para la articulación radiocubital inestable, con inicio temprano de los ejercicios activos de arco de movilidad inmediatamente después de retirar la férula o de quitar las agujas de Kirschner. 10. Complicaciones: por lo general están relacionadas con lesiones asociadas desapercibidas en el codo o con una inestabilidad no diagnosticada de la articulación radiocubital distal. El seguimiento a largo plazo demuestra unos resultados objetivos y subjetivos parecidos en los pacientes con y sin una inestabilidad de la articulación radiocubital distal asociada, si el tratamiento es apropiado. C. Fractura de la diáfisis del cúbito 1. Clásicamente, se han logrado resultados satisfactorios mediante uso de ortesis o de férulas compresivas y ejercicios tempranos de arco de movilidad con una selección adecuada de los pacientes (sin lesiones asociadas). 2. Anatomía: la mayoría de estas fracturas se localizan en el tercio medio del cúbito, pero debe prestarse una atención especial a las fracturas localizadas en el tercio proximal, porque con frecuencia se asocian a lesiones en el codo (p. ej., fractura-luxación de Monteggia) y evolucionan a una seudoartrosis. 3. Vía de abordaje quirúrgico: vía de abordaje directa al borde subcutáneo entre el flexor cubital del 352 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

5 Capítulo 33: Traumatismos y fracturas diafisarias del antebrazo carpo y extensor cubital del carpo, descrita en la sección III.C. 4. Mecanismo de lesión: por lo general es un traumatismo directo sobre el lado cubital del antebrazo (posición de defensa). Pueden estar causadas por una fuerza de rotación, y la presencia de una fractura de este tipo (identificada durante la anamnesis) debe alertar al médico sobre la posibilidad de lesiones asociadas en el codo. 5. Evaluación clínica: debe explorarse el estado vasculonervioso distal, la cubierta de partes blandas, y el dolor en el codo y en la muñeca. Es primordial descartar una lesión en la articulación radiocubital proximal. 6. Evaluación radiográfica: consiste en radiografías de la muñeca, el antebrazo y el codo. Un desplazamiento mayor del 50% de la anchura de la diáfisis y una angulación mayor de 10 están relacionados con peores resultados funcionales y no consolidación, y puede ser más apropiado realizar un tratamiento quirúrgico. 7. Tratamiento. a. En las fracturas con desplazamiento mínimo sin signos de inestabilidad de muñeca, codo o interósea, se emplea un tratamiento no quirúrgico mediante inmovilización de corta duración (dos semanas) seguida de ejercicios activos de arco de movilidad. b. El tratamiento quirúrgico es apropiado para las fracturas con más de 10 de angulación y/o un desplazamiento mayor del 50% de la anchura de la diáfisis para lograr la mejor función posible del antebrazo y reducir la probabilidad de seudoartrosis. Debe prestarse una atención especial a las fracturas diafisarias cubitales proximales y muy distales, porque la tasa de no consolidación es más alta. 8. Rehabilitación: en las fracturas estables con desplazamiento mínimo, los ejercicios activos de arco de movilidad deben empezar pronto (dos semanas). Si se realiza un tratamiento quirúrgico también se recomienda empezar pronto los ejercicios activos de arco de movilidad (descritos en la sección VI). 9. Complicaciones: si se descarta una lesión asociada en el codo, la incidencia de complicaciones es baja. La seudoartrosis afecta al 10% de las fracturas que reciben tratamiento no quirúrgico, y una selección apropiada del paciente/lesión puede bajar esta cifra. D. Fracturas de ambos huesos del antebrazo 1. La epidemiología ya se ha descrito en la sección I.A. 2. La anatomía se ha descrito con anterioridad en la sección II. 3. Las vías de abordaje quirúrgico se han descrito con anterioridad en la sección III. Figura 4 Las radiografías laterales (A) preoperatoria y (B) postoperatoria del antebrazo muestran una fractura de ambos huesos del antebrazo. 4. Mecanismo de lesión: para fractura la región diafisaria de ambos huesos del antebrazo es necesaria una transferencia de alta energía. Esto se produce con más frecuencia por un accidente de tráfico o por una caída de altura sobre las extremidades superiores, en los que los momentos de flexión y los traumatismos directos producen las fracturas. Las fracturas causadas por un traumatismo de baja energía deben hacer sospechar al médico posibles lesiones asociadas en el codo y en la muñeca. 5. Evaluación clínica: debe incluir una exploración vasculonerviosa distal, una evaluación de la cubierta de partes blandas y una valoración del síndrome compartimental. Una anamnesis detallada comprende una valoración de la dominancia de la extremidad y de las expectativas profesionales/ recreativas. 6. Evaluación radiográfica: comprende radiografías de la muñeca, el antebrazo y el codo. Las radiografías de la extremidad superior contraria ayudan al traumatólogo porque proporcionan un modelo para planificar la reconstrucción. 7. El tratamiento se expone en la sección V. Se recomienda un tratamiento quirúrgico de todas las fracturas de ambos huesos del antebrazo si el paciente está en condiciones de soportar la intervención quirúrgica (Figura 4). 8. La rehabilitación se analiza en la sección VI. 9. Resultados. a. Es previsible una pequeña disminución del arco de movilidad activa en pronación (7 menos de lo normal), supinación (9 ), flexión de la muñeca (11 ) y extensión de la muñeca (5 ) después de la reducción abierta y fijación 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 353

6 Sección interna de las fracturas de ambos huesos del antebrazo utilizando placas atornilladas y en ausencia de otras complicaciones. b. También es previsible una disminución de la fuerza en pronación (70% de lo normal), supinación (68%), flexión de la muñeca (84%), extensión de la muñeca (63%) y prensión (75%) después de un tratamiento quirúrgico apropiado sin complicaciones de las fracturas de ambos huesos del antebrazo mediante fijación con placas atornilladas. c. En general, es posible conseguir unos resultados subjetivos satisfactorios (puntuaciones DASH medias de 12 a 18), pero los peores resultados están relacionados con disminución del arco de movilidad, de la fuerza y dolor. d. En la actualidad, la tasa de no consolidación es inferior al 3% en general, pero aumenta en las fracturas abiertas y en presencia de pérdida ósea. e. La consolidación viciosa del radio con fracaso en la reconstrucción de la magnitud y de la localización del arco con un margen de 5% respecto a lado contrario sano produce una pérdida del 20% de la rotación del antebrazo y a una disminución de la fuerza de prensión. f. La tasa de infección del tratamiento quirúrgico de las fracturas de ambos huesos del antebrazo es menor del 3%, incluyendo las fracturas abiertas tratadas mediante desbridamiento y reducción abierta y fijación interna inmediata. g. La sinostosis radiocubital es una complicación observada desde hace mucho tiempo que afecta al 2% de las fracturas de ambos huesos del antebrazo en el adulto. Los factores de riesgo son el uso de una sola vía de abordaje para la fijación quirúrgica de las fracturas de ambos huesos del antebrazo, una colocación inapropiada de injerto óseo, las fracturas cercanas o con afectación del codo, el retraso de la reparación quirúrgica de las fracturas, el traumatismo craneoencefálico asociado y los mecanismos de alta energía. h. La tasa de refractura después de la extracción de las placas es del 4-25%. El riesgo de refractura es más alto si se extraen las placas pronto (< 1 año), si se utilizan tornillos de grandes fragmentos (4,5 mm) o en presencia de un retraso de consolidación. E. Disociación radiocubital longitudinal (lesión de Essex-Lopresti) 1. Es frecuente la presencia de una fractura de la cabeza radial, que permite el desplazamiento proximal si se realiza una extirpación o una reconstrucción inadecuada. 2. El desplazamiento proximal del radio provoca un desplazamiento posterior del cúbito en su extremo distal, lo que disminuye la supinación del antebrazo y la extensión de la muñeca. 3. Para lograr una función satisfactoria, es fundamental diagnosticar y tratar la lesión en fase aguda, porque las técnicas de reconstrucción diferida logran peores resultados funcionales. a. El primer paso para que el tratamiento tenga éxito es restablecer la longitud radial mediante una reducción anatómica o una reconstrucción/artroplastia. b. Si es necesario, se realiza una estabilización de la articulación radiocubital distal en supinación, probablemente mediante fijación con agujas. V. Principios de tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisarias del radio y del cúbito A. La reducción abierta y fijación interna con compresión interfragmentaria es el método de tratamiento más apropiado y el patrón de referencia para comparación de los distintos métodos de tratamiento. 1. La colocación de un tornillo interfragmentario con placa de neutralización es apropiada para las fracturas espiroideas y oblicuas. 2. También puede realizarse una fijación con placa de compresión sin (fractura transversa) o con (fractura oblicua, Figura 5) un tornillo de compresión interfragmentario a través de la placa. 3. Si la fractura es conminuta, no es posible efectuar una compresión interfragmentaria, por lo que se emplea una técnica de placa de puenteo, con atención a la reconstrucción de la longitud, la alineación y la rotación global (Figura 6). Se utilizan como modelo las radiografías del codo, el antebrazo y la muñeca de la extremidad superior contraria sana. B. La fijación intramedular se ha evaluado en series de pocos casos y puede lograr resultados parecidos respecto a las tasas de consolidación y el arco de movilidad. 1. La fijación intramedular del cúbito se lleva a cabo por vía anterógrada, con el punto de entrada en el olécranon. 2. La fijación intramedular del radio se realiza por vía retrógrada, con el punto de entrada justo cubital al tubérculo de Lister. C. La fijación externa puede utilizarse de manera provisional en situaciones especiales o si el deterioro de las partes blandas impide realizar de manera segura una reducción abierta y fijación interna. La fijación con clavos semifijados puede realizarse de manera segura a través del borde subcutáneo del cúbito y del borde posterior/radial del radio, con disección roma y separación para proteger las estructuras de partes blandas. 354 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

7 Capítulo 33: Traumatismos y fracturas diafisarias del antebrazo Figura 6 Las radiografías anteroposteriores (A) preoperatoria y (B) postoperatoria muestran una fractura de ambos huesos del antebrazo tratada con una técnica de placa de puenteo. Figura 5 Los dibujos explican la fijación de una fractura con una placa de compresión dinámica. A, Se fija a un lado de la fractura una placa con una ligera curva cóncava para poder crear un ángulo agudo en la transición placa-hueso (axila). B, Se perfora un agujero excéntrico (respecto a la fractura) a través de la placa en el otro fragmento de fractura, y se consigue compresión del foco de fractura conforme la cabeza del tornillo se desliza sobre la superficie biselada del agujero de la placa. C, Se hace un agujero preliminar sobredimensionado perpendicular a la fractura y se introduce la broca en una guía de broca insertada en el agujero preliminar para perforar la cortical opuesta con la misma orientación. D, Se atornilla el tornillo interfragmentario. E, Se completa la fijación de la placa con tornillos a ambos lados de la fractura. D. El tratamiento no quirúrgico se reserva para las fracturas de un solo hueso del antebrazo con desplazamiento mínimo que no están asociadas a una lesión de la articulación radiocubital proximal ni distal. 1. Las fracturas aisladas de la diáfisis cubital pueden tratarse con y sin inmovilización, con una tasa de consolidación muy alta y buenos resultados funcionales. a. Las indicaciones de reducción abierta de las fracturas inestables de la diáfisis del cúbito tienen como objetivo evitar la no consolidación y la consolidación viciosa que disminuye el arco de movilidad. b. Se ha señalado que un desplazamiento mayor del 50% y una angulación mayor de 10 son indicaciones de reducción abierta y fijación interna. 2. El tratamiento no quirúrgico de las fracturas de ambos huesos del antebrazo en el adulto se emplea sólo en los pacientes con enfermedades concurrentes que impiden utilizar la anestesia y realizar una intervención quirúrgica de manera segura. VI. Rehabilitación A. Excepto en presencia de conminución grave, pérdida ósea segmentaria, lesiones concomitantes de la extremidad o lesión grave de partes blandas, el objetivo de la fijación quirúrgica debe ser lograr suficiente estabilidad para poder empezar pronto los ejercicios de arco de movilidad del codo, el antebrazo y la muñeca. B. La carga se limita hasta que la consolidación ósea haya avanzado suficiente para soportar las cargas (6-8 semanas) 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 355

8 Sección Figura 7 Posterior Anterior La ilustración muestra las incisiones cutáneas para la fasciotomía del antebrazo. Una fasciotomía anterior apropiada comprende fasciotomía lateral (grupo radial), sección del lacertus fibrosus, fasciotomía de los músculos extrínsecos anteriores y descompresión del túnel carpiano. Las presiones en el compartimento posterior suelen bajar al realizar la fasciotomía anterior. C. La inestabilidad de la articulación radiocubital distal puede precisar inmovilización, con o sin estabilización con agujas, durante 4-6 semanas después de la reducción abierta y fijación interna, como se describe en la sección IV.B VII. Consideración especial: síndrome compartimental del antebrazo A. Las causas son fracturas producidas por un mecanismo de alta energía, lesión por aplastamiento, hematoma espontáneo, vendajes muy apretados, cierre a tensión de la fascia y revascularización. B. El signo clínico observado con más frecuencia es el dolor provocado por un estiramiento pasivo de los músculos del antebrazo, pero las lesiones traumáticas concomitantes pueden hacer que este síndrome sea poco fiable. C. La pérdida de sensibilidad (incluso las alteraciones poco llamativas, como la disminución de la discriminación entre dos puntos) precede habitualmente a la disfunción motora. D. Las presiones compartimentales mayores de 30 mmhg durante más de ocho horas producen daño muscular y nervioso irreversible. E. Se ha comprobado que un gradiente de presión menor de 30 mmhg entre la presión compartimental y la presión arterial diastólica es una indicación fiable para realizar una fasciotomía en la pierna. F. La incidencia de síndrome compartimental agudo asociado a fracturas diafisarias del antebrazo es del 3,1% aproximadamente. G. Una fasciotomía anterior adecuada comprende una liberación de la fascia del compartimento lateral, del lacertus fibrosus, de la fascia del compartimento anterior y del túnel carpiano (Figura 7). Las presiones del compartimento posterior descienden habitualmente al realizar una fasciotomía anterior pero deben volver a medirse durante la intervención quirúrgica para determinar la necesidad de una liberación posterior independiente. H. Los músculos que suelen estar más afectados son el flexor profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar (los músculos más profundos de la región anterior). 356 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

9 Capítulo 33: Traumatismos y fracturas diafisarias del antebrazo Puntos clave a recordar 1. La fijación con placa de compresión es el método más apropiado para las fracturas de ambos huesos del antebrazo en el adulto. 2. El eje de rotación del antebrazo pasa por el centro de la cabeza radial y la apófisis estiloides del cúbito. 3. El 80% de la carga axial es soportada por el radio en la muñeca y en el codo la proporción es del 50% aproximadamente entre el radio y el cúbito (transferida por la membrana interósea). 4. El arco radial máximo en el plano frontal es de 15 mm y el 60% se localiza distalmente a lo largo del eje del radio. Es esencial para restablecer la biomecánica de rotación (pronosupinación) después de una fractura. 5. La vía de abordaje anterior de Henry utiliza el plano internervioso entre los miotomas inervados por los nervios radial y mediano/interóseo anterior. 6. La vía de abordaje posterior de Thompson utiliza el plano internervioso entre los miotomas inervados por los nervios radial e interóseo posterior. Bibliografía 7. El nervio interóseo posterior está situado a 3-4 cm aproximadamente de la cara posterior de la articulación humerorradial. En las vías de abordaje anteriores, se protege en supinación, y en las vías de abordaje posteriores, se protege en pronación. 8. Después de la reducción abierta y fijación interna de una fractura de ambos huesos del antebrazo, cabe esperar una disminución de la fuerza del 16-37%. 9. La refractura después de la extracción de las placas afecta al 4-25% de los pacientes, y el riesgo aumenta si se quitan las placas demasiado pronto (< 1 año), con implantes de grandes fragmentos y en presencia de un retraso de consolidación. 10. El síndrome compartimental es una complicación que aparece en el 3,1% de las fracturas del antebrazo, afecta con más intensidad a los músculos flexor profundo de los dedos y flexor largo del pulgar, y puede diagnosticarse en presencia de un gradiente de presión menor de 30 mmhg entre la presión compartimental y la presión arterial diastólica. Anderson LD, Sisk D, Tooms RE, Park WI III: Compressionplate fixation in acute diaphyseal fractures of the radius and ulna. J Bone Joint Surg Am 1975;57(3): Bot AG, Doornberg JN, Lindenhovius AL, Ring D, Goslings JC, van Dijk CN: Long-term outcomes of fractures of both bones of the forearm. J Bone Joint Surg Am 2011;93(6): Calfee RP, Wilson JM, Wong AH: Variations in the anatomic relations of the posterior interosseous nerve associated with proximal forearm trauma. J Bone Joint Surg Am 2011;93(1): Catalano LW III, Zlotolow DA, Hitchcock PB, Shah SN, Barron OA: Surgical exposures of the radius and ulna. J Am Acad Orthop Surg 2011;19(7): Droll KP, Perna P, Potter J, Harniman E, Schemitsch EH, McKee MD: Outcomes following plate fixation of fractures of both bones of the forearm in adults. J Bone Joint Surg Am 2007;89(12): Hollister AM, Gellman H, Waters RL: The relationship of the interosseous membrane to the axis of rotation of the forearm. Clin Orthop Relat Res 1994;298: McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM: Acute compartment syndrome: Who is at risk? J Bone Joint Surg Br 2000;82(2): Ring D, Allende C, Jafarnia K, Allende BT, Jupiter JB: Ununited diaphyseal forearm fractures with segmental defects: Plate fixation and autogenous cancellous bone-grafting. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A(11): Rozental TD, Beredjiklian PK, Bozentka DJ: Longitudinal radioulnar dissociation. J Am Acad Orthop Surg 2003;11(1): van Duijvenbode DC, Guitton TG, Raaymakers EL, Kloen P, Ring D: Long-term outcome of isolated diaphyseal radius fractures with and without dislocation of the distal radioulnar joint. J Hand Surg Am 2012;37(3): American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 357

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